PELVİK VENÖZ KONJESYON Doç. Dr. Gökçen Orhan Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi FLEBOLOJİ KONGRESİ 13.1.2012 - İSTANBUL

Pelvik venöz konjesyon sendromu İlk kez Taylor 1949 yılında tarif edilmiştir. Pelvik venlerin özellikle Ovarian venin tek yada çift taraflı genişlemesi ve yetmezliği ile oluşur. Bacaklarda variköz venlerle bir arada olabilir - Ovarian ven reflü 70% (solda daha çok) (female varicocele) - Internal iliak reflü 20% - Safenofemoral yetmezlik 10%

Çoğunluğunda kapak yapısı yoktur. Rektum, vajina, uterus ve overler etrafında yaygın venöz ağ birbirleriyle sık anastomoz yaparlar. Çoğunluğunda kapak yapısı yoktur. Major olarak internal iliak sisteme drene olurlar. Ovarian ven solda sol renal vene sağda vena kavaya drene olur. Kadınların 13-15% de sol ovarian vende 6% da is sağ ovarian vende kapak yoktur ovarian ven: < 5 mm normal çapı

Sıklık 20-50 yaş arası kadınlarda 15% pelvik varis vardır, Bunların 60% da pelvik konjesyon sendromu gelişir. Genç mültipar kadınlarda kronik pelvik ağrı ve pelvik venöz varislerle karakterizedir. Nadiren nülipar kadınlarda da görülebilir

Etyoloji Anatomik disfonksiyon venöz akımda artış ve valvular yetmezlik Hormonal disfonksiyon pelvik ven duvarında gevşeme (östrojen) Psikosomatik disfonksiyon stresle venöz konjesyonda artış İyatrojenik fonksiyonel yada anatomik bozukluk

Etyoloji Hamilelikte ovarian vene uterustan drenaj artar, internal iliak vene uterus basısı oluşur. Bazı kadınlarda ovarian ven normal boyutuna dönemez ve ovarian venlerin biri veya ikisindeki kapaklar da yetmezliğe yol açar. İnternal iliak vende ve uterin venlerde de segmental yetmezlik gelişebilir.

Etyoloji Pelvik venöz basınçta artış, vulva etrafındaki venlerde basınç artışı ile vulvada variköz genişlemeler gelişir. Bacak venlerinde varis eşlik edebilir

Pelvik konjesyon sendromuna ve ovarian ven reflüsüne yol açan diğer nedenler: Obstrüksiyona yol açan anatomik anomaliler: Retroaortik sol renal ven Süperior mezenterik arterin sol renal vene basısı sonucu sol ovarian vende konjesyon (nutcracker phenomenon) Sağ ana iliak ven kompresyonu Sekonder konjesyona yol açan nedenler: Valvular yetmezlik Portal hypertension İnferior vena kava sendromu Sol renal venin superior mezenterik arter tarafından kompresyonu. Retroaortik sol renal venin kompresyonu Sol renal venin trombozu Sol renal venin iatrojenik ligasyonu

Nutcracker fenomeni

Sol renal ven trombozuna bağlı ovarian vende variköz genişleme

Sağ ana iliak arterin sol ana iliak veni komprese etmesi. Sol internal iliak vende A-V fistül

Büyük uterus miyomunun sol ana iliak ven ve ovarian vene basısı

Semptom Uzun süreli rahatsız edici ağrı pelvik ağrı Menstrüel siklus öncesi ve süresince belirgin Gün sonlarında artan Uzun süre ayakta kalındığında başlayan veya şiddetlenen Koitus sonrası Hamilelik son trimestrinde giderek artan şiddette

Vulvada variköz genişlemelere eşlik eden ciddi uzun süreli pelvik ağrı

Hormonal ve psikiyatrik sorunlar (depresyon) semptomları arttırır Hormonal ve psikiyatrik sorunlar (depresyon) semptomları arttırır. Menstrüasyon , seksüel aktivite ovulasyon sırasında artan arteryel akım variköz venlerde venöz dönüş ve pelvik venöz basıncı artırarak semptomları arttırır

Dışkılamada ağrı Koitusta ağrı Menstrüel bozukluk Vulva ve bacaklarda variköz genişlemeler Periservikal variköz genişlemelere bağlı idrar başlangıcın da ağrı Bazı hastalarda iritabl kolon sendromu.

Posterior vulval vende basınç artışı sonucu büyük safen vende veya Giacomini veni yoluyla kısa sefen vende variköz genişlemeler görülebilir.

Fizik Muayene

Diagnostik Testler USG Laparoskopi CT, MRI veya MRA Venografi

Standart transabdominal pelvik US ve Transvaginal Ultrasound Duplex US Pelvik yapıların ve pelvik, ovarian venöz yapıların ve akımlarının değerlendirilmesi. Transvaginal Ultrasound Pelvik variköz venlerin değerlendirilmesi hasta 60 derece de oturtularak yapılır Pelvik venlerde genişleme Hafif (< 5mm) Orta (5-7mm) İleri (8-10mm)

TRANSABDOMINAL ULTRASON (color flow Doppler 3.5 veya 5 MHz) Sol ovarian ven Sağ ovarian ven değerlendirilmesi Retroaortik renal ven, Duplike renal ven Genişlemiş ureter veni.

TRANSABDOMINAL USG Ovarian ven reflüsüne bağlı pelvik varikosel

Transvaginal Ultrasound Dilate pelvik varikoseller

Normal ovarian ven Ovarian refllüye bağlı varikosel VENOGRAFİ Dikkatli, tecrübeli bir radyolog tarafından yapılan transvajinal ultrason gereksiz invaziv venografi yapılmasını önleyebilir.

VENOGRAFİ Ovarian ven reflü

VENOGRAFİ Sol renal venografi

MRI venography Dinamik MRI tekniğiyle ovarian ven reflüleri doppler us ile benzer oranlarda belirlenebilir.

CT Multislice CT Pelvis varikosellerini gösterir.

LAPAROSKOPİ Ayırıcı tanı daki patolojilerin belirlenmesi Pelvik varikozitelerin gösterilmesi.

AYIRICI TANI ENDOMETRİOZİS PELVİK İNFLAMMATUAR HASTALIK INFLAMMATUAR KOLİTLER PELVİK ADHEZYONLAR PELVİK NEOPLAZMALAR A-V FİSTÜL ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI

Tedavi Pelvik konjesyon sendromunun tedavisi güçtür. Çünkü tanı konulması zordur. Tedavide en önemli aşama tanı konulmasıdır. Tedavi memnuniyeti kişiler arasında farklılık gösterir. Kozmetik sorunlar, ağrı eşiği farklılıkları yaşam tarzı farklılıkları tedaviden beklentileri kişiler arasında farklılaştırır

Tedavi Medikal tedavi Ağrıya yönelik semptomatik ağrı kesiciler. Ergotamin içeren ilaçlar, hormon tedavileri artık kullanılmıyor. Ağrıya yönelik semptomatik ağrı kesiciler.

Medikal ağrı tedavisi bazı hastalarda yetersiz kalmaktadır. Alternatif tedavi yöntemleri: Fizik tedavi Transcutaneous electrical nerve stimulation Psikolojik terapiler Trigger points injection Epidural ve spinal sinir blokları Akapunktur

Cerrahi Tedavi TAH with BSO Ovarian ven ligasyonu 73% - 78% oranında semptomatik tedavi Kollateral gelişimi ile rekürrens Laparoskopik olarak ovarian ven kliplenmesi İnternal iliak ven yetmezliğinde ana internal iliak ven yada anterior dalı bağlanabilir.

Endovasküler Tedavi Ovarian venin ablasyonu İnternal iliak venin koil embolizasyonu A-V fistüllerin kapatılması Ureterik venin ablasyonu

Ovarian ven ablasyon

İnternaliliak embolizasyon

İnternal iliak arter ve ven arasında Arterio-venöz fistül kapatılması

Ovarian ven reflüsünde endovasküler koil ablasyon tedavisinin cerrahi tedavi ile karşılaştırılması 10 yıllık cerrahi sonuçlarının 4 yıllık endovasküler tedavi ile karşılaştırılması. Her iki tedavi sonucu istatistiksel anlamlı başarı. Cerrahi ve endovasküler tedavi arasında pelvik ağrıda rahatlama ve ovarial ven reflüsü engellenmesinde istatistiksel anlamlı fark yoktur. Endovasküler tedavide uzun döenemde rekanalizasyon şansı daha fazladır. Richardson GD,Driver B. Ovarian vein ablation:Coils or Surgery? Phlebology.2006.21: 16-23

Endovasküler tedaviler cerrahi tedaviye oranla daha az invaziv Hastanede yatış daha kısa Skar problemi yok Aktif yaşama dönüş daha erken Cerrahi tedavi ile benzer sonuçlarda Richardson GD,BeckwithTC,Mykytowycz M,Lennox AF, Pelvic congestion syndrome ANZ J Phlebol.Nov 2009.3(2):51-56

Vulvar variköz yapıların tedavisi Minor cerrahi ile çıkarılması Aynı anda safeno femoral bileşkeyede müdehale edilmelidir Skleroteapi

Sonuç Pelvik konjesyon sendromu mültipar genç kadınlarda Pelvik ağrı, vulva ve bacak üst kısmında variköz genişlemelerle kendini gösterir. Genellikle doğum sonrası ortaya çıkar Transperitoneal ve transvajinal USG ile tanı konulabilir. Medikal tedaviler genellikle sonuç vermez Operasyon ve endovasküler ablasyon ile tedavi edilir. Endovasküler ovarian ablasyon cerrahi ile karşılaştırldığında güvenli ve efektif tedavi sağlar. Pelvik ağrı ve diğer sonuçlar kıyaslandığnda endovasküler tedavi ile cerrahi tedavi arasında istatistiksel anlamlı fark yoktur.

Teşekkür ederim