Sempatik bloklar: kanıta dayalı tıp Gül Köknel Talu İÜ.İTF Algoloji BD

Sempatik bloklar Sfenopalatin ganglion Stellar ganglion Torasik/lomber ganglion Çölyak pleksus/splanknik sinirler Süperior hipogastrik pleksus İmpar gangion Artık ülkemizde de herhangi bir tedavinin uygulanabilmesi, geri ödenebilmesi için önce tanımlannası sonra da kodlanması gerekmektedir.bu kodlama için de kanıtlar ile yararlarının desteklenmesi gerekmektedir.pure sempatik olmamakla beraber bu ganglion ve sinirler sempatik lifler taşımakta ve bu bloklar sempatik bloklar olarak tanımlanmaktadır.

Kanıt dediğimiz zaman1A,1B ve 1C güçlü şekilde desteklenen , önerilen çalışmalar grubudur. Burada RCT çalışmalar,vaka serleri bulunmaktadır.1A ve 1B önemli bir özellik, uygulanan tedavini risk-benefit oranının belirlenmiş olmasıdır.

Uygulama değişkenleri: Tanı Yaş grubu Etkinlik değerlendirme Diagnostik blok Metod Belirli parametrelerin çalışma gruplarında sabit tutulduğu gibi, kanıta dayalı tıp söz konusu olduğunda çalışmalar arası da sabit tutabilmek gerekmektedir. Örneğin sempatik bloklarda tanı, yaş grubu,etkinliğin değ., diagnostik bloğa + yanıt,uygulanan metod değişken parametrelerdir.

Sempatik bloklar: tanı CRPS Damar hastalıkları Romatizmal hastalıklar Nöropatik ağrılar

Etkinlik değerlendirme Termografi Klinik Isı ölçümü Kan akımı ölçümü VAS Yaşam kalitesi

Diagnostik blok + diagnostik blok %ağrı? % ısı? Horner send? Sayı? İdeal olan çalışmlarada aynı sayıda diagnostik blok uyguılanmış olması,aynı% ile değerlendirilkmiş olması,dır. Buna karşın değişken parametreler de bile çalışmaların yetersiz olduğunu görmekteyiz.

Metod Lokal anestetik Steroid Lokal anestetik+steroid Nörolitik Gliserol Fenol Alkol Radyofrekans P-RF C-RF Bildirilen vakalar ve çalışmalarda farklı yöntemlerin karşılaştırıldığı, yada girşimsel yöntem ile konvansiyonel yöntemlerin değerlendirilmesi şeklindedir.

Kanıta dayalı tıp ???

Sfenopalatin ganglion Endikasyonlar Kluster başağrısı Akut Migren Atipik fasyal nevralji Diagnostik Komplikasyonlar: Kanama Enf., intravasküler enj.,sinir hasarı

Sanders ve ark. 1997 66 hasta Küme başağrısı İzlem:70 hafta 1C

Computed tomography-enhanced sphenopalatine ganglion blockade Computed tomography-enhanced sphenopalatine ganglion blockade. Ricardo Vallejo, MD, PhD, FIPP*; Ramsin Benyamin, MD, FIPP † ; Naveed Yousuf, MD ‡ ; Jeffery Kramer, PhD § Pain Pract. 2007 Mar;7(1):44-6

17 yayın 7 vaka sunumu 3 vaka serii 3 DB-PC çalışma End. TN, cluster başağrısı, CRPS,atipik fasyal nevralji, Sadece 3 tanesi :2B Diğerleri 1C

Stellar ganglion blokajı Endikasyonlar; Fantom ağrısı; vasküler rahatsızlıklar; postherpetik nevralji; vasküler baş ağrısı; hiperhidrozis; omuz kol sendromu; Meniere ve tinnitus;

Stellar ganglion bloğu 11 yayın 4 vaka sunumu 5 vaka serii(11-77 hasta) 1 retrospektif çalışma (86 hasta) 1 prospektif DB-PC çalışma Tüm çalışmalar 1c değerinde olmasına karşın

Retrospektif değerlendirme 86 hasta Rf uygulaması 1C Forouzanfer ve ark.,2000 Retrospektif değerlendirme 86 hasta Rf uygulaması 1C Van kleef ile yapılmış bir çalışma

Price ve ark.1998 Hasta sayısı 4 Tanı CRPS SGB X plasebo Anlamlı fark yok Analjezik etki 2s. Daha uzun 1C/1C Birtane prospektif kontrollü çalışma mevcut.

T2/T3 torasik sempatik blok 1927 Kuntz 1979 Wilkonson

Torasik sempatik blok Wilkinson ve ark. 1984 Skabelund ve Racz, 1999 Endikasyonlar stellar ile aynı, wilkinson tarafından79 da tanımlanmış.30 yılda 2 yayın…

Skabelund ve Racz ,1999 Retrospektif değerlendirme 42 hasta ,110 işlem ( LA, RF, steroid) 1C

İTF Algoloji,2007-2009 Tx. Semp. Blok 12 hasta Etkinlik : ›%50 Nöropatik ağrı Siringomiyeli Zona Etkinlik : ›%50

İTF Algoloji,2007-2009 Stellar gang. bloğu 33 hasta Etkinlik : ›%50 Nöropatik ağrı Başağrısı (cluster) Anest. Dolorosa Akc. ca Zona Etkinlik : ›%50 6 hasta RF

Çölyak pleksus bloğu/ Splanknik sinirler bloğu Endikasyonlar Üst batın kanserleri Pankreatite bağlı ağrı Komplikasyonlar Ağrı Hipotansiyon Parestezi, parapleji İntratekal, vasküler enjeksiyon Pnömotoraks, şilotoraks Organ hasarı (renal) Ürogenital abse

Çölyak/splanknik sinir blokları

NCPB X konvansiyonel yöntemler VAS değerlerinde değişiklik yok Mercandante, 1993 20 ca. Hastası NCPB X konvansiyonel yöntemler VAS değerlerinde değişiklik yok Blokaj : daha az analjezik ile daha etkin analjezi Yaşam kalitesi (ilaç yan etki)

NCPB X medikal ted. ( NSAİD + morfin) 21 malin hasta 4-7 hafta Kawamata ve ark.,1996 NCPB X medikal ted. ( NSAİD + morfin) 21 malin hasta 4-7 hafta M tüketimi , QOF  İlk 4-7 haftada çölyakda M kullanımı daha az fakat anlamlı değil.QOL her iki grupta da düşüyorama analjezik grupda daha fazla düşüyor.

Kısa dönemde NCPB ›medikal tedavi Polati ve ark.,1998 R-DB çalışma, 24 hasta NCPB X medikal tedavi Kısa dönemde NCPB ›medikal tedavi Erken dönemde blok grubunda ağrı da anlamlı azalma,uzun dönemde bu anlamlılık kayboluyor.ortalama anaşljezik kullanımı blok grubunda daha az.

Wong ve ark.,2004 NCPB X Med. Ted., 100 hasta Prospektif, DB-PC Analjezik etkinlik NCPB › , QOL + survival etki yok

QOL,Analj.kullanum survival,yan etkiler değerlendirilmiştir.

Çölyak gang.blokajı X splanknik sinir blokajı, 40 hasta Özyalçın ve ark.,2004 Çölyak gang.blokajı X splanknik sinir blokajı, 40 hasta Qol, survi › splanknik sinir blokajı Hastalar 2 haftalık aralar ile takip edilmişler. Spl grupda VAS daha düşük,opiod kullanımı daha düşük,survival anlamlı dercede daha yüksek bulunmuştur.

İTF Algoloji,2006-2009 Splanknik sinir bloğu Çölyak ganglion bloğu 28 hasta 11 tek taraflı, 17 cift taraflı etkinlik ›%50 Medikal tedavi, port… Çölyak ganglion bloğu 13 hasta 7hasta ÇGB+Spl. Çölyak ve spl. Blok sonrası analjezik kullanımlarında %50 den fazla azalma 4-8 hafta devam etmekte

Lomber sempatik blok FBSS, güdük ağrısı, donma, renal kolik, tıkayıcı arter hastalıkları, CRPS, fantom ağrısı, hiperhidrozis,

Haynsworth ve Noa,1991 RF X fenol, 17 hasta 8 haftalık izlem: Fenol grubunda %89sempatik blok devamı (tertesti,ısı tayini); RF grubunda %12 Postsempatektomi nöralji fenolde %22,RF de %0. 1B

Cross ve Cotton,1985 bupivacaineXfenol,iskemik ağrı 37 hasta Çalışma grubunda 6 ay boyunca belirgin VAS azalması

Süperior hipogastrik blok Pelvik ağrılarda FBSS’de Alt batın tm.

Transdiscal approach for hypogastric plexus block. Erdine S, Yucel A, Celik M, Talu GK. Department of Algology, Medical Faculty of Istanbul, Istanbul University, Capa Klinikleri 34390, Istanbul, Turkey. algotur@superonline.com BACKGROUND AND OBJECTIVES: In this study, we have performed hypogastric plexus block using a posterior transdiscal approach in 20 patients diagnosed with pelvic pain because of cancer. METHODS: The L(5)-S(1) interdiscal space was identified with fluoroscopy. A needle attached to a 5-mL syringe was introduced through the disc and advanced under lateral fluoroscopic control until resistance was lost. After verifying proper position, 5 mL of 10% aqueous phenol was administered through the needle. After drawing back the needle, cephazolin 50 mg in 1 mL was administered to the disc to prevent discitis. The visual analog scale (VAS) values, daily analgesic requirements, and patient were evaluated before the procedure, at 24 hours and then every month for 3 months after the procedure. RESULTS: Disc puncture was performed without difficulty in all patients, there satisfaction were no complications associated with disc puncture such as discitis or disc rupture. Twelve patients had statistically significant pain relief immediately after the block (P <.05). Fifteen patients were satisfied after the block, and their daily analgesic requirement decreased significantly. No pain relief was observed in 5 patients. CONCLUSIONS: Transdiscal approach to the hypogastric plexus appears to be a safe and effective procedure. However, prospective randomized controlled studies comparing different approaches are needed to increase our knowledge of hypogastric plexus block. PMID: 12945023 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Süperior hipogastrik blok 10 yayın 1PR, Gamal ve ark.,2006 Teknik karşılaştırılması Konvansiyonel yöntemXtransdiskal VAS, M kullanımı aynı, analjezi süresi transdiskal hipogastrik blok < 1B

Plancarte ve ark.,1997 Vaka serii 227, pelvik ağrı 1C

İmpar ganglion bloğu Perianal bölgeden kaynaklanan, rektum ve vaginaya yayılan, iyi lokalize edilemeyen yanıcı, tenesm tarzında ağrılarda endike

İmpar gangion bloğu,2005 3 vaka sunumu (1 hasta), 1 P çalışma, Reig ve ark., 13 hasta, non-malin perineal ağrı 1C Plancarte tanımlamış olmasına karşın lit. yayınına raslamadım,4 çalışma var 3 ü 1 er vakalık seriler

Tartışma Basamak tedavisi, tanımlanmış algoritmalar, ‘guideline’ lar Değerlendirme, Yarar-zarar oranının tespiti, açıklanması Yapılanların kayıt edilip,yayın haline getirilmesi Kostefektivite çalışmalarına ağırlık verilmesi

Teşekkür ederim

Methods of controlling quality of sympathetic blocks a. measurement of skin blood flow-skt b. thermography c. laser doppler flowmetry d. pulse plethysmography e. ischaemia test f. phentolamine test

Sphenopalatine Ganglion Analgesia. Day M. Texas Tech University Health Sciences Center, Department of Anesthesiology, 3601 4th Street, Room 1C282, Lubbock, TX 79430, USA. Curr Rev Pain. 1999;3(5):342-347