CİNSEL YOLLA BULAŞAN ENFEKSİYONLAR (HPV – Servikal Kanser) Prof.Dr.Ayşe Akın Başkent Üniversitesi Kadın – Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Araştırma ve Uygulama Merkezi

Sunum içeriği HPV: servikal kanser Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar Genel olarak CYBE lar. HPV: servikal kanser epidemiyoloji ve klinik özellikler tarama programları HPV aşısı Türkiye’de durum

CYBE’LAR NEDEN ÖNEMLİDİR? Tüm dünyada, insanlarda (her iki cinsiyette) yaygın ve yaygın olarak görülür, Kolay bulaşır (belirtisiz dönemde de bulaşıcı), Kadınlara bulaşma riski erkeklere göre daha yüksektir Akut ve kronik sağlık sonuçları ciddidir, Ölümcül olabilir, Ekonomik kayıpları yüksektir, Korunma mümkündür, Çoğunun tedavisi mümkündür.

CYBE’ların Önemi: CYBE geçirildiğinde dış gebelik riski 7-10 kez artar, Dış gebelik tedavi edilmezse ölüme neden olabilir CYBE’ların çoğunda AIDS’e yakalanma riski artar, Genital siğiller servikal kansere neden olabilir,

CYBE’ların Önemi: Bazı CYBE’lar doğum sırasında anneden bebeğe bulaşarak, bazı önemli hastalıklara ve bazan ölüme neden olabilir, Infertil olguların % 30-60‘ından CYBE’lar sorumludur. Tedavi olmamış erkeklerin % 20-40’ı, kadınların % 55-85’i infertilite ile başvurur. Belirti vermeyebilirler!

Etkenler: BAKTERİLER ● Gonore neisseria gonorhea ● Chlamidya chlamidya trochomatis ● Sfiliz treponema pallidum ● Şankroid haemophilis ducreyi ● Granuloma inguale c.granulamotis ● Vajinitis gardnella vajinalis

MİKOPLASMALAR ● Mycoplasma infeksiyonları m.hominis FUNGUSLAR ● Mycoplasma infeksiyonları ü.ürealityicum FUNGUSLAR ●Vaginitis candida albicans ●Trichomoniasis trichomonas vaginalis

VİRÜSLER Genital herpes HSV CMV infeksiyonları CMV Hepatitis HBV Condyloma accumilaum HPV Molloscum contagiosum m.contagiosum AİDS HIV

TÜRKİYE’DE CYBE’IN DURUMU (1995-1997) GÖRÜLME SIKLIĞI (%) Bakteriyel vaginosis 1,8-63,0 Vulva vajinal candidiasis 5,5-24,7 Trichomonas vaginalis 1,1-18,6 N. Gonorrhea 0,0-31,7 Chlamydia Trachomatis 0,0-88,2 Sifiliz 0,0-14,7 Hepatit B Virüsü 2,0-25,7 HIV/AIDS 0,5

BULAŞMA YOLLARI Cinsel ilişki (oral-anal-vajinal ilişki), Kan, vücut sıvıları (meni, vajinal akıntı, anne sütü vb.) ya da açık yara ve kesiklerle doğrudan temas, Bazı CYBE’ler anneden fetüse

BULAŞMA OLMAYAN DURUMLAR  Havadan bulaşmaz. Birlikte yaşama, çalışma, mutfak malzemeleri, telefon, kağıt-kalem gibi eşyaların paylaşılmasıyla bulaşmaz. Hamam böceği, kene, tahta kurusu, sivrisinek, karasinek gibi hayvanların ısırması ile CYBE ve HIV bulaşmaz. Aksırık, öksürük, tükürük ve balgamla bulaşmaz.

BULAŞMA OLMAYAN DURUMLAR Aynı taşıt aracını kullanma ya da evcil hayvanların bakımıyla bulaşmaz. Kan vermeyle bulaşmaz. Yüzme havuzu, banyo küveti, hamam ve duştan bulaşmaz. Çeşmeler, su içilen musluklar ya da dolaplardan bulaşmaz. Kucaklama ya da kısa süreli okşama ile bulaşmaz.

BELİRTİLER (KADINLARDA) Akıntının her zamankinden farklı nitelikte (koku, görünüm) olması, Karnın alt bölgesinde ağrı, Vajinada yanma ya da kaşıntı, Adet dışı kanama, Cinsel ilişki sırasında ağrı.

BELİRTİLER (ERKEKLERDE) Penisten akıntı.

BELİRTİLER (Her İki Cinsiyette) Cinsel bölgede ya da ağız kenarında ülserasyon , nodül veya kabarcıklar, Cinsel organlarda siğil ve uçuklar. İdrar yaparken ya da dışkılama sırasında yanma ve ağrı, Boğazda şişkinlik ya da kızarıklık, Ateş, titreme ve ağrı, Cinsel organların etrafında şişlik.

HIV/ AIDS (Kazanılmış İmmün Yetmezlik Sendromu) Tüm dünyada 45.000.000 HIV’li bulunmaktadır Türkiye’de 477 vaka, 1123 taşıyıcı (toplam 1600 kişi) bildirilmiştir (2003). Bulaşma; Bulaşma; cinsel ilişki,kan yolu, bulaşık iğne,enjektörler , anneden fetüse vb., 10-12 hafta gizli olduğu bir dönem sözkonusu (pencere dönemi)

Şekil 1. AIDS Vaka ve Taşıyıcı Sayılarının Yıllara Göre Dağılımı,Türkiye, 1985-2003

Şekil 2. HIV/AIDS Vakalarının Yaş Gruplarına ve Cinsiyete Göre Dağılımı, Türkiye, 1985-2003

AIDS-Belirtileri Halsizlik Ateş Çabuk yorulma Gece terlemesi Yaygın lenf adenopati Halsizlik Ateş Çabuk yorulma Gece terlemesi Basit fırsatçı enfeksiyonlar İshal   Oral candidiasis Kilo kaybı Herpes zoster (zona) Nörolojik hastalıklar İkincil kanserler (Kaposi) Akciğer hastalıkları Böbrek hastalıkları

Hepatit B Bulaşma;cinsel ilişki,kan yolu, anneden fetüse ve bulaşık iğne,enjektörler, vb., 6 hafta-6 ay kuluçka dönemi var, Üç şekilde seyredebilir: *Sarılık, *grip benzeri belirtiler, *belirtisiz % 90 iyileşir, % 10 taşıyıcı olur. Karaciğer sirozu ve karaciğer kanserine yol açabilir. Hepatit B Aşısı: Doğumda, 1. Ayın sonunda , 6.Ayın sonunda

CYBE’da KORUNMA YOLLARI Başkaları ile de ilişkisi olduğu bilinen kişiyle cinsel ilişkide bulunmamak. Kesin korunma için her tür cinsel ilişkide kondom (prezervatif, kılıf) kullanmak. Başkalarının kullandığı iğne ve enjektörleri kullanmamak.

KORUNMA YOLLARI devam… Dövme, epilasyon, manikür, pedikür, tıraş, kulak deldirme gibi işlemlerde ve diş tedavisinde dikkatli olmak. Kan ve/veya kan ürünü tedavisini güvenli yollardan sağlamak. Hepatit B’ye karşı aşı yaptırmak.

UNUTULMAMALI ! Tam güvence için cinsel ilişkiyi ertelemeli, Eşe sadık kalınmalı, Her ilişkide kondom kullanmalı, Cinsel ilişki dışındaki bulaşma yollarından da kaçınmalı, Enfeksiyondan kuşku duyulduğu an, hiçbir belirti olmasa da, hiç vakit kaybetmeden, sağlık ocağına , hekime başvurulmalıdır.

GONORE Akut PID geçiren kadınlarda serviksten en sık izole edilen organizmadır. Erkeklerde idrarda yanma ve akıntı , kadınlarda genelde yakınmasız veya adetler arası kanamalara yol açabilir. Tanı:Gram boyama Kültür

Gonore tedavisi Ceftriaxone,250 mg, i.m, tek doz + doksisiklin,100 mg, oral, 7 gün Benzatin Penisillin G,2.4 milyon ünite, i.m. Eritromisin,500 mg,oral,günde 4 kez,7 gün Yeni doğanlarda Ceftriaxone

Gonore tedavisi Tedavide her iki partner birden ele alınmalıdır. Gonore tedavisi yapılırken tedavi edilecek infeksiyonu izole gonore olarak görmek yanlış olacaktır,genellikle miks infeksiyonlar (chlamydia trachomatis ve sifiliz) olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

CHLAMYDIA TRACHOMATIS Endemik trahom, inklüzyon konjiktiviti üretrit ve servisite neden olan bir organizmadır. En sık izole edilen seksüel geçişli patojendir. Kadınlarda ‘’female ürethral syndrome’’ (steril pyuria ve düsiri)’un major etkenidir.

CHLAMYDIA TRACHOMATIS Tanı: Hücre kültürü Tedavi: Tetrasiklin 500mg p.o. Günde 4 kez en az 7gün verilmelidir.Alternatif olarak doksisiklin 100 mg, günde 2 kez kullanılabilir. Tetrasiklin kontrendike ise (örneğin gebelerde) eritromisin 500 mg günde 4 kez.

SİFİLİZ Üç evredir Primer sifiliz Sekonder sifiliz Tersiyer sifiliz Şankr pirimer sifilizde görülür.Sekonder sifilizin en sık görülen bulgusu deri döküntüleridir.Diğer yakınma ve bulgular halsizlik ,baş ağrıları, boğaz ağrısı, ateş, kas ağrıları kilo kaybı, yaygın lenf nodu şişlikleri ve condyloma lata’dır.

SİFİLİZ Condyloma lata, anüs çevresinde görülen yüzeyden kabarık karnıbahar şeklinde döküntülerdir.Deri döküntüleri leke tarzında ve ciltten kabarık, kepeklidir.El ayası ve ayak tabanı dahil vücudun her tarafını tutar.Saçlarda ve kaşların dış kenarlarında dökülmeler olabilir.Sifilizin bu evresinin süresi 4 yılı aşmaz.Serolojik testleri pozitif olup şikayet ve bulgu vermeyen sifilize latent sifiliz denir.

SİFİLİZ Tanı: - Karanlık saha mikroskopisi - VDRL (tarama) - RPR (tarama) - FTA-ABS (sifilize özgü) -MHA-TPT (sifilize özgü)

GENİTAL MİKOPLAZMALAR U.urealyticum ve M.hominis nongonokokkal PID’den sorumludur. Tedavi: Hücre duvarları olmadığından b-laktam ilaçlar (penisilin gibi) etkisizdir. Tetrasiklin ve onun türevleri etkilidir.

GENİTAL HERPES Etken HSV tip 2 dir. Rekürren hastalığı olan bir kişi ile yapılan seksüel kontakt sonucu bulaşır. İnkubasyon süresi ortalama 6 gündür.Kişi ilk kez kabarık kırmızı lezyonlarda ağrı ve yanma duyar,bunlar birkaç günde ilerler ve tüm eksternal genital organları kaplar ve ciddi semptomlara yol açar.İleri derecede ağrı,hassasiyet,dizüri ve idrar sıklığı vardır.Sistemik bulgular ise inguinal adenopati ,subfebril ateş,baş ağrısı ve halsizliktir. Lezyonlar papülden veziküle döner ve sonuçda rüptüre olarak ağrılı yüzeysel ülserler oluşur.Bu lezyonlar süratle iyileşerek kabuk bağlar.Tedavi edilmezse primer infeksiyonun iyileşmesi 6 haftayı bulabilir.Tedavisiz semptomlar 2 hafta sürer.

TRICHOMONAS VAGİNALİS İnatçı lökore trikomoniyazisin esas semptomu olup beraberinde seconder vulvar pruritis olabilir yada olmayabilir.Lökore karakteristik olarak miktarı bol,aşırı köpüklü, yeşilimsi ve kötü kokulu olur. Vajen mukozasına spekulumla bakıldığında ‘’çilek noktaları’’ denen pek çok küçük peteşiyle birlikte yaygın vajinal eritem görülür. Tedavi: Hastalıklı kadınlarla ilişki kuran erkekler organizmayı barındırırlar,ancak asemptomatikdirler.Bundan dolayı her iki eş birlikte metranidazol ile (2 gr tek dozda) tedavi edilmelidir.

CANDİDA ALBİCANS Şiddetli ve rahatsız edici vajinal ve bulvar kaşıntı olması başlıca belirtisidir.Hastada idrarda yanma hissi olur.Bu şikayet özellikle kaşınmaya bağlı ciltde sıyrıklar varsa daha belirgindir. Çok yaygın cilt eritemi olan olgularda vücut direncini düşürebilecek altta yatan metabolik bir neden , örneğin DM aranmalıdır.

CANDİDA ALBİCANS Genellikle vulva ve vajinal akıntıda kötü koku yoktur,ancak sıklıkla mantar infeksiyonuna seconder infeksiyonlar gelişebildiğinden,kötü koku hastanın şikayetleri arasında yer alır. Spekulum ile vajinal inspeksiyon yapıldığında beyaz renkli,cilt ve mukozadan kabarık,yerinden kolay sıyrılamayan,görüntü olarak beyaz peynir kırıntısına veya süt kesiğine benzeyen akıntı görülür.

CANDİDA ALBİCANS Tedavi: Öncelikle enfeksiyonun altında yatan nedenlerin araştırılması ve yok edilmesi gerekir.Cinsel partnerinde tedavisi oral antimikotikler ile yapılmalıdır. Gebelik esnasında antimikotiklerin kullanımı kısıtlıdır.Tedavide oral veya topikal antimikotikler tercih edilebilr.

HPV HPV infeksiyonu oldukça yaygın olup tipik olarak subklinik seryreder.Gros genital siğiller sıklıkla labia ve posterior fourchettedir.Klasik olarak ayrı lezyonlar halinde görülse de birkaç cm çapında lezyonlar kümesi şeklindede görülebilir.

Condyloma acuminatum Alt genital sistemin HPV infeksiyonudur. Serviksden perianal cilde kadar tüm sistemin hücreleri infekte olur.Karnıbahar şeklindedir.Temasdan sonra klinik hastalık çıkmasına dek süren kuluçka dönemi 4-6 hafta ile birkaç ay arasında değişir. Tedavisi: C.Acuminatum’un standart tedavisi %10-25’lik podofilin reçinesidir.7 gün aralarla 6 hafta boyunca devam edilir. Ancak podofilin reçinesi sistemik emilim ve toksisite nedeniyle vajende kullanılmamalıdır.

Condyloma acuminatum %5’lik florourasil krem erken lezyonlardaki condilomların ortadan kaldırılmasında etkilidir.Bir seferlik tedavi genelde yeterlidir.İlk tedaviden birkaç gün sonra hasta tekrar muayene edilir ve gerekirse ikinci bir doz uygulanabilir.(gebelikte fetotoksiktir)

HPV Tedavi: Küçük ve orta boy verrüköz lezyonlar cryotherapy , podophyllin atuşmanı veya trichloroacetic acid ile tedavi edilirler. Podophyllin ileri derecede yanıklardan korunmak için az miktarda kullanılmalıdır,ayrıca gebelik döneminde kontrendike olup çok miktarda kullanıldığında gebelerde fetal ölüme neden olabilir. Gebelik dönemindeki vajinal siğiller için cryotherapy , trichloroacetic acid veya lazer ablasyonu kullanılabilir.

Human Papilloma Virüs - HPV enfeksiyonu, uzun yıllardır cinsel yolla geçen bir enfeksiyon olarak kabul edilmekteydi, ancak bu virüsün, servikal kanser ve onun öncü lezyonlarıyla ilişkili olabileceği ancak son zamanlarda gündeme gelmiştir.

SERVİKS KANSERİ. 2-4 cm uzunlukta. endometriumun alt bölümüyle devamlı SERVİKS KANSERİ *2-4 cm uzunlukta *endometriumun alt bölümüyle devamlı *transformasyon zonu= prekanseröz lezyonların %90’ı bu bölgeden oluşur.

SERVİKS KANSERİ Servikal öncü lezyonların invaziv kansere ilerlemesi yaklaşık 10 ila 20 yılı bulmakta. %85-90’ı yassı epitel karsinomu, %10-15’i adenokarsinom En sık semptom, vajinal kanama: Postkoital, postmenopozal veya düzensiz kanamalar şeklinde olabilir. İlerlemiş hastalarda kötü kokulu vajinal akıntı, bele veya bacağa vuran ağrı, anemi, kilo kaybı veya obstrüktif üropati, alt ekstremitede ödem, hematüri, hematokezya görülebilir.

SERVİKS KANSERİ Prognoz (5 yıllık hayattta kalma) Tedavi seçenekleri: lokal eksizyon, elektrokoter, kriyoterapi, lazer, soğuk koagülasyon, konizasyon, cerrahi, radyoterapi. Prognoz (5 yıllık hayattta kalma) Evre 0= %100 ,Evre IB= ~%75-85 Evre IIB=~ %65, Evre IIIB= ~%30 Evre IIA= ~%75 , Evre IVB= <%5

SERVİKS KANSERİ Risk Faktörleri Çok eşli olma, eşinin çok eşli olması Erken yaşta cinsel aktiviteye başlama Sigara içme CYBH öyküsü -HPV (kondilom) öyküsü, HIV,HSV-2 Daha önce tarama yapılmaması Vitamin C, A, beta karoten ve folat eksikliği Düşük sosyoekonomik düzey, siyah ırk, kötü hijyen

SERVİKS KANSERİNİN KONTROLÜ Birincil koruma Riskli cinsel davranışlara yönelik farkındalık artışı ve eğitim Bu davranışları değiştirmeye yönelik uygun yerel stratejilerin uygulanması Etkili ve maliyeti uygun hpv aşısının geliştirilmesi ve tanıtılması Sigarayla mücadele Erken Tanı Tarama programlarının organize edilmesi Hedef gruptaki kadınlar ve sağlık personeli için eğitim

SERVİKS KANSERİNİN KONTROLÜ Tanı ve Tedavi Tarama testinde pozitif olan hastaların izlenmesi, tanının kesinleştirilmesi, uygun hastalık yönetimi Öncü lezyonların tedavisi İnvaziv kanserin tedavisi (cerrahi, RT, KT) Palyatif bakım Kanserden veya yapılan tedavilerden kaynaklanan yan etkilerin (kanama, ağrı vs.) semptomatik tedavisi Tedavisi olmayan vakalara yönelik genel bakım Kanserli hastaların katılımının sağlandığı programlar

Serviks kanseri kontrolünde bariyerler Politik bariyerler Kadınların CSÜS ihtiyaçlarında öncelik olmaması (toplumsal cinsiyet ayırımcılığı) Ulusal politikalar ve kanıta dayalı uygun rehberlerin eksikliği Toplumsal ve kişisel bariyerler Serviks kanserinin önemli bir sağlık sorunu olduğuna dair farkındalık azlığı Tutum ve inançlar Ekonomik bariyerler, (kaynakların yetersizliği) Teknik ve organizasyonel bariyerler, uygun sağlık sisteminin olmaması, organizasyonun ve altyapının yetersizliği

DSÖ’nün erken tanı ve tarama programı düzenlenmesini önerdiği kanser türleri Hem erken tanı, hem tarama programlarının uygulanması önerilenler: Meme (kadında) ve serviks Erken tanı önerilen fakat tarama önerilmeyenler: Ağız boşluğu, nazofarinks, mide, kolorektal, deri melanomu ve diğer deri kanserleri, over, mesane ve prostat. İkisi de önerilmeyenler: Özefagus, karaciğer, akciğer.

Tarama Kriterleri Taranacak hastalığın toplum için önemli bir sağlık sorunu olması. Uygun tedavi yöntemlerinin bulunması. Hastalığın latent veya erken semptomatik dönemi tanınabilir olması. Kitle taramalarında kullanılabilecek uygunlukta pratik test veya muayene yöntemlernin bulunması. Testin toplum tarafından kabul görmesi. Hastalığın latent döneminden en ilerlemiş haline kadar tüm klinik şekilleri bilinmesi. Erken dönemde tanı koyulabilmesi. Maliyet –etkin olması.

Tarama programının başarılı olması için 5 faktör Yüksek kapsayıcılık, riskli popülasyonun %80’i kapsanmalıdır Tarama testi pozitif çıkanlar için uygun izleme ve yönetim Programın bileşenleri arasında etkili bağlantı (tarama, tanı, tedavi) Kapsayıcılığın, tarama testinin, tanı, tedavi ve izlemenin yüksek kalitede olması Yeterli kaynak

Tarama aktiviteleri Toplumda Tarama programının tanıtımı ve başvuruların teşviki için kadınlara yönelik bilgilendirme ve eğitim Tarama için kadınları yönlendirme başvurması için destekleme Taramada pozitif çıkanların takibi için destekleme Birinci basamakta Taramalar için alt yapının sağlanması, ulusal standartların mevcut olması Ulusal rehberlerde belirtilen şekilde tarama yapma Tarama faaliyetlerini diğer hizmetlerle entegre etme Sağlık Personelinin eğitim, destek ve denetimi Yüksek riskli kadınların katılımını sağlamak Toplumda ve klinikte sağlık eğitimi vermek

Tarama aktiviteleri İkinci basamakta Ulusal programa göre tarama aktivitelerinin uygulanması Tarama testi pozitif çıkan kadınları izlem, tanı ve tedavi için bilgilendirmek ve yönlendirmek Birinci basamak çalışanlarının eğitim, destek ve denetimi Diğer basamaklara uygun sevk ve yönlendirme sistemi oluşturmak Üçüncü basamakta Kadınların görüldüğü polikliniklerde tarama aktivitelerinin uygulanması Hastanede sitoloji, patoloji ve moleküler laboratuvarların bulunmasını sağlamak Tarama ve histopatoloji sonuçlarının yorumlanması ve sonuçların sahaya ulaştırılması Sağlık personelinin eğitimi ve alt basamak sağlık hizmetlerinin destek ve denetimi Alt basamaklarla bağlantı ve yönlendirme sisteminin oluşturulması

Serviks kanseri tarama sıklığı DSÖ’nün önerdiği basamaklı bir yöntem: 35-40 yaş grubunu bir kez tara, Bu grubun % 80’inin tarar hale gelmesinden sonra taramayı, “30 – 60 yaş grubu kadınlarda 10 yılda bir” şeklinde genişlet, Sonra aralığı 5 yılda bire indir, Son olarak yaş sınırını 25’e çek.

AB Ülkelerindeki Ulusal Servikal Kanser Politikaları Hedef grup Tarama aralığı Kadın başına düşen smear sayısı Programın kapsadığı popülasyon Başla Bitiş Ülkeler yaşlar yıl Belçika 25 64 3 14 %58 Danimarka 23 59 13 %100 Finlandiya 30 60 5 7 Fransa 65 %5 Almanya 20 70 1 <50 %90 Yunanistan - İrlanda 8 -% İtalya %13 Hollanda Portekiz 16 İspanya İsveç

Finlandiya Örneği Nüfus yaklaşık 5 milyon Tarama programına 1960’ların başında başlıyorlar. Programın tüm ülkeye yayılması ve hedeflenen yaş gruplarındaki yüksek kapsayıcılığın sağlanması 1970’lerin başında. Nüfus kayıtları kullanılarak 30-60 yaş arası kadınlar 5 yıllık aralarla taranıyor. Taramalar ücretsiz. Eğitilmiş hemşire ve ebeler örnekleri alıyor. Sağlık bakım merkezleri veya diğer birinci basamak kurumlarda

Finlandiya Örneği Tarananların %1’i kolposkopi veya diğer işlemler için sevk ediliyor. Yılda 200.000 tarama yapıyorlar. Program öncesine göre insidans ve mortalitede %75-85 arasında azalma olmuş.

HPV Çift-iplikli dna virüsü 100 ‘den fazla genotipi var Cinsel temasla bulaşır Serviks, vulva, vajina, penis, anüs, rektum, orofarengeal kanseri nedeni En fazla 16-20 yaşlar arasında görülüyor. Virüsle enfekte olanların büyük kısmı asemptomatik kalıyor ! Çok az hasta klinik bulgu veriyor

HPV- Bulaşma yolları

Lokalizasyona Göre HPV’nin Neden Olduğu Kanseler

HPV aşısı Papillomavirus VBP (virüs benzeri partikül) *Viral DNA yoktur *Güçlü immünojen *Enfeksiyöz değil *Onkojenik değil HPV enfeksiyonu geçirmiş kadınların %50-60’ında antikor gelişiyor. HPV enfeksiyonu sonrası gelişen immünizasyonun koruyuculuğu ve süresi bilinmiyor. HPV aşısı olanların hepsinde antikor cevabı oluşuyor. Antikor cevabı tüm yaş gruplarında doğal enfeksiyona göre çok daha fazla. Antikor cevabı adölesanlarda (özellikle 15 yaş altı) daha yaşlılara göre daha yüksek.

HPV aşısı Kuadrivalan hpv aşısı, Gardasil (tip 6, 11, 16 ve 18) 2007 den beri Türkiye’de mevcut. Bivalan hpv aşısı, Cervarix (tip 16 ve 18) 6 ay içinde im 3 doz uygulama Önemli yan etkileri yoktur. Enjeksiyon yerinde kızarıklık, şişlik, ağrı. Daha önce HPV enfeksiyonu geçirenlerde koruyuculuk düşük. Enfeksiyonu almış kişilerde yetersiz.

HPV aşısının yararları Serviks kanseri insidans ve mortalitesinde önemli azalmalar sağlayabilir. Tarama maliyetlerinde azalma -Anormal smearların takibi -İleri tanı hizmetlerine yönlendirilen hasta sayısında azalma (kolposkopi, biyopsi) -Tedavi hizmetlerinin maliyetinde azalma Tarama yaptırmayan hastalardaki serviks kanseri sayısı azalabilir.

HPV Aşısı - Sorunlar Aşının maliyeti Gardasil tek doz 254 ytl (3 doz 762 ytl) Aşı takvimine şu an girmesi zor gözüküyor. Diğer CYBE’lar ve istenmeyen gebelikler artabilir (bunların maliyeti) İleride rapel doz gerekliliği? Aşının koruyuculuk düzeyi Çalışmalar yüksek gösteriyor Diğer HPV tiplerini kapsamıyor

HPV Aşısı Sorunlar Aşının koruyuculuk süresi Şu andaki veriler 5 yıl koruyuculuğunun sürdüğü yönünde Daha uzun süre koruyabilir mi??? 26 yaş üzeri etkisi Aşının uygulanacağı hedef kitle Şu an 9-26 yaş kadınlar 26 yaş üzerindekiler ve erkekler?

HPV Aşısı Sorunlar Aşının toplum tarafından kabul görmesi HPV enfeksiyonlarının birden fazla cinsel partnerle riskinin artıyor olması İnançlar, cinsellik, sex aşısı! Anne-babaların çocuklarını aşılatmak istememesi Tarama faaliyetlerini zayıflatma ihtimali

HPV aşısı Türkiye’de aşı programına alınmalı mı? Türkiye’de serviks kanseri insidansı düşük Tarama programları daha yeni yerleşiyor (?) Ağırlık taramaya mı verilmeli aşıya mı? Aşı maliyetini karşılamak zor. Aşının maliyetinin düşmesi ve aşıyla ilgili diğer sorunların çözümlenmesini beklemek ve tarama programı sistemini ideal düzeye getirmek uygun yol olabilir.

Kadınlarının HPV ve HPV Aşısı Hakkındaki Bilgi Düzeyleri (Ankara, Adana, Alanya, Konya, n=1434) Evlilik durumu Eğitim durumu • Bekar : %22 • Üniversite : %37 • Evli: %72 • Lise ve altı : %63 • Boşanmış: %5 Virüsler Kanser Yapar mı ? Evet: %76, Hayır: %20, Fikrim yok: %4 HPV’yi daha önce duydunuz mu ? Evet: %45, Hayır: %55 HPV Geçiş Yolu Nedir ? Bilmiyorum :%47, Cinsel temas :%46

Kadınlarının HPV ve HPV Aşısı Hakkındaki Bilgi Düzeyleri (Ankara, Adana, Alanya, Konya, n=1434) HPV’nin kanser yapabileceğini biliyor musunuz ? Evet: %40, Hayır: %26, Fikrim yok: %34 HPV’ye karşı aşılanmak ister misiniz? Evet: %70, Hayır: %7, Fikrim yok: %22 Kız çocuğunuzu aşılatmak ister misiniz ? Evet: %64, Hayır: %5, Fikrim yok: %31 Erkek çocuğunuzu aşılatmak ister misiniz ? Evet: %59, Hayır: %5, Fikrim yok: %36 Aşının maliyetini kim ödemeli ? Devlet : %88, Herkes kendisi : %8, Fikri yok : 4 %

Türkiye’de tarama faaliyetleri Ağırlıklı olarak meme ve serviks kanseri üzerinde Tarama faaliyetleri 49 ildeki KETEM’ler ile üreme sağlığı programı çerçevesinde AÇS-AP merkezleri ile 2. ve 3. basamaktaki yürütülen poliklinik ve klinik faaliyetler aracılığıyla yapılıyor. Yaygın, organize ve tüm hedef grubu kapsayacak bir toplum tabanlı tarama faaliyeti birkaç pilot çalışma dışında gerçekleşmemiş; İzlenen sağlık politikaları, toplumsal, organizasyonel, ekonomik ve özellikle insan gücü ve teknik alt yapı kökenli nedenlerden dolayı

Türkiye’de Tarama Programı Uygulanabilir mi? Türkiye’deki patolog sayısı (01.01.2007 tarihi itibariyle) • Devlet Hastaneleri: 540 • Üniversite Hastaneleri: 347 • Özel Hastaneler: 72 • Sitopatolog(Üniversiteler): 2 • Toplam: 961 Bir patoloğun bir günde bakabileceği smear sayısı (ağırlıklı olarak smear bakar ise): 20-25

Toplam Türkiye’deki patologların 1 yılda bakabileceği smear sayısı • 1 patolog yılda 220 iş günü çalışabiliyor. • 220 x 25= 5500 smear • 5500 x 961= 5.285.500 smear 2008 yılında • Taranacak 25-65 yaş: 18.474.000 • Sadece 35 yaş : 614.000 2006+2007’inin ilk 3 ayında KETEM’lerde bakılan smear sayısı 76.831

Smear başına maliyet • Smear alma işlemi: 6 YTL • Smear başına patolog ücreti:10.20 YTL • TOPLAM:16.20 YTL Tüm taramanın smear maliyeti • 18.051.702 x 16.2YTL= 292.437.572 YTL (157.224.501 EURO) • Kolposkopi ve biopsi maliyetleri eklenmemiştir.

Serviks kanseri ulusal tarama standartları Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığınca yayımlanmış 29.05.2007 tarihli genelge ile tüm illere bu standartlar duyurulmuş.

Serviks kanseri ulusal tarama standartları Yöntem:Klasik,yani konvansiyonel smeardir Hedef popülasyon, taramanın başlangıç ve bitiş yaşları, tarama sıklığı: Taramada mutlak hedef 35 - 40 yaş aralığındaki tüm kadınların en az 1 kez smear aldırmasıdır. Ülkemiz koşulları dikkate alındığında 35 yaşında başlanacak olan toplum tabanlı tarama önerilmektedir. Taranacak popülasyon, doğru tesbit edilmeli , geliştirilecek davet yöntemiyle 5 yıllık intervallerle tekrarlanmalı ve son 2 testi negatif olan 65 yaşındaki kadınlarda tarama kesilmelidir.

Serviks kanseri ulusal tarama standartları Yer: Bu çalışmalar Kanser Erken Teşhis ve Tarama Merkezleri (KETEM), AÇSAP’larda ve Sağlık Ocaklarında yürütülebilir. Bu kuruluşlar sonuçları, SB Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığına gönderilmek üzere, Sağlık Müdürlüğüne periyodik olarak bildirmelidirler. Toplum Tabanlı Tarama çalışmalarının koordinasyonu için SMd.lüklerinde bu amaçla İl Kanser Kontrol Koordinatörünün sorumluluğunda birer “Tarama Kayıt ve İdare Birimi” kurulur. Smear alımı: Sağlık Ocakları, AÇSAP’lar ve KETEM’lerde görevli pratisyen hekim, ebe ve hemşireler tarafından uygun yöntemle smear alınmalıdır.

Serviks kanseri ulusal tarama standartları Smear değerlendirilmesi: Değerlendirme, merkezlerin ilişkili olduğu Devlet Hastanesi patologları tarafından yapılmalıdır. Devlet Hastanesinde patolojik inceleme yönünden bir eksiklik (personel, vb.) mevcut ise İl içindeki diğer hastanelerin patologlarından yararlanılabilir. İldeki bu düzenlemeyi İl Kanser Kontrol Koordinatörü, İl Sağlık Müdür Yardımcısı ve hastanede kanser kontrolünden sorumlu Başhekim Yardımcısı koordineli bir şekilde yürütür. Smearlerin değerlendirilmesinde görev alacak patolog ve gerekirse sitopatolog yetiştirilmesi konusunda Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığınca yasal düzenlemeler yapılarak , ilgili meslek kuruluşları ile işbirliği sağlanır. Nihai hedef, “Smear Değerlendirme Merkezleri” nin oluşturulmasıdır. Değerlendirme sonrası bilgilendirme: Smear sonuçları, örneğin alındığı merkez tarafından en geç bir ay içerisinde değerlendirilerek kişinin kendisine bildirilmelidir. Sonuç normal olsa bile kişiye bildirim yapılmalıdır.

Serviks kanseri ulusal tarama standartları Anormal smear sonucu olan hastalar, merkezin ilişkili olduğu hastanenin uzmanlarına yönlendirilmelidir. İleri inceleme için gerekli olan Kolposkopi yöntemi eğitimlerini alacak Kadın-Doğum Uzmanları ve Pratisyen hekimlerin bu konu ile eğitimlerinin planlanması için Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı tarafından yapılacak yasal düzenlemeler çerçevesinde ilgili meslek kuruluşları ile işbirliği yapılır ve eğitimler gerçekleştirilir.

Kesin tanı konulan hastalar uygun görülen kanser tedavi merkezlerine sevk edilir. Tanıtım: Taramanın tanıtılması, halkın bilgilendirilmesi ve talep oluşturulabilmesi için yazılı ve görsel basın başta olmak üzere kampanyalar düzenlenmeli, Türkiye’de sevilen sanatçılardan da yararlanılarak spot filmler çekilmeli bu filmlerin uygun saatlerde yayınlanması sağlanmalıdır.

KETEM-Aktiviteler (Bir proje olarak başlamış) Taramalar (sağlam nüfusa): *Meme kanseri (mamografi) *Serviks kanseri (“pap-smear”) Klinik hizmet *Yakınması olduğu için başvuranlara *Başka sağlık kuruluşlarından gönderilenlere Mesleki eğitim (Kanser kontrolu ve kanser taramaları) *Hekimler (merkez ekibi, birinci basamak hekimler vb) *Diğer sağlıkçıların eğitimi Halka yönelik eğitim *Tek tek, gruplara, *Kitle iletişim araçları ile

Kanserde erken tanı ve tarama sorunları Kanserde erken tanı ve taramanın önemi sadece halk tarafından değil ilgili tıp disiplinleri tarafından da bilinmiyor. Bu konuda faaliyet gösteren kamu, sivil, üniversite kurumlarını organize edecek, çalışmaların koordinasyonunu sağlayacak, maliyet etkinlik analizleri gerçekleştirecek, sonuçlara göre tarama çalışmalarını düzenleyecek, bilimsel ve maddi destek sağlayacak, insan kaynağı planlaması yapacak, eğitimleri organize edecek bir kurumun bulunmaması.

Taramaların ücretsiz olduğuna dair bakanlar kurulu kararına (02. 09 Taramaların ücretsiz olduğuna dair bakanlar kurulu kararına (02.09.2005) rağmen uygulamadaki sorunlar Tarama hizmetlerinin sosyal güvenlik kurumlarınca ödeme kapsamına alınmaması Tarama merkezinde çalışan pratisyen hekimlerce istenen tetkiklerin ödenmesiyle ilgili sıkıntılar Kalifiye ara eleman sıkıntısı (röntgen teknisyeni, tıbbi teknolog) Patoloji ve radyoloji uzmanı yetersizliği

SONUÇ OLARAK Serviks Kanseri; Dünyada kadınlar arasında görülen en sık 2. kanser türü olması, Türkiye’de sık görülen ilk 10 kanser içinde olması ve artma eğiliminde olması nedeniyle önemli bir halk sağlığı sorunudur. 2002 yılı verilerine göre Türkiye’de yıllık beklenen rahim ağzı kanseri sayısı 1364 ve bu nedene bağlı beklenen ölümlerin sayısı 726’dır Tarama programlarının insidans ve mortaliteyi azaltmada etkili olduğu ve maliyet etkinliği yüksek programlar olduğu kanıtlanmıştır. Türkiye’de de toplum tabanlı tarama programlarının yerleşmesine yönelik sürecin hızlandırılması gerekmektedir. 

HPV aşısı ile ilgili gelişmeler umut vericidir HPV aşısı ile ilgili gelişmeler umut vericidir. Aşı, toplum bazında daha uygulanabilir duruma geldiğinde serviks kanserinin kontrolünde önemli başarılar sağlanabilir. Sağlık sistemi başta olmak üzere sağlık personeline, tarama programlarının yerleşmesinde, erken tanı ve aşının Türkiye’ye uygunluğu ile ilgili araştırmalar ve çalışmalarda önemli görevler düşmektedir. Gerek tarama gerekse aşı uygulamalarının gerekli desteğin sağlanması koşulu ile,birinci basamak sağlık hizmetlerine entegrasyonu hizmetlerin kapsayıcılığını önemli ölçüde artıracaktır.

TEŞEKKÜR EDERİM……….