Kardiyo pulmoner resusitasyon GÖZTEPE EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ MEDENİYET ÜNİVERSİTESİ ACİL TIP KLİNİĞİ --- 2013

SUNUMU HAZIRLAYANLAR Dr. Alev ECEVİZ Uzm.Dr Onur İNCEALTIN

AMAÇ Kardiyo-pulmoner Arrestin Önlenmesi – Tedavisi Spontan dolaşımı sağlanan hastanın yönetimi

tanım Kardiyak arrest: Kalbin pompa fonksiyonunu yapamaması, büyük arterlerde nabız alınamaması. Nabız: Karotis nabzı alınamaz. Bilinç: Serebral kan akımının kesilmesinden 10- 15 saniye sonra kaybolur. Bilinci açık veya yarı kapalı hastada kardiyak arrest sözkonusu OLAMAZ. EKG: Asistol, ventriküler fibrilasyon, nabızsız elektriksel aktivite ve nabızsız ventriküler taşikardi gözlenir. Pupiller: Dolaşımın durmasını izleyen 30-60 saniyede dilate. Siyanoz ve solukluk (Apne yada iç çekme tarzı solunum).

Arrest ritimleri VF Nabızsız VT NabızsızElektrikselAktivite Asistoli

Solunum arresti; Ani obstrüksiyon ya da başka nedene bağlı olarak solunumun durması. Primer olay Solunum arresti Kalp çalışır (bir süre) *Çocuklarda Solunum Arresti *Erişkinde Kardiyak Arrest

Zamanlama Başlama zamanı kritik İdeal olan - Temel yaşam desteği için < 4dk - İleri kardiyak yaşam desteği < 8dk başlatılmış olmalı

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ C. (Circulation) Dolaşım desteği A. (Airway) Havayolu açıklığı sağlanması B. (Breathing) Solunum desteği (AHA 2010)

İleri yaşam desteği İleri havayolunun sağlanması ve ventilasyon Kardiyak arrestin yönetimi Bradikardilerin yönetimi Taşikardilerin yönetimi Post kardiyak arrest yaklaşımlar Postkardiyak arrest bakım

İleri kardiyak yaşam desteği Bilinç Değerlendirmesi Defibrilasyon Circulation (Dolaşım)) Airway (Hava yolu) Breathing (Solunum) Differential diagnosis (Ayırıcı tanı)

Kritik Soru Şoklanabilir ritim şoklamaya gerek yok

Kardiyak bası Bası güçlü (>5cm) ve hızlı (>100/dk) Yüksek Kaliteli CPR Bası güçlü (>5cm) ve hızlı (>100/dk) Göğüsün genişlemesine izin vermeli Basıya ara minimal olmalı Aşırı ventilasyondan kaçın Bası uygulayanı değiştir (2 dk) İleri hava yolu yoksa bası : ventilasyon = 30:2 İleri hava yolu varsa sürekli bası(>100/dk) : bağımsız ventilasyon (8-10/dk)

Kardiyak bası LOKALİZASYONU Göğüsün orta noktası Meme uçlarının hattı güvenilmez Sternumun alt yarısı Sternumun en alt kısmı değil

Göğüs Kompresyonu

Kardiyak masaj tekniği Kompresyon Şekli Sternumu çöktürme derinliği Bebek 2 parmak 1.5-2.5 cm Çocuk (1-8 yaş) tek el 2.5 cm (8 yaş ) 2 El 2.5-3.75 cm

Yaş gruplarına göre toraks kompresyon yöntemleri

Hava Yolu (A) Solunumu olmayan hastada uygun pozisyon “supin pozisyon” Hava yolu obstruksiyonunun en sık nedeni “dil”

(boyun travması şüphesinde etkin) Hava Yolu (A) Çene itme manevrası (boyun travması şüphesinde etkin) Baş geri- çene yukarı Manevrası

Balon maske Ventilasyonu sağlamak için kullan Kurtarıcı tek ise önerilmiyor Kompresyon/Ventilasyon oranı 30:2 (Ventilasyon için ara < 4 sn)

Krikoid bası - Aspirasyonu - Mideye hava dolumunu - Yeni kılavuzda rutin önerilmiyor Orofaringeal airway - Hava yolu tıkanıklığının en sık nedeni dil - Uygun boyut

Endotrakeal entübasyon; -Optimal yol -Komplikasyon riski -Eğitim ve uygulama güçlüğü -Kompresyonda kesinti (kesinti < 10 sn olmalı) -Kapnografi

Supraglottic yöntemler; - Laringeal maske airway (LMA) - Özefagiyal-trakeal tüp (Combitüp) - Laringeal tüp (LT veya King LT)

KPR kalitesi Kapnografide petCO2 < 10 mmHg CPR kalitesini gerekli Kaliteli KPR’un bir göstergesi de PETCO2 normal seviyelerine (35-40 mmHg) gelmesidir. (Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi B)

DEFİBRİLASYON Bir defibrilasyon eşiği vardır. Eğer akım yetersiz olursa defibrilasyon etkisiz kalır, yüksek enerji düzeyleri ise disritmiler veya miyokard hasarına neden olur. Vücut boyutu ile gerekli enerji arasında yakın ilişki vardır. Örneğin bebekler ve çocuklarda 2 joul/ kg’ dan az enerji yeterli iken erişkinde yetersizdir. Peşpeşe 3 kez defibrilasyon uygulanabilir. Ancak 1.5 dakikadan uzun sürede olmaması gerekir.

KAŞIKLARIN YERİ Sağda, sternumun üst kısmına hemen klavikulanın altına; Solda ise anterior aksiller çizgiye, apeks hizasına yerleştirilir

KAŞIKLARIN BOYUTU Erişkinde 10 cm Büyük çocukta: 8 cm Bebek ve küçük çocuklarda 4.5 cm ŞOK ENERJİSİ - Bifazik: 120-200 J (daha sonrakiler eşit / yüksek) - Monofazik: 360 J

Olgu 1 42 yaşında erkek hasta Futbol maçı sırasında retrosternal göğüs ağrısı EKG çekimi sırasında hastanın bilinci kapanır

VF / Nabızsız VT

NEA’ye en sık neden olan durumlar Hipovolemi Hipoksi Hidrojen iyon- asidosis HiperK, hipoK Hipotermi Tabletler Tamponad kardiyak Tansiyon pnomotoraks Trombozis koroner Trombozis pulmoner 5 H 5 T NEA’ye en sık neden olan durumlar

VF / Nabızsız VT Vazopresssör Antiaritmikler Adrenalin Vazopressin Amiadaron Lidokain Magnezyum

 adrenerjik etkileri  adrenerjik etkileri Adrenalin Koroner perfüzyon basıncını artırır Serebral perfüzyon basıncını artırır Güçlü vazokonstrüksiyon (SKB-DKB ↑)  adrenerjik etkileri Kalp hızını artırır Myokardın kontraksiyonunu artırır Bronkodilatasyon yapar Histamin etkilerini antagonize eder

Alkalen solüsyonlarla geçimsizdir Adrenalin Uygulama yolları Periferik ven Santral yol Subkutan İntraosseoz Etki başlama:1-2 dk Etki: 2-10 dk Alkalen solüsyonlarla geçimsizdir Işıkta hızla bozulur

Adrenalin Kardiak arrest Asistoli Nabızsız elektriksel aktivite Defibrilasyona cevapsız nabızsız VT/VF Diğer Anaflaksi, hipersensivite reaksiyonlarında brokodilatatör Septik şokta vazopressör

VAZOPRESSİN Etki epinefrinle aynı Epinefrinin ilk dozu veya ikinci doz yerine kullanılabilir Doz 40 U IV/IO Türkiye’de yok

MAGNEZYUM Uzamış QT ile birlikte olan polimorfik VT’de etkili Dozu 1-2 gr (+ 10 cc %5 dextroz) IV/IO “Torsade de pointes”

VF / Nabızsız VT AMİODARONE 300mg IV puşe 150mg tekrarlanabilir LİDOKAİN 1-1.5mg/kg IV puşe, 3-5 dk da tekrar max 3mg/kg MAGNEZYUM 1-2 gr IV Torsad ve hipomagnezemide HCO3

Class III antiaritmik Negatif inotropik Negatif kronotropik Amiodaron myokardda faz 2 ve 3 de K+ iyon akımını engelleyerek, aksiyon potansiyeli ve relatif refrakter periyodu uzatır

AMİODARON Doz Nabızsız VT/VF 300mg amiodaron 20ml %5 Dxt içinde Gerekirse 150mg 20ml %5 Dxt içinde tekrar 1 mg/dk 6 st, 0.5 mg/dk 18 st max: 900 mg/24 saat

AMİODARON Doz Diğer ritim bozuklukları 150 mg amiodaron 20ml %5 Dxt içinde 10-15 dk 1 mg/dk 6 saat, 0.5 mg/dk 18 saat max: 900 mg/24 saat

AMİODARON Yan Etkiler QT uzatan ilaçlarla verilmemeli Hipotansiyon, bradikardi Pulmoner ve hepatik toksisite Tiroid fonksiyonlarını bozabilir

ATROPİN Yeni kılavuzda arrest hastada rutin önerilmiyor Semptomatik bradikardide 0.5-1mg IV

İKYD’de Parenteral Yollar IV/IO yolun zamanlaması - Basıya ara verme Periferal ilaç uygulama - İlaç sonrası 20 ml bolus SF Intraosseöz uygulamalar - Sıvı, ilaç uygula, kan örneği al Santral yol Endotrakeal tüp yolu…….Yerine intraosseöz!!

Endotrakeal Tüpten İlaç Uygulamaları IV-IO yol başarısız ise IV dozun 2-2,5 katı olmalı 5-10 cc SF ile dilue Lidokain-Epinefrin-Atropin-Naloxan-Vazopressin kullanılabilir Amiodaron kullanımı için yeterli kanıt yok

İKYD protokollerinde Rutin Önerilmeyen Uygulamalar Atropin Sodyum Bikarbonat Kalsiyum Lidokain Fibrinoliz IV sıvı Pace Prekordiyal vuru

Son Değişiklikler: 2005 2010 A-B-C C-A-B BAK DİNLE HİSSET VAR YOK YAKLAŞIK 100/DK EN AZ 100/DK YAKLAŞIK 4-5 CM EN AZ 5 CM KOMPRESYON –SOLUNUM? SADECE KOMPRESYON KRİKOİD BASI VAR KRİKOİD BASI YOK 1 YAŞ ALTI OED KULLANMA 1 YAŞ ALTI OED KULLANILABİLİR CO2 DEDEKTÖR, ÖZEFAGUS DEDEKTÖRÜ KAPNOGRAFİ CİHAZI ATROPİN ATROPİN YOK DÜZENLİ GENİŞ TAŞİKARDİDE ADENOZİN ? DÜZENLİ GENİŞ TAŞİKARDİDE ADENOZİN

Son Değişiklikler: 2005 2010 SEMPTOMATİK BRADİKARDİDE ATROPİN SONRASI ÖNCE TKP TKP ALTERNATİF KRONOTROP İLAÇLAR ÖNCELİKLİ AF DE BİFAZİK SENK CV DOZU 100-120 J AF DE BİFAZİK 120-200 J TERAPÖDİK HİPOTERMİ ÖNERİLİYOR ÖNEM KAZANDI

Erken defibrilasyon hedef Sonuç ABC C-A-B Erken defibrilasyon hedef Atropin artık NEA ve asistoli tedavisinde önerilmiyor Aşırı ventilasyondan kaçın Yüksek kaliteli göğüs kompresyonları uygula