PERİTON DİYALİZ KATETERLERİ VE YERLEŞTİRME TEKNİKLERİ

PERİTON DİYALİZ KATETERLERİ AKUT KATETERLER KRONİK KATETERLER

AKUT KATETERLER Akut kateterlerin distal ucunda çok sayıda yan delikleri olan nispeten sert, düz veya hafifçe kıvrık uçlu bir tüp “guide” ile yerleştirmede kateterin üzerinden kaydığı bir metal sitile veya kıvrılabilir bir tel kullanılır. Akut kateterler medikal olarak yerleştirilmek üzere dizayn edilirler. Bu kataterlerde bakteriyel migrasyona engel olacak cuff olmadığı için 3 günden fazla kullanılmamalıdır.

KRONİK KATETERLER Kronik PD kateterleri, silikon lastik veya poliüretandan yapılırlar. Distal uçta çok sayıda yan delikler vardır. Bir ya da iki dacron cuff’a sahiptirler. Dacron cuff”lar 1 ay içinde fibröz doku ve granilasyon dokusu oluşturmak üzere gelişen lokal bir inflamatuar cevabı uyarırlar. Bu fibröz doku kateter cuff’ının pozizyonunda fikse olmasını sağlar ve cuff’ı geçerek subkutan tünele doğru olabilecek bakteriyel migrasyonu önlemeye yarar. Kronik kateterler, komplikasyonlar çıkarılmalarına neden olmadığı sürece kullanılabilirler.

PERİTON DİYALİZ KATETERLERİ EN ÇOK KULLANILAN PERİTON DİYALİZ KATETERLERİ DÜZ TENCKHOFF KATETER: 1mm’lik yan delikler içeren 10 cm’lik bölüm, peritona girişiyle cilt çıkışı arasında cilt altı düz kısım SARMAL TENCKHOFF KATETER: 1 mm’lik yan delikler içeren 20 cm’lik sarmal bölüm, peritona girişiyle cilt çıkışı arasında cilt altı düz kısım KUĞU BOYNU KATETER: Peritona girişiyle cilt çıkışı arasında subkutan kısımda 150 derece acı oluşturmuştur. TORONTO -WESTERN KATETER: Düz kateter ile aynı ancak pelviste sabitleştirmek için 2 adet dik silikon diskler vardır.

Kuğu Boynu (swan-neck) kateter ve yerleştirilmesi

Curled (sarmal) tenckhoff Toronto western kateter Düz tenckhoff kateter Curled (sarmal) tenckhoff Toronto western kateter

KATETER İMPLANTASYONU ÖNCESİ HAZIRLIK Hastaya işlem açıklanmalı Çıkış yeri belirlenmeli Karın bölgesindeki kıllar temizlenmeli Lavman yapılmalı Mesane boşaltılmalı Profilaktif antibiyotik uygulanmalı

KATETER İMPLANTASYON TEKNİKLERİ CERRAHİ YÖNTEM KAPALI YÖNTEM PERKUTAN YÖNTEM LAPAROSKOPİK YÖNTEM

Çıkış yerine sutur konulmaz. CERRAHİ YÖNTEM Diseksiyon ile yerleştirme 3-5 cm bir cilt insizyonu ile başlar. Ciltaltı künt geçilip ön rektus kılıfı üzerinde 2-3 cm’lik kesi yapılır. Pariyetel periton, visseral peritonla arasında bir boşluk oluşturacak şekilde açılır. Tenckhoff tipi kateter için künt uclu bir sitile ile kateter içine geçilip, kateter hissedilerek alt karın boşluğuna yerleştirilir. Ön rektus kılıfı dianternal cuff adele katı içinde tutacak şekilde kapatılır. Eğer cilt altı cuff mevcutsa sitile yardımıyla bir tünel oluşturulur. Cilt altı cuff uygun pozisyonda yerleştirildikten sonra ilk insizyon suturla kapatılır. Çıkış yerine sutur konulmaz.

Cerrahi diseksiyonla yerleştirilen kronik kateterlerin yerleştirilme yerlerini göstermektedir.

KAPALI (KÖR) YERLEŞTİRME Kapalı teknikle yerleştirme 2-3 cm’lik insizyon ile başlar. Fasyaya doğru künt bir diseksiyon gerçekleşir. Karına bir plastik tüp yerleştirilip, karın diyaliz solusyonu ile doldurulur ve plastik tüp çıkarılır. Hastadan karnını germesi istenir, karın duvarı tenckhoff trokarı kullanılarak dik bir yönde penetre edilir. Tenckhoff cihazı iki yarı silindirle çevrelenen 6 mm çapında bir trokardan ibarettir.silindirler bir dış kılıfla çevrelenmiştir. Tüm cihazın sokulmasından sonra trokar çıkarılır, yarı silindirler dış kılıf içinde yerinde bırakılır.Bu durumda peritondaki sıvı dış kılıfın içine gelmelidir.Kateterin içine oblikatör sokulur,ancak kateterin ucundan 2-3 cm geride bırakılır ve kateter peritona itilir, cuff karın duvarının dış yüzeyindedir.Subkutan tünel ve kateter çıkış yeri cerrahi yöntemde olduğu gibidir.

Bir periton kateterinin (tenckhoff tipi) komşu dokularla ilişkisi

PERKUTAN YÖNTEM Karına seldinger iğne ile diyaliz solusyonu doldurulur ve aynı iğneden bir klavuz tel sokulur.Uzunlamasına derecelendirilmiş kılıf giydirilmiş bir dilatör(genişletici) klavuz telin üzerinden geçirilir.Dilatörlü kılıf yerleştirildikten sonra genişletici çıkarılır,kılıf yerinde kalır.İçindeki sitile ile birlikte kateter kılıfın içine itilir,cuff ilerledikçe kılıfın karşılıklı duran uçları çekilerek ayrılır. Cuff’ın karın duvarına bitişik bir pozisyonda ilerlemesine izin verilerek kılıf,kateterin çevresindeki yerinden dışarı alınır.Sonra cerrahi yöntemdeki gibi subkutan tünel ve kateter çıkış yeri oluşturulur.

LAPAROSKOPİK YÖNTEM Laparoskopik teknikle tenckoff tipi kateterlerin yerleştirilmesi kapalı teknikte olduğu gibidir .Karına gönderilen kanül,intraperitinoel pozisyonu sıvı infüze edilmeden önce 2.2mm çaplı Y.tek peritonoskop ile tayin edilir.Karını şişirmek için sıvı yerine gaz(600ml)kullanılır.Gaz visseral ve paryetel peritonların arasını açarak karın içinin gözden geçirilmesine ve yapışıklıklardan kaçınarak kateteri uygun bir yere yönlendirmeye imkan sağlar.Gevşek sipiralli quill kateter rehberi,kateterin peritona yerleştirilmesi için bırakılır.Cuffı diseksiyona gerek kalmaksızın hemostat yardımıyla karın adelesinin içine ilerletilir.Qill rehberi ,cuff’ı kabul edecek şekilde adeleyi açar,ön rektus kılıfı tercihe göre dikilebilir,cilt altı tünel oluşturulur.

Bir kronik periton kateterinin laporoskopik inplantasyonu için gereken başlıca malzemeler

PD KATETER İMPLANTASYONUN KOMPLİKASYONLARI Mesane perforasyonu Bağırsak perforasyonu Intraperitoneal kanama Sızıntı Peritonit Kateter çıkış yeri enfeksiyonu

MESANE PERFORASYONU Tanı -PD kateterinden idrar gelmesi -Ağrı Korunmanın yolları - İmplantasyondan önce mesane boş olmalıdır Tedavi -PD kateterine yeniden pozizyon verilir -Antibiyotik tedavisine başlanmalı ve peritonit açısından izlenmelidir. -Foley sonda takılmalıdır,

BAĞIRSAK PERFORASYONU Tanı - PD’de drene olan sıvıda katı partiküller, - Diyalizatta bulanıklık ,bol gram(-) bakteri - Karın ağrısı - Kateter takılma sırasında kötü koku Korunmanın yolları - İmplantasyon öncesi lavman yapılmalı, - Klavuz telin ilerletilmesinde dirençle karşılaşıyorsa perkütan yöntemden vazgeçilmeli, - Kapalı teknikte implantasyon öncesi 1000-2000ml diyaliz solusyonu verilmeli. Tedavi - Perforasyona tanı koymak ve tamir etmek için laporotomi ve uygun antibiyotikler kullanılmalıdır.

İNTRAPERİTONEAL KANAMA Tanı - Diyalizatta kan görülmesi - Kan kaybına bağlı olarak hastanın hemodinamisinde değişme Korunmanın yolları - Kanama riski olan hastalarda kapalı,perkütan yöntemden kaçınılmalı. - Operasyon öncesi kanama pıhtılaşma zamanı kontrol edilmeli Tedavi - Pıhtılaşmayı engellemek için katetere heparin verilmeli - Eğer hasta stabil değilse laparotomi yapılmalı

SIZINTI Sızıntı kateter çıkış yerinde,abdominal bölgede ve genital bölgede görülebilir. Tanı - Çıkış yerinden drenaj - Karın bölgesinde portakal kabuğu görünümü, - Ödem(karınve/veya genital bölge) Korunma yolları - Yerleştirme sırasında periton iyi bir şekilde kapatılmalı, - Kateter erken kullanıcaksaPD ye düşük völümle başlanmalı - Karın içi basıncı arttıracak hareketlerden kaçınılmalı, - Kateter travmalardan korunmalı, Tedavi - İmplantasyon sonrası karın boş bırakılır, - PD ye başlanmışsa çıkış yeri iyileşinceye kadar ara verilmeli,