Kardiyak Rehabilitasyon Prof. Dr. Nesrin Demirsoy Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı 30.10.2010 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi Konuşma Planı Gerekçe - tarihçe Tanım Genel çerçeve Yararlar İlk basamakta neler yapılmalı 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi Gerekçe Ortalama yaşam süresi giderek uzuyor Kronik hastalık yükü artıyor Kalp-damar hastalıkları Diabet Hipertansiyon Kanser Sağ kalan kalp hastası sayısı artıyor Yaşam kalitesi aynı oranda artmıyor Kalp-damar hastalıkları ölüm nedenleri içinde halen birinci sırada 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 65 yaşında bir kişinin beklenen yaşam süresi 15-17 yıl !! 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi ABD’de sağlık bütçesinin 2/3’ü 65 yaş üstü için harcanıyor !! Bu paranın % 20’si son 6 ay için kullanılıyor !! ‘ölüm sürecini uzatmak için’ ‘aktif ve üretken bir yaşam sürmeleri için değil !! JACC 1993; 22:678-83 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

Anjina pektorisi olan hastada fiziksel fonksiyon kaybının nedeni? Ağrı? Hastanın daha az aktif olmayı seçmesi? Pinsky JL et al. The Framingham disability study Am J Public Health 1990;80:1363-1368. 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

Kalp hastasında fiziksel fonksiyon bozukluğunun nedeni? Sol ventrikül disfonksiyonu ? Depresyon? Egzersiz kapasitesindeki düşüklük ? El gücündeki zayıflık ? Aggarwal A, Ades PA. Exercise rehabilitation of older patients with cardiovascular disease. Cardiology Clinics 2001; 19(3):525-536. 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi Fiziksel inaktivite Dünya çapında önemli bir sağlık problemi Tüm nedenlere bağlı ölüm riskini en çok arttıran faktör ‘düşük kondüsyon’ Blair SN. Physical inactivity: the biggest public health problem of the 21st century. Br J Sports Med 2009;43:1-2 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

Paneuropean risk calculation of the World Heart Federation Risk faktörlerinin eliminasyonu ile kalp krizi riskinde azalma 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi TEKHARF çalışması - Altan Onat ve ark Yüzyıl Dönümünde Türk Erişkinlerinde Koroner Risk Haritası ve Koroner Kalp Hastalığı. Türkiye’de KKH prevalansı 1990-2006 arasında 1.4-2.2 kat artmış > 60 yaşta yılda % 5 artış Ülkenin kalp damar sağlığı politikası yetersiz ! Onat ve ark. TEKHARF 2006 taramasında ölüm ve koroner olaylar: Kadınlarda mortalitede azalma, koroner kalp hastalığı genel prevalansında artma . Türk Kardiyol Dern Arş 2007; 35:149-153 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

fiziksel aktivite yetersizliği düzeyinde TEKHARF çalışması - Altan Onat ve ark Yüzyıl Dönümünde Türk Erişkinlerinde Koroner Risk Haritası ve Koroner Kalp Hastalığı. F1: pek az F2: az F3: orta F4: çok 2003-2004 fiziksel aktivite yetersizliği düzeyinde %2-6 oranında artma 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi TEKHARF çalışması - Altan Onat ve ark Yüzyıl Dönümünde Türk Erişkinlerinde Koroner Risk Haritası ve Koroner Kalp Hastalığı. Birçok diğer risk faktörünü etkileyerek ve dolaysız olarak koroner kalp hastalığı olaylarına yol açtığı bilinen bedeni hareketsizlik konusunda halkın bilinçlenmesi kadar, konuya hekimlerin de önem vermeleri sağlanmalıdır ! Onat ve ark. Bedeni Hareketsizlik Kadınlarda Artma Eğiliminde: TEKHARF Çalışması Kohortu 1990-95 Verilerinin Analizi Türk Kardiyol Dern Arş 1996; 24:0-0 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

Kardiyak Rehabilitasyon Tarihçe 1930 ‘6 hafta mutlak yatak istirahati’ 1950 ‘sandalye tedavisi’ (Levine) 1960 erken mobilizasyon 1970 egzersiz programları-bilimsel çalışmalar 2000 toplum temelli uygulamalar 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

Kardiyak Rehabilitasyon (İkincil Koruma) Hedef Fonksiyonel kapasiteyi arttırmak Aktivite ile oluşan semptomları azaltmak Özürlülüğü azaltmak Risk faktörlerini tanımlamak ve modifiye etmek MORBİDİTE VE MORTALİTEYİ AZALTMAK 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

Kardiyak Rehabilitasyon (İkincil Koruma) Geniş kapsamlı, uzun vadeli multidisipliner programlar İçerik Tıbbi değerlendirme Kişiye özel egzersiz reçetesi Kardiyak risk faktör modifikasyonu Eğitim ve danışmanlık Hedefler Kalp hastalığının fizyolojik ve psikolojik etkilerini azaltmak Ani ölüm veya reinfarkt riskini azaltmak Kardiyak semptomları kontrol etmek Aterosklerotik süreci durdurmak veya geri döndürmek Psikososyal ve mesleki durumu iyileştirmek 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

Kardiyak Rehabilitasyona Aday hastalar Son bir yıl içinde aşağıdaki tanılardan bir veya daha fazlasını almış olanlar: MI / akut koroner sendrom KABG PKG (perkütan koroner girişim) Stabil anjina Geçirilmiş kapak cerrahisi Kalp veya kalp / akciğer transplantasyonu Kronik kalp yetmezliği Periferik arter hastalığı Koroner kalp hastalığı 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

Kardiyak rehabilitasyonun kontrendike olduğu hastalıklar Anstabil iskemi Ciddi kapak darlığı-yetmezliği Konjenital kalp hastalığı Kompanse olmayan kalp yetmezliği Kontrolsüz aritmi Egzersizle tetiklenen diğer sağlık sorunları 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

Kardiyak Rehabilitasyon Evreleri 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

Hafta 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 sonrası Yatan hasta (hastane-içi KR) Yoğun bakımdan servise-eve geçiş, evde ön çalışmalar Kardiyak rehabilitasyon merkezinde ayaktan hasta programları İdame fazı, yaşam boyu, toplum veya ev temelli programlar

Kardiyak Rehabilitasyon-İkincil Önleme Programlarının Temel Unsurları Hastanın değerlendirilmesi Diyet önerileri Kilo kontrolü Kan basıncı kontrolü Lipid kontrolü Diabet kontrolü Sigara bıraktırma Psikososyal değerlendirme-tedavi Fiziksel aktivite danışmanlığı Egzersiz eğitimi 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

Fiziksel Aktivite Danışmanlığı 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

Fiziksel Aktivite Danışmanlığı Kardiyak Rehabilitasyon-İkincil Önleme Programlarının Temel Unsurları Fiziksel Aktivite Danışmanlığı Circulation 2007;116:1081-1093 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi Kardiyak Rehabilitasyon-İkincil Önleme Programlarının Temel Unsurları Egzersiz eğitimi Fonksiyonel kapasitede düzelme Semptomlarda düzelme Prognozda düzelme 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

Egzersiz Eğitimi Evresi Kardiyak olaydan 2-4 hafta sonra Genelde 3 ay – haftada 3 gün Egzersiz tolerans testi (Eforlu EKG) Risk belirlenmesi Egzersiz sırasında monitörizasyon gereksiniminin belirlenmesi Kişiye özel egzersiz reçetesi 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi Egzersiz Reçetesi Egzersiz türü Sıklık Şiddet Süre Arttırma hızı 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi Egzersiz Türü Aerobik egzersizler Büyük kas gruplarının katıldığı sürekli, ritmik ve dinamik egzersizler Kas güçlendirme egzersizleri Büyük kas gruplarında dirence karşı yapılan güçlendirme çalışmaları 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

Aerobik egzersiz eğitimi EKG monitörizasyonu ile Submaksimal Isınma - aerobik faz - toparlanma Koşubandı, ergometrik bisiklet, kol ergometresi 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

Aerobik egzersiz eğitimi Submaksimal egzersiz Maksimum kalp hızı: 220-yaş Egzersiz testinde ulaşılan maksimum kalp hızının % 60-85’ine denk gelen hedef kalp hızında .. Konuşma testi: tempolu yürüyüş sırasında konuşabilmeli, ancak şarkı söyleyememeli 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

Aerobik egzersiz eğitimi 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

Kas güçlendirme egzersizleri Serbest ağırlık Lastik bant Egzersiz topu Egzersiz istasyonları ‘PİLATES’ 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi Egzersizin Yararları 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

Aerobik Egzersizin Yararları Genel sağlıkla ilişkili Yorgunluğu azaltır İş ve spor aktivite performansını arttırır Vücut kompozisyonunu iyileştirir İyilik hali hissini arttırır 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

Aerobik Egzersizin yararları Kardiyovasküler Kan basıncını düzeltir Oksijen kullanma kapasitesini arttırır Aritmileri azaltır Ani ölüm riskini azaltır Parasempatik otonomik tonusu arttırır Endotelyal fonksiyonu düzeltir İnflamasyonu azaltır 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

Aerobik Egzersizin yararları Metabolik Obeziteyi önler İnsülin direncini azaltır Lipidleri düşürür HDL’yi yükseltir Tromboza eğilimi azaltır 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

Aerobik Egzersizin yararları Kas Gücü ve dayanıklılığı artar Egzersiz kapasitesi artar Yaralanma riski azalır Bag dokusu ve tendon Gücü artar Eklem stabilitesi artar Esneklik artar Stamina- dinçlik, enerji, dayanma gücü, ameliorate- iyileştirmek 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

Aerobik Egzersizin yararları Eklem Beslenmeyi sağlar EHA korunur Kemik Kemik kütlesi korunur Osteoporoz ve kırıktan korur Denge, koordinasyon, derin duyu ve reaksiyon zamanını iyileştirir Düşme riskini azaltır 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi Egzersizin yararları Psikolojik Kaygı ve depresyonu azaltır Özgüveni arttırır Duygudurumunu düzeltir Stresi azaltır 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi Egzersizin yararları Bilişsel fonksiyon Yaşlanmaya bağlı bilişsel fonksiyonlardaki azalmayı önler / geciktirir 65 yaş ve üzeri bireylerde haftada 3 ya da daha fazla sıklıkta aerobik egzersiz ile Alzheimer insidansında azalma söz konusu Larson EB et al. Exercise is associated with reduced risk for incident dementia among persons 65 years of age and older. Ann Intern Med 2006;144:73-81 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi Egzersizin yararları Kanser Meme kanseri Pankreas kanseri Akciğer kanseri Kolon kanseri Prostat kanseri …..riskini azaltır Laukkanen JA et al. Cardiorespiratory fitness, lifestyle factors and cancer risk and mortality in Finnish men. Eur J Cancer. 2009 Aug 13 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

Aerobik Egzersizlerin Yararları Genel Egzersiz kapasitesini arttırır Yaşam kalitesini yükseltir 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi Kardiyovasküler hastalığı olan her hastanın KR’dan göreceği bir / birkaç yarar vardır !! 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

Aerobik Egzersizin koruyucu etkileri BMJ 1994;309:331-334 Hastalık Osteoporoz Tip 2 diabet Hipertansiyon Iskemik kalp hastalığı İnme Özürlülük Anjina pektoris Kalp yetmezliği Astım Kronik bronşit Intermittan / nörojenik klodikasyo İmmobilite etkisi Kabızlık İnkontinans Derin ven trombozu Pulmoner emboli Ödem Bası yarası İzolasyon etkisi Yalnızlık Depresyon 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

aerobik egzersiz inme osteoartrit Bel ağrısı Denge bozukluğu osteoporoz yaşlılık SKY depresyon KOAH aerobik egzersiz Kanser KBAS Her yol Roma’ya çıkar, every road goes to Rome Inflamatuvar artrit Renal hastalık fibromyalji obesite HIV DM

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi Tıbbi Süpervizyon altında Egzersize bağlı kardiyovasküler komplikasyonlar 116 000 hasta-saat 1 kardiyak arrest 220 000 hasta-saat 1 miyokard infarktüsü 750 000 hasta-saat 1 ölüm 81 000 hasta-saat 1 majör komplikasyon (MI / arrest) Circulation 2007;115:2358-2368 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi Yüksek şiddette egzersiz sırasında kardiyak arrest riski istirahate oranla artıyor ! Düzenli egzersiz yapanlarda 5 kat Sedanter bireylerde 56 kat Circulation 2007;116:1081-1093 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

Randomize kontrollu çalışmaların meta-analizi Mortalitede % 20-25 azalma Nonfatal rekürren MI sıklığında azalma 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

Kardiyak Rehabilitasyona katılımı kısıtlayan etmenler Hastaya ait İsteksizlik Aile desteğinin olmayışı Cinsiyet-yaş-ulaşım sorunu Hekime ait Uygun bulmama Kayıtsızlık Sosyal KR hizmetinin olmayışı SGK ödememesi 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

Kardiyak Rehabilitasyona katılımı kısıtlayan etmenler Hastaya ait İsteksizlik Aile desteğinin olmayışı Cinsiyet-yaş-ulaşım sorunu Hekime ait Uygun bulmama Kayıtsızlık Sosyal KR hizmetinin olmayışı SGK ödememesi 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri için mesajlar 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi ‘Egzersiz’ sağlıklı yaşlanma için en etkili yöntemdir ‘Egzersiz yapmak’, 10-20 yıl gençleşmeye eşdeğerdir. 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi Amerikan Kalp Derneği 2007 Sağlıklı yaşlanma için Aerobik egzersizler Kas güçlendirici egzersizler Esneklik egzersizleri Denge egzersizleri 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

Toplum sağlığı için fiziksel aktivite 18-65 yaş arası her birey için Haftada 5 gün en az 30 dakika orta şiddette (3-6 MET) aerobik egzersiz Veya Haftada 3 gün en az 20 dakika yüksek şiddette (>6 MET) aerobik egzersiz Circulation 2007;116:1081-1093 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi Amerikan Kalp Derneği 2007 Kas güçlendirici egzersizler Haftada en az 2 kez Büyük kas gruplarında 8-10 ayrı egzersiz Her hareket 10-15 kez 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

Egzersiz Reçetesi yazarken: Kardiyak risk kategorileri Kardiyak semptomu olmayan genç bireyler + 1 risk faktörü Orta-yüksek şiddette aerobik egzersiz Egzersiz testine gerek yok >45 yaş erkek >55 yaş kadın >2 kardiyak risk faktörü taşıyan herkes Egzersiz testi gerekli Kardiyopulmoner hastalığı olan herkes Semptomla sınırlı egzersiz testi sonrası egzersiz reçetesi Akut kardiyak, pulmoner, metabolik, enfeksiyöz, travmatik hastalığı olan herkes Egzersiz kontrendike 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi ‘Spor sağlıklı çok az kişiyi hasta eder, ancak çok sayıda hastayı sağlığına kavuşturur’ ‘düzenli fiziksel aktivitenin yararları zararlarından çok üstündür’ ‘hızlı yürümek gerçekçi, ucuz ve kolay bir tedavi yöntemidir’ ’Haftada 5 kez tempolu yürüyüş bir çok sağlık sorununun çözümüdür’ 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi ‘GARFIELD’ These cases are ‘Garfield type’ patients 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi Çoğu hasta egzersiz önerisine sıcak bakmaz Çoğu hekim egzersiz önerisini ‘yarım ağız’ ile yapar Hasta egzersize uyum sağlamak için sosyal destek görmelidir ‘Egzersiz önermemek’ hekim için mesleki bir ihmaldir ! Enhancing function in older adults with chronic low back pain, Iverson et al, Arch Phys Med Rehabil 84, 2003, 1324-1331 . Muscle, exercise and arthritis, Hurley, Ann Rheum Dis 2002;61:673-675. The thing everyone knows about exercise is that it takes considerable time, hard work, and effort to attain benefits, and tremendous perseverance to retain these gains. This is exactly what we don’t want to have to tell our patients and exactly what they don’t want to hear. There is, however, no escaping the truth. One of my patients, who was an obese lady with degenerative hip disease asked me when I recommended stationary bicycle for exercise: ‘Will the pedals of the bicycle move my legs ?’ Yes, the bicycle needs some exercise… 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi SONUÇ KKH’ da egzersize dayalı rehabilitasyon güvenli ve yüz güldürücüdür. KR, standart tedavi yaklaşımı olarak kabul edilmiş olup tüm dünyada yaygın olarak uygulanmaktadır. KKH olan herkese, özellikle yaşlılara KR olanağı verilmelidir. Ülkemizde KKH prevalansı giderek artmaktadır. Ülkemizde fiziksel aktivite düzeyi çok düşüktür. Birinci basamak sağlık hizmetlerinde fiziksel aktivite ve kardiyak rehabilitasyon konusu önemsenmelidir. 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi Kardiyak rehabilitasyon yaşama yıllar, yıllara yaşam katar !! Hellerstein, 1950 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 30.10.2010