Olgular eşliğinde erektil disfonksiyon/infertilite tanı ve tedavisinde yenilikler Prof.Dr.Ateş Kadıoğlu Panelistler Prof.Dr.Melih Çulha Prof.Dr.İrfan Orhan Uzm.Dr.Arman Özdemir ULUSAL BİLİNÇLE GÜNCEL ÜROLOJİ BÖLGESEL TOPLANTISI 17 Ekim 2009 İSTANBUL

Olgu-1 36 yaş 22 saatlik priapizm Travma hikayesi yok FM Penis tam rijit Hemogram normal İlaç kullanım hikayesi yok 2

Kan Gazı Analizi pH= 7.2 Kan Gazı Analizi PO2 Pco2 pH İskemik priapizm <30 >60 <7.25 Normal arterial kan >90 <40 7.40 Normal venöz kan 40 50 7.35 PO2 = 22 Pco2 = 71 pH= 7.2 3

İlk yaklaşımınız ne olur? Aspirasyon ve α adrenerjik ilaç Distal shunt Penil protez takmak üzere beklemek Priapizm devam ediyor 4

İkinci adım ne olmalı? Distal shunt Proksimal shunt Penil protez takmak üzere beklemek 5

Olgu-1 Tru- cut Winter prosedürü sonrası devam eden priapizm Sonraki Yaklaşım ne olmalı? Proksimal shunt T shunt Penil protez implantasyonu 6

T Shunt

Uzamış priapizm olgularında T shunt N: 13, > 24 saatlik priapizm 12/13 hastada başarısız aspirasyon ve/veya intrakorporeal adrenerjik tedavi 6/13 başarısız distal veya proksimal shunt cerrahisi Brant WO, Lue TF, J Urol. 2009 Apr;181(4):1699-705 8

T shunt- Cerrahi teknik No 10 bıçak glanstan korpus kavernosum içerisine vertikal olarak yerleştirilir. Uretral yaralanmadan korunmak için meatus ile arada en az 4 mm mesafe olmalı Bıçağa 90° rotasyon yaptırılarak çıkartılır Bistürinin rotasyonu ve çıkartılmasının ardından 50 mm2 shunt alanı oluşturulmalı Brant WO, Lue TF, J Urol. 2009 Apr;181(4):1699-705 9

Uzamış priapizm olgularında T shunt Brant WO, Lue TF, J Urol. 2009 Apr;181(4):1699-705 10

Vakanın eğitici yönü- I Priapizimde 4-6. saatte korporal kan gazı örneklerinde iskemi ve asidoz gelişir. > 48 saat priapizm de fenilefrinin etkisi azalır (asidoz ve iskemi sempatomimetiklere cevabı azaltır) T shunt lokal anestezi altında uygulanabilir ve USG ile birlikte kullanılabilir. 11

Vakanın eğitici yönü- I Erektil fonksiyonunun geri kazanılmasında tatmin edici T shunt tüm distal ve proksimal shuntların yerine alma potansiyeline sahiptir. Bu literatür göz önüne alındığında ‘‘Guideline’’ a rağmen 24 saatin üzerinde ki priapizm olgularında da T shunt düşünülebilir 12

Olgu-2 28yaşında Primer infertil, Eşi 23 yaşında, fertilite potansiyeli normal Hikayesinde özellik yok FM → Testis volümleri Sağ: 7 cc, sol: 5 cc, yumuşak kıvamlı Bilateral vas deferensler palpabl 13

Olgu-2 Hangi tetkikler yapılmalı? Semen analizi 14

Olgu-2 SA1: 2.7 cc/azoospermi/pellet (-) Hangi Ek Tetkikler Yapılmalı? FSH Testosteron 15

Olgu-2 FSH: 37 mIU/ml (1.5-12.4 mIU/ml) Testosteron: 175 ng/dl (300-900 ng/dl) Estradiol:25 ng/ml T/E2=0.07 Tanı? 16

Tanı Non-obstruktif Azoospermi 17

Hangi ek tetkikler yapılmalı? Y kromozom mikrodelesyon analizi Karyotip analizi 18

Bulgular AZF gen delesyonu (-) Karyotip: 47 XXY 19

Tedavi MikroTESE+ICSI+PGD Medikal tedavi sonrası mikroTESE+ICSI+PGD 20

21

Tedavi Aromataz inhibitörü(Anastrazol 1 mg) günde bir kez, 5 ay süre ile Tedavi sonrası T:324ng/dl (tedavi öncesi 175 ng/dl) Estradiol:18 ng/ml T/E:0.18 (N:>0.15) 22

Vakadan Öğrenilmesi Gerekenler En sık karyotip 47 XXY %90 Klinefelter sendromu karyotipik anomalilerin 2/3’ünü oluşturur. EAU Male infertility Guidelines.2009 AUA Male infertility guidelines 2001 Paduch DA, et al.Semin Reprod Med.2009 23

Vakadan Öğrenilmesi Gerekenler TESE ile sperm bulma oranı %72 Testosteron düzeyi normal hastalarda(>300 ng/dl) SRR %86 Testosteron düzeyi düşük hastalarda SRR %58 Gebelik oranı %46, Canlı doğum oranı %38. Male infertility Best Practice policy committee, Fertil Steril, 2006 Schlegel PN, et al. J Clin Endocrinol Metab.2005 Schlegel PN, et al.AUA 2009 24

Klinefelter senromunda TESE KS tanılı TESE uygulanan 5 hasta Ortalama yaş 17 10 testiküler ünite Tüm testislerde ağır atrofi 4 testiste sperm +(%40) Fertilite için adolesan dönemde TESE ile sperm bulunup dondurulması düşünülebilir. Honig S, et al.AUA 2009 25

Wikström AM , et al Horm Res. 2008;69(6):317-26

Vakadan Öğrenilmesi Gerekenler Testosteronu yükseltmek için tedavi stratejileri: Aromataz inhibitörleri Beta-HCG Klomifen sitrat Tedavi tipi ile SRR arasında anlamlı ilişki yok Schlegel P, et al. J Urol. 2009 Sep;182(3):1108-13 27

Olgu-3 26 yaş, 5 aydır aralıklı sol skrotal ağrı FM: Sağ testis normal, 22 cc, varikosel(-) Sol testis normal, 20 cc,varikosel(-) EK TETKİK?

Olgu-3 Semen analizi İdrar sedimenti Scrotal Doppler ultrasonografi

Olgu-3 SA1: 3cc/37milyon/%62 SA2: 2,6cc/32milyon/%58 İdrar sedimenti:1-2 lökosit

Olgu-3 Skrotal Doppler US: Her iki testis doğal,epididimler normal, varikosel(-), hidrosel(-)

Tanı Kronik orkalji

Tedavi Medikal tedaviler Cerrahi tedaviler

Medikal Tedaviler Antibiyotikler Non steroid antinflamatuarlar Narkotik aneljezikler Antidepresanlar Antikonvülzanlar Rejyonel sinir blokları Fizik tedavi Miyofasyal serbestleştirme Biyofeedback Psikoterapi Akupunktur Strom KH, Levine LA, J Urol. 2008 Sep;180(3):949-53.

Medikal tedavilere yanıt (-) Olgu-3 Medikal tedavilere yanıt (-)

Cerrahi Tedaviler Strom KH, Levine LA, J Urol. 2008 Sep;180(3):949-53.

Olgu-3 Mikrocerrahi spermatik kord denervasyonu Postop takip(20 ay) Ağrı yok Testis boyutu normal Testosteron seviyesi normal ED(-)

Vakadan öğrenilmesi gerekenler Kronik orkalji: Aralıklı ya da devamlı 3 aydan fazla süren tek/çift taraflı testiküler ağrı Etyoloji: İdyopatik(%43) Geçirilmiş inguinal cerrahiler Vazektomi İnguinal herniorafi Varikoselektomi İnfeksiyon Travma Bel ağrısı/cerrahisi Strom KH, Levine LA, J Urol. 2008 Sep;180(3):949-53.

Mikrocerrahi spermatik kord denervasyonu 79 hasta (95 testikuler ünit) Kronik orkalji tanılı Mikrocerrahi spermatik kord denervasyonu 67(%71)komplet, 17(%17) parsiyel yanıt Strom KH, Levine LA, J Urol. 2008 Sep;180(3):949-53.

Rab M et al, Plast Reconstr Surg. 2001 Nov;108(6):1618-23.

Mikrocerrahi spermatik kord denervasyonu

Mikrocerrahi spermatik kord denervasyonu Uzun dönem takipte kabul edilebilir başarı oranı Kronik ilaç kullanımdan kurtulma Hipo/Hiperstezi(-) Minimal invaziv Nadir komplikasyon gelişimi Testiküler atrofi (%3) Hidrosel (%3) Yara infeksiyonu (%3) Strom KH, Levine LA, J Urol. 2008 Sep;180(3):949-53.

Olgu-4 56 yaş HT(-), DM(-) LUTS ile polikliniğe başvuruyor RT (+) sağda nodül Testis, penis, mea normal 43

Olgu-4 PSA: 2.4 ng/mL Prostat 50 cc Üriner USG normal IPSS: 15 (orta) IIEF : 22 (hafif) 44

Hangi Tetkik? Hormon düzeyleri Üroflow PMR TRUS-Bx Kreatinin 45

Olgu-4 Trus-Bx: sağ apex (%20) ve orta lateral (%10) 3/10 Gleason 3+4 Adeno Ca. T1a: Tm rezeke edilen dokunun %5’inden az T1b: Tm rezeke edilen dokunun %5’inden fazla T2a: Tm tek lobun yarısında yada daha azında T2b: Tm tek lobun yarısından fazlasında T2c: Tm her iki lobda T3: Tm kapsül dışına taşmış T4: Tm fikse yada seminal vesikül dışındakı dokulara invaze 46

Hangi tedavi seçenekleri? İzlem RRP Çift taraflı sinir koruyucu RRP Sağ sinir koruyucu RRP Sol sinir koruyucu RRP Anti-androjen KT Brakiterapi 47

Olgu-4 Sol sinir Koruyucu RRP Sağda 2 cc Gleason 3+4 adeno Ca odağı Cerrahi sınır (-) V. Seminalis (-) 48

Olgu-4 3.ay PSA: 0.007 ng/ml Hasta erektil disfonksiyon nedeniyle geliyor. IIEF: 11 49

Hangi tedavi seçenekleri? Sildenafil 100 mg (gerektiğinde) Sildenafil 50-100 mg (her gece) Testosteron Jel Testosteron Undekonat Self- Enjeksiyon Penil protez implantasyonu 50

Olgu-4 Sildenafil 50-100 mg (her gece) 9 ay sonra IIEF: 25 McCullough AR, et al. J Sex Med 2008; 5: 476- 84 51

Radikal prostatektomi sonrası penil rehabilitasyon- I Sinir hasarı ve kronik hipoksi PGE1’i inhibe ederek doku TGF-1, serbest oksijen radikalleri ve iNOS seviyelerini artırıp kavernozal dokuda fibrozis neden olmaktadır Uzun dönem sildenafil tedavisinin asetilkolin tarafından indüklenen endotelyal relaksasyonun tedavi edilmemiş sıçanlara göre önemli oranda artırmaktadır  Behr-Roussel D, et al. Eur Urol 2005;47:87–91. Kovanecz I, et al. BJU Int 2008;101:203–10. 52

Venojenik (Kavernozal) ED Patofizyoloji- I Venojenik (Kavernozal) ED Sinir hasarı Kronik Hipoksi Apoptosis PGE1 ↓ Fibrozis TGFβ1↑ Moreland RB, et al, Int J Impot Res 10: 159-63; 1998 Leungwattanakij S &HellstromW.J.G J Androl. 24: 239-45; 2003

Venojenik (Kavernozal) ED Patofizyoloji- II Venojenik (Kavernozal) ED Sinir hasarı NO/cGMP (-) iNOS↑ ROS↑ NO/cGMP (-) Apoptosis, Fibrozis ↑ ED Rambhatla A, et all, Int J Impot Res, 20; 30-4, 2008

Radikal prostatektomi sonrası penil rehabilitasyon- II Kavernozal sinir hasarı oluşturulan şıçanlarda günlük tadalafil kullanımı korporal fibrozisi ve veno- oklusif disfonksiyonu önlemektedir. Günlük tadalafil ve sildenafil kullanımı penil oksijenasyonu ve düz kas/fibrozis oranını iyileştirmektedir. Kavernozal sinir rezeksiyonu yapılan farelerde tadalafil tedavisi apoptotik hücrelerin sayısını azaltmaktadır Vignozzi L, et al. Int J Impot Res 2008;20:60–7. Ferrini MG, et al. Urology 2006;68: 429–35. Lysiak et al. J Urol 2008;179:779–85 55

Olgu-4 2 yıl sonra PSA: 0.003 ng/ml 56

Olgu-4 Cinsel isteksizlik Genel ruh halinde bozulma Abdominal obesite Kıllanması azalmış, Hafif bir jinekomasti görünümü AMS skorlaması: Somatik: 21 Psikolojik: 10 Seksüel: 21 TOPLAM: 52 (Şiddetli) IPSS : 7 (hafif) 57

Hangi Tetkik? Testosteron PSA Serum Lipit Düzeyleri Serbest Testoseron SHBG Albumin 58

Olası tanı nedir ve bir sonraki adımınız ne olur? Olgu-4 Testosteron 235 ng/dl SHBG: 37 nmol/L Alb.: 4.3 gr/dL Olası tanı nedir ve bir sonraki adımınız ne olur? 59

60

61

Yaklaşımınız ne olmalı ? Free testosteron : 4.23 ng/dL Bioavaible Testosteron: 99.1 ng/dL Tanı: Geç başlayan hipogonadizm Yaklaşımınız ne olmalı ? Tedavi ? İzlem ? 62

Olgu-4 Prostat Ca. 2 yıl geçmiş Biyokimyasal olarak nüks yok. Hastaya testosteron tedavisi başlandı TestoGel 5 gr 1*1 3 ay sonra AMS: 15 (tedavi öncesi: 52) Testosteron: 370 ng/dl (tedavi öncesi: 235 ng/dl) Bhasin ve ark. J Clin Endocrinol Metab 2006 63

Hipogonadizm ve ED Gri Zon TT, SHBG, Alb ===> 8 nmol/L (230 ng/dL)< Testosteron< 12 nmol/L (350 ng/dL) >12 nmol/L (350 ng/dL) <8 nmol/L (230 ng/dL) Gri Zon Androjen yetersizliği Androjen yetersizliği yok TT, SHBG, Alb ===> Bioavailable testosteron < 110 ng/dL ve ya 3,8 nom/L Serbest testosteron < 225 pmol/L ve ya 65 pg/mL Wang C, et al. Eur Urol, 2009; 55: 121- 130 64

Vakanın eğitici yönü- I PDE-5 inhibitörlerinin post-operatif dönemde korporal oksijenizasyonun artırılması ve fibrozisi inhibe ederek veno- oklusif disfonksiyonu önlemesi amacı ile kullanılabilir Gece verilen PDE5 inhibitörleri gece ereksiyonlarını kolaylaştırarak korpus kavernozumun bazal fonksiyonlarının korunmasında rol oynamaktadır Penil rehabilitasyon en az 18- 24 ay sürdürülmelidir Penil rehabilitasyon için en önemli prediktif faktörler yaş (< 60), DM’un olmaması ve sinir koruyucu cerrahidir. Marien T, et al. J Urol, 2009: article in press 65

Vakanın eğitici yönü- II Testosteron düzeyi gri zonda olduğunda (200-400 ng/dl) biyolojik olarak kullanılabilir testosteron düzeyi hesaplanmalıdır. Hipogonadizm semptomları olan ve başarıyla tedavi edilmiş prostat kanserli hastalar ameliyat sonrası nüks varlığını göstermeyen kanıtlarla testosteron tedavisi için aday olabilir Bhasin ve ark. J Clin Endocrinol Metab 2006 66

Olgu 5 İ.Ç. ♂ Yaş: 51 ED: 3 yıl Peniste eğrilik: 2 yıl Hastalık: DM(+), HT(+) İlaç: Diamicron,diaformin,lantus,beloc,delix Özgeçmiş: PPI (Ağustos 08) Haziran 09: Bulging

Protez cerrahisinde greft başarı oranları Authors Graft materials No. of pts Mean follow up (mo) Rate of infection (%) Overall satisfaction (%) Rate of succes (%) Autologous materials Austoni et al Sapheneous vein 145 12 100 Pathak et al Rectus fascia 15 18 Kadioglu et al 42.0 94.4 ECM Usta et al Pericardium 11 16 81.8 Knol et al SIS 17 21 Syntetic materials PTFE 57 30 70 Jordan et al 8 50 69