Duygudurum Dönemine Göre İlaç Seçimi Uyku ve Sedasyon için BDZ( Lrzp/Klnzp) ekle Atipik AP ekle EKT Çoğul DD kullanılmasına rağmen Depresif dönem kontrol altında değil Görece daha az riskli AD seç Yeni seçenek LMT ekle Çoğul DD kull ve AD kesilmesine rağmen Manik Dönem kontrol altında değil

Texas Exp. G. 2005 British A. P. 2003 Kanada DD, Anx Klav. 2005, 2007 Tdv’e yanıtsızlık Hipotr? Madde? 1-Li, LMT*, VPA Komb tdv AD azalt/kes 2-Li+VPA,Li+CBZ Lİ/VPA+LMT/ OLZ Döneme göre tdv Li,VPA/LMT(1.) 3- Li/VPA+ TOP/OLZ/QUE RIS/CLO/OXCBZ/ l-tir Komb. tdv 4- AD kullanma! Suppes 2005 Goodwin 2003 Yatham 2005, 2007

Hızlı döngülü BP Bozuklukta İdame Tedavisi Birinci Sıra: Lithium, lamotrigine*, divalproex İkinci Sıra : Lithium + divalproex, lithium+carbamazepine , Lithium / divalproex +LMT veya OLZ Üçüncü Sıra: Lithium or divalproex + topiramate, olanzapine, quetiapine, risperidone, clozapine, oxcarbazepine, levothyroxine Antidepresanların kullanılması önerilmiyor! Yatham et al 2005, 2007

Hızlı Döngülü BP Bozuklukta Psikoterapi Tedaviye uyum ve psikoeğitim (günlük duygudurum dalgalanmaları, uyku hijyeni, ilaç yan etkisi ile başa çıkma) Hedef: Erken dönemde belirtilerin farkına varma, gelecek episod şiddetini azaltma Duygudurum dalgalanmaları ile başa çıkma: Günlük aktivitenin programlanması negatif düşünce ve ümitsizlikle başa çıkma, Alkol ve maddeden uzak durma, Stres oluşturan durumlardan kaçınma, Ötimik durumda, yazılı kontrat yaparak destek olacak kişileri belirleme.

Hızlı Döngülü BP Bozuklukta Psikoterapi Kognitif yeniden yapılandırma: Negatif/ aşırı olumlu düşünceleri fark etme Komorbid durumlarda KD teknikler: Eşlik eden anksiyete bozukluğu ile uğraşma, anksiyete ile ilgili psikoeğitim, nefes alma egzersizleri ve maruz bırakma yöntemleri

BP Bozuklukta AAPlerle Tedavi İlaç: Akut Mani Akut BP D İdame Dönemi Amisülpirid + ? Aripiprazol ++++ - +++ Klozapin ++ Ketiapin Olanzapin Risperidon Ziprasidon

BP-II Bozukluk En az bir hipomanik episodun yanı sıra bir ya da birden çok Major Depresif Episodun ortaya çıkması ile belirli bir klinik gidiş, Hiçbir zaman bir M ya da K episod geçirilmemiştir. Duygudurum episodları şizoaffektif bozuklukla daha iyi açıklanamaz Şizofreni, Şizofreniform bozukluk ya da BTA Psikotik Bozuklukla daha iyi açıklanamaz. Duygudurum semptomları klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da işlevselliğin önemli diğer alanlarında bozulmaya neden olur.

Akut BP-II Bozukluk ve Depresyon Tedavi Yatham, 2007 Tedaviler: 1. Basamak: Kanıtlar yetersizdir 2. Basamak: Li, LMT, Li/VP+AD, Li+VP, AAP+AD, Ketiapin 3. Basamak: Alternatif AD’a geçilir Önerilmeyen: Tek başına AD tedavisi önerilmemektedir

Akut BP-II Bozukluk ve İdame Tedavi Yatham, 2007 Tedaviler: 1. Basamak: Li, LMT 2. Basamak: VP, Li/VP/AAP +AD, aşağıdakilerin ikili komb:Li, LMT, VP, AAP 3. Basamak: Cbz, AAP, ECT Önerilmeyen: Gabapentin

Siklotimik Bozukluk En az 2 yıl süreli olarak hipomanik semptomlarla giden birçok dönemin ve Major Depresif Epizodun tanı ölçütlerini karşılamayan depresif semptomlarla giden birçok dönemin bulunması. (Not:Çocuklarda ve ergenlerde bu süre en az 1 yıl) 2yıllık (çocuk ve ergen için 1y) dönemde kişi yukarıdaki semptomların bulunmadığı 2 aydan daha uzun süre geçirmemiştir. Duygudurum episodları şizoaff ektif bzkla daha iyi açıklanamaz ve şizofreni, şizofreniform bzk ya da BTA psikotik bozuklukla daha iyi açıklanamaz. Duygudurum semptomları klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da işlevselliğin önemli diğer alanlarında bozulmaya neden olur. Bu semptomlar bir maddenin ya da genel tıbbi durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. İlk 2 yıl boyunca MD, M, K episod geçirilmemiştir. İlk 2 yıl sonra bu dönemler olursa aynı anda her 2 tanıyı da alabilir.

Siklotimik Bozukluk E ve K’larda Bp bzk.a benzer şekilde aynı oranda AD kullanıldığında hipomani geliştirme riski yüksek Anx bzk, panik atak, migren,astım, allerji geliştirme riski n populasyona göre daha fazla risk Calabrese, 2003 Ayrılma anx, panik, OKB, DEHB, Davranım ve karşıt olma-karşıt gelme bzk. Perugi, 2003, Blumia, Borderline kişilik ve bağımlı kişilik Madde ve alkol kötüye kullanımı Akiskal ve ark. 1979 Lewinsohn ve ark. 1995 Perugi, 2003

Siklotimik Bozukluk Yaşam boyu prevalansı %1, ergenlikte ya da 20li yaşlarda başlar. Distimik bzk. gibi, sıklıkla Borderline kişilik bzk. ile birlikte görülür. Siklotimik bzk olanların %30’unda ailede BP bzk. öyküsü bulunmakta. Psikososyal faktörler, çocuk gelişiminin oral döneminde travma ve fiksasyonların olduğu öne sürülmüştür. 2-3 yıllık izlemde, %25’i en az bir D dönem, %16sı m, %6sı M geliştirir. Yarısında dönemsel alkol, madde kötüye kullanımı Akiskal, 1977 4 yıllık izlemde, M, m, MD, madde kullanımı psikotik atak geliştirme açısından daha fazla riske sahip Kwapil, 2000

Siklotimik Bozukluk ve Tedavisi Li, VPA, Cbz’nin etkili olduğunu belirtir çalışmalar bulunmaktadır. AD’lara bağlı m veya M gelişme oranı yüksek olduğu için dikkatle kullanılmalı.

Bipolar Bozukluk ve Gebelik Gebelikte risk aynı ya da daha az Postpartum risk artar ( İlk episodun görülme riski 7 kat fazla). İlk 3-6 ayda %60 yineleme riski; Postpartum psikoz : BP ile ilişkili bir durum N populasyonda %0,1-0,2 BP da %10-20 (100 kat) Viguera ve ark., 2002

BP kadınlarda hamilelik sırasında Lİ kesildiğinde postpartum dönemde hastalık , doğum yapmayanlara göre 3 kat fazla görülür. Viguera, 2000

Hamilelikte Li Kullanımı İle İlişkili Riskler Lityum Bebekleri: Genel populasyona oranla 400-kat daha fazla kardiovasküler malformasyon bildirilmiş. 1: 1,000 (0.1%) ile 2:1,000 (0.05%), ya da 20 ile 40 kat daha fazla Yonkers, 2004

Hamilelikte Li Kullanımı İle İlişkili Riskler Nörodavranışsal teratojenite: Lityum Bebekleri, İlk trimestrde ya da gebelik boyunca Li’a maruz kalan 60 çocukta, kendi yaşıtlarıyla karşılaştırıldığında davranışsal anlamda değişiklik saptanmamış. Yonkers , 2004

Gebelikte Akut Dönem Sağaltımı Gerekirse hospitalizasyon Gebeliğin ayına ve hastanın durumuna göre değerlendirme Öncelikle tek ilaç (AD, AP ya da DDD) Uygun doz ayarlama Yakın izlem ve obstetrik değerlendirme Psikotik belirtiler, özkıyım riski ya da direnç varsa--- EKT

Lityumun Gebelikte Kullanımı FDA sınıflamasında D grubu (risk var, zorunluysa kullan) İlk trimesterde kullanım sakıncalı Kardiyak anomali - Epstein anomalisi (%0,1-0,05) N populasyondan 10-20 kat fazla 16-18. hfda fetal ekokardiografi yapılmalı 2. ve 3. trimesterlerde daha güvenli Gebelikte Li klerensi artar, doz arttırılmalı Yakın kan düzeyi takibi

Lityumun Gebelikte Kullanımı Doğum sonrası intoksikasyon riski, bebekte hipotoni riski (floopy bebek sendromu) Nefrojenik DI, hipotiroidi riski Doğum öncesi kesip sonrasında başlamak. Anne sütüne geçer, (%24-72) Hastayla birlikte karar vermek en önemlisi (Risk-yarar tartışılmalı).

Postpartum Akut Dönem Sağaltımı Manik dönem; AP (tipik) ve/veya BNZ ve/veya DDD Atipik AP ile yeterli veri yok Psikotik özellik varsa; AP AP ve DDD EKT Depresif dönem; AD AD ve DDD EKT

Emzirme Dönemi Tüm ilaçlar süte geçerler İlacın dozu, yarı ömrü Metabolitleri, proteine bağlanma oranı Oral biyoyararlanım Anne kan düzeyi Terapötik dozun %10’undan az oranda geçmesi güvenli kabul edilir * CBZ % 1-10 (emzirilebilir)* VLP % 7-9,5 (emzirilebilir)* Lİ % 24-72 (dikkatli olmalı)* Bebek serum düzeyi/anne serum düzeyi CBZ 0,31 VLP 0,09 Lİ 0,43 * American Academy of Pediatrics, 2001

Gebelikte Valproat Kullanımı FDA sınıflamasında D grubu İlk trimesterde kullanım sakıncalı (N’den 2-3kat fazla) Nöral tüp defektleri (%1-4) Kraniofasial defekt Gelişme geriliği Folik asit içeren vitaminlerin (4 mg/g) fetal etkiyi azalttığı düşünülmekte Süte geçer, (annenin kan düzeyinin %1-10), emzirilebilir Hastayla birlikte karar vermek en önemlisi (Risk-yarar tartışılmalı) Mikrozomal metabolizması sırasında serbest radikal oluşumu. Bunlardan arınmak için gerekli maddelerin sentesinde gereken selenyum valproat tarafından azaltılmakta.

Gebelikte Valproat Kullanımı FDA sınıflamasında C grubu (risk gözardı edilemez). İlk trimesterde kullanım sakıncalı (N’den 2 kat fazla, %7,3) Kraniofasial defekt (%11) Parmak tırnak hipoplazisi (%26) Spina bifida Gelişme geriliği Süte geçme oranı azdır, emzirilebilir (%7-9,5). Hastayla birlikte karar vermek en önemlisi (Risk-yarar tartışılmalı).

Gebelikte Lamotrijin Kullanımı Lamotrijin, epilepsili kadın hastalarda kullanıldığında düşük malformasyon oranı görülmüş ve tedavide ilk sırada değerlendirilmiş. Karceski, 2001

EKT ve Gebelik EKT uygulananlarda uterus düz kaslarında nöbet sırasında genellikle kasılma görülmez, olduğunda da bunların erken doğuma yol açmadığı bildirilmiş. Malnutrisyonda, dehidratasyondaki kadınlarda bu durum daha sık. Miller, 1994

Dirençli Psikotik Mani: Clozapine Psikotik özellikli dirençli BP 22 hasta, 12hf., açık çalışma (2-10g wash-out dönemi), 25-550 mg/g klozapin yavaşça arttırılarak, BPRS, YMRS, CGI 14/22 hastada ~ %60 yanıt Green ve ark. 2000

Kadınlarda BP Hızlı döngülülük daha sık görülür. Depresif özellikler daha sık görülür. Leibenluft, 1996 BP hastalığın gebelik sırasında iyileştiği belirtilir. Grof, 2000 Ancak her olguda bu durum gözlenmeyebilir. Freeman, 2002

BP Bozukluk İdame Tedavi WFSBP 2003 APA 2007 Kanada DD, Anx Kılav. 2007 1.Sıra: Dep sonrası:AD+MS, SSRIs+Li/La/Vp/Cb Mani sonrası: MS,AP Li, Vp, , La, Akut fazda verilen tdvnin sürdürülmesi Li, La,Vp, Olz 2.Sıra: İlk sıra ilaçların komb. ECT, ilk sıra ilaçların komb. AP ilaç sonlandırılmalı Cbz, Li+Vp/Cbz, Li/Vp+Olz, Arip, Ris, Que, Zip, Li+Ris/Quet, Li+La/SSRI/Bupr, OFC 3.Sıra: Fenitoin, Klozapin, ECT, Topiramate, Omega-3 yağ asitleri, Oxcbz, Gabapentin Grunze, 2003 Yatham, 2007

BP Bozukluk İdame Tedavi Psikoeğitim: Grup psikoeğitim Bilişsel davranışçı terapi (?)