VERTEBRA TRAVMALARI

ANATOMİ Columna vertebralis 33 omurun üst üste sıralanmasıyla oluşan bir sütundur ilk 24 tanesi hareketli eklemler vasıtasıyla birbirlerine bağlanmışlardır geriye kalan 9 omurun 5 tanesi kendi aralarında birleşerek os sacrumu 4 tanesi os coccygis”ioluşturur

Genel Bilgiler Hastane öncesi tedavi ve organizasyon Hastane öncesi tıbbi bakım Acil servis ile iletişim Nakil sırasında A B C Acilde iş bölümü Dökümantasyon

Hastanenin bilgilendirilmesi Önemi: Travma ekibinin hazırlığı Hastanın ihtiyaçlarının önceden belirlenmesi Ve hazırlanması Kan isteği Yoğun bakım Veya ameliyathanenin hazırlanması Havayolu Solunum Nabız Bilinç durumu İmmobilizasyon Yaralanma mekanizması Tahmini kan kaybı Yaralanmaların yeri

Travma Hastasına Klinik Yaklaşım (Acil Servis Dönemi) Travma yaklaşımının temel kuralları: Organize takım çalışması Yaklaşım ve resusitasyonda öncelikler En ciddi yaralanmanın varlığının düşünülmesi Tanıdan önce tedavi Tam eksiksiz muayene Sık aralıklarla tekrar değerlendirme

Travma Hastasına Klinik Yaklaşım (Acil Servis Dönemi) ATLS’ye göre:Advanced Trauma Life Support Birinci Bakı: A B C D E prensibi ani ve yaşamı tehdit eden durum için İkinci Bakı: Tepeden tırnağa prensibi olası yaşamı tehdit edebilen tüm durumları saptamak ve doğru bir tedavi planı

Birincil Bakı A B C D E prensibi A. (Airway/C-spine) Havayolu ve boyun B. (Breathing/ventilation) Solunum C. (Circulation/hemorrhage control) Dolaşım D. (Disability) Nörolojik kısa bakı E. (Exposure) Elbiselerin çıkartılması

A. Havayolu ve boynun güvenliği Orta hatta tutma Servikal kollar Aksi radyolojik ve klinik olarak ispat edilinceye kadar her multipl travmalı hastanın boynu kırıktır

D. Kısa Nörolojik Muayene AVPU A - Alert (Açık, uyanık) V - Verbal (sözlü uyarana açık) P - Pain (Ağrılı uyarana açık) U - Unresponsive (Uyarana yanıtsız) GCS E - Eye (1-4) M - Motor (1-6) V - Verbal (1-5)

Havayolu - Solunum/Oksijenizasyon - Dolaşım Resusitasyon Birincil bakı sırasında tespit edilen problemlerin düzeltilmesi: Havayolu - Solunum/Oksijenizasyon - Dolaşım Monitörizasyon: EKG Kan basıncı Puls-oksimetre Solunum sayısı Grafiler: (yerinde) AP Akciğer Lateral Servikal AP Pelvis Sevk gerekliliğini düşün

Tepeden Tırnağa Muayene İkincil bakı Saçlı deri Kulak ve zarı Gözler Yüz ve yüz kemikleri Burun Ağız içi Boyun, omurlar ve sırt Toraks Batın Pelvis Genitaller Ekstremiteler, Nörolojik

İkincil Bakı Kafatası tabanı kırığı bulguları: hemotimpanum, mastoid çıkıntıda ekimoz (Battle sign) orbitada morarma (Racoon eyes) otore, rinore için çift-halka testi (Ring sign)

Boyun ve servikal vertebra: İkincil Bakı Boyun ve servikal vertebra: Vertebral spinoz proses hassasiyetine bak Boyunluğu yeniden tak

Sırt: Spinal yaralanma ekarte edilinceye kadar hasta immobil olmalıdır İkincil Bakı Sırt: Spinal yaralanma ekarte edilinceye kadar hasta immobil olmalıdır Kütük yuvarlaması

Kolumna vertebralis’in ve medulla spinalisin radyolojik incelenmesi Lateral servikal grafi ile başlanmalı Torakal ve lomber grafiler mutlaka alınmalı Kemik lezyonların değerlendirilmesi için bilgisayarlı tomografi Medulla spinalis ve ligamanların görüntülenebilmesi için magnetik rezonans görüntüleme Fonksiyonel grafiler

Neksus Kriterleri Servikal omurga radyografi ihtiyacı için düşük risk sınıflaması Aşağıdaki durumlardan hepsi sağlanıyor ise 1) Posterior orta hat servikal omurga hassasiyeti yoksa 2) Normal uyanıklık düzeyinde ise 3) Fokal nörolojik defisit yoksa 4) İntoksikasyon işareti yoksa 5) Ağrı verici, rahatsız edici bir yaralanması yoksa “GRAFİ ÇEKİLMEYEBİLİR”

Tanı Araçları Kime Xray? Am J Emerg Med, 2007 Application of clinical criteria for ordering radiographs to detect cervical spine fractures RM Moscati. Karar: Kriterlerden herhangi birinin olması, olası fraktürü saptamak için yararlı. Kırık olan hastalarda bu kriterlerden en az biri (+)

Tanı Araçları…Ya Çocuklarda…? Bestbets.org, 2003 Need for cervical spine imaging for alert children after trauma A Kantos. • Alert bir çocukta x-ray çekmeden sadece klinik muayene ile ciddi servikal travma ekarte edilebilir mi? • 1966 – 2002 sonu • 298 makale, 3 makale Karar >9 yaş çocuklarda, NEXUS kriter ihlali yoksa grafi gereksizdir

Servikal Vertebra Netleştirme Kriterleri İlk 7 Servikal vertebra gövdesi net görülmeli C7-T1 bileşkesi dahil edilerek posterior cervikal çizgi ve lordoz değerlendirilmeli Her vertebra azalmış-artmış dansite ve kırık açısından değerlendirilmeli Lordozu sağlayan kavite devamlılığı düzgün olmalı,spinolaminar,spinözproces çizgileri

Lateral DG’de: Anterior lonitidunal lig.. Posterior lonitidunal lig. Spinolaminar çizgi Spinöz çıkıntı uçları Boşluklar arasındaki çizgilerden oluşan açıda 11° üstü değerler posterior ligament hasarı düşündürür

LATERAL GRAFİ Spinolaminer çizgi değerlendirilerek odantoid ve C2 pedikül fraktürleri tespit edilebilir. C1- C3 birleştiren spinolaminer çizginin 1 mm içinde C2 spinolaminer çizgi geçmelidir. 1 mm üstü mesafeler olduğunda odantoid ön- arka çıkığı veya hangman kırığı düşünülmeli

LATERAL GRAFİ Prevertebral yumuşak doku mesafesi ( corpus ön kenarı ile trakea- farinks arasındaki mesafe) C2’de 7 mm’ den, C6’ da 21 mm’den fazla olduğunda spinal hasara %53 sensitif, %95 spesifiktir ( < 2yaş- bu mesafe normal olarak daha fazla olabilir )

Radyolojik Tetkik Seçimi (Fleksiyon ve ekstansiyon grafileri ) 1)Nörolojik olarak sağlam hastalarda devam eden boyun ağrısı ve/veya hassasiye varsa diğer grafiler normal ise ligamentöz yaralanmaları göstermek için kullanılabilir 2)Esas olan hasta uyanık olmalı, koopere olmalı ve kişi baş hareketleri sırasında ağrısında artış olursa hemen hareket durdurulmalıdır 3)Bu grafi akut durumlarda genellikle yetersizdir Çünkü kas ağrısı ve spazm çekimi engellemektedir

CT / MRI varlığında, FECSx-ray’in yararı yok denecek kadar az Tanı Araçları…Grafiler, FECSxray… Bestbets.org, 2004 Role of flexion/extension radiography in neck injuries in adults E Pitt. • Künt travma sonrası boyun ağrısı olan alert bir hastada lateral grafi normal iken FE grafisi YDT ve ligaman hasarının tanısına yararı olur mu? • 1966 – 2004 • 101 makale, 5 makale Karar CT / MRI varlığında, FECSx-ray’in yararı yok denecek kadar az

CT servikal travmayı değerlendirmek için ilk inceleme olmalı, LCXR Tanı Araçları…Xray’e karşı CT… Surg Neuro, 2008 Is the lateral cervical spine x-ray obsolete during the initial evaluation of patients with acute trauma? A Fisher. • Lateral x-ray rutinden çıkarılabilir mi? • 895 travma hastası • 177’sinde hem LCXR hemde LCCT var • %28 olguda (51) LCXR yetersiz kalitede diye CT çekilmiş • %20 hastada da (38) LCXR’de fraktür (-) denmesine rağmen CT’de (+) Karar CT servikal travmayı değerlendirmek için ilk inceleme olmalı, LCXR rutinden çıkarılmalı

Lateral Servikal Vertebra Radyografisi Diziliş Kemikler Kartilaj Yumuşak dokular

Lateral Servikal Vertebra Radyografisi Yeterli bir lateral servikal vertebra görüntüsü için tüm yedi servikal vertebra ve ilk torasik vertebranın üst kısmı görüntülenmelidir

Diziliş Lateral grafide servikal kolonun dizilişi dört normal düzgün lordotik kıvrım ile tespit edilir 1-C1 den Th 1 e doğru anterior vertebral cisimler 2-Posterior servikal vertebral cisimler 3-Spinolaminal çizgi 4-Spinoz proçeslerin uçları

1. Anterior arch of the atlas 2. Dens of axis 3 1.Anterior arch of the atlas 2. Dens of axis 3. Posterior arch of the atlas 4. Soft palate 5. Root of the tongue 6. Transverse process 7. Intervertebral disc 8. Inferior articular process 9. Superior articular process 10. Zygapophyseal (facet) joint 11. Spinous process of C7 2nd-7th: The bodies of 2nd to 7th cervical vertebrae

En sık rastlananlar Ann Emerg Med, 2001 Distribution and Patterns of Blunt Traumatic Cervical Spine Injury W Goldberg… NEXUS grubu • 34,069 künt travmalı hastada 1195 fraktür, 231 slx/dslx • En fazla kırılan cervikal vertebra, • C2 • sonra C7 ve C8 • En fazla disloke olanlar ise • C5-C6 > C6-C7 > C4-C5 Karar: Fraktürler için üst ve alt vertebralar, dislokasyonlar için C5’den sonrası

Oksipital Kondil Fraktürleri Ciddi kafa travması olguların %4’ünde Direkt grafide %90’ndan fazlası rahatlıkla atlanabilir %32’sine C1 ve C2 düzeyinde fraktür eşlik edebilir Olgu boyun- oksiputta hassasiyet veya ağrı, azalmış kafa hareketleriyle gelir En iyi tanı oksipito- servikal bileşkenin dahil edildiği BT Unilateral kırıkta halofiksasyon ve boyunluk. Bilateral fraktür sıklıkla cerrahi gerektirir

Atlanto- Oksipital Subluksasyon Radyografide tanısı çok güçtür Eklem yüzeyinde kısmi kayma ile ortaya çıkar Vaka kuadroplejik olsa dahi subluksasyonda sağkalım mümkündür Basion- aksiyal interval ( BAİ= basion ile C2 gövdesinin posteriorundan çizilen çizgi arasındaki dik mesafe ) ve Basion-dental internal (basion ile dens üst korteksi arası) mesafesi 12 mm’den fazla ise şüphelenmelidir MRG ligament hasarının, BT dizilim anomalilerini ve kırıkları en iyi gösterir Geliş kısıtlı kafa hareketleri, ağrı, kraniyal sinir hasarı Ligament stabilitesinin bozulması cerrahi füzyon endikasyonudur

TORAKOLUMBAL ( ANTEROPOSTERİOR ) vert cisim yüksekliği / genişliği Korteks, sup-inf end plate Pedinkül, spinöz çıkıntılar Transvers çıkıntılar (lumbal

Anterior Posterior Görüntü C3 den Th1 e kadar vertebralar görülmelidir Spinöz proçeslerin ve vertebral cisimlerin dizilişi kaydedilmelidir Her bir vertebra anormal basamaklanma yada kortikal yüzeyin düzgünlüğünün bozulması yönünden incelenmelidir İntervertebral eklem boşlukları ve paravertebral yumuşak dokular düzgün olmalıdır

Odontoid Grafi C1 halkası ve densinin fraktürünün tanısında kullanılır Dens C1 in lateral kitlesine dikey pozisyonda olmalı ve her lateral bölgedeki boşluk eşit olmalıdır. Odontoid fraktürün en önemli radyolojik bulgusu lateral yer değiştirme bulgusudur

Jefferson Kırığı C1 ( atlas ) anterior ve posterior arkının multipl kırıklarıdır %30’na C2’de kırık eşlik eder Mekanizma aksiyal yüklenme Odantoid grafide lateral kütledeki kayma her iki yönde totalde 7mm üstünde ise transvers ligamnet yırtılması düşünülür. Yer değiştirme hesaplaması OD grafide C1 destekleyicisinin lateral marjinin inferiorundan C2 destekleyicisinin superioruna doğru olan mesafeden yapılır. Transvers atlantal ligament C1 arkının anterior kesimine bilateral tutunur ve odontoidi posteriordan sarar, C1 ve C2 stabilitesinde çok önemlidir

2-) HANGMAN (CELLAT) KIRIĞI C2 (AXİS) KIRIKLARI 1-) ODONTOİD KIRIĞI 2-) HANGMAN (CELLAT) KIRIĞI

ODONTOİD KIRIĞI C2’nin densi C1’in dönmesine ilişkin eksendir Lateral grafide odantoid tabanında transvers radyolusensi %6O Tip 2 kırık Tip 1 dens ucundaki avulsiyon kırığı Tip 2 boyun-gövde bileşiminden ayrılma Tip 3 dens ile C2 üst gövdesinden ayrılma Nörolojik hasar %15-25 Halofiksasyon ile immobilizasyon

Hangman (Cellat) kırığı Mekanizma hiperekstansiyon, idam cezası %50 tip 1 kırık Tip 1: pars interartikülarisi ilgilendiren bilateral kırıklar Tip 2: C2- C3 diskinde hasar vardır, C2 gövdesi açılanmaktadır Tip 3: eklem yüzeyinin dislokasyonu En iyi tanı BT’ de İntihara bağlı asılarda nadir görülürken idama bağlı asılarda sık Unstabil bir kırıktır Traksiyon sonrası halo immobilizasyon veya cerrahi

Hangman (Cellat) kırığı

Clay- Shoveller’s Kırığı C7’ de görülen spinöz proçes kopma kırığı Fleksiyon hareketiyle kontrakte posterior erektör spinal kasların spinal proçesi çekip koparması İzole form stabil

Clay-shoveler´s fracture

Posterior ligament etkilenmemiş ise stabildir Wedge (Kama) Kırığı İki vertebra arasında basıyla ortadaki vertebranın alt yüzü sağlam iken üst yüzeyde gövdeyi ilgilendirmeyen kırık Posterior ligament etkilenmemiş ise stabildir

Fleksiyon Gözyaşı Kırığı Üç kolonu da tuttuğunda unstabildir Tüm ligamentlerde yırtık Vertebra anterior- inferior köşesinin bütünlüğü bozulmuş Kırık üçgen fragmanın yüksekliği genişliğine eşit veya büyüktür Komplet kuadripleji ve ağrı, ısı ve dokunma duyu kaybını içeren anterior servikal kord sendromu Tedavi cerrahi dekompresyon, anterior- posterior füzyon

FLEXION TEARDROP FRACTURE

Pillar Kırığı Artiküler kütlenin kırığıdır Eklem destekleyicilerinin kırılarak ayrılması %20 sıklıkta görülür Stabil kabul edilir

Burst (Patlama) Kırığı Spinal kord yaralanması sık Unstabil kırık Vertebra korpusunun minimal ile ciddi arası kompresyonu ( %25) Aksiyal yüklenmeye bağlı diskin vertebra korpusunun içerisine girmesi Sıklıkla postrior elemanlarının kırıkları eşlik eder Klasik görüntü; vertebranın posterior- superior kenarından kemik fragmanının spinal kord içerisine deplase olması

Burst (Patlama) Kırığı

WEDGE KOMPRESYON FRAKTÜRLERİ CİDDİ : ANT YÜKSEKLİK KAYBI %10-50 HİPERKİFOTİK ANGULASYON BASİT : ANT YÜKSEKLİK KAYBI < %10

WEDGE KOMPRESYON FRAKTÜRLERİ CİDDİ : ANT YÜKSEKLİK KAYBI %10-50 HİPERKİFOTİK ANGULASYON BASİT : ANT YÜKSEKLİK KAYBI < %10

WEDGE KOMPRESYON FRAKTÜRLERİ CİDDİ : ANT YÜKSEKLİK KAYBI %10-50 HİPERKİFOTİK ANGULASYON BASİT : ANT YÜKSEKLİK KAYBI < %10