Angina pektoris: klinik, laboratuar, tanı, ayırıcı tanı: Doç.Dr. Mehmet Birhan YILMAZ CÜTF Kardiyoloji AD

Göğüs ağrısı kalp hastalığının kardinal bulgularından birisidir Göğüs ağrısı kalp hastalığının kardinal bulgularından birisidir. Ancak, bu ağrı sadece kardiyak yapılardan değil; nonkardiyak intratorasik yapılardan,, örneğin aorta, pulmoner arter, bronkopulmoner yapılar, plevra, mediasten, özefagus ve diyafram, boyun ve torasik duvara ait yapılardan da kaynaklanabilir. Angina; Amerikan Kardiyoloji Cemiyeti/Amerikan Kalp Birliği tanımlamasıyla göğüs, çene, omuz, sırt ve kolda rahatsızlık hissiyle karakterize bir klinik sendromdur. “Ağrı dokunun anoksik feryadıdır”

İSKEMİK KALP HASTALIĞI İskemik Kalp Hastalığı (İKH), orta yaşlı erkeklerde en sık görülen ölüm nedenidir. Orta yaşlı kadınlarda ise ölüm nedenleri arasında ikinci sırada yer almaktadır. Bu hastalık genel olarak , tüm yaşlardaki toplam mortalitenin yaklaşık yarısından sorumludur ve önemli ölçüde morbiditeyle ilişkilidir. Semptomatik angina prevalansının, orta ve daha ileri yaşlardaki kişilerde yaklaşık %10 olduğu belirlenmiştir.

TABLO: SEMPTOMATİK HASTALARDA YAŞA VE CİNSİYETE GÖRE KORONER ARTER HASTALIĞI OLASILIĞI AGE (yr) NONANGINAL CHEST PAIN ATYPICAL ANGINA TYPICAL ANGINA Men Women 30–39 4 2 34 12 76 26 40–49 13 3 51 22 87 55 50–59 20 7 65 31 93 73 60–69 27 14 72 94 86 *Değerler kateterizasyon sonrası ciddi koroner arter hastalığı olan hastaların yüzdesini ifade etmektedir (combined data from Diamond and Forrester56 and Chaitman et al. 59). From Gibbons RJ, Chatterjee K, Daley J, et al: ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol 33:2092, 1999. By permission of The American College of Cardiology and The American Heart Association.

PATOFİZYOLOJİSİ Angina pektoris kalp kasına gelen oksijen ile miyokardın ihtiyaç duyduğu oksijen miktarı arasındaki dengesizlik sonucu oluşur. En sık nedeni koroner arterlerin atherosklerozis nedeni ile tıkanmasıdır. Angina eşiği çoğu hastada değişkendir. İskeminin başlaması; kalp hızının yüksekliği ve süresi , koroner arterlerin tonusu ile yakından ilişkilidir. Angina pektoris; Fiziksel aktivite Emosyonel durum Mental stres ile provoke edilebilir

PATOFİZYOLOJİSİ Genellikle hastalar tarafından göğüslerine dışarıdan ağırlık, ezilme, sıkışma, baskı hissi uygulanıyormuş gibi tariflenen bir şikayettir. Zaman zaman hazımsızlık problemi şikayetlerine benzer ağrı ve yanma olarak da tariflenebilir. Bazı hastalar ise ağrıyı red eder ve nefes almakta güçlük,göğüste sıkıntı olarak tarif eder.

Angina Pektoris Lokalizasyonu Genellikle retrosternal, huzursuzluk veren bir his olarak tarif edilen anjina farklı alanlara yayılabilir ve farklı alanların ağrısı olarak ifade edilebilir. Ağrı; Sol kol ulnar yüzeye kadar Sağ kola ve heriki omuzun dış yüzeyine Epigastriuma Sırta ve bel bölgesine Çeneye, boyuna, enseye ve kulak bölgesine yayılabilirler.

FIGURE 3–2. Myokardiyal iskemide ağrı paternleri FIGURE 3–2. Myokardiyal iskemide ağrı paternleri. Genellikle göğsün tamamına veya br kısmına, göğsün sol tarafına, boyna, sol önkolun ve elin ulnar tarafına yayılan ağrı mevcuttur. Ciddi iskemik ağrılarda sağ göğüs ve sağ kolada yayılım görülür, ancak bu alanların izole tutulumları nadirdir. Diğer alanlara, çene, epigastriuma, ve sırta yayılım daha az görülür. (From Horwitz LD: Chest pain. In Horwitz LD, Groves BM [eds]: Signs and Symptoms in Cardiology. Philadelphia, JB Lippincott, 1985, p 9.) W.B. Saunders Company items and derived items copyright © 2001 by W.B Saunders Company.

Angina Pektoris Genellikle Ne Zaman Olur? Fiziksel aktivite sırasında Ağır yemekler sonrası Soğuk havada Emosyonel stres sırasında Korku durumunda Kabus sırasında Sigara içerken Bu durumlar angina pektorisin çıkışına neden olabilmekle birlikte, varolan anginayı da şiddetlendirebilirler.

Tipik Angina Nedir? Egzersiz sırasında Ağır yemeklerden sonra Öfkelenmek, heyecanlanmak veya hayal kırıklığı gibi emosyonel stresler ile ortaya çıkmaktadır. Öksürük, solunum hareketleri ve diğer hareketlerle anjina ağırlaşmaz veya hafiflemez. Yürürken ortaya çıkan angina kişiyi yavaşlamaya ve bazen durmaya zorlar Tipik angina ağrısı 5-30 dakika sürer. Daha uzun süreli ağrı miyokardiyal infarktı işaret eder

Kılavuzlar göğüs ağrısının klinik sınıflamasını şu şekilde yapmaktadır: Tipik angina (kesin): 1) tipik süre ve özellikte olmak kaydıyla substernal yerleşimli göğüs ağrısı, 2) egzersiz veya emosyonel stres ile indüklenebilen göğüs ağrısı, 3) istirahat veya nitrat tedavisi ile iyileşen göğüs ağrısı kriterlerinin hepsinin varlığında ; Atipik angina (olası): bu kriterlerin yalnız ikisinin varlığında Nonkardiyak göğüs ağrısı: yalnızca bir tane kriterin olması veya hiç birinin olmaması durumunda.

Angina Pektoris Klinik Bulguları Kademeli olarak artar, birkaç dakika içerisinde en yüksek yoğunluğa ulaşır. Angina pektorisi olan hasta dinlenmek, oturmak, yürümeyi bırakmak zorunda kalır. Tipik angina pektoris dinlenmek, durmak veya nitrogliserin ile birkaç saniye içerisinde kaybolur. Nitratlara cevap tanıda yardımcıdır. Angina Pektoris eşiğinin en düşük olduğu dönem sabahlarıdır. Anamnezde sabah aktiviteleri ile beraberliği önemlidir.

Sınıflandırma Kararlı angina Kararsız angina Prinzmetal angina (Varyant angina)

Kararlı Angina Son 60 gün içerisinde ağrının sıklığı, süresi ya da başlatan nedenlerde değişiklik olmamıştır. Ağrının süresi 10 dakikanın altında Hastaların en az %90’ında bir veya daha fazla arterde %70 veya daha fazla darlık söz konusudur. Vakaların %10 unda ateromatöz daralma, koroner arter spazmı veya küçük damar hastalığı söz konusudur.

Kararsız Angina Prinzmetal (Varyant) Angina Ağrı kalitesinde değişme, sıklığında, şiddetinde ve/veya süresinde artma vardır.Ayrıca ağrıyı başlatıcı faktörler hafiftir. İstirahatte göğüs ağrısı mevcuttur Prinzmetal (Varyant) Angina Nadir görülen bu durum koroner arter spazmına bağlı gelişir.Çoğunlukla ekzantrik darlık bulunan damarda dinamik bir değişiklik söz konusudur. Ağrı tipik olarak istirahat sırasında gelişir. Birkaç dakikalık ağrı sırasında EKG ‘de ST yükselmesi görülür

Tanı 1772’de Heberden tarafından yapılan angina semptomlarının klasik tanımı,1998’de de geçerliliğini korumaktadır.Ancak günümüzde anginanın, özellikle kadınlarda, daha atipik semptomlarla da ortaya çıkabileceği iyi bilinmelidir. Bu semptomların çoğu özgül olmadığından ve tanı büyük önem taşıdığından, yukarıdaki semptomlarla başvuran her orta yaşlı hastada(özellikle erkeklerde), tersi kanıtlanmadıkça İKH bulunduğunun varsayılması, uygun bir yaklaşım olabilir.

Angina Tipleri Tipik angina-Efor anginası ya da klasik angina Atipik- nefes darlığı ya da klasik olmayan ağrı Dekübitus- Yatar durumda gelen angina Noktürnal- Gece gelen angina İstirahat ağrısı* Prinzmetal- Genellikle eşzamanlı obstrüktif koroner aterom bulunmasına ek olarak koroner arter spazmından kaynaklanır

Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı Göğüs duvarının ön bölümünde ağrı Bu tür ağrılar, travmaya bağlı olabilir ya da enflamatuar ya da enfeksiyöz bir nedenden kaynaklanabilir.Genel olarak , göğüs duvarı ya da kostakondral eklemlerde tekrar ortaya çıkabilen bir ağrı vardır. Kostakondral eklemlerden birinde enflamasyon olması , sık rastlanan bir durumdur ve Tietze hastalığı olarak bilinir. Servikal omurga hastalığı Bu durum , çok zaman dejenerasyona bağlıdır ve benzer şekilde ağrı ve kollara yayılma belirtileriyle, anginayı taklit edebilir. Genelllikle boyun hareketleriyle şiddetlenebilir.

Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı Kas- iskelet sistemiyle ilgili diğer nedenler Travma, kollajen doku bozuklukları v.b gibi nedenlere bağlı olarak gelişebilen bu durumlar , genellikle belirli hareketlerle şiddetlenebilen göğüs ağrısına yol açarlar; ancak bazı durumlarda ağrı, anginayı taklit edebilir. Gastrointestinal bozukluklar Mide ve duodenum ülserleri, kolelitiyaz, özofagiyal motilite bozuklukları ve reflü özefajitine bağlı ağrı, anjinayı taklit edebilir. Özefagus ağrısı-Genellikle yanma şeklindedir ve sık olarak pirozisle ilişkilidir.Bu semptomlar disfaji de görülebilir.Belirli yiyeceklerle ya da yatmak gibi pozisyon değişiklikleri ile presipite edilebilir.

Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı Biliyer kolik Genellikle safra taşlarının obstrüksiyonuna bağlı olarak safra drenajının engellenmesi gibi nedenlerle biliyer sistemde basınç artışından kaynaklanır. Ağrı, tipik olarak hızlı başlangıçlıdır ve birkaç saat aynı karakterde devam ettikten sonra kendiliğinden geçer. Akut MI ‘nü taklit edebilir ve genellikle diğer olasılıklar dışlanarak konulur.Çoğu vakada, invazif olmayan görüntüleme incemeleriyle (genellikle ultrasonografi) tanı konabilir.Yağlı yemeklerden sonra dispepsi ve karında gaz oluşması gibi klasik semptomlara dayanılarak tanı konması , güvenilir bir yaklaşım değildir

Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı Pulmoner nedenler Pulmoner hipertansiyonun (herhangi bir nedene bağlı) anginadan ayırt edilemeyen bir ağrıya neden olduğu bilinmektedir; bunun yanısıra astım da anjinayla karıştırılabilir. Perikardit Bu durum belirgin bir şekilde anginayı taklit edebilmesine karşın , genellikle daha genç yaş, EKG de tipik değişiklikler ve rahatsızlığın önemli ölçüde postürle bağlantılı olmasıyla ilişkilidir.

Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı Sendrom X- Metabolik sendrom Bu tanı sadece normal epikardiyal koroner arterlerin bulunmasına karşılık objektif angina bulguları görülen hastalara konmaktadır.Sendrom-X yeni adıyla Metabolik sendrom tam olarak anlaşılmamış olmasına karşın miyokard mikrosirkülasyonunun düzenlenmesindeki bir bozukluk sonucunda ortaya çıkabilir.Tedavisi zordur; ancak prognozunun iyi olduğu düşünülmektedir. Psikolojik Bu tür nedenler , kesin tanının son derece zor konmasına karşın , organik olmayan bir nedeni düşündüren başka özelliklerle de ilişkili olabilir. Kolay tanı konmayan göğüs ağrısının , antidepresan tedavisine yanıt verdiğine ilişkin bazı kanıtlar bulunmaktadır.

Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı Önemli noktalar Angina ,normal koroner arterleri olan hastalarda miyokarda giden oksijenin azalmış yada miyokardın gereksinimlerini karşılamakta yetersiz kaldığı durumlarda görülebilmektedir. Bu durumlara örnek olarak hipertansiyon , aort kapak hastalığı , tirotoksikoz, anemi, hipertrofik kardiyomiyopati gösterilebilir.Ancak eş zamanlı koroner arter hastalığının yüksek prevalansı nedeniyle , ayrıntılı bir inceleme yapılmadan göğüs ağrısının sadece bu durumlardan birine bağlı olduğu sonucuna varılması uygun bir yaklaşım değildir.

Göğüs Ağrısının Lokalizasyonuna Göre Ayırıcı Tanısı FIGURE 3–3. . Ağrının başlangıç yerine göre ayırıcı tanılar. Ciddi intratorasik veya sub diafragmatik hastalıklar genellikle sol ön göğüs, sol omuz veya sol kolda, epigastrik bölgede görülür. (e.g., intercostal neuralgia occurs in locations other than the left, lower anterior chest area). (From Miller AJ: Diagnosis of Chest Pain. New York, Raven Press, 1988, p 175.)

Göğüs Ağrısının Lokalizasyonuna Göre Ayırıcı Tanısı -1 Retrosternal ağrı MI Perikardiyal Özefagiyal Aort diseksiyonu Mediastinal Pulmoner embolizm Omuz ağrısı MI Perikardit Subdiyafragmatik apseler Diyafragmatik plörezi Servikal omurga hastalıkları Kas-iskelet hastalıkları Torasik çıkış sendromu

Göğüs Ağrısının Lokalizasyonuna Göre Ayırıcı Tanısı -2 Göğüs sol alt anteriyor bölgesi ağrıları; İnterkostal nevralji Pulmoner emboli Myozit Pnömoni Dalak infarktları Splenik fleksür sendromu Subdiyafragmatik abse Prekordiyal catch sendromu Yaralanmalar İntraskapular ağrı MI Kas-iskelet hastalıkları Safra kesesi hastalıkları Pankreatit

Göğüs Ağrısının Lokalizasyonuna Göre Ayırıcı Tanısı -3 Sağ alt abdomen ağrısı; Safra kesesi hastalıkları Karaciğer distansiyonu Subdiyafragmatik abse Pnömoni,plörezi Gastrik veya duodenal penetran ülserler Pulmoner emboli Akut myozit Yaralnamalar Epigastrium anteriyor bölgesi ağrıları; MI Perikardiyal Özefagiyal Duodenal gastrit Pankreatit Safra kesesi hastalıkları Karaciğer distansiyonu Diyafragmatik plörezi Pnömoni

MUAYENE Anginası olan bir hastanın muayenesi, bu vakalara yaklaşımda büyük önem taşımasına rağmen , genellikle açıklayıcı sonuç vermemektedir; bununla birlikte , anginayı presipite eden , şiddetlendiren ya da açığa çıkaran birkaç patolojik durum , klinik olarak saptanabilmektedir.

TEMEL İNCELEMELER ELEKTROKARDİYOGRAM Anginası olan hastalarda ,genellikle elektrokardiyografi (EKG) incelemesi yapılmakta ya da talep edilmektedir. Ancak EKG, bir tanı testi değildir. Örneğin , yapılan gözlemlere göre , EKG kaydı sırasında angina atağı geçirmekte olan hastada , iskemiye ilişkin anlamlı değişikliklerin saptanma olasılığı, sadece % 50 dir. Ancak iskemide istirahat durumundaki değişiklikler (altta yatan ağır bir hastalık , daha önce farkedilmemiş MI yada sol ventrikül hipertrofisi belirtisini düşündürür) gibi önemli bilğiler sağlayabildiğinden EKG nin yararlı bir inceleme olmasına karşın normal bir trase elde edilmesinin angina tanısını dışlamamasıdır.

Angina subendokardiyal iskeminin manifestasyonu olup EKG bulgusu olarak karşımıza çıkar. Bu EKG bir angina epizotu esnasında çekilmiştir.göğüs ağrısı esnasnda kalp hızı çok yüksek değil ve V2-V4 de ST segment depresyonu ve Tdalga inversiyonu mevcut. Ağrının azalması ile bu değişiklikliklerde düzelmiştir. Unutulmamalıdır ki ağrı esnasında EKG nin normal olması gerçek angina ve iskemiyi ekarte ettirmez

TEMEL İNCELEMELER EGZERSİZ TESTİ Altta yatan İKH nin şiddetini objektif olarak değerlendire-bilmek için genellikle bir egzersiz testinden yararlanılır. Bu testin ilkesi, hasta egzersiz derecesini basamaklı olarak artırırken (genellikle yürüme bandı yada bisikletle) EKG sinin gözlemlenmesidir.Bu test çok güvenlidir ve MI presipite etme riski < %0.05, ölüme yol açma riski ise < % 0.01 dir. Genellikle testin klinik açıdan yararlı olması için,hastanın uygun bir egzersiz yoğunluğuna ulaşması gerekir.Bunun saptanması, başlangıçta tahmin edilebileceğinden daha karmaşık olabilir; örneğin belirli bir kişi için önemli yoğun egzersiz olarak kabul edilebilecek düzey, genellikle daha aktif olan başka bir kişinin kapasitesi dahilinde olabilir.”Yaşa göre tahmin edilen egzersiz süresi” tabloları, yararlı olabilmelerine karşın, temkinle kullanılmalıdır.

EGZERSİZ TESTİ Amaç genellikle 220 den hastanın yaşının çıkartılmasıyla elde edilen değer olarak kabul edilen, yaşla ilişkili doruk kalp hızının hesaplanması olmalıdır. Test devam ettikçe, semptomlar, kan basıncı, EKG değişiklikleri ve egzersiz kapasitesi, sırayla değerlendirilir. Testin sonunda bu etmenler birlikte ele alınarak, altta yatabilecek duruma ilişkin risk (ya da durumun şiddeti) DUKE SKORU hesaplanır.

Figür: Eforlu EKG esnasında karşılaşılabilen ve pozitif kriterini destekleyen EKG bulguları

EGZERSİZ TESTİ Testin en önemli dezavantajı, gerçek İKH yi saptamadaki oldukça düşük duyarlılığı ile düşük özgüllüğüdür. Buna göre “pozitif” ya da “negatif” bir testin tahmin değeri, önemli ölçüde testin uygulandığı hastaya bağlıdır. Sözgelimi, koroner arter hastalığı bulunmasıyla ilgili test öncesi olasılığın yüksek olduğu bir hastada (tipik anjinası olan orta yaşlı bir erkek) elde edilen negatif test sonucu, bu hastalığı güvenilir biçimde dışlamaz.

Özel İncelemeler Radyonüklid perfüzyon görüntüleme Bu teknik egzersiz testine göre daha karmaşık ve oldukça pahalı olmasına karşın, deneyimli uzmanlar tarafından uygulandığında, çok daha yüksek duyarlılık(>%90) ve özgüllüğe(>%70) sahiptir. Bunun yanı sıra ve egzersiz testinin tersine, tehlikede olan miyokardın yaygınlığı ve yeri konusunda objektif kanıt sağlanmaktadır Stres Ekokardiyografisi “Stres eko” hastanın genel olarak farmakolojik ajanlarla aşamalı biçimde artırılan strese maruz bırakılması sırasında, ekokardiyografi ile sol ventrikül duvarının hareketini inceler.

Koroner Anjiyografi Koroner anjiyografi, bir vakada koroner arter hastalığı(KAH) bulunup bulunmadığını kesin olarak saptanmasını sağlayan bir yöntemdir. Ne yazık ki, bu yöntem, anatomik sorunun derecesini açıkça göstermesine karşın, miyokardın perfüzyonu hakkında fazla bilgi vermemektedir. Bunun nedeni insan miyokardında yaygın bir kollateral ağ bulunmasıdır. Majör koroner arterin proksimal bölümünde ileri derecede stenoz görüntüsü saptanabilir; ancak diğer majör arterlerle yaygın kollaterallerin oluşması nedeniyle bu, perfüzyonu fizyolojik açıdan çok az engelleyebilir.

Diğer Görüntüleme Teknikleri Manyetik rezonans görüntüleme (magnetic resonance imaging: MRI) Ultra-hızlı bilgisayarlı tomografi (computed tomography: CT) radyografik görüntüleme (elektron demetiyle görüntüleme) Pozitron emisyon tomografisi (PET) Miyokardın renk akımı analizi Miyokard-perfüzyonunun değerlendirilmesinde kullanılan ekokardiyografik kontrast maddeleri

ANJİNA VAKALARINA YAKLAŞIM ÖZETİ TEMEL ÖYKÜ MUAYENE İNCELEME ELEKTROKARDİYOGRAM EGZERSİZ TESTİ RADYONÜLİD İNCELEMELER STRES-EKO KARDİYAK KATETERİZASYON-ANJİOGRAFİ DİĞER İLİŞKİLİ İNCELEMELER