MAJÖR VASKÜLER CERRAHİDE ANESTEZİ Prof.Dr.Tayfun Güler Mayıs, 2007

İÇERİK Aort rekonstrüksiyonu endikasyonları Aort rekonstrüksiyonu tipleri Aort rekonstrüksiyonunda anestezi Karotid endarterektomide anestezi

AORTA REKONSTRÜKSİYONU ENDİKASYONLARI Aort diseksiyonu Aort anevrizmaları Aortanın oklüziv hastalıkları Aort travmaları Aort koarktasyonu AORTA REKONSTRÜKSİYONU ENDİKASYONLARI Aort diseksiyonu Aort anevrizmaları Aortanın oklüziv hastalıkları Aort travmaları Aort koarktasyonu

1. AORT DİSEKSİYONU Gerçek lümen Yalancı lümen İntimal yırtık Aort diseksiyonu, intimada oluşan bir yırtıktan kanın aort duvarını zorlayarak medya tabakasında kendisine bir lümen (yalancı) oluşturması ile ortaya çıkar. Akut formu sık olarak letal sonuçlanır, yaşayanlarda ise kronik diseksiyon gelişir. Primer dejenerasyon sık olarak medyal kistik nekrozdur. Hipertansiyon da olguların büyük bir kısmında eşlik eder. Marfan ve Ehlers-Danlos sendromu gibi herediter konektif doku defektleri olanlarda daha sık görülür. Kardiyak cerrahi sonrasında kanülasyon yerinde ya da bir aterom plağının içine kanama ile de oluşabilir. Şekil. Aortik diseksiyonun şematik görünümü. (A) İntakt diseksiyonda sağlam membran gerçek lümeni komprese ederek ana arterin beslediği alanda perfüzyon bozukluğuna neden olur. (B) Diseksiyon membranının rüptüre olması ile ana arterin kan akımında düzelme olabilir.

AORT DİSEKSİYONUNDA SINIFLAMA Stanford tip A Stanford tip B AORT DİSEKSİYONUNDA SINIFLANDIRMA Aort diseksiyonu için kullanılan klasifikasyon sistemleri diseksiyonun yeri ve büyüklüğünü dikkate alır. Diseksiyonun oluşma zamanına göre de bir sınıflama yapılabilir. Son iki hafta içinde gelişmiş diseksiyonların “akut”, 2 aydan önce gelişmiş olanlara “kronik” diseksiyon, 2 hafta-2 ay arasında gelişenlere de “subakut” diseksiyon denilmektedir. Lokalizasyona göre yapılan sınıflamalardan en sık kullanılanları iki tanedir: DeBakey ve Stanford sistemleri. DeBakey sınıflamasında aortik diseksiyonun yeri ve büyüklüğü dikkate alınmaktadır. Stanford sistemi ise daha çok fonksiyonel bir sınıflamadır. Asendan aortayı tutan tüm diseksiyonlar Tip-A (proksimal) diseksiyonlar olarak adlandırılır. Proksimal diseksiyonlar hemen daima cerrahi yolla tedavi edilirken distal diseksiyonlar medikal tedavi edilebilir. İki durumda da tanıdan kuşku duyulduğu andan itibaren kan basıncı düşürülmeli (90-120 mmHg) aort duvarı gerilimi azaltılmalıdır. Bunun için intravenöz nitroprussit ve beta adrenerjik blokaj tercih edilir. DeBakey tip I DeBakey tip II DeBakey tip III

2. AORT ANEVRİZMASI 6. kot 6. kot Aort anevrizması Aort anevrizması, normal aort çapının %50’sinden daha fazla büyüme olmasıdır. Lokal veya diffüz aort anevrizması şeklinde olabilir. Anevrizmanın en büyük tehlikesi, rüptüre olmasıdır. İntima ve medyanın yırtılması ve sadece adventisya ve kan pıhtısının dış duvarı oluşturması durumunda psödoanevrizmadan bahsedilir. Akut ekspansiyon ile ani ve ciddi göğüs ağrısı olur. Anevrizma çapının 6 cm ve üzerinde olması durumunda olguların %50’sinde 1 yıl içinde rüptür beklenir. Elektif rekonstrüksiyon, genellikle 4 cm ve üzerindeki anevrizmalar için endikedir. Genellikle prostetik bir kondüit greft kullanılır. Riski düşük olanlarda mortalite %2-5 kadar iken yüksek riskli olgularda %50’i aşabilir.

AORT ANEVRİZMALARININ SINIFLANDIRILMASI Anevrizmalar sık olarak abdominal aortayı tutmakla birlikte aortanın herhangi bir parçasında da görülebilir. Çoğunluğu ateroskleroza bağlıdır, medyal kistik nekroz, toraks anevrizmasının önemli bir nedenidir. Torakoabdominal aort anevrizmalarının sınıflaması. Tip I. Sol subklavyen arterden renal arterlerin üzerine kadar, Tip II. Sol subklavyen arterden renal arterlerin altına kadar, Tip III. 6. interkostal mesafeden renal arterlerin altına kadar, Tip IV, 12. interkostal mesafeden renal arterlerin altına kadar (total abdominal aortik anevrizma) , Tip V. 6. interkostal mesafeden renal arterlerin altına kadar.

3. AORTANIN OKLÜZİV HASTALIKLARI Arkus dalları %17 Koroner %32 Mesenterik renal %3 Aortun Oklüziv Hastalıkları Aortanın tromboembolik obliterasyonu sık olarak aterosklerotik orijinlidir ve aortik bifürkasyonda oluşur (Leriche’s sendromu). Oklüzyon, aterosklerotik plak ile trombozun kombinasyonundan oluşur. Aterosklerotik süreç genellikle jeneralizedir ve arteryel sistemin diğer kısımlarını (serebral, koroner) da etkiler. Cerrahi tedavi sentetik bir greft kullanılarak aortobifemoral baypas ve gerekiyorsa proksimal tromboendarterektomi yapılmasından ibarettir. Aortoilyak Oklüziv Hastalık İnfrarenal aorta ve ilyak arterler, kronik aterosklerozun en sık görüldüğü iki yerdir. Aortoilyak aterosklerozun difüz ve progressif karakteri nedeniyle alt ekstremitelerin kan akımı azalarak kritik bir düzeye ulaşabilir ve iskemik semptomlara neden olabilir. Aortik anevrizmaların aksine aortoilyak oklüzif hastalığı olanlar, yalnızca semptomları olduğunda ameliyata alınırlar. Aralıklı iskemik ağrı (claudication) ve ekstremiteyi tehdit eden iskemi olduğunda cerrahi girişim zorunlu olur. Cerrahi girişim, periferik kan akımını arttırarak iskemik yakınmaları ve ampütasyon tehdidini ortadan kaldırmaya yöneliktir. Abdominal aort cerrahisi ile kıyaslandığında perioperatif mortalitesi düşüktür. Aortoilyak oklüzif hastalıklarda tedavi modelleri arasında anatomik veya doğrudan rekonstrüksiyon (aortobifemoral baypas), ekstra-anatomik ya da indirekt baypas greftleme (aksillo-femoral baypas) ve kateter kullanılan endoluminal teknikler (perkütan translüminal anjioplasti, stent yerleştirilmesi ile birlikte veya yalnız) yer alır. Aortobifemoral baypas, aortoilyak oklüziv hastalıkların tedavisinde altın standarttır. Ekstra-anatomik baypas greftleme tekniği bazı spesifik durumlar (enfeksiyon, rekonstrüksiyon başarısızlığı öyküsü vb) için saklanır. Kateter kullanılan endolüminal teknikler ise olguların %10-15’inde nispeten lokalize hastalıklarda kullanılmaktadır. Aorto-ilyak periferik %42 Kombine %6

4. AORT TRAVMASI Aort travmaları: Aort yaralanması tipi: Penetran Nonpenetran Aort yaralanması tipi: İntimal yırtılma Komplet aort kesisi Aortik istmus: En sık rüptüre olan parça Aort Travması Aort travması, penetran veya nonpenetran olabilir. Her iki tipi de acil cerrahi müdahale gerektirir. Penetran olmayan aort yaralanmaları genellikle trafik kazalarında görülür. Penetran aort yaralanmaları kadar kolay tanınmayabilir. Parsiyel bir yırtıktan tam aortik kesiye kadar değişkenlik gösterebilir. Aortik arkus nispeten stabil, desendan aorta ise mobil olduğu için yaralanma sık olarak subklavyen arterin distalinde (aortik istmus) oluşur. Otopsi bulgularına göre %36-54’ü aortik istmusta, %8-27’si asendan aortada, %8-18’i arkusta ve %11-21’i distal desendan aortada görülür.

AORT RÜPTÜRÜ Aort rüptüründe sık görülen bir bulgu, göğüs filminde mediastende genişlemedir.

5. AORT KOARKTASYONU Aort koarktasyonu Bu lezyon sık olarak konjenital kalp defekti olarak kabul edilmektedir. Duktus arteriozus ile pozisyon ilişkisine bağlı olarak iki tipi bulunur. Preduktal tipinde (infantil) daralma duktusun açıldığı yerin proksimalindedir. Bu lezyon sıklıkla diğer konjenital kalp defektleri ile birliktedir. Vücudun alt ve üst yarıları arasındaki perfüzyon farklılığı ve siyanoz varlığı nedeniyle bebeklikte tanı konur. Vücudun üst yarısının perfüzyonu aortadan, alt yarısının perfüzyonu ise pulmoner arterden olur. Postduktal koarktasyon ise erişkinliğe kadar tanınamayabilir. Semptomlar ve hemodinamik değişiklikler daralmanın ciddiyeti ve alt vücut yarısının perfüzyonunu sağlayan kolateral akımın (internal mamarian, subskapular ve lateral torasik arterden interkostal arterlere) miktarına bağlı olarak değişkenlik gösterir. Hipertansiyon sık olarak, sol ventrikül yetersizliği ise bazı olgularda mevcuttur.

AORT KOARKTASYONU ONARIMI Aort koarktasyonunda rezeksiyon (A,B) Uç-uca anostomoz ile onarım (C,D) Koarktasyon alanının eksizyonundan sonra posterior duvarın uç-uca anostomoz ile onarımı, geri kalan alanın genişletilmesi için otolog perikard yaması kullanılması.

AORTA CERRAHİSİ Asendan aorta cerrahisi Aortik arkus cerrahisi Desendan aorta cerrahisi Torakoabdominal aorta cerrahisi Abdominal aorta cerrahisi AORTA CERRAHİSİ Aort cerrahisinin, aortun spesifik lezyonlarına göre değil, ama lezyonun lokalizasyonuna göre sınıflandırılması anestezist için önemlidir. Bu ayrım, hem cerrahi teknik, hem ortaya çıkabilecek komplikasyonlar ve hem de anestezi yönetimi açısından koalylık sağlayacaktır. Asendan aorta cerrahisi Aortik arkus cerrahisi Desendan aorta cerrahisi Torakoabdominal aorta cerrahisi Abdominal aorta cerrahisi

OPERASYON ENDİKASYONLARI Aort anevrizması: Acil: Diseksiyon, rüptür Elektif: Rüptürün önlenmesi Aort diseksiyonu: Rüptürün önlenmesi Organ perfüzyon bozukluğunun önlenmesi Operasyon endikasyonları: Aort anevrizmalarında cerrahinin amacı aort rüptürünü önlemektir. Aort diseksiyonunda ise cerrahi, vital organların perfüzyonunun korunmasını sağlamayı amaçlamaktadır.

ASENDAN AORTA CERRAHİSİ CERRAHİ GİRİŞİM TİPİ Uygulanacak işlem; aortanın distal kısmının tutulumu, aort kökü ve aort kapağının durumu, altta yatan patoloji, yaşam beklentisi ve cerrahın tercihine göre değişir.   Asendan aort anevrizması. Normal sinüs ve aortik anulus ile birlikte olan asendan aort anevrizması, aort kapağından innominat artere kadarki aort bölümünün bir Dakron tüp ile değiştirilmesi şeklinde onarılır.

ASENDAN AORTA CERRAHİSİ

ASENDAN AORTA CERRAHİSİ Koroner reimplantasyon ya Wheat tekniği ya da Bental tekniği ile gerçekleştirilir.

DİSEKSİYON ONARIMI Bentall tekniği ile koroner reimplantasyon

ASENDAN AORTA CERRAHİSİ Medyan sternotomi Kardiyopulmoner baypas Kardiyopleji Farklılıklar: Uzun kros klemp süresi Kan kaybı: +++ Aort regürjitasyonu Koroner reimplantasyon Asendan aorta cerrahisi, medyan sternotomi ve kardiyopulmoner baypas ile yapılır. Anestezi yönetimi, diğer CPB ile yapılan kalp ameliyatlarında olduğu gibidir. İntraoperatif yönetim, aortik regürjitasyon, uzun süren kros klemp süresi ve büyük miktarda intraoperatif kan kaybı nedeniyle rutin kalp ameliyatlarından farklılık gösterebilir. TEE monitörizasyonu yararlı olabilir. Aynı anda aort kapak replasmanı ve koroner reimplantasyon sıklıkla gerekli olur.

ARKUS AORTA CERRAHİSİ Aortik arkus cerrahisinde en önemli konu, serebral korumanın sağlanmasıdır. Serebral korumanın en iyi yolu ise şu an bilinmemektedir. Ancak arkus onarımı sırasında mecburen uygulanan sirkülatuar arest süresinin kısa tutulması ve dolaşım yeniden başlatıldığında debris ve hava embolisinin önlenmesine çaba gösterilmelidir.

ARKUS AORTA CERRAHİSİ Arteryel kanülasyon için sağ aksiller arter veya femoral arter kullanılabilir.

ARKUS AORTA CERRAHİSİ Medyan sternotomi:%80-90 Kardiyopulmoner baypas Farklılıklar: Uzun kros klemp süresi Kan kaybı: +++ Derin hipotermi Sirkülatuar arest Serebral perfüzyon Aortik arkus cerrahisi, olguların %80-90’ında medyan sternotomi ve kardiyopulmoner baypas ile yapılır. İntrakardiyak patolojisi veya proksimal desendan aorta tutulumu olan hastalarda torakosternotomi gerekli olur. Anestezi yönetimi, diğer CPB ile yapılan kalp ameliyatlarında olduğu gibidir. İntraoperatif yönetim, uzun süren kros klemp süresi ve büyük miktarda intraoperatif kan kaybı, derin hipotermi, sirkülatuar arest ve serebral perfüzyon gerekliliği nedeniyle rutin kalp ameliyatlarından farklılık gösterebilir. TEE monitörizasyonu yararlı olabilir.

SEREBRAL PERFÜZYON ANTEROGRAD RETROGRAD Rezervuar ve Isı değiştirici Pompa Filtre Membran oksijenatör ANTEROGRAD RETROGRAD

DESENDAN AORTA CERRAHİSİ Proksimal anostomoz Desendan aortada sınırlı kalan cerrahi, tipik olarak sol torakotomi yoluyla ve CPB kullanılmaksızın yapılır.

DESENDAN AORTA CERRAHİSİ

DESENDAN AORTA CERRAHİSİ FIGURE 48-4 (A) Location of proper incision for extensive thoracoabdominal aortic replacement and position of the body showing the relationship between the hip (placed at 30° and the shoulders (at 60°) for maximal exposure of the thoracoabdominal aorta and access to the left inguinal region. (B) Bypass circuit from left atrium to left common femoral artery using a Biomedicus pump. The proximal aorta is clamped between the left common carotid and left subclavian arteries. The left subclavian artery is occluded separately. A distal aortic clamp is placed to isolate the proximal aortic segment. (C) The aorta is completely transected immediately distal to the left subclavian artery and separated from the esophagus. The false lumen, because of its lateral position, generally is entered first. The aortic tissue separating the true and false lumina is opened and completely excised. (D) Proximal intercostal arteries are oversewn by direct suture. An end-to-end anastomosis is performed with running suture immediately distal to the left subclavian artery. (Continued) (E) The occluding clamp is removed from the distal aortic arch and placed on the graft beyond the left subclavian artery. The left subclavian artery clamp also is removed. Cardiofemoral bypass is discontinued following completion of the proximal anastomosis. The aneurysm is opened for its full length to the aortic bifurcation, and the remaining wall between the true and the false lumina throughout is completely excised. (F) Back bleeding from intercostal, visceral, and renal arteries is controlled with balloon catheters. Patent intercostal arteries in the region from T8 to T12 are reattached to an opening in the aortic graft. (G) The cross-clamp is sequentially moved further down on the aortic graft, to restore flow to reattached intercostal arteries. A separate opening in the graft is made for reattachment of the celiac axis and superior mesenteric and renal arteries. (H) Following reattachment of the visceral and renal arteries, the cross-clamp is again moved down the graft to progressively restore flow. To complete the replacement, an end-to-end distal anastomosis is performed proximal to the aortic bifurcation

DESENDAN AORTA CERRAHİSİ FIGURE 48-4 (A) Location of proper incision for extensive thoracoabdominal aortic replacement and position of the body showing the relationship between the hip (placed at 30° and the shoulders (at 60°) for maximal exposure of the thoracoabdominal aorta and access to the left inguinal region. (B) Bypass circuit from left atrium to left common femoral artery using a Biomedicus pump. The proximal aorta is clamped between the left common carotid and left subclavian arteries. The left subclavian artery is occluded separately. A distal aortic clamp is placed to isolate the proximal aortic segment. (C) The aorta is completely transected immediately distal to the left subclavian artery and separated from the esophagus. The false lumen, because of its lateral position, generally is entered first. The aortic tissue separating the true and false lumina is opened and completely excised. (D) Proximal intercostal arteries are oversewn by direct suture. An end-to-end anastomosis is performed with running suture immediately distal to the left subclavian artery. (Continued) (E) The occluding clamp is removed from the distal aortic arch and placed on the graft beyond the left subclavian artery. The left subclavian artery clamp also is removed. Cardiofemoral bypass is discontinued following completion of the proximal anastomosis. The aneurysm is opened for its full length to the aortic bifurcation, and the remaining wall between the true and the false lumina throughout is completely excised. (F) Back bleeding from intercostal, visceral, and renal arteries is controlled with balloon catheters. Patent intercostal arteries in the region from T8 to T12 are reattached to an opening in the aortic graft. (G) The cross-clamp is sequentially moved further down on the aortic graft, to restore flow to reattached intercostal arteries. A separate opening in the graft is made for reattachment of the celiac axis and superior mesenteric and renal arteries. (H) Following reattachment of the visceral and renal arteries, the cross-clamp is again moved down the graft to progressively restore flow. To complete the replacement, an end-to-end distal anastomosis is performed proximal to the aortic bifurcation

DESENDAN AORTA CERRAHİSİ Sol torakotomi Tek akciğer ventilasyonu Kardiyopulmoner baypas desteği Kros-klemp > 30 dk : CPB gerekli Farklılıklar: Kros klemp süresi: Değişken Kan kaybı: ++ Spinal kord iskemisi Desendan aorta cerrahisi, sol torakotomi ile yapılır. Genellikle aortik kros klemp konulduktan sonra ameliyatın yapılması tercih edilir. Ancak kros klemp süresi 30 dk’ı geçecek ise CPB desteği alınması, spinal kord iskemisinin önlenmesi açısından zorunlu olabilir.

TORAKOABDOMİNAL AORTA CERRAHİSİ Torakoabdominal Anevrizmaların Sınıflandırılması Torakoabdominal anevrizmalar, sol subklavyen arterin çıkışından aortik bifürkasyona kadar olan alanda bir ya da birden fazla segmentte olabilir. Crawford ve arkadaşlarının sınıflamasına göre 4 tipte incelenmektedir: Tip I: Desendan torasik aortanın çoğunu, sol subklavyen arterden başlayıp abdomendeki damarlarda son bulmak üzere tutar. Renal arterler genellikle tutulmaz. Tip II: Sol subklavyen arterden başlar ve infrarenal abdominal aortaya, bazen inguinal alana dek uzanır. Tip III: Desendan aortanın distal yarısını ve abdominal aortanın renal arterlere kadar olan kısmını tutar. Tip IV: Üst abdominal aortayı tutar. İnfrarenal aorta tutulumu da olabilir. Crawford sınıflaması

TORAKOABDOMİNAL AORTA CERRAHİSİ Omuzlar Kalça TORAKOABDOMİNAL AORT REKONSTRÜKSİYONU Torakoabdominal aort anevrizmalarında cerrahi teknik, anevrizmanın büyüklüğüne göre değişir. Hasta omuzlarından desteklenerek 60 derece, kalça hizasında ise 30 derece lateral pozisyona getirilir. Torakoabdominal insizyon, torasik aorta lezyonunun proksimaline ulaşacak şekilde başlar. Proksimal ve orta desendan torasik aortadan başlayan ve infrarenal aortaya uzanan anevrizmalar (tip II ve III), 6. interkostal mesafeye ulaşır. Bunlarda torasik insizyon abdomene kadar uzatılır.

TORAKOABDOMİNAL AORTA CERRAHİSİ TORAKOABDOMİNAL AORT REKONSTRÜKSİYONU Desendan torasik aort anevrizmalarında olduğu gibi torakoabdominal aort anevrizmaları da full kardiyopulmoner baypas (CPB), parsiyel CPB ya da baypas kullanmaksızın kros-klemp tekniği ile ya da heparin kaplı şantların, ya da sol atriyal-femoral arter arasında santrifugal pompa kullanılarak yapılabilir.Aortanın torasik ve abdominal kısımları ile viseral ve renal arterler ortaya çıkarıldıktan sonra kan basıncı kontrolü altında proksimal kros klemp dikkatlice konulur. Seçilen greft, anevrizmanın üzerinde kalan alanda aortaya uç-uca anostomoz edilir. Proksimal anostomoz tamamlandıktan sonra interkostal, viseral ve renal arterler sırasıyla reimplante edilir. Greftin distal ucu da distal aortaya, anevrizmatik alanın distaline uç-uca anostomoz edilir. Bazen bifürkasyonu da içine alan anevrizmalarda bilateral ilyak ya da femoral arterlere anostomoz gerekebilir. Teflon

TORAKOABDOMİNAL AORTA CERRAHİSİ Biomedicus pompa Isı değiştirici Desendan torasik aort anevrizmalarında olduğu gibi torakoabdominal aort anevrizmaları da full kardiyopulmoner baypas (CPB), parsiyel CPB ya da baypas kullanmaksızın kros-klemp tekniği ile ya da heparin kaplı şantların, ya da sol atriyal-femoral arter arasında santrifugal pompa kullanılarak yapılabilir.

TORAKOABDOMİNAL AORTA CERRAHİSİ Torakoabdominal insizyon Tek akciğer ventilasyonu Retroperitoneal diseksiyon Kardiyopulmoner baypas desteği Full, parsiyel CPB, CPB’sız kros-klemp Farklılıklar: Uzun kros klemp süresi Kan kaybı: +++ Spinal kord iskemisi Renal iskemi Abdominal aortayı da tutan durumlarda torasik ve abdominal aorta ile majör dallarının görülebilmesi için uygun cerrahi pozisyon, sol torakoabdominal insizyon ve retroperitoneal diseksiyondur. Çift lümenli endotrakeal tüp genellikle gerekli olur.

ABDOMİNAL AORTA CERRAHİSİ Sol ortak ilyak ven Aorta İnferior vena kava ABDOMİNAL AORT REKONSTRÜKSİYONU Aort anevrizması en sık abdominal aortada görülür. Abdominal aort anevrizmasının özellikle yaşlı hastalarda görülme oranı yüksektir (%8’e yaklaşır). İleri yaş, sigara (> 40 yıl), aile öyküsü, hipertansiyon, düşük serum HDL kolesterol düzeyi, yüksek plazma fibrinojen düzeyi ve aterosklerotik hastalık risk faktörlerini oluşturur. Kadınlarda sıklığı daha düşük ise de risk faktörleri erkeklerdeki gibidir. ABD’de her yıl 8000’den daha fazla ölümün abdominal aort rüptüründen kaynaklandığı bildirilmektedir. Bir yılda 70.000-200.000 civarında hastaya abdominal aort anevrizması tanısı konulmakta, bunlardan 40.000-45.000’ine açık cerrahi onarım uygulanmaktadır. Bu hastaların yaklaşık %20-25’inde aortoilyak oklüzif hastalık eşlik etmektedir. Travma, mikotik enfeksiyon, sifiliz ve Marfan sendromu nadir nedenleri arasında yer almaktadır. Rüptüre olan abdominal aort anevrizmalarında perioperatif mortalite son kırk yılda değişiklik göstermemiş ve % 50’lerde kalmıştır. Hastaneye ulaşamadan ölen hastalar ile birlikte mortalite oranının % 90’larda olduğu söylenebilir. Rüptür gelişen hastaların çoğunda anevrizma olduğu önceden bilinmemektedir. Rüptür olasılığını azaltmak için semptom olmayan hastalarda araştırma yapılması gerekmektedir. Ancak bu yaklaşım da maliyeti yüksek bir yaklaşım olmaktadır. Abdominal aort anevrizmasının çapı ve büyüme hızı rüptür riskinin tahmininde kullanılmaktadır. Çapı 6 cm ve daha büyük olan anevrizmalarda cerrahi onarım düşünülmelidir. Çapın 5.5-5.9 cm arasında olması durumunda kendiliğinden rüptür riskinin, perioperatif mortalite oranından daha yüksek olmadığı kabul edilmektedir. Rüptür riski kadınlarda daha yüksektir. 4.0-5.5 cm’lik anevrizmalarda 6 aylık süre içinde 0.5 cm’den daha fazla büyüme olması durumunda cerrahi endikasyon bulunmaktadır. 4 cm.den daha küçük anevrizmalar ise benign kabul edilmektedir. Açık infrarenal abdominal aortik anevrizmaların uzun süreli sonuçları iyidir. Geç dönem greft komplikasyon oranı çok düşüktür (%0.4-2.3). Rüptüre olmamış abdominal aort anevrizmalarında onarım sonrası 1 ve 5 yıllık sağkalım oranları % 92 ve 67’dir. Abdominal aorta cerrahisi için bir diğer önemli endikasyonda obliteran aort hastalıklaırdır. Bu hastalıkta da cerrahi tedavi, aort anevrizmasında olduğu gibidir.

ABDOMİNAL AORTA CERRAHİSİ ABDOMİNAL AORT REKONSTRÜKSİYONU Aorta cerrahisinin bu hastalardaki amacı semptomların giderilmesi, aort anevrizmasında rüptürün önlenmesidir. Abdominal aort rekonstrüksiyon cerrahisine anestezi uygulaması için patofizyoloji ve cerrahi hakkında bilgi sahibi olunması, hemodinamik verilerin değerlendirilmesi ve farmakolojik kontrolünde deneyimli olunması gerekir. Cerrahi ekiple operasyon öncesi ve sırasında iletişimde olunması esastır. Abdominal aorta ve majör dallarının tüm açık operasyonlarında büyük insizyonlar ve diseksiyonlar yapılır, aortaya kros klemp konulur, değişen sürelerde organ iskemi ve reperfüzyonu, önemli miktarda sıvı şifti ve sıcaklık oynamaları ile nörohümoral ve inflamatuar yanıt aktivasyonu olur.

ABDOMİNAL AORTA CERRAHİSİ Cerrahi Yaklaşım Abdominal aort rekonstrüksiyonu, transperitoneal veya retroperitoneal yaklaşımla mümkün olabilir. İlkinde torakoabdominal orta hat insizyonu uygulanır ve periton boyunca aorta değerlendirilir. Bu yaklaşım, kompleks aortik rekonstrüksiyon veya replasman için avantaj sağlar. Retroperitoneal yaklaşımda insizyon, sol rektus kasının lateral sınırı boyunca, umbilikusun 2 cm altında, 12. kota doğru yapılır. Bu yaklaşım, aortanın diyaframın altından bifürkasyona kadar olan kısmının görülmesine olanak sağlar. Bu yaklaşımındaha az sıvı şifti ve pulmoner komplikasyon oranı ile barsak fonksiyonlarının daha hızlı geri dönmesine olanak sağladığı, yoğun bakımda kalış süresini kısalttığı ve maliyeti düşürdüğü ileri sürülmektedir. Daha çok trunkal obezite, ciddi KOAH, daha önce geçirilmiş abdomen cerrahisi ve jukstarenal anevrizmalarda tercih edilmektedir. Açık abdominal aort anevrizması onarımı tekniği. A, Anevrizmaya orta hat veya transver transabdominal insizyon ya da sol retroperitoneal insizyon ile ulaşılır. B, Transabdominal ekspojur ile anevrizmayı çevreleyen periton açılır. C, renal arterlerin lokalizasyonunu ayrımsamak üzere sol renal ven görülür, anevrizmanın proksimal boynu mobilize edilir ve etrafından dönülür. D - F, Proksimal ve distal kontrol sağlanır, anevrizma açılır, mural trombüs çıkarılır ve kanayan orifisler dikilir. G-J, Proksimal anostomoza aortanın arka duvarından başlanır veya proksimal boyun kesildikten sonra uç-uca anostomoz yaratılır. K, Distal anostomozlar da benzer şekilde yaratılır; L, Anevrizma kesesi tüp greftin etrafına dikilerek onarım tamamlanır. M ve N, İlyak arterlerde anevrizma varsa pantolon tip greftler kullanılır.

ABDOMİNAL AORTA CERRAHİSİ

ABDOMİNAL AORTA CERRAHİSİ Abdominal insizyon Transperitoneal yaklaşım Retroperitoneal yaklaşım Kardiyopulmoner baypas desteği Yok Farklılıklar: Kısa kros klemp süresi Kan kaybı az Renal iskemi (suprarenal aortik krosklemp)

AORTİK KROS KLEMP Sonuçlar: İskemi Koagülopati Renal yetersizlik Hepatik iskemi Barsak infarktüsü Parapleji Koagülopati Hemodinamik değişiklikler Metabolik değişiklikler AORTİK KROS KLEMP Aortaya konulan klempin hem kardiyovasküler sistem üzerine hem de diğer vital organlar üzerinde iskemi oluşturan etkileri olur. İskemi; renal yetersizlik, hepatik iskemi ve koagülopati, barsak infarktüsü ve parapleji ile sonuçlanabilir. Aortik kros klemp aynı zamanda ciddi hemodinamik ve metabolik değişikliklere de neden olur.

AORTİK KROS KLEMP Hemodinamik değişiklikler Arteryel kan basıncı ↑ Segmental duvar hareket anormallikleri ↑ Sol ventrikül duvar gerilimi ↑ Ejeksiyon fraksiyonu ↓ Kardiyak output ↓ Renal kan akımı ↓ Pulmoner oklüzyon basıncı ↑ Santral venöz basınç ↑ Koroner kan akımı ↑

AORTİK KROS KLEMP Metabolik değişiklikler Total vücut oksijen tüketimi ↓ Total vücut karbondioksit üretimi ↓ Miks venöz oksijen satürasyonu ↑ Total vücut oksijen alımı ↓ Epinefrin ve norepinefrin ↑ Respiratuar alkaloz Metabolik asidoz

AORTİK KROS KLEMP Sonucu Etkileyen Faktörler: Kros klempin düzeyi Eşlik eden koroner arter hastalığı Miyokard fonksiyonunun durumu Periaortik kolateralizasyonun derecesi Kan volümü ve dağılımı Sempatik sinir sisteminin aktivasyonu Anestezik ilaç ve teknikler AORTİK KROS KLEMP Aortik kros klemplemenin patofizyolojisi komplekstir ve pek çok faktöre bağlıdır: krosklempin düzeyi, eşlik eden koroner arter hastalığı ve miyokard fonksiyonunun durumu, periaortik kolateralizasyonun derecesi, kan volümü ve dağılımı, sempatik sinir sisteminin aktivasyonu ve anestezik ilaç ve teknikler. Abdominal aortik rekonstrüksiyonların çoğunda infrarenal düzeyde kros klemp gerekli olur. Suprarenal anevrizmalar ve renal ya da viseral rekonstrüksiyonlarda ise mutlaka, jukstarenal anevrizmalar ve aortoilyak oklüzif hastalıklarda ise sıklıkla suprarenal veya supraçölyak düzeyde klemp konulması gerekir. Sıklığı giderek artan endovasküler onarımlarda da hastaların çoğunda suprarenal krosklemp gerekli olur.

AORTİK KROS KLEMP Tedavi seçenekleri: Afterlodun azaltılması: Nitroprussit, şant Prelod azaltılması: Nitrogliserin, baypas Renal koruma Sıvı replasmanı, distal perfüzyon Diğer seçenekler: Hipotermi Tedavi seçenekleri Afterlodun azaltılması: Sodyum nitroprussit İnhalasyon anestezikleri Amrinon Şant ve aorta-femoral baypas Prelod azaltılması: Nitrogliserin Kontrollü filebotomi Atriyal-femoral baypas Renal koruma: Sıvı replasmanı Distal aortik perfüzyon teknikleri Mannitol Renal perfüzyonu arttıran ilaçlar Diğer değişiklikler: Hipotermi Dakika ventilasyonunda azalma Sodyum bikarbonat

AORTİK KROS KLEMPİN KALDIRILMASI Hemodinamik değişiklikler Miyokard kontraktilitesi ↓ Arteryel kan basıncı ↓ Pulmoner arter basıncı ↑ Santral venöz basınç ↓ Venöz dönüş ↓ Kardiyak output ↓ Aortik Klempin Kaldırılması Aortik kros klempin kaldırılmasının etkileri Tablo 52-10’da özetlenmiştir. Hemodinamik yanıtın derecesi, aortik oklüzyonun düzeyi, total oklüzyon süresi ve intravasküler volüm miktarına bağlıdır. Klempin kaldırılması ile en sık oluşan değişiklik hipotansiyondur ve supraçölyak aort klempinin kaldırılmasından sonra ciddi boyutta olabilir. Klempin distalindeki reaktif hiperemi ve oluşan göreceli hipovolemi hipotansiyonun başlıca mekanizmasıdır. İskemik dokulardaki vazoaktif ve kardiyodepresan medyatörlerin dolaşıma katılması ve hümoral faktörlerin de hipotansiyona katkıda bulunması mümkündür. Aort oklüzyonundan sonraki organ disfonksiyonunda da rol oynayan bu medyatörler arasında laktik asit, renin-anjiotensin, oksijen serbest radikalleri, prostaglandinler, nötrofiller, aktive komplemanlar, sitokinler ve miyokardiyal depresan faktör yer alır. Hemodinamik değişiklikler Miyokard kontraktilitesi ↓ Arteryel kan basıncı ↓ Pulmoner arter basıncı ↑ Santral venöz basınç ↓ Venöz dönüş ↓ Kardiyak output ↓

AORTİK KROS KLEMPİN KALDIRILMASI Metabolik değişiklikler Total-vücut oksijen tüketimi ↑ Laktat ↑ Miks venöz oksijen satürasyonu ↓ Prostaglandinler ↑ Aktif kompleman ↑ Miyokardiyal depresan faktör ↑ Sıcaklık ↓ Metabolik asidoz Metabolik değişiklikler Total-vücut oksijen tüketimi ↑ Laktat ↑ Miks venöz oksijen satürasyonu ↓ Prostaglandinler ↑ Aktif kompleman ↑ Miyokardiyal depresan faktör ↑ Sıcaklık ↓ Metabolik asidoz

AORTİK KROS KLEMPİN KALDIRILMASI Tedavi seçenekleri İnhalasyon anestezikleri ↓ Vasodilatörler ↓ Sıvı replasmanı ↑ Vazokonstriktör ilaçlar ↑ Ciddi hipotansiyonda kros klempin yeniden konulması Mannitol ? Sodyum bikarbonat ? Klemp kaldırılması ile oluşan hipotansiyondan kaçınmak için cerrahi ekiple koordinasyon içinde olmak, cerrahi girişim tekniği konusunda bilgi sahibi olmak ve uygun tedavi yöntemlerini (sıvı, vazoaktif ilaçlar) seçmek önemlidir. Klemp kaldırılmadan önce preoperatif sıvı açığının kapatılması, intraoperatif ihtiyacın karşılanması ve kan kaybının yerine konması önemlidir. Vazodilatörler, eğer kullanılıyor ise, klemp kaldırılmadan önce azaltılmalı ya da kesilmeli, potent inhalasyon anesteziklerinin konstantrasyonu düşürülmelidir. Klempin kaldırılmasından hemen önceki dönemde orta dereceli bir volüm yüklemesi (500 ml) gerekli olur. Supraçölyak klempin kaldırılmasında ise daha agresif bir volüm replasmanı gerekli olur. Buna karşılık kros klemp süresince doluş basınçlarını yüksek düzeyde tutmak üzere volüm yüklemesi, ciddi sıvı ve kan ürünü replasmanına neden olacağından endike değildir. Klempin yavaşça kaldırılması, hipotansiyon oluşuyorsa aortanın parmakla komprese edilmesi önleyici yaklaşımlar olabilir. Infrareanl klempin kaldırılmasında seyrek, supraçölyak klemp kaldırılmasında ise sık olarak vazopressör destek gerekli olur. Kros klempin yeniden konulmasının gerekebileceği hastalarda vazopressör kullanımı ciddi hipertansiyon oluşturabileceğinden dikkatli olunmalıdır. Vasküler anostomozların kanamasına neden olacağından hipertansiyondan kaçınılmalıdır.

SPİNAL KORD İSKEMİSİ VE PARAPLEJİ Parapleji oranı: Koarktasyon : % 0,5-1,5 Torasik anevrizma: % 0-10 Torakoabdominal onarımlar: %10-20 Büyük dissekan TAA onarımı: %40 Spinal Kord İskemisi ve Parapleji Parapleji, aort cerrahisinin en ürkütücü komplikasyonudur. Koarktasyon onarımı sonrasında % 0,5-1,5, torasik anevrizma onarımında % 0-10, torakoabdominal onarımlarda %10-20 ve büyük dissekan TAA onarımında %40 kadar yüksek oranlar bildirilmektedir.

SPİNAL KORD KANLANMASI Baziller a. SPİNAL KORD KANLANMASI Vertebral a. Subklavyen a. Spinal kord kan akımı Posterior arterler: %25 Anterior arter:%75 Anterior spinal arter Radiküler arterler Adamkiewicz arteri T5-T8: % 5-15 T9-T12: % 60-75 L1-L2: % 10-25 Kolateral Adamkiewicz arteri SPİNAL KORD KANLANMASI Spinal kord kan akımının %25’i iki posterior arterden ve geri kalan %75’i bir anterior spinal arterden gelir. Anterior spinal arter, spinal kordun motor traktusunu besler ve vertebral arterlerin intrakranyal kısmından çıkan iki ana daldan oluşur. Spinal kordun üst servikal segmenti kanının çoğunu vertebral arterlerden alır. Anterior spinal arterin torasik kısmı radiküler arterlerden (bir veya iki servikal, iki veya üç torasik ve bir veya iki lumbal) beslenir. Radiküler arterlerin en geniş olanı büyük radiküler arter ya da Adamkiewicz arteri olarak adlandırılır. Bu arterin başlangıcı olguların %5-15'inde T5-T8, % 60-75’inde T9-T12 , % 10-25'inde L1-L2’den olmak üzere değişkenlik gösterir. Posterior spinal arterler spinal kordun sensoryel traktusunu besler ve posterior ve inferior serebellar arterlerden, vertebral arterlerden ve radiküler arterlerden beslenir. Spinal arterlerdeki kan akımı, sıklıkla iki yönlü çalışan kolateral yapısına bağlı olduğundan spinal korda kan akımı, yüksek torasik aortik oklüzyon klempi konulduğunda olduğu gibi sistemik perfüzyon basıncının çok düşmesi durumunda kord yerine vücuda şant yapabilir.

SPİNAL KORD İSKEMİSİ İskemiye yönelik önlemler: Kros klemp süresinin azaltılması Ekstrakorporeal dolaşım BOS drenajı Hipotermi Proksimal kan basıncının korunması Postoperatif hipotansiyondan kaçınma Spinal kord iskemisi monitörizasyonu Desendan torasik aorta cerrahisinde spinal kord koruma yöntemleri: Kros klemp süresinin azaltılması Distal sirkülatuar destek Kritik interkostal arterlerin reimplantasyonu BOS drenajı Hipotermi Orta derece sistemik (32–34°C) Epidural soğutma Dolaşım aresti Proksimal kan basıncının korunması: Farmakoterapi: Sistemik: Kosrioidler, barbitüratlar, nalokson, kalsiyum kanal antagonsitleri, oksijen serbest radikal süpürücüleri, NMDA antagonistleri, mannitol, magnezyum, vazodilatörler (adenozin, papaverin, prosrasiklin), perflorokarbonlar, kolşisin. İntratekal: Papaverin, magnezyum, tetrakain, perflorokarbonlar Postoperatif hipotansiyondan kaçınma Ardışık aortik klampaj Spinal kord iskemisi monitörizasyonu: Somatosensoryel uyarılmış potansiyeller Motor uyarılmış potansiyeller Hidrojen ile satüre salin Hipergliseminde kaçınma

RENAL İSKEMİ Önceden mevcut renal disfonksiyon Kros klemp süresince gelişen iskemi Renal kan akımında kesilmeler Trombotik / embolik nedenli Hipovolemi Hipotansiyon Renal İskemi ve Koruma TAA onarımından sonra gelişen renal yetersizlik; önceden mevcut renal disfonksiyon, kros klemp süresince gelişen iskemi, renal kan akımında trombotik veya embolik nedenli kesilmeler, hipovolemi ve hipotansiyona bağlıdır. Akut renal yetersizlik oranı postinfrarenal klampaj sonrası %5 iken postsuprarenal klampaj sonrasında % 13’e yaklaşır. Deneyimli merkezlerde bile yaklaşık olarak hastaların %6’sında postoperatif diyaliz gerekli olur. Mortalite de oldukça yüksek olabilir. Postoperatif akut renal yetersizlik gelişenlerde mortalite oranı, gelişmeyenlere kıyasla 5 kat daha fazla olur.

RENAL KORUMA Kros klemp süresinin kısaltılması Hipotermi Farmakoterapi ? Mannitol Loop diüretikler Dopamin Sistemik hemodinami kontrolü Sistemik arteryel basınç Yeterli intravasküler volüm

AORT CERRAHİSİNDE ANESTEZİ Preoperatif hazırlık Monitörizasyon Anestezi uygulaması Anestezi indüksiyonu Genel anestezi Rejyonel anestezi Postoperatif bakım Aralarında genel anestezi, rejyonel anestezi (epidural) ve kombine teknikler olmak üzere pek çok anestezi yöntemi aortik rekonstrüksiyon olgularında başarı ile kullanılmıştır.

PREOPERATİF HAZIRLIK Pulmoner fonksiyon kontrolü Solunum fonksiyon testleri Arteryel kan gazları KOAH: Sık Sigaranın kesilmesi Antibiyoterapi Fizyoterapi Renal fonksiyonun kontrolü PREOPERATİF HAZIRLIK Dikkatli bir preoperatif hazırlık, cerrahinin riskinin minimalize etmek için gereklidir. Torasik aort hastalığı olan hastaların en az 1/3’ünde kronik obstrüktif akciğer hastalığı tabloya eşlik eder. Bu nedenle preoperatif spirometri ve oda havasında kan gazı analizi, sigara içiminin sonlandırılması, kronik bronşitin antibiyoterapisi ve fizyoterapi yararlı olabilir.

PREOPERATİF HAZIRLIK Diğer vasküler hastalıkların kontrolü: Koroner arter hastalığı Karotid arter Periferik vasküler hastalıklar Serebral iskemi Abdominal aort anevrizması  Bu hastalarda ciddi karotid arter hastalığı bir risk faktörü olduğundan diğer vasküler sorunlarla birlikte araştırılmalıdır.

RİSK TAYİNİ Majör risk faktörleri: Orta derece risk faktörleri: Anstabil koroner sendromlar Dekompanse kalp yetersizliği Ciddi aritmiler Ciddi valvüler hastalıklar Orta derece risk faktörleri: Geçirilmiş MI, kalp yetersizliği Diyabet Renal yetersizlik Majör Anstabil koroner sendromlar - Akut veya taze MI (ciddi klinik bulgu ve invaziv test sonuçları ile birlikte) - Anstabil veya ciddi anjina (Kanada klas III-IV) Dekompanse kalp yetersizliği Ciddi aritmiler: - Yüksek dereceli atriyoventriküler blok - Semptomatik ventriküler aritmiler (altta yatan kalp hastalığı varlığında) - Supraventriküler aritmiler (kontrol edilemeyen kalp hızı ile birlikte olanlar) Ciddi valvüler hastalıklar Orta Hafif anjina pektoris (Kanada klas I veya II) Geçirilmiş MI (öykü veya patolojik Q dalgası) Kompanse veya geçirilmiş kalp yetersizliği Diyabetes mellitus Renal yetersizlik Minör İleri yaş Anormal elektrokardiyogram Sinüs ritmi dışında bir ritm Düşük fonksiyonel kapasite İnme öyküsü Kontrol edilmemiş sistemik hipertansiyon

PREOPERATİF HAZIRLIK Preoperatif planlama: Cerrahi onarım tekniği Distal aorta perfüzyonu tekniği Spinal kord iskemisi monitörizasyonu Renal koruma Hemodinamik monitörizasyon Ventilasyon stratejisi Preoperatif Hazırlık Aort rekonstrüksiyonu ciddi preoperatif planlama gerektirir. Operasyondan bir gün önce anestezist ve vasküler cerrahın aşağıdaki konuları tartışması gereklidir: anevrizmanın büyüklüğü, cerrahi onarım tekniği, distal aortanın perfüzyonu için kullanılacak teknik, spinal kord iskemisi monitörizasyonu, renal ve spinal kord koruması, hemodinamik monitörizasyon ve ventilasyon stratejisi.

MONİTÖRİZASYON Standart monitörizasyon: EKG: DII, V5 SpO2 ETCO2

MONİTÖRİZASYON İnvaziv monitörizasyon gereksinimi belirleyen faktörler: Sıvı şifti Kan kaybı Aortik kros klemp Kardiyopulmoner baypas Majör hemodinamik oynamalar HEMODİNAMİK MONİTÖRİZASYON Vasküler cerrahi uygulanacak olan hastalarda invaziv monitörizasyonun düzeyi tartışmalı bir konu olmayı sürdürmektedir. Sıvı şiftlerinin ve kan kaybının büyük miktarda olması, aortaya kros klemp konulması ve kaldırılmasına ciddi hemodinamik değişikliklerin eşlik etmesi tüm majör vasküler cerrahi hastalarında invaziv monitörizasyon gereksinimi doğurmaktadır. Bu yaklaşımla vurudan vuruya basınç monitörizasyonu ve arteryel kan örneği alınmasına olanak sağlanmaktadır. Radyal arter kanülasyon için en sık tercih edilen arterdir. Allen testi kolateral dolaşımı garantilemek üzere kullanılabilirse de geçerliliği tartışmalıdır. Radyal arter kanüle edilemediğinde ulnar veya aksiller arterler alternatif olabilir. Periferik vasküler hastalığı olanlarda mümkün olduğunda femoral arter kanülasyonundan kaçınılmalıdır.

MONİTÖRİZASYON Hemodinamik monitörizasyon: Arteryel basınç İnvaziv Noninvaziv İki kol arasında basınç farkı Santral venöz basınç Pulmoner arter basınçları Transözofageal ekokardiyografi Arteryel basınç. Tüm abdominal aort rekonstrüksiyonlarında radyal arterin kanüle edilerek invaziv kan basıncı izlemi gerekli olur. Lokalizasyonu, ulaşılabilirliği ve düşük komplikasyon oranı ile diğer vasküler girişimlerde olduğu gibi aort cerrahisinde de kanülasyon için en sık tercih edilen arter, radyal arter olmaktadır. Diğer kola da bir noninvaziv ölçüm için manşon sarılmalıdır. Sol subklavyen arterin proksimaline desendan torasik aortaya klemp konulabileceği ve üst ekstremitenin kan akımı kesilebileceği için sağ radyal arterin kanülasyonu doğru olur. Distal aortik perfüzyon teknikleri kullanıldığında klempin distalindeki kan basıncının monitörizasyonu da uygun olur. Bu amaçla perkütan sağ femoral arter kanülasyonu ya da cerrahi ekip tarafından doğrudan femoral arter ya da distal aortaya bir kateter yerleştirilmesi tercih edilebilir. Bu kateterlerden böbrekler, spinal kord ve mesenterik perfüzyon basınçlarını değerlendirmek mümkün olur. Radyal ve femoral arter basınçları monitörde aynı anda izlenmeli, monitörü anestezist, cerrah ve perfüzyonist görebilmelidir. Santral venöz basınç. Tüm açık aorta cerrahilerinde santral venöz basınç ölçümü için bir santral ven kateteri konulması zorunludur. Bu kateter hem basınç ölçümü, hem de vazoaktif ilaçların doğrudan santral dolaşım ulaşması için önemlidir. Pulmoner arter kateteri. İnfrarenal aortik kros klemp konulacak hastalarda rutin pulmoner arter kateterizasyonu önerilmemektedir. Ancak bu hastalarda ciddi sol ventrikül fonksiyon bozukluğu (ejeksiyon fraksiyonu < 0.30), konjestif kalp yetersizliği öyküsü, ciddi renal fonksiyon bozukluğu (preoperatif kreatinin > 2.0) veya kor pulmonale varsa endike olabilir. Sol ventrikül fonksiyonu ve pulmoner fonksiyonu iyi olan hastalarda sol ventrikül doluş basınçlarını değerlendirmek için CVP kullanılabilir. Supraçölyak aortik kros klemp konulacak hastalarda ise pulmoner arter kateteri koyma kararı daha kolay verilebilir. Transözofageal Ekokardiyografi. Global bentrikül fonksiyonu, intravasküler volüm ve miyokard iskemisinin monitörizasyonu için iki boyutlu transözofageal ekokardiyografi (TEE) de kullanılmaktadır. Deneyimli ellerde LV end-diyastolik volümü, miyokard iskemisi ve valvüler fonksiyonun değerlendirilmesine olanak verir. Anevrizmanın hacmi ve büyüklüğü konusunda da fikir verir. Ventrikül fonksiyonunun değerlendirilmesi, kısa eksen görüntüsünde mid-papiller kas seviyesindeki ölçümler ile mümkün olur. Aynı eksende sol ventrikülün diyastol sonunda değerlendirilmesi, ventrikül doluşu hakkında da bilgi verir. Sol ventrikül sistol ve diyastol sonu alanlarının kullanımı ile ejeksiyon fraksiyonunun hesaplanması da TEE ile mümkündür.

MONİTÖRİZASYON Renal fonksiyon: Sıcaklık Saatlik idrar takibi Sıcaklık Spinal kord iskemisi monitörizasyonu Somatosensöryel uyarılmış potansiyeller (SSEP) Motor uyarılmış potansiyeller (MEP) Tüm aort cerrahilerinde saatlik idrar takibi yapılmalı, vücut sıcaklığı en az bir yerden olmak üzere sürekli izlenmelidir. Pek çok merkezde spinal kord iskemisini saptamak amacıyla somatosensöryel uyarılmış potansiyeller (SSEP) veya motor uyarılmış potansiyeller (MEP) ya da ikisi birden kullanılmaktadır. Bu elektrofizyolojik monitörizasyon yöntemleri spinal kordu perfüze eden interkostal arterlerin saptanması ve aortik grefte reimplantasyonu açısından önemlidir. Iskemi saptandığında kros klempkaldırılır, üst veya alt vücut yarısının perfüzyon basıncı arttırılarak kolateraller yoluyla akım yeniden oluşturulur ya da kordu koruyacak diğer önlemler (serebrospinal sıvı drenajı, hipotermi, intratekal farmakolojik ajanlar) alınır.

HAZIRLIK Damar yolu: Hızlı transfüzyon sistemi Kan ürünleri İki 16 G intraket Hızlı transfüzyon sistemi 1500 ml/dk Kan ürünleri Eritrosit süspansiyonu Taze donmuş plazma Trombosit Damar yolu. Bu hastalarda ciddi ve ani kan kaybı olabileceğinin tahmin edilmesi önceden mümkün değildir. Bu nedenle önlem olarak hızlı volüm replasmanına olanak sağlayacak geniş lümenli kateterler ile birden fazla damar yolu (8.5 Fr internal juguler ven kateteri, 2 adet 16 G intraket) açılması gerekli olur. Bu amaçla üç tane 8.5F kateterin internal juguler ve antekubital venlere yerleştirilmesi bir yaklaşım olabilir. Bu şekilde hem pulmoner arter kateteri yerleştirilmesi, hem de hızlı infüzyon sistemlerinin kullanılması mümkün olabilir. bu sistemler, 37-38 derece sıcaklığında kan ürünlerinin 1500 ml/dk hızla infüzyonuna olanak sağlar.

ANESTEZİ Genel anestezi: Sakin indüksiyon Sakin intübasyon Yeterli analjezi Yeterli anestezi derinliği Hemodinamik kontrol Miyokard iskemisi tehlikesi Aortik rekonstrüktif cerrahide organ perfüzyonu ve fonksiyonunun dikkatlice takibi ve korunması, hangi ajan ya da tekniğin seçildiğinden daha önemli olmaktadır. Bununla birlikte hemodinami üzerindeki etkileri hızlı ve kontrol edilebilir tipteki yöntemlerin seçilmesi daha akılcı olabilir. Aortik rekonstrüksiyona eşlik eden kardiyak morbidite ve mortalite oranının yüksek oluşu nedeniyle ventrikül yükü ve miyokard perfüzyonuna da özel bir dikkat sarf edilmesi zorunludur. Genelde nispeten kısa etkili ajanlar ile dengeli bir anestezi tekniğinin kullanılması kabul gören bir yaklaşımdır.

ANESTEZİ İNDÜKSİYONU Hemodinamik stabilite Laringoskopi İntübasyon İndüksiyon sonrası dönem İlaçlar: İntravenöz hipnotikler Opioidler Vazoaktif ilaçlar Genel anestezinin indüksiyonu, bilinç kaybı, laringoskopi, intübasyon ve indüksiyon sonrasındaki erken dönemde stabil seyreden bir hemodinami sağlayacak şekilde yapılmalıdır. Çeşitli intravenöz hipnotik ajanların (tiyopental, etomidat, propofol) kullanılması mümkündür. Fentanil gibi kısa etkili, potent bir opioid (3-8 mcg/kg) anestezi indüksiyonu sırasında nispeten stabil bir hemodinami sağlanmasına katkıda bulunabilir. Intübasyondan önce düşük konsantrasyonda inhalasyon anesteziklerinin kullanılması, laringoskopi ve intübasyona hiperdinamik yanıtı baskılayabilir. İntübasyon öncesinde esmolol (10-25 mg), sodyum nitroprussit (5-25 mcg), nitrogliserin (50-100 mcg) ve fenilefrin (50-100 mcg) bolus injeksiyonu da hemodinamik kontrol sağlayabilir.

ANESTEZİ İNDÜKSİYONU Elektif cerrahi: Acil cerrahi: Fentanil: 50-100 μg/kg Sufentanil: 10-12 μg/kg Acil cerrahi: Tiyopental: 3-5 mg/kg Propofol: 2-2.5 mg/kg Etomidat:0.2-0.3 mg/kg Elektif cerrahiye alınacak aort rekonstrüksiyonu hastalarında hemodinamik oynamaları en aza indirmek amacıyla pür opioid indüksiyonu sağlanabilir.Orta etki süreli kas gevşeticilerle intübasyon yapılabilir. Buna karşılık acil olarak operasyona alınan hastalarda hızlı indüksiyon-intübasyon tekniği kullanılmalıdır. Bu olgularda süksinilkolin ile kas gevşekliği sağlanarak hızlı intübasyon yapılmalıdır.

ANESTEZİ İDAMESİ Dengeli anestezi teknikleri: Pür opioid anestezisi: Potent opioidler İnhalasyon anestezikleri Pür opioid anestezisi: Ciddi sol ventrikül bozukluğu Halojenize anestezikler: Vazodilatasyon Anestezinin devamı potent bir opioid (fentanil, remifentanil) ve bir inhalasyon anesteziğinin (sevofluran, desfluran veya izofluran) kombinasyonu ile sürdürülebilir. Ciddi sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalar pür opioid tekniğinden yarar görebilirler. Ancak dengeli teknikler potent opioidler ve inhalasyon anesteziklerinin istenen etkilerinden yararlanılması, istenmeyen etkilerinden ise kaçınılmasına olanak verdiği için daha iyi bir seçenek oluşturabilir. Halojenize ajanlar vazodilatasyon oluşturucu etkileri ile hem avantaj, hem de dezavantaj oluştururlar. Bu özellikleri bir yandan afterlodu azaltır, diğer yandan prelodu da azaltarak intravasküler volüm replasmanı ihtiyacını arttırır. Titre edilebilen dozları ile kontrol edilebilir bir anestezi indüksiyonu, orta derecede kas gevşekliği ve hemodinamik kontrol sağlarlar. Volatil anestezikler, işlem sonunda ekstübasyonu da kolaylaştırır. Etkisi çabuk sonlanan volatil anesteziklerin kullanılması ile cerrahi bitiminde nörolojik durumun hızla değerlendirilmesi mümkün olur. Volatil anestezikler ayrıca infarkt sahasının büyüklüğünü de azaltabilir.

GENEL ANESTEZİ Azot protoksit Opioidler CO ve kan basıncında azalma SVR’ta artış Barsak distansiyonu Opioidler Etkin analjezi Kan basıncında hafif azalma Cerrahi uyarıya yanıtı baskılayamama Nitröz oksit, opioid ya da inhalasyon temelli tekniklere ilave edilebilir. Genelde kardiyak output ve kan basıncını azaltmaya, sistemik vasküler rezistansı ise arttırmaya meyil gösterebilir. %50 konsantrasyonda kullanılması opioid ve inhalasyon anesteziği gereksinimini azaltacaktır. Nitröz oksit, opioidler ya da diğer volatil anesteziklerle birlikte kullanılabilir. Barsak distansiyonuna katkıda bulunabilir. Sık olarak kullanılan opioidlerin kardiyovasküler etkileri, yüksek dozlarda kullanılmadıkça birbirine benzer. Opioidlerle anestezi indüksiyonu hızlıdır, kardiyak indekste ufak oynamalara neden olur. Yeterli dozda kullanıldığında iyi bir analjezi ve hipnoz sağlarken kardiyak kontraktilite ve kan basıncında hafif azalma oluşturur. Daha yüksek dozlarda periferik vasküler rezistansta düşme (özellikle Benzodiazepinlerle birlikte kullanıldığında) görülebilir. Opioid indüksiyonundan sonra cerrahi insizyon ile kalp hızı, kan basıncı ve sistemik vasküler rezistansta artış oluşabilir. Nitrogliserin, nitroprussit veya bir volatil anestezik ile kan basıncı oynamaları kontrol edilebilir.

REJYONEL ANESTEZİ Morbidite ve mortaliteye etkileri ? Torakal/lomber epidural Lokal anestezik/opioid Hipotansiyon Vazopressör/sıvı gereksiniminde artış Spinal anestezi Çeşitli rejyonel anestezi ve analjezi teknikleri de kullanılmaktadır. Aortik rekonstrüksiyon sonrasındaki morbidite ve mortaliteye etkisi de yıllardır tartışılmaktadır. Bu konudaki çalışma sonuçları çelişkili olmayı sürdürmektedir. Perioperatif miyokard iskemisi üzerine etkileri konusundaki çalışmalar da ortaya kanıt koyamamıştır. Randomize çalışmalarda epidural tekniklerin kardiyovasküler, pulmoner veya renal komplikasyonların sıklığı üzerine etkisi gösterilememiştir. Kombine genel-epidural ve genel-spinal anestezi teknikleri kullanılabilir. Torakotomi gereken hastalarda analjezi, torakal epidural opioid/lokal anestezik infüzyonu ile sağlanabilir. Supraçölyak aortik rekonstrüksiyonlarda heparinizasyondan kaynaklanan endişe ile bazı klinisyenler epidural anesteziden kaçınmaktadırlar. Ancak peridural opioidlerin lokal anestezikler olmaksızın uygulanması bu olgularda sensoryel ve motor fonksiyonun korunmasına ve böylece nörolojik değerlendirmenin yapılabilmesine olanak sağlar. Mesane kateteri de postoperatif dönemde en az 36 saat süreyle mesanede bırakıldığından üriner retansiyon da sorun oluşturmaz.

REJYONEL TEKNİKLER İntratekal hemoraji Epidural hematom Önlemler: Düşük molekül ağırlıklı heparin / Heparin : Son doz sonrasında 12-24 saat Kateterizasyondan 2 saat sonra Aspirin > 7 gün Spinal iğne manüplasyonu, son LMWH dozundan en erken 10-12 saat sonra yapılmalıdır. İzleyen doz spinal anestezi uygulamasından 2 saat sonraya ertelenmelidir. Spinal iğnenin yerleştirilmesi sırasında kan görülmesi halinde ikinci doz daha da ertelenmelidir. Sürekli bir teknik kullanılacaksa epidural kateter gece boyunca yerinde bırakılmalı ve ertesi gün çıkarılmalı, LMWH dozu da kateterin çıkarılmasından en az 2 saat sonra yapılmalıdır. Antikoagülasyon uygulanmış hastalarda sadece iğne ile değil kateterin kendisinin de spinal/epidural hematom oluşturabileceği unutulmamalıdır.

POSTOPERATİF BAKIM Solunum desteği Analjezi Hemodinami kontrolü Komplikasyonlar: Kanama İnme Pulmoner disfonksiyon Miyokard iskemisi Residüel hipotermi VASKÜLER CERRAHİ HASTALARININ POSTOPERATİF YÖNETİMİ Aort cerrahisi sonrasında postoperatif bakımın süresi ve yoğunluğunu, intraoperatif dönemdeki fizyolojik bozulmanın (bilinç depresyonu, hipotermi, sıvı yüklenmesi, insizyonel ağrı, ileus ve respiratuar depresyon vb) düzeyi ile postoperatif dönemde gelişen komplikasyonlar (MI, pnömoni, sepsis, renal yetersizlik, doku perfüzyonunda azalma vb) belirler. Ancak majör aort cerrahisi hastalarının çoğu (asendan aorta, arkus aorta ve desendan aorta ile torakabdominal aorta) operasyon odasından intübe halde çıkarılır ve 2-24 saat süreyle mekanik ventilasyon desteği verilir Vasküler cerrahi hastaları, pek çok kardiyak komplikasyon postoperatif dönemde oluştuğundan operasyon sonrasında da özel bir dikkat gerektirirler. Tüm vasküler cerrahi hastaları, operasyondan sonra da yoğun bakımda izlenmeli ve invaziv monitörizasyon sürdürülmelidir. Koagülopati kan ürünleri ve antifibrinolitik ajanlarla agresif olarak tedavi edilmeli ve hasta ısıtılmalıdır. Hematokrit, platelet sayımı, koagülasyon çalışmaları ve serum elektrolitleri istenmeli, gerekli düzeltmeler yapılmalıdır. Bir EKG ve göğüs grafisi anormallikleri değerlendirmek ve kontrol değerlerini elde etmek için gereklidir. Miyokard iskemisi ve kardiyak morbidite, postoperatif dönemde sık olarak oluşur. İskemik atakların %90’ı asemptomatik olmakla birlikte miyokard iskemisi belirti ve bulguları yönünden hastalar yakından takip edilmelidir. İskemiyi önlemek üzere miyokardın oksijen sunumu ve tüketimini etkileyen faktörler optimalize edilmelidir. Beta bloker tedavi postoperatif dönemde sürdürülmelidir. Bu dönemde görülen aritmiler, iskemi veya rejyonel anesteziye eşlik eden sempatektomiye bağlı olabilir. Diğer sorunlardan birisi de residüel heparine ya da masif kan transfüzyonu sonrasında gelişen dilüsyona bağlı koagülopatidir. Koagülopati olmasa bile vasküler anostomozlardan sızan kan miktarı, postoperatif hipertansiyon tedavi edilmediğinde ciddi boyutlara ulaşabilir. Kanama ve üçüncü boşluğa kayıp nedeniyle postoperatif dönemde hipotansiyon da görülebilir. Hipovolemi, hipotansiyon ve koroner arterler ve vasküler greftlerde hipoperfüzyona neden olabilir. Alt ekstremite revaskülarizasyonundan sonra greft oklüzyonu olasılığı %3-10 kadardır ve hızla tanınmalı ve cerrahi olarak düzeltilmelidir. Bu nedenle alt ekstremite nabızları saatlik aralar ile kontrol edilmelidir. Cerrahi onarımın kalitesi hakkında kuşku duyulan ya da difüz aterosklerotik hastalık bulunan hastalarda trombozu önlemek için heparin veya dekstran uygulanabilir. Residüel hipotermi, erken postoperatif dönemde sık görülen bir komplikasyondur ve miyokard iskemisi riskini arttırır. Bu nedenle vücut sıcaklığı dikkatle monitörize edilmeli ve normal değerlere getirilmelidir. Vücut sıcaklığı 35 oC’nin altında olan vasküler cerrahi hastalarında erken postoperatif dönemde miyokard iskemisi oranı 2 kat daha yüksektir. 35 oC’lik hafif bir hipotermi bile, kan epinefrin ve norepinefrin düzeylerinde %200-700 arasında bir artış, jeneralize bir vazokonstriksiyon ve kan basıncında artış oluşturmaktadır. Titreme oluştuğunda ise total vücut oksijen tüketimi artar.

SONUÇ Vasküler rekonstrüksiyon hastaları genellikle yaşlıdır. Sistemik hastalıklar sık olarak vasküler patolojiye eşlik eder. Anestezistin deneyimi, hastanın sonlanımını etkiler. Anestezinin başlıca amacı, beyin, kalp ve diğer vital organların kanlanmasını sürdürmektir.

Cerebrospinal fluid (CSF) drainage is initiated intraoperatively and maintained for 3 days postoperatively to keep CSF pressure below 10 mm Hg.  (Redrawn from illustration by Carl Clingman.)

DİSTAL TORASİK AORTA CERRAHİSİ Distal aortic perfusion. Outflow is from the left atrium, and inflow is to the left femoral artery.  (Redrawn from illustration by Carl Clingman.)

KAROTİD ATEROSKLEROZU Bilateral ateroskleroz: % 50 İnme riski: %2,5-13 Tedavi: Farmakolojik Cerrahi Cerrahi endikasyon: Geçici iskemik atak Minör inme Ciddi (>%70) oklüzyon Karotid Endarterektomi Karotid aterosklerozu, ekstrakranyal serebral olayların önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Hastaların yarısında bilateraldir. Aterosklerotik plak genellikle karotid arter bifürkasyonunun lateralinde yer alır ve sık olarak internal ve eksternal karotid arterlere uzanır. Hastalık nadiren tam oklüzyona neden olur. Oluşturduğu asıl sorun plak embolizisidir. Plak rüptürü ya da embolisi ile geçici iskemik atak (TIA) / serebrovasküler olay oluşur. Karotid arter hastalığı için risk faktörleri arasında ileri yaş, hipertansiyon ve sigara alışkanlığı yer alır. Yüksek serum lipid düzeyi ile diyabet öyküsü de daha zayıf risk faktörleridir. Sol ana koroner arter hastalığı ve diğer periferik vasküler hastalığı olanlarda da karotid arter hastalığı görülme olasılığı normal kişilere kıyasla daha yüksektir.

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME Eşlik eden hastalıklar: Koroner arter hastalığı Hipertansiyon Diyabetes mellitus İleri yaş Nörolojik semptomlar Medikasyonlar: Cerrahi anına kadar devam

MONİTÖRİZASYON EKG Kan basıncı: ETCO2, PaCO2, SpO2 Kan glukoz düzeyi II, V5 Sürekli ST segment analizi Kan basıncı: Noninvaziv ?, invaziv ETCO2, PaCO2, SpO2 Kan glukoz düzeyi

NÖROLOJİK İZLEM Doğrudan yöntemler: Dolaylı yöntemler: Uyanık hasta EEG Transkranyal Doppler SSEP monitörizasyonu Serebral oksimetre ? Juguler venöz oksijen satürasyonu ?

ANESTEZİ Lokal anestezi: Rejyonel anestezi: Genel anestezi: Subkütan infiltrasyon Rejyonel anestezi: Yüzeyel ve derin servikal pleksus bloğu Genel anestezi: İnhalasyon anestezikleri İntravenöz anestezikler Dengeli anestezi teknikleri

GENEL ANESTEZİ Premedikasyon: Anestezi indüksiyonu: Sıklıkla gerekli Midazolam Anestezi indüksiyonu: Hipnotikler: Etomidat, Propofol, Tiyopental Opioidler: ? Çoğu hastada perioperatif miyokard iskemisini önlemek üzere preoperatif sedasyon gerekli olur. Erken nörolojik değerlendirmeyi kolaylaştırmak için kısa etki süreli midazolam tercih edilebilir. Hastanın ameliyathaneye gelmeden önce, klinikteki kan basıncı ve kalp hızı değerlerinin öğrenilmesi de, izin verilebilecek değişiklik miktarlarının tespiti için yararlı olabilir. Kronik antianjinal, antihipertansif ve antiplatelet (aspirin) tedavileri operasyon sabahına dek sürdürülmelidir. Operasyon sabahı ilaçlarını almayı unutan hastalara oral ya da parenteral yolla ilaçları mutlaka verilmelidir. Karotid endarterektomi uygulanacak hastalarda bilinen tüm anestezik ve kas gevşeticilerin kullanılması mümkündür. Seçim yapılırken hemodinamik stabilite ve erken derlenme sağlayacak ajanların seçilmesi uygun olur. Geceden beri aç kaldıkları için hafif hipovolemik ve antihipertansiflerini almış hastalarda anestezi indüksiyonunda hipotansiyona eğilim olabilir. Anestezi indüksiyonunda sık olarak kullanılan ilaçlar propofol, tiyopental ve etomidattır. Tiyopental tercih edildiğinde intübasyona hipertansif ve taşikardik yanıtı baskılamak için esmolol ile kombine edilmesi uygun olabilir. Hipotansiyon gelişmesi beklenen hastalar için anestezi indüksiyonunun yavaş yapılması, farmakolojik müdahele ile kan basıncının arttırılması uygun olur. Sıvı yüklenmesi postoperatif hipertansiyon nedeni olabileceğinden yaklaşık 2 saat süren bu tip bir ameliyatta kristaloid infüzyonu miktarının 10 ml/kg’ı geçmemesine dikkat edilmelidir. Yaşlı hastalarda ise cerrahi sonrası konjesyon semptomlarından kaçınmak için özellikle dikkatli olunmalı, sıvı replasmanı kısıtlanmalıdır.

ANESTEZİ İDAMESİ İntravenöz anestezikler: Volatil anestezikler: Hemodinamik stabilite Volatil anestezikler: Hızlı uyanma İntraoperatif yönetim: Normokarbi Normoglisemi Normotansiyon

ANESTEZİNİN SONLANDIRILMASI Uyanma: Sakin, hızlı Erken nörolojik muayene: Kısa etkili anestezikler Remifentanil Tansiyon kontrolü: Vazoaktif ilaçlar

REJYONEL ANESTEZİ C2-C4 dermatomlarının bloğu Servikal pleksus bloğu Yüzeyel Derin Subkütan infiltrasyon Lokal anestezik

REJYONEL ANESTEZİ Avantajlar: Dezavantajlar: Uyanık hasta (nörolojik değerlendirme) Ucuzluk Stabil hemodinami Anesteziklerin yan etkilerinden kaçınma Dezavantajlar: Havayolu kontrolünde güçlük

KAROTİD ENDARTEREKTOMİ

SONUÇ Karotid endarterektomi hastalarında eşlik eden hastalıklara dikkat Hemodinamik açıdan stabil bir anestezi uygulaması Erken derlenme ve nörolojik muayene Nörolojik komplikasyonların ana nedeni emboli