PERİTON DİYALİZİ KATETER YERLEŞTİRME TEKNİKLERİ Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Giriş Kronik periton diyalizi tedavisinin başarısının en önemli koşullarından birisi periton boşluğuna kalıcı ve emniyetli bir ulaşım sağlanmasıdır Teknolojik ve deneyimsel kazanımların periton diyalizinin teknik sürvisini anlamlı olarak iyileştirmesine rağmen, katetere bağlı komplikasyonlar hala önemli bir morbidite ve tedavi sonlandırma nedeni olmaya devam etmektedir. Uygun hasta Uygun kateter Uygun yerleştirme tekniği Uygun postoperatif bakım

Yerleştirme öncesi hazırlık Hastaya işlemin özellikleri, karşılaşılabilecek komplikasyonların tipi ve sıklığı ayrıntılı bir şekilde anlatılmalı, hastanın soruları eksiksiz bir şekilde yanıtlanmalı ve var olabilen endişeleri giderilmelidir. Bu görüşme hastanın PD’ne uygunluğunun da bir kez daha değerlendirilmesini sağlar. Cerrahi Öncesi Değerlendirme Girişim öncesi muayene var olabilen fıtıkların ve karın duvarındaki zayıflığın değerlendirilmesi ve gerekirse cerrahi sırasında düzeltilmesi bakımından çok önemlidir. Çıkış Yerinin Belirlenmesi Yerleştirmeden önce çıkış yeri belirlenmeli ve işaretlenmelidir. Günlük aktivite sırasında basınca maruz kalan lokalizasyonlardan kaçınılmalıdır. Çıkış yeri kemer hattının altında veya üstünde olmalı, skar üzerine veya abdominal kıvrımlara gelmemelidir Çıkış yerinin belirlenmesinde göbek referans olarak kullanılmamalıdır Çıkış yeri hasta ayakta veya oturur pozisyonda iken belirlenmelidir Çıkış yeri orta hatta olmamalıdır

Yerleştirme öncesi hazırlık Cildin Hazırlanması Girişim sabahı hasta klorheksidinli sabun ile banyo veya duş yapmalı ve abdominal kıllar temizlenmelidir. Barsakların Hazırlanması Barsakları temizlemek ve kabızlıktan kaçınmak için işlem öncesi gece laksatif verilmeli veya gerekirse lavman yapılmalıdır. İşlem öncesi mesane boşaltılmalıdır. Yerleştirme Öncesi Antibiyotik Profilaksisi İşlemden 1 saat önce (ve 6 ve 12 saat sonra?) stafilokoklara karşı etkili bir antibiyotikle profilaksi yapılması yararlıdır. En sık birinci kuşak sefalosporinler tercih edilmeli Vankomisin kullanımından kaçınılmalıdır

Antibiyotik profilaksisi yapılmalı mı Antibiyotik profilaksisi yapılmalı mı? Prospektif randomize kontrollü çalışmalar Parametre Ab (+) Ab (-) Anlamlılık Bennett-Jones et al 1988 Gentamisin Erken peritonit Erken KÇYE Kateter kaybı 1/13 0/13 6/13 7/13 1/14 Anlamlı Anlamsız Lye et al 1992 Sefazolin ve Mortalite 2/25 6/25 1/25 7/25 Wikdahl et al 1997 Sefuroksim 0/18 6/20 Gadallah et al 2000 * Sefazolin veya Vankomisin 7/148 10/73 * Vankomisin sefazolinden üstün

Antibiyotik profilaksisi yapılmalı mı? Retrospektif çalışmalar USRDS 1992 Raporu 3366 hastayı kapsayan değerlendirmede, profilaksi yapılanlar ile yapılmayanlar arasında peritonit sıklığı bakımından fark yok. Tristate Renal Network Study (Golper et al) 1930 hastadaki 1168 peritonit atağının değerlendirildiği çalışmada, antibiyotik profilaksisinin relatif peritonit riskini % 29 (p=0.0001), kombine peritonit ve çıkış yeri infeksiyon riskini % 38 (p=0.0004) oranında azalttığı saptanmış. Sardegna et al Çocuk hastalardaki 89 kateter implantasyonunun değerlendirildiği çalışmada, antibiyotik profilaksisinin peritonit sıklığını anlamlı olarak azalttığı (p<0.005) bildirilmiş.

Kılavuzların antibiyotik profilaksisi konusundaki önerileri CARI GUIDELINES Erken dönem peritonit sıklığını azaltmak için kateter yerleştirilmesi sırasında birinci kuşak sefalosporinlerle profilaksi yapılmalıdır. KANIT DÜZEYİ II Vankomisin ile profilaksinin de etkin olduğu gösterilmiştir. Ancak, VRE ve VRSA gibi rezistan organizmaların gelişme riski nedeniyle rutin kullanımı önerilmemektedir. EDTA-ERA GUIDELINES Operasyon sırasında birinci kuşak sefalosporinlerle profilaksi mantıklıdır. KANIT DÜZEYİ C ISPD Kateter yerleştirilmesinden önce verilen profilaktik antibiyotikler infeksiyon gelişme riskini azaltır. En sık birinci kuşak sefalosporinler kullanılmaktadır. Vankomisinin bu amaçla kullanımından kaçınılmalıdır.

Antibiyotik profilaksisi Antibiyotik profilaksisinin etkinliği konusunda çok merkezli, randomize, kontrollü çalışmalara gereksinim vardır. Her PD ünitesi, ünitesinde karşılaştığı bakterileri göz önüne alarak, kateter yerleştirilmesinden önce antibiyotik profilaksisi için bir protokol oluşturmalıdır. Her PD ünitesi profilaktik antibiyotik kullanımının ve uygulanan antibiyotiğin tipinin peritonit, çıkış yeri ve tünel enfeksiyonu ve kateter ömrü üzerine etkisini izlemeli ve sonraki stratejisini bu verilere göre ayarlamalıdır.

Yerleştirme teknikleri Perkütan Tenckhoff trokar tekniği Perkütan kılavuz tel tekniği (Seldinger) Açık cerrahi teknik Laparoskopik teknik Minitrokar ile peritonoskopik teknik (Y-TEC) Modifiye teknikler Moncrief-Popovich tekniği Presternal teknik

Yerleştirme için öneriler 1. Yerleştirme deneyimli bir hekim tarafından yapılmalı ve diğer cerrahi girişimlere gösterilen özen ve bakım aynı şekilde uygulanmalıdır. 2. Kateter yerleştirme öncesinde içindeki partiküllerin temizlenmesi için 20 ml izotonik ile yıkanmalı, daha iyi doku iyileşmesi sağlamak için keçeler izotonik ile ıslatılıp sıkılarak içindeki hava kabarcıkları çıkarılmalıdır. 3. Derin keçeyi iyi bir şekilde sabitlemek ve herniasyon ve diyalizat sızıntılarını azaltmak için lateral (derin keçe rektus kasının içinde veya altında) veya paramedian (derin keçe rektus kasının medial kenarında) girişler tercih edilmelidir. Orta hattan giriş daha çok trokar kullanılan tekniklerde uygulanmalıdır. 3. Vücut kitlesi fazla olanlarda kateterin ucu karşı taraf, az olanlarda aynı taraf inguinal bölgeye doğru yönlendirilmelidir. 4. Derin keçe karın ön duvarı kaslarının içinde, posterior rektus fasiası içinde veya preperitoneal alanda olmalıdır. Derin keçe asla periton içine sokulmamalıdır.

Peritona giriş yeri Lateral veya paramedian girişlerde diyalizat sızıntısı ve post-operatif fıtık gibi komplikasyonların sıklığı daha az olabilir. Özellikle cerrahi tekniklerde orta hattan giriş tercih edilmemelidir.

Orta hattan giriş mi? Lateral giriş mi? Orta hat kesi (21) 37 hasta Lateral kesi (16) Orta Hat Lateral Peritonite bağlı kateter kaybı 1/21 3/16 p>0.05 KÇYE’na bağlı kateter kaybı 1/21 0/16 p>0.05 1 yıllık kateter ömrü % 59 % 51 p>0.05 Ejlersen et al. Scand J Urol Nephrol 1990; 24: 151-154 Orta hat kesi (48) 83 hasta Lateral kesi (35) Orta Hat Lateral Peritonit 10/48 10/35 p>0.05 Çıkış yeri infeksiyonu 2/48 4/35 p>0.05 Kateter kaybı 14/48 18/35 p=0.05 Rubin et al. ASAIO Trans 1990; 36: M497-M500

Yerleştirme için öneriler 5. Cilt altı tünel, tünel açısı aletlerle oluşturulmalıdır. 6. Yüzeyel keçeye çıkış yerinden en az 2 cm uzakta olacak şekilde lokalizasyon verilmelidir. 7. Kateterin çalıştığı ‘1 litre diyalizatın 5 dakika içinde infüze ve aynı sürede drene olması’ veya ‘enjekte edilen 60 ml izotoniğin en az 30-40 ml’sinin aspire edilmesi’ ile test edilmelidir. 8. Çıkış yeri aşağıya veya yana doğru yönlendirilmelidir. Yukarıya doğru yönlendirilmiş çıkış yerlerinden kaçınılmalıdır. 9. Kateter çıkış yeri sütüre edilmemelidir. 10. Operasyon bölgesi steril bir pansuman materyali ile örtülmeli ve kanama olmadıkça 5-7 gün boyunca pansuman değiştirilmemelidir.

Kateter çıkış yerinin yönü

Kateter çıkış yerinin yönü 1930 PD hastası Çıkış yerinin aşağıya doğru yönlendirilmesi, KÇYE’na eşlik eden peritonit sıklığını % 36 oranında azaltmış, KÇYE’nun eşlik etmediği peritonit sıklığını ise etkilememiştir Golper et al. AJKD 1996; 28: 428-436 Pediatrik hastalarda kateter çıkış yerinin aşağıya yönlendirilmesi KÇYE ve peritonit sıklığını anlamlı olarak azaltmıştır Warady et al. Kidney Int 1996; 53: S68-S71 KÇYE ve peritonit sıklıklarındaki azalma, özellikle doğal kavisli swan-neck kateter kullanılan hastalarda belirgindir Doğal kavisli olmayan kateterlerin aşağıya doğru yönlendirilmesi yüzeyel kaf çıkmasına neden olabilir Swan-neck kateterlerin aşağıya, diğerlerinin yana doğru yönlendirilmesi daha mantıklı olabilir

Perkütan Tenckhoff trokar tekniği Periton boşluğu 1-3 litre diyalizat ile doldurulur. 2-3 cm’lik bir insizyon ile fasiaya kadar diseksiyon yapılır. Hastaya ıkınması söylenerek trokar periton boşluğuna sokulur. Trokarın delicisi çıkarıldıktan sonra içine stile yerleştirilmiş kateter periton boşluğuna yönlendirilir. Stile çıkarılır ve kateterin çalıştığı test edilir. Trokarın kalan parçaları çıkarılır ve derin kafa preperitoneal lokalizasyon verilir. Tünel açıcı alet insizyon yerinden belirlenmiş olan çıkış yerine doğru cilt altından ilerletilir ve kateter bu alete tutturularak tünelden çekilir. İnsizyon yeri sütüre edilir.

Perkütan Tenckhoff trokar tekniği AVANTAJLARI Ameliyathane gerekmeksizin yatak başında uygulanabilir İşlem süresi kısadır (30 dk) Post-operatif rahatsızlık hissi azdır Hospitalizasyon süresi kısadır Maliyeti düşüktür DEZAVANTAJLARI Diyalizat sızıntısı sıklığı yüksektir (% 2-43) Kateter malpozisyon sıklığı yüksektir (% 5-50) Aşırı obezlerde Karın içinde yapışıklık şüphesi olanlarda Diyalize kısa sürede başlanması gerekenlerde TERCİH EDİLMEMELİDİR

Perkütan kılavuz tel tekniği SELDİNGER 1. Karın boşluğu diyalizat ile doldurulduktan sonra 18g bir iğne ile periton boşluğuna girilir. 2. İğne içinden kılavuz tel periton boşluğuna ilerletilir. 3. İğne çıkarılır ve kılavuz tel üzerinden dışında kılıfı bulunan dilatör periton boşluğuna sokulur. 4. Önce kılavuz tel, sonra dilatör çıkarılır. 5. İçine stile yerleştirilmiş kateter kılıf içinden peritona doğru ilerletilir. 6. Kateter ilerletildikçe kılıf yırtılır ve katetere uygun pozisyon verildikten sonra kılıf çıkarılır. 7. Cilt altı tünel oluşturulur ve primer inzisyon yeri sütüre edilir.

Perkütan kılavuz tel tekniği SELDİNGER AVANTAJLARI Yatak başında uygulanabilir. Kısa sürede tamamlanır. Post-operatif rahatsızlık hissi azdır. Maliyeti düşüktür. Diyalizat sızıntı sıklığı trokar ve cerrahi tekniklerden daha azdır. DEZAVANTAJLARI Kateter malpozisyon sıklığı trokar tekniğinden fazladır. Perforasyon ve kanama riskleri olabilir.

Açık cerrahi teknik

Açık cerrahi teknik AVANTAJLARI Perforasyon ve kanama riski azdır. Kateterin ucuna daha iyi bir lokalizasyon verilebilir. Malpozisyon daha az görülür. Diyalizat sızıntısı trokar tekniğinden daha düşüktür. DEZAVANTAJLARI Ameliyathane gerektirir. Genel anestezi gerektirebilir. Daha büyük insizyon gerektir. Post-operatif rahatsızlık sıklığı nisbeten yüksektir. Maliyeti yüksektir.

Peritonoskopik teknik AVANTAJLARI Kateter ucuna görülerek lokalizasyon verilir. Derin keçeye ideal bir lokalizasyon verilir. Malpozisyon sıklığı oldukça düşüktür. Sızıntı sıklığı düşüktür. İşleme bağlı komplikasyon sıklığı düşüktür. Hospitalizasyon süresi kısadır. DEZAVANTAJLARI Ekipman gerektirir. Maliyeti yüksektir.

Trokar tekniği vs. Cerrahi teknik 213 hasta 134 perkütan 79 açık cerrahi Perkütan Cerrahi Peritonit sıklığı 0.91 1.05 p>0.05 Diyalizat kaçağı % 21.6 % 10.1 p<0.05 Kateter ömrü p>0.05 Swartz et al. PDI 1990; 10: 231-235 284 hasta 219 perkütan trokar 65 açık cerrahi Perkütan Cerrahi Peritonit sıklığı (atak/hasta yılı) 1.37 1.29 p>0.05 KÇYE sıklığı (atak/hasta yılı) 1.02 0.98 p>0.05 Erken drenaj yetmezliği (%) 13.2 11.3 p>0.05 Geç drenaj yetmezliği (%) 6.2 7.4 p>0.05 Ateş K, et al. Nephron 1997; 75: 98-99

Seldinger tekniği vs. Cerrahi teknik 215 olgu 133 Seldinger tekniği 82 açık cerrahi teknik Seldinger Cerrahi Peritonit sıklığı (atak/ay) 1/25 1/17 p=0.01 İlk peritonit zamanı 22.7 ay 12.6 ay p<0.02 1 yıllık kateter ömrü % 90 % 73 p<0.01 2 yıllık kateter ömrü % 82 % 60 p<0.01 Özener et al. NDT 2001; 16: 1893-1899 104 hasta 57 Seldinger tekniği 47 açık cerrahi teknik Seldinger Cerrahi Geç peritonit sıklığı 1/16.4 1/11.7 1 yıllık kateter ömrü % 75 % 71 Roueff et al. PDI 2002; 22: 267-269

Cerrahi teknik vs. Laparoskopik teknik Açık cerrahi teknik (22) 50 hasta Laparoskopik teknik (28) Laparoskopi Cerrahi Operasyon süresi 22 dk 29 dk p<0.001 Diyalizat sızıntısı 0/28 8/22 p<0.05 Peritonit atağı 3/28 5/22 p>0.05 Kateter ucu migrasyonu 0/28 5/22 p<0.05 Teknik başarısızlık 1/28 3/22 p>0.05 Tsimoyiannis et al. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000; 10: 218-221

Cerrahi teknik vs. Laparoskopik teknik Açık cerrahi teknik (72) 148 hasta Peritonoskopik teknik (76) Peritonoskopi Cerrahi Diyalizat sızıntısı % 1.3 % 11.1 p=0.01 Erken dönem peritonit atağı 2 9 p=0.02 Geç dönem peritonit atağı 11 16 p>0.05 1 yıllık kateter ömrü % 77.5 % 62.5 p=0.02 2 yıllık kateter ömrü % 63.0 % 41.5 p=0.01 3 yıllık kateter ömrü % 51.3 % 36.0 p=0.04 Gadallah et al.AJKD 1999; 33:118-122

Cerrahi teknik vs. Laparoskopik teknik 151 olgu 143 peritonoskopi 43 açık cerrahi Peritonit sıklığı benzer KÇYE sıklığı benzer Peritonoskopi grubunda Mekanik komplikasyon daha sık Kateter ömrü daha düşük Eklund et al. Scand J Urol Nephrol 1998; 32: 405-408 60 hasta 30 laparoskopi 30 açık cerrahi Peritonit sıklığı KÇYE sıklığı Kateter ömrü benzer Draganic et al. Aust NZ J Surg 1998; 68: 735-739

Cerrahi teknik vs. Laparoskopik teknik 26 hasta 14 mini laparoskopi 12 açık cerrahi Mini laparoskopi tekniği ile Operasyon süresi daha kısa Post-operatif narkotik analjezik ihtiyacı daha az Hastanede kalma süresi daha kısa Olağan günlük aktiviteye dönüş daha erken Diyalizat kaçağı sıklığı daha düşük Batey et al. J Endourol 2002; 16: 681-684

Modifiye teknikler Moncrief-Popovich tekniği Standart teknikte cilt dışında kalan segment subkutan bir tünel içinde cilt altına gömülür. İyileşme ve keçelere doğru doku ilerlemesi steril bir ortamda gerçekleşir. 4-6 hafta sonra subkutan keçenin 2 cm üstünden yapılan bir kesi ile kateter ucu dışarı alınır. Bu teknik teorik olarak post-operatif erken dönemde tünel ve keçe materyaline bakterilerin invazyonunu önler. Bu şekilde, çıkış yeri ve peritonit sıklığını azaltması beklenir.

Moncrief-Popovich tekniği ile deneyimler Cilt altına gömülmüş 113 hasta Cilt altına gömülmemiş Gömülmüş Gömülmemiş Peritonit sıklığı (atak/yıl/hasta) 0.47 0.41 p>0.05 KÇYE sıklığı (atak/yıl/hasta) 0.11 0.28 p=0.04 Moncrief and Popovich. XVIII Annual CAPD Conference, 1998 Cilt altına gömülmüş 41 hasta Cilt altına gömülmemiş Gömülmüş Gömülmemiş Peritonit sıklığı (atak/yıl/hasta) 0.63 0.68 p>0.05 KÇYE sıklığı (atak/yıl/hasta) 0.1 0.4 p<0.05 Dasgupta, et al. JASN 2000; 11: 205A (abstract)

Moncrief-Popovich tekniği ile deneyimler 125 hasta 30 gömülmüş Moncrief-Popovich kateter 30 gömülmemiş Moncrief-Popovich kateter 65 standart Tenckhoff kateter Üç grup arasında peritonit atak sayıları bakımından anlamlı fark yok 18. aydaki kümülatif peritonit olasılığı gömülmemiş MP grubunda anlamlı olarak daha yüksek Gömülmüş MP 1/40 Gömülmemiş MP 1/26 Tenckhoff 1/33 Çıkış yeri infeksiyon sıklığı bakımından gömülmüş ve gömülmemiş MP grupları arasında anlamlı fark yok Kateter sürvileri üç grupta benzer Danielsson et al. PDI 2002; 22: 211-219

Modifiye teknikler Presternal kateter Obezler Kolostomi-ileostomili hastalar İdrar ve gaita inkontinansı olan hastalar Daha iyi vücut imajı isteyen hastalarda TERCİH EDİLİR

Presternal kateter ile deneyimler 150 presternal kateterli olgudaki veriler Peritonit Kateter çıkış yeri infeksiyonu Tünel infeksiyonu sıklığı anlamlı olarak düşük İki yıllık kateter sürvi % 95 Sadece bir olguda peritonite bağlı sonlandırma Twardowski et al. Adv Ren Replace 2002; 9: 125-132

Yerleştirme teknikleri SONUÇ Çıkış yeri infeksiyonu, peritonit, diyalizat kaçağı gibi komplikasyonları önleme bakımından hiçbir tekniğin diğerlerine açık bir üstünlüğü gösterilememiştir. KANIT DÜZEYİ II ISPD Komplikasyonsuz olgularda herhangi bir teknik kullanılabilir. Komplike olgularda laparoskopik tekniğin tercih edilmesi avantajlı olabilir.

Diyalize başlama zamanına ilişkin deneyimler 89 erişkin hasta 53 hastaya 4 hafta intermittan PD 36 hastaya HD uygulanmış İntermittan PD uygulananlarda Diyalizat sızıntısı Dış kaf erozyonu anlamlı olarak sık Peritonit sıklığı benzer Cheng et al. Adv Perit Dial 1996; 12: 231-235 33 pediatrik hasta 22 hastada PD’ye 20. günde 11 hastada hemen başlanmış Erken başlananlarda Peritonit sıklığı KÇYE sıklığı Diyalizat kaçağı anlamlı olarak daha yüksek Patel et al. Adv Perit Dial 2001; 17:253-259

Yerleştirmeden sonra diyalize başlama zamanı ISPD Kateter yerleştirildikten sonra PD tedavisine başlama zamanı yerleştirme tekniğine bağlıdır. Ancak, PD’ne başlamadan önce en az 2 hafta geçmelidir. Bu ara dönemde PD intermittan olmalı ve hasta yatar pozisyonda iken düşük volümlerle uygulanmalıdır. Değişim volümü tedrici olarak arttırılmalıdır EDTA-ERA Mümkünse kateter yerleştirildikten sonra PD’ne başlamadan önce en az 2 hafta geçmelidir. Bu mümkün değilse, yatar posizyonda iken düşük diyalizat volümleri kullanılabilir. KANIT DÜZEYİ C

Sonuçlar Kateter yerleştirme tekniği, periton diyalizinin uzun süreli başarısı açısından önemli bir faktördür. Herhangi bir tekniğin diğerlerine açık bir üstünlüğü yoktur. Yerleştirmenin her aşamasına azami özenin gösterilmesi, özel bir tekniğin seçilmesinden daha önemlidir. Günümüzdeki verilere göre yerleştirme sırasında antibiyotik profilaksisi yapılması yararlıdır. Mümkünse, kateter yerleştirildikten sonra periton diyalizine 2 haftadan erken başlanmamalıdır.