Ə.Əliyev ad. AzDHTİ Onkologiya kafedrası KOLOREKTAL XƏRÇƏNG Ə.Əliyev ad. AzDHTİ Onkologiya kafedrası

haustura Plica semilunaris teniacoli

Kolon İleumdan başlayıp rektuma kadar uzanır. Boyu 85 – 110 cm Çekum çapı 7.5-8.5 cm Sigmoid kolon çapı 2.5 cm Retroperitoneal Kısım çıkan kolon inen kolon hepatik ve splenik flexuraların arka yüzü İntraperitoneal kısım Çekum transverse kolon sigmoid kolon

Kolon divarı İçten dışa; Mukoza Submukoza Sirküler kas tabakası Longitidunal kas tabakası Seroza

Longitidunal kas lifleri kendi aralarında birleşerek üç adet bant şeklinde uzanırlar, bunlara tenia koli denir. Tenialar arasında uzanan pilika semilunarisler, haustural yapıları oluşturur. Tenialardan uzanan yağ uzantıları appendiks epipiloika olarak adlandırılır.

Kolon xərçəngi Kolon ve rektum kanseri gastrointestinal sistemin sık görülen kanserleridir. Kadınlarda memeden sonra ikinci, erkeklerde ise akciğer ve prostattan sonra üçüncü sıradadır. Rektum kanseri erkeklerde kolon kanseri ise kadınlarda biraz daha sıktır. Genellikle yaşlı kişilerde görülür. Kolorektal kanserlerin % 6-8’i 40 yaş altı insanlarda ortaya çıkmaktadır. Ailesel yada kalıtsal olanlarda ortaya çıkış daha erken olup genellikle 30’lu yaşlardır.

Kolon xərçəngi Tam olarak nedeni bilinmemekle birlikte suçlanmaktadır Kalıtsal yatkınlık Çevresel faktörler suçlanmaktadır

Kolon xərçəngi Temel oluşturan bazı genetik xastalıklar bunlardır: 1-Lynch sendromu (I-II) (nonpolipozıs kalıtsal kolon kanseri ) 2- Familial adenomatozis polipozis 3- Akkiz somatik genetik defektler

25 % risk taşıyan insanlarda 75 % Sporadik 25 % risk taşıyan insanlarda 15 % - 25 % aile öyküsü olanlar 4 % - 7 % KNPKK 1 % FAP 1 % İBH

Çevresel Faktörler Diyet Kanserojen maddeler Ülseratif kolit Doymamış hayvansal yağlar Aşırı doymuş bitkisel yağlar Tütsülenmiş, kızarmış yiyecekler Lifli gıdalar koruyucu Kanserojen maddeler Safra tuzları, gıda koruyucu maddeler, alkol, iyonize radyasyon Ülseratif kolit Crohn hastalığı  

POLİP 1- Non-neoplastik polipler 2- Neoplastik polipler ( adenomlar) Hamartoma ( Peutz-Jeghers sendromu) Hiperplastik polipler Cowden Sendromu Crochite-Canada sendromu 2-  Neoplastik polipler ( adenomlar)   Tübüler adenom ( % 65-85 )     Tübülovillöz adenom ( % 10-20) Villöz adenom ( % 5-10 )

Simptom ve belirtiler Genellikle özgül olmayan şikayetler ortaya çıkar. Rektal kanama Barsak alışkanlıklarında değişiklikler Karın ağrısı gibi şikayetler ortaya çıkar Bunlar tümörün lokalizasyonu ve hastalığın evresi ile değişiklikler gösterir.

Sağ kolon tümörleri Sol kolon tümörleri Kilo kaybı Ateş Septisemi barsak alışkanlıklarında belirgin değişikliğe yol açmaz kanama daha ön plandadır Sol kolon tümörleri Karnın alt kadranlarda ağrı Barsak alışkanlıklarında değişiklikler kırmızı renkli rektal kanamalar Kilo kaybı Ateş Septisemi

AKUT TABLO Akut semptomlar ilk belirti olabilir Obstrüksiyon perforasyon % 10 hasta tam tıkanma ile başvurur. Akut batın Fekal peritonit ve sepsis Pneumatüri, fekalüri, fekal vasıfta vajinal akıntı Sarılık, kaşıntı ilk belirtiler olabilir. Asit, overlerde büyüme Akciğer grafisinde metastatik nodüller

TEŞHİS VE DEĞERLENDİRME Rektal tuşe Proktosigmoidoskopi Flexible sigmoidoskop Kontrastlı radyolojik çalışmalar Kolonoskopi Görüntüleme yöntemleri: CT, MRI, PET Scan, Transrektal USG gibi tetkikler lokal değerlendirme, evreleme ve takip için önemlidir.

{ } transverse colon 10% right colon (ascending left colon colon) and caecum } left colon (descending colon) and sigmoid colon 27% 36% rectum 16% anus 3% Others 8%

MÜALİCƏ Temel tedavi yöntemi cerrahidir Acil ya da elektif Küratif ya da palyatif Kanserli kolon segmenti mezosu ve lenfatikleri ile tamamen çıkarılmalıdır Çevre dokulara invazyon varsa enblok rezeksiyon uygulanmalıdır. Barsak pasajı sağlanmalıdır.

Cerrahi Sağ kolon tümörlerinde sağ kolektomi Hepatik fleksura yada transvers kolon yerleşimli tümörlerde genişletilmiş sağ kolektomi Sol kolon tümörlerinde sol kolektomi Sigmoid kolon tümörlerinde segmenter sigmoid kolon rezeksiyonu yeterlidir. Multiple tümör ya da multiple neoplastik polip varsa tercih edilecek cerrahi subtotal kolektomidir.

Bağırsak hazırlığı Kolon ameliyatlarından sonra yara enfeksiyonu yada intraabdominal abse riski fazladır. Kolon içeriği mikrobiyolojik açıdan oldukça zengin bir ortamdır. Ameliyat öncesi mekanik ve mikrobiyolojik barsak temizliği yapmak gerekir

ACİL AMELİYATLAR Barsak Tıkanıklığı Perforasyon

Hayatı tehdit edici bir cerrahi durumdur. Tedavi amacı perfore olmuş hastalıklı segmentin uzaklaştırılmasıdır. Genellikle rezeksiyon sonrası anastamoz yapmaktan kaçınılmalıdır, çünkü temizliği yapılmamış barsak segmentinde ve kontamine bir alanda yapılan anastamoz güvenli değildir. Kolostomi açılması tercih edilir

prognostik faktörler 1-  Barsak duvarına tümör penetrasyonunun derinliği 2-  Rejyonel lenf bezlerinin tutulumu 3-  Uzak metastaz varlığı

Primer tümör (T) • Tx- Primer tümör hakkında bilgi yok •T0- Bilinen tümör yok • Tis- Karsinomina in situ • T1- Tümör submukozaya ulaşmış • T2- Tümör mukülaris porpriaya ulaşmış • T3- Tümör subserozaya veya peritonize olmayan perirektal, perikolik dokulara ulaşmış • T4- Tümör viseral peritonu aşmış ve çevre dokuları invaze etmiş

• N0- Lenf bezi metastazı yok • Bölgesel lenf bezi tutulumu (N) • Nx- ilgili veri yok • N0- Lenf bezi metastazı yok • N1- Perikolik veya perirektal 1-3 lenf bezinde metastaz var • N2- Perikolik veya perirektal 4 veya daha fazla lenf bezinde metastaz var • N3- Ana vasküler yapılar botunca lenf bezi metastazı var • Uzak Metastaz (M) • Mx- Uzak metastaz hakkında bilgi yok • M0- Uzak metastaz yok • M1- Uzak metastaz var

Hastalığın evresi (Dukes) B1 B2 C1 C2 D Mukoza Submukoza Barsak duvarı Subseroza Lenf Bezi Metastaz 100 80 60 5-yıllk sağkalım (%) 40 20 A B1 B2 C1 C2 D Hastalığın evresi (Dukes)

MƏRHƏLƏ • Evre 0 – Tis No Mo • Evre I – T1 No Mo, T2 No Mo • Evre II – T3 No Mo, T4 No Mo • Evre III – Herhangi T, N1,2,3, Mo • Evre IV – Herhangi T, Herhangi N, M1

Adjuvan Kemoterapi Birçok kemoteröpetik ajana karşı dirençlidir. Uygun cerrahi rezeksiyon sonrası yardımcı tedavi olarak avantaj sağlanmaktadır. En çok kullanılan ajanlar 5 Fuloruurasil (5 FU)+ Lökoverin veya 5 Fulorourasil (5 FU) + Levamizol kombinasyonları olup sağ kalımda belirli oranda artış sağlanmaktadır. En büyük yararlılık evre III kanserlerde sağlanır.  

İZLEM Rekürrenslerin % 70’i ilk iki yıl içinde, % 90’ı ise ilk dört yıl içinde ortaya çıkar. Metakron kanser görülme oranı normal populasyona oranla daha yüksektir. Fizik muayene Sigmoidoskopi, Kolononoskopi Karaciğer fonksiyon testleri Akciğer grafisi Serum CEA düzeyi Görüntüleme yöntemleri ( batın USG, CT, MRI vs )

REKTUM KANSERİ Büyük çoğunluğunu adenokarsinomlar oluşturur. Risk faktörleri ya da premalign lezyonlar aynıdır. Anal kanalın squamoz kanserleri ile rektumun adenokarsinomları birbirinden ayrılmalıdır. Pelvis içinde, dar alanda yerleşim gösterir. Sfinkter mekanizmasına yakınlığı dolayısıyla dar bir disseksiyon alanına sahiptir. Bazen küratif rezeksiyon için sfinkteri feda etmek ve kolostomi açmak bir gerekliliktir.

TEŞHİS VE SINIFLAMA LOKAL RT: Büyüklük, fiksasyon, ülserasyon Sigmoidoskop: Biyopsi alınabilir. Transrektal USG: İnvazyon derecesi, lenf bezi tutulumu REJYONEL: USG CT MRI İVP UZAK METASTAZ

CERRAHİ MÜALİCƏ Anatomik lokalizasyonu nedeniyle kolon rezeksiyonlarına göre teknik olarak daha zordur

Alt rektum ve bir kısım orta rektum yerleşimli tümörlerde abdominoperineal rezeksiyon ( Miles Ameliyatı ) yapılır. Daha üst kısımlarda yerleşen tümörlerde ise anterior ya da low anterior rezeksiyon uygulanır. Metastatik hastalıkta tedavi kolon kanserleri ile aynıdır.

KOMPLİKASYONLAR Genel: Sepsis, Mİ, PE, yara problemleri Rektum cerrahisine özgü : Seksüel disfonksiyon: Erkeklerde % 50 oranında görülür. Anastamoz kaçağı Presakral venlerden masif Venöz kanama Üriner sistem malfonksiyonu : Üriner inkontinas, mesane Disfonksiyonu

Adjuvant Müalicə Ortalama 5 yıllık sağ kalım oranı % 50’dir. Çoğunlukla uzak metastazlara bağlı olarak mortalite ortaya çıkar. Lokal nüks oranı % 20-30’dur. Adjuvan tedavi olarak radtyoterapi uygulanır. Bazen preoperatif bazen post operatif verilir. Bazı merkezler sandviç teknik uygulamayı tercih etmektedirler. Evre B ve C tümörlerde kemoterapi uygulanır.