venöz girişimlerde komplikasyon yönetimi Dr. Cüneyt AYTEKİN

venöz akses kateterlerinde komplikasyonlar

santral venöz kateter hemodiyaliz, aferez, medikasyonlar (sıvı,ab tdv. vb), TPN US (-): % 6,3 - 11,8 US (+): % 0,5 – 6 IJV (%0,5-4) < SCV (%6) görüntüleme eşliğinde max: %3* *Lewis CA, Allen TE, Burke DR, et al. Quality improvement guidelines for central venous access. The Standards of Practice Committee of the Society of Cardiovascular & Interventional Radiology. J Vasc Interv Radiol 1997; 8:475-9.

SVK komplikasyonları Akut girişim komplikasyonları Kateter malpozisyonu Uzun dönem komplikasyonlar

akut girişim komplikasyonları arter yaralanması pnömotoraks hava embolisi aritmi kanama ve hematom sinir hasarı

arter yaralanması zor venöz anatomi obez hasta ileri yaş koopere olamayan hasta geçirilmiş cerrahi tecrübesiz uygulayıcı

arter yaralanması Görüntüleme eşliğinde: % 0 - 1 Görüntüleme kullanmaksızın: % 8,4 IJV (%6) > SCV (%0,5-4)

arter yaralanması Andrew Bowdle, MD,PhD. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia

arter yaralanması Marie-Christine Guilbert, et al. J Vasc Surg 2008;48:918-25

arter yaralanması %70 asemptomatik %30 semptomatik: hematom, hemotoraks, nörolojik defisit

arter yaralanması (iğne) parlak kırmızı arteriyel kan rengi O2 satürasyonu düşükse problem pulsatil kan akışı belirgin hipotansiyon varsa problem floroskopide kılavuz telin arteriyel seyir göstermesi ↓ iğneyi hemen çek ve bas!

arter yaralanması (kateterizasyon) Küçük çaplı kateterse (< 7F) çekilip basılabilir Büyük çaplı kateterse veya uzun süre önce takılmışsa ↓ cerrahi veya endovasküler tedavi

arter yaralanması Tedavi Kompresyon (özl. femoralde) Endovasküler tedavi Cerrahi tedavi

arter yaralanması Tedavi şeklini etkileyen faktörler Arteriyel hasar lokalizasyonu İğne vs kateter Kateterin arterde halen bulunup bulunmadığı Hastanın hemodinamik durumu Endovasküler ya da cerrahi tedavi uygunluk durumu

arter yaralanması Kateter yerinde Kateter çekilmiş Cerrahi olarak kolay ulaşılabilir yerde mi? evet hayır *arteriyel hasarın görüntülenmesi *nörolojik değerlendirme *yakın takip *direkt arteriyel onarım *perkütan girişimsel yöntemler Marie-Christine Guilbert, et al. J Vasc Surg 2008;48:918-25

arter yaralanması Marie-Christine Guilbert, et al. J Vasc Surg 2008;48:918-25

arter yaralanması Miguel Lopez-Quinones, MD. Journal Clinical Ultrasound vol.34 issue 6

arter yaralanması Sadaf T. Bhutta; Evaluation and Management of Central Venous Access Complications Tech Vasc Interventional Rad 14:217-224; 2011

arter yaralanması Sadaf T. Bhutta; Evaluation and Management of Central Venous Access Complications Tech Vasc Interventional Rad 14:217-224; 2011

pnömotoraks %0-3 - 3 (Tünelli kateter) %0,5 – 6 (Port) SCV > IJV %100 oksijen / drenaj kateteri / göğüs tüpü

pnömotoraks Sadaf T. Bhutta; Evaluation and Management of Central Venous Access Complications Tech Vasc Interventional Rad 14:217-224; 2011

pnömotoraks asemptomatik ve hemodinamik olarak stabil, pnömotoraks < %15 ↓ %100 oksijen takipne, taşikardi, hipotansiyon, yüksek akımlı %100 oksijene rağmen instabil satürasyon Drenaj kateteri / göğüs tüpü

hava embolisi En sık yırtılabilir kılıftan dilatör çıkartılması ile kateterin kılıfa yerleştirilmesi arasında geçen zamanda gelişen problemler nedeniyle Kateter yıkanması sırasında dikkatsiz davranılması durumunda Geniş kılıflarda tek bir inspirasyonla geniş volümde hava aspire edilebilir

hava embolisi % 0 – 0,8 sıklıkta görülür Mortalite: %23-50 Floroskopide hava / aspirasyon sesi / ani destürasyon / bronkospazm ve öksürük

hava embolisi Geniş çaplı hava embolisi bradikardi yapabilir Artmış sağ kalp basıncı ile foramen ovaleden sol tarafa geçiş olursa ciddi komplikasyonlar gelişebilir

hava embolisi % 100 oksijen Trandelenburg pozisyonu Sol lateral dekübit ana pulmoner artere hava geçişini engellemek ve havayı hapsetmek için hava sağ atriyum lateraline ve sağ akciğere kayar (sol akciğer yok ya da problemli ise sorun yaratır)

hava embolisi

aritmiler Kılavuz tel Çoğunlukla asemptomatik prematür ventriküler kontraksiyonlar AV nod veya triküspit kapağa yakınsa supraventriküler taşikardi Ani kalp bloğu ve kardiak arrest riski mevcut Atriyal fibrilasyon %0,1 – 0,9

aritmiler Kalıcı aritmi Kateter çıkarımı ya da repozisyonu Vagal manevralar İlaç tedavisi (IV adenosine 6mg bolus, gerekirse ikinci doz 12mg /pediatrik doz: 0.05-0.1 mg/kg) Kardiyolojik elektriksel girişimler

kanama ve hematom %0,5- 6,1 Tekrarlayan girişler Yanlış teknik Koagülopati Büyük hematomlarda drenaj (çok nadir)

vasküler laserasyon Mediastinal venler Süperior vena kava Sağ atriyum

vasküler laserasyon Dilatör ya da kılavuz tel Başlangıçta lümende izlenen telin damar dışı lokalizasyonda görüntülenmesi Acil cerrahi girişim gerekebilir

vasküler laserasyon Oropello JM, et al: J Cardiothorac Vasc Anesth 10: 634-637, 1996

vasküler laserasyon Oropello JM, et al: J Cardiothorac Vasc Anesth 10: 634-637, 1996

vasküler laserasyon Oropello JM, et al: J Cardiothorac Vasc Anesth 10: 634-637, 1996

vasküler laserasyon Dikkatli floroskopik takip (kılavuz tel, dilatasyon, yırtılabilir kılıf yerleştirilmesi …) Kontrast enjeksiyonu (sınırlı ekstravazasyon vs ciddi kaçak) USG (perikardiyal tamponat)

sinir hasarı % 0 – 1,6 Brakiyal pleksus, sempatik zincir, larengeal sinir (vokal kord paralizisi) Direk travma Basınç nöropraksisi (perinöral hematom, tromboz, fibrozis) Düzelme 12 aya kadar uzayabilir

mekanik komplikasyonlar Kateterde malpozisyon ve yerdeğiştirme Kateter oklüzyonu / fibrin kılıf Kateterde kırılma

katater malpozisyonu ideal lokalizasyon? (SVK, atriyokaval bileşke, sağ atriyum) Primer / sekonder malpozisyon Görüntüleme eşliğinde olmayan işlemlerde %3,7 primer malpozisyon

katater malpozisyonu IJV / SCV giriş Femoral giriş Azigos Karşı brakiosefalik İnferior vena kava İnternal mamariyan ven Femoral giriş Asendan lomber dallar Renal ven

katater malpozisyonu Floroskopi eşliğinde düzeltme Aynı aksesten yeni kateter takma Farklı aksesten yeni kateter takma

fibrin kılıf Kateter girim yerinden ucuna kadar çepeçevre kateteri saran inflamatuar hücre, kollajen ve düz kas hücrelerinden oluşan proteinöz kılıf İlk 24 saatte oluşmaya başlayabilir Tek yönlü valv gibi davranır. Sıvı vermede problem yoktur. Esas sorun kateterden kan çekememektir.

fibrin kılıf Tedavi seçenekleri Fibrinolitik ajan (infüzyon / lock tdv) Mekanik olarak fibrini temizlemek Kılıf sıyırma (snare) Balon dilatasyonu Farklı bir akses oluşturma

kateter kırılması Damar içinde veya cilt giriş yerinde olabilir Pediatrik kateterlerde daha sık izlenir Aynı aksesten takılan yeni kateterde oluşabileceği için farklı akses oluşturulmalıdır

damarla ilişkili lokal komplikasyonlar Flebit Venöz tromboz Oklüzyon Femoral > Juguler trombolitik tdv / trombektomi / PTA

PTA sırasında oluşan venöz komplikasyonlar

venöz rüptür (%2,1 - 20) akut / gecikmiş rüptür minimal ekstravazasyon ve küçük hematom → damar duvar bütünlüğünde belirgin bozulma ve masif hematom venöz diseksiyon

venöz rüptür Manuel kompresyon Balon tamponat Stent yerleştirme Embolizasyon Cerrahi ligasyon

venöz rüptür

Venöz diseksiyon