CİNSEL YOLLA BULAŞAN HASTALIKLAR Dr. Nazif ELALDI Cumhuriyet Üniversitesi, Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı SİVAS

CİNSEL YOLLA BULAŞAN HASTALIKLAR CYB, genelde akut semptom ve bulgularla başlayıp sıklıkla kronikleşen, oldukça sık rastlanan infeksiyon hastalıkları Önemli morbidite etkenleri Papilloma virüs Human Immunodeficiency Virus (HIV) Hepatit B Virus serviks karsinomu mortalite

WHO (DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ)’ NE GÖRE Dünyada : - 250 milyon kişi Gonore - 50 milyon kişi sifiliz etkeniyle infekte - 40 milyondan fazla kişi HIV (+), %50 Kadın

DÜNYADA CYBH ARTMAKTADIR Bu artışın nedenleri; Cinsel olgunluk yaşının küçülmesi Evlilik öncesi cinsel ilişkinin yaygınlaşması Yurt içi ve yurt dışı seyahat imkanlarının artması Evlilik dışı cinsel ilişkilerin artması Penisilin gibi antibiyotiklerle bu tür hastalıkların tedavileri ile gelişen yalancı güven hissi

ABD’de CYBH için HIV hariç yıllık yaklaşık 10 milyar $, HIV dahil 17 milyar $ sağlık harcamalarına neden olmakta

CYBH etkenlerinin giriş yerleri: - Vajen - Rektum - Serviks - Farenks - Üretra Hastaların %30’u 25 yaş ve altında Kaynaklar asemptomatik taşıyıcı insanlar En sık 3 klinik bulgu: - Üretrit/Servisit - Genital ülser - Genital siğil

CYBH’ DA BULGULAR 1. Üretrit 2. Genital lezyonlar 3. Faringeal lezyonlar 4. Kadında alt genital sistem lezyonları 5. Kadında üst genital sistem lezyonları (PID) tablolarında görülmekte !

1. Üretrit Hastalardaki önemli yakınmalar Disüri Pollaküri Üretral akıntı

1. Üretrit

2. Genital lezyonlar Genital ülser Genital papüler lezyonlar Herpes simplex virus infeksiyonları Sifiliz Lenfogranuloma venereum Şankroid Lenfogranuloma inguinale Genital papüler lezyonlar Molluscum contagiosum

3. Faringeal lezyonlar Etken çoğunlukla N. gonorrhoeae Hastaların büyük çoğunluğu asemptomatik Hafif bir farinjit ve tonsillit Servikal lenfadenopati görülebilir Tanı için; Boğaz kültürü yapılmalı

4. Kadında alt genital sistem lezyonları Yakınmalar; Disüri Vaginal akıntı Vulvada irritasyon Üretral sendrom: Disüri, pollaküri yakınmaları olan hastada idrar kültüründe anlamlı sayıda üreme yok Vajinit: Eksternal disüri ve pollaküriyle birlikte vajinal akıntının olması (Candida, Trikomonas ve G. vaginalis) Servisit: Vaginal akıntı vaginitten fazla (gonokok, klamidya)

5. Kadında üst genital sistem lezyonları (PID) CYBH’ ın en sık klinik formu İnfeksiyon esas salpenksleri tutar(Gonokok, klamidya, mikoplazma Klinik; -Kasık ağrısı -Alt batında hassasiyet -Ateş -Lökositoz

CYBH ETKENLERİ (1)

CYBH ETKENLERİ (2)

GONORE Cinsel ve perinatal yolla bulaşan Neisseria gonorrhoeae’ nın etken olduğu bir hastalık ABD’ de yıllık 650 bin olgu bildirimi var Türkiye’ de bildirimler yetersiz Kadınların yarısı asemptomatik Hastaların %10-40’ ında PID dahil komplikasyonlar var ABD’ de tedavi için yıllık 1.1 milyar dolar harcanmakta N. gonorrhoeae, hareketsiz, sporsuz, gram negatif diplokok

GONORE Cinsel ve perinatal yolla bulaşan Neisseria gonorrhoeae’ nın etken olduğu bir hastalık ABD’ de yıllık 650 bin olgu bildirimi var Türkiye’ de bildirimler yetersiz Kadınların yarısı asemptomatik Hastaların %10-40’ ında PID dahil komplikasyonlar var ABD’ de tedavi için yıllık 1.1 milyar dolar harcanmakta

GONORE N. gonorrhoeae, hareketsiz, sporsuz, Gram negatif diplokok İzolasyonu için besiyerlerine vankomisin, kolistin ve nistatin ilave edilmiş çikolata agar (Thayer-Martin besiyeri), modifiye Thayer-Martin besiyeri ve New York City besiyerleri seçici besiyerleri Kan, eklem, BOS gibi steril ortamlardan alınan kültürlerde antibiyotiksiz besiyerleri kullanılabilir Pcr ve TEM-1 tipi beta-laktamaz ürettiren plazmid taşır tetM transpozonları tetrasiklinlere dirençten sorumlu ve konjugatif plazmidlerle diğer gonokoklara taşınabilmekte Günümüzde suşların %50’ si betalaktamaz (+)

GONORE Türkiye’de Doğu Karadeniz deki suşların %70’i penisilinaz (+) Kadından erkeğe tek bir cinsel ilişkiyle %20, dört veya daha fazla ilişki ile 60-80 bulaşabilir Erkekten kadına bulaşma tek bir ilişkiyle %50, üç veya daha fazla ilişkiyle %90 Rektal yoldan bulaş önemli, oral yolla bulaşma daha düşük Patolojide konak hücreye tutunmayı sağlayan pilileri ve opa proteinleri önemli Fagosite edilen gonokokların çoğu hücre içi öldürmeden kaçar

GONOREDE KLİNİK (1) Erkeklerde; Tedavi yoksa; -Esas olarak üretrayı etkiler -Farengeal ve ano-rektal gonore olabilir -Bol pürülan üretral akıntı, disüri ve meatusda kızarıklık var -%10 hasta asemptomatik Tedavi yoksa; -Epididimit -Prostatit Penil ödem -Lenfanjit -Periüretral abse -Peminal vaskülit -Üretral darlık -Dissemine gonokokal infeksiyon ile komplike olabilir

GONOREDE KLİNİK (2) Kadınlarda; Endoservikal (en sık), üretral, rektal ve farengeal gonore Sıklıkla klamidya ve trikomonaslarla ko-infeksiyon Pürülan vajinal akıntı, disüri, metroraji görülür Abdominal ve pelvik ağrı salpinjit lehine kabul edilmeli Gonoreli kadınların %10-20’sinde PID var Yüksek ateş, titreme, bulantı, kusma, Fizik muayenede adneksiyel, servikal duyarlılık, Laboratuvarda: Sedim, CRP (+), lökositoz (+) Bir kez gonore %15-20, Üç ve daha fazla gonore %50-80 infertilite

GONOREDE KLİNİK (3) Ano-rektal gonore Faringeal gonore Perihepatit: (Fitz-Hugh-Curtis sendromu)

GONOREDE KLİNİK (4) Dissemine gonokokal infeksiyon: Septik artrit ve poliartrit-dermatit (en sık) -Menenjit -Osteomiyelit -Waterhouse-friederich send -İnfektif endokardit Predispozan faktörler; -Kompleman sisteminin uç komponentlerinin eksikliği -Kadın cinsiyet, -Menstruasyon, -Farengeal gonore -Gebelik

GONOREDE KLİNİK (5) Gonokokal artrit-dermatit sendromu ayırıcı tanı; -Meningokoksemi -Diğer ajanlarla olan septik artritler -İnflamatuvar artritler -Reaktif artritler -Reiter sendromu Yenidoğanda gonore: -En sık gonokokal konjuktivit (Oftalmia neonatarum)

GONOREDE TANI Boyalı preparatların incelenmesi (Metilen mavisi, Gram) Kültür (%80-95) Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR)

GONORE TEDAVİ Kültür ve antibiyotik duyarlılık deneyleri yapılmalı Diğer CYBH da araştırılmalı Hastaların partnerleri de tedavi edilmeli

GONORE’ DEN KORUNMA Kondom kullanımı Vajinal spermisidler İlişkiden hemen önce ve sonra antibiyotik uygulaması Risk gurubunu oluşturan kadınların taranması önemli Eğitim önemli Çok eşlilikten kaçınmak etkili

GENİTAL KLAMİDYA İNFEKSİYONLARI (1) Klamidyal infeksiyonlar CYBH arasında en sık ABD’ de yıllık insidans 3 milyon Chlamydia trachomatis’ in genital suşlarıyla olur Erkeklerde %20-60 NGU de etken Chlamydia 30-60’ ında Postgonokoksik üretrit (PGU) gelişir Sağlıklı kadınların %0-26’ sında, CYBH kliniklerine başvuran kadınların %50’ sinde Salpenjitli kadınların %70’ inde infeksiyon oluşur

GENİTAL KLAMİDYA İNFEKSİYONLARI (2) Etken C. trachomatis’ in D-K serotipleri Dış membran proteinlerine göre 15 serotipe ayrılır A, B, Ba, C Trahom L1, L2, L3 Lenfogranuloma venereum D-K Genital infeksiyon

KLAMİDYA İNFEKSİYONLARINDA PATOGENEZ Üretrit, servisit, epididimit, endometrit Akut salpenjit ve inklüzyon konjuktiviti Mukozalar için patojen Kolumnar ve skuamoz epitele yerleşir C. trachomatis skar dokusu oluşturur

KLAMİDYA İNFEKSİYONLARINDA KLİNİK (1) Üretritte en önemli yakınmalar disüri ve üretral akıntı Meada eritem ve hassasiyet Gonoreli olguların %15-58’ inde birlikte Gonokokal üretritten 4-7 gün sonra PGU nedeni Kadınlarda infeksiyon %85 oranında asemptomatik

KLAMİDYA İNFEKSİYONLARINDA KLİNİK (2) Servisit (en sık), üretral sendrom, PID, postpartum endometrit, ektopik gebelik, tubal infertilite ve servikal hücresel atipi oluşturur PID’ den sonra ortaya çıkan tubal skar, ektopik gebelik ve infertilite nedeni PID’ den sonra peritonit, hepatit-perihepatit, periapendisit perisigmoid ve perisplenit ortaya çıkabilir Gebelikte klamidyal infeksiyonlar perinatal mortalite ve morbiditeye yol açabilir

KLAMİDYA İNFEKSİYONLARINDA TANI Etkenin izolasyonu Altın Standart HeLa 229, McCoy, BHK-21 gibi hücre kültürleri Antijen saptama yöntemleri: 1)Doğrudan floresan mikroskopi yöntemi 2)Enzim İmmünassay yöntemi (EIA) 3)DNA probları ve PCR Seroloji: Klamidyal hücre duvar antijenlerine karşı gelişen antikorların mikroimmünofloresan ve EIA ile tayini

KLAMİDYA İNFEKSİYONLARINDA TEDAVİ Temel ilke eşlerin de birlikte tedavi edilmesi Tetrasiklin 2 gr/ gün oral 10 gün veya Doksisiklin 100 mg/gün (7 gün) Gebelerde eritromisin 2 gr/gün 14 gün Azitromisin oral tek doz 1 gr

GRANULOMA İNGUİNALE Calymmatobacterium granulomatis ile oluşturulan kronik, ülseratif, progresif ve genelde genital bölgeye yerleşen bir hastalık C. granulomatis, 1-2X0.5-0.7 u çapında sporsuz, hareketsiz, kapsüllü, Gram(-), kokobasil yapısında bakteri Adi besiyerinde üremez, Embriyonlu civciv yumurta sarısı kesesinde, yumurta sarılı agarda ve insan monosit hücre kültürlerinde üretilebilir

GRANULOMA İNGUİNALE’DE PATOGENEZ VE KLİNİK Kuluçka dönemi 8-80 gün Ağrısız bir papül yada nodül ile başlar ve kısa zamanda ülserleşir Ülserler genellikle ağrısız Subkutan yolla yayılarak nodülleri oluşturur Erkeklerde en sık yerleşim yeri prepisyum, kadınlarda ise labiumlar

GRANULOMA İNGUİNALE’DE TANI Klinik belirtilerle tanıya gidilebilir Biyopsi örneklerinin histolojik incelemesi Lezyondan yapılan yayma preparatların Giemsa, Leishman veya Wright boyalarıyla boyanarak intrastoplazmik donovan cisimcikleri aranması En önemli ayırıcı tanısı yumuşak şankr ile

GRANULOMA İNGUİNALE’DE TEDAVİ Tetrasiklin 2 gr/gün oral (3 hafta) Minosiklin / Doksisiklin 2X100 mg oral (3 hafta) Hamilelerde eritromisin 2 gr/gün oral (3 hafta) Dirençli veya ağır durumlarda kinolonlar ve aminoglikozidler tedaviye eklenebilir

LENFOGRANULAMO VENERUM C. trachomatis’ in L1, L2 ve L3 serotipleri ile oluşan pürülan lenfadenit ile karakterize bir CYBH LGV oluşturan serotipler, ciltteki çatlaklardan, vagen ve rektum mukozasından girer Bölgesel lenf bezlerindeki hücreler içinde çoğalmaya devam ederler Giderek küçük apse odakları, nekrotik ve cerahatli odaklarla birlikte granuloma formasyonu oluşur Apse formasyonu bezlerin rüptürüne, fissürlere ve fistüllere yol açar

LENFOGRANULAMO VENERUMDA KLİNİK Kuluçka dönemi ortalama 1-4 hafta 1.Dönemde; genital bölgelerde küçük bir papül/ülser hızla iyileşir 2.Dönemde; primer lezyondan haftalar, aylar sonra bölgesel lenfadenopati oluşur. Daha sonra yaygın adenit fluktuasyon veren bir kitleye (bubo) dönüşür. Bir kısmı fistülize olabilir. Bu arada hastalarda genel infeksiyon belirtileri olan ateş, üşüme-titreme kas-eklem ağrıları ortaya çıkar. Hastaların bir kısmı bu dönemde iyileşebilir 3.Döneme giren hastada genital ülserler, fistüller, vulva, skrotum, penis gibi organlarda geniş ülserli granülomlar görülür

LENFOGRANULAMO VENERUMDA TANI Klinik ve sitolojik inceleme, kültür ve seroloji Giemsa veya papanicolaou ile yapılan boyamalarda inkluzyon cisimcikleri aranmalı Klamidyalar He-La-229, McCoy, BHK-21, Maymun böbrek hücre kültürlerinde üretilebilir Kompleman Fiksasyon testi, Direk İmmünofluoresan, ELISA, PCR Frei deri testi (terk edildi)

LENFOGRANULAMO VENERUM Ayırıcı Tanı - Herpes simplex infeksiyonları - Sifiliz - Yumuşak şankr - LGI - Lenfomalar Tedavi Tetrasiklin, kloramfenikol, eritromisin / rifampisin ile 21 gün

YUMUŞAK ŞANKR (ŞANKROİD)

YUMUŞAK ŞANKR (ŞANKROİD) TANI Klinik bulgular Lezyonlardan kültür ve direkt preparat yapılmalı İmmünofloresan mikroskopi, serolojik testler, PCR Ayırıcı Tanı: Sifiliz, Herpes simplex ve LGV Tedavi Eritromisin 4X500 mg oral 7 gün yeterli TMP-SMZ ve tetrasiklinlere direnç olabilir Tek doz 250 mg seftriakson IM Spektinomisin 2 gr tek doz IM Ciprofloxasin 750-1000 mg oral tek doz alternatif

YUMUŞAK ŞANKR (ŞANKROİD)

SİFİLİZ (FRENGİ) Treponema pallidum ile oluşturulan belirtili/belirtisiz dönemlerle seyreden bulaşıcı sistemik bir hastalık T. pallidum Spirochaetaceae ailesine mensup, ince kıvrımlı, 5-15 mikron uzunluğunda 0.1-0.1 mikron genişliğinde sarmal yapıda 6-14 kıvrımlı bir bakteri Karanlık saha mikroskopuyla görülebilir, Giemsa ve gümüşleme ile boyanabilir, çini mürekkebi ile gösterilebilir Tavşan testisinde üretilebilirler

SİFİLİZ (FRENGİ) Bulaşma; -Deri lezyonu sızıntıları -Tükürük -Meni -Kan -Vajen salgısıyla cinsel temas -Eşyalarla direkt temasla Kongenital sifiliz; -Fetusun uterus içinde infekte olması / Doğum sırasında

SİFİLİZ’DE KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR 1. Edinsel Sifiliz a)Erken Sifiliz b)Latent Sifiliz c)Geç Sifiliz (tersiyer sifiliz) 2. Konjenital Sifiliz olarak sınıflandırılır

1.EDİNSEL SİFİLİZ a)Erken Sifiliz i) Primer Karakteristik lezyonu şankr Ortalama 21 (3-90) günlük kuluçka dönemi sonra giriş yerinde papül, takiben 1-2 günde şankr Şankr; Yuvarlak, 0.5-3 cm ebadda zemini sert ve seröz akıntılı Genelde tek, genital bölgede, ağızda ve perianal bölgede Bir hafta kadar sonra bölgesel lenfadenopati Tedavi yoksa; şankr 3-6 hafta içinde iyileşir

1.EDİNSEL SİFİLİZ a)Erken Sifiliz ii) Sekonder Şankrdan 2-10 hafta sonra başlar Bu dönemin belirtileri; -maküler, -makülopapüler, -papüler -püstüler deri lezyonları Avuç içi ve ayak tabanındaki döküntüler sifilizi düşündürmeli Perianal bölge, vulva, skrotum, meme altları, aksiller bölge ve parmak aralarındaki papüllerin erode olmasıyla gri-beyaz plaklar oluşur (condyloma lata)

                    Sekonder Sy, Makül Sekonder Sy, Exantem

Sekonder Sy, Exantem

                    Sekonder Sy, Exantem

1.EDİNSEL SİFİLİZ Bu sırada hastada genel infeksiyon belirtileri ortaya çıkar Özellikle epitroklear Lenfadenopati sifilizi düşündürmeli %40 oranında Santral Sinir Sistemi tutulumu ve %1-2 menenjit Tüm organlar tutulabilir Ayırıcı tanı; -Pitriazis rosea -İlaç döküntüleri -İnfeksiyoz mononükleoz -Liken planus

1.EDİNSEL SİFİLİZ b)Latent Sifiliz: Sifilize özgül testler pozitif ama klinik bulgular yok Hastaların % 60-70’ inde yaşam boyu sürer %30-40’ ında kısa zamanda geç dönem sifiliz belirtileri oluşur Bu dönemde; -İntrauterin infeksiyon -Kan yoluyla sağlam kişilere bulaş olabilir

1.EDİNSEL SİFİLİZ c)Geç Sifiliz: Başlangıç infeksiyondan 3-5 yıl sonra ortaya çıkar Tüm organlarda belirtiler verir Yavaş ilerleyen inflamatuvar bir hastalık Klinik manifestasyonları -Nörosifiliz -Kardiovasküler sifiliz -Gommatöz sifiliz

1.EDİNSEL SİFİLİZ Nörosifiliz; Kronik menenjit gibi seyreder Meningovasküler ve parankimal belirtiler birlikte Meningovasküler sifiliz; meninks, beyin ve spinal kordun küçük damarlarını etkiler. Buralarda multiple küçük infarkt alanları oluşturan endarteritis obliterans’ dır Parankimatöz nörosifiliz; özellikle kortekste sinir hücrelerinde destrüksiyon yapar

1.EDİNSEL SİFİLİZ Kardiyovasküler Sifiliz Hemipleji, Hemiparezi, Afazi, Fokal/Generalize nöbet Medülla spinalisin haraplanmasına Tabes dorsalis denir -Özellikle bacaklarda ve kollarda ağrı -Mesane disfonksiyonu -Fekal inkontinans -İmpotans -Pozisyon duyusu kaybı -Romberg belirtisi pozitifliği ile karakterize

1.EDİNSEL SİFİLİZ Kardiyovasküler sifiliz’ de primer patoloji endarteritis obliterans Gommatöz sifiliz; -Geç benign sifilizde gözlenen granülomatöz lezyonlara gom adı verilir. -Gommatöz lezyonlar; İskelet sisteminde Deride Mukokütanöz dokularda ortaya çıkabilir

                    Gommatöz lezyonlar

Gommatöz lezyon

2. KONJENİTAL SİFİLİZ Sıklıkla hastalığın erken dönemlerinde görülür Geç dönemlerde risk azalır Konjenital sifilizde gebeliğin dördüncü ayından sonra; -Abortus -Ölü doğum -Neonatal hastalık / Latent infeksiyon

2. KONJENİTAL SİFİLİZ Klinik bulgular; Rinit (en erken belirtisi) Makulo-papüler lezyonlar; -Avuç içi -Ayak tabanı -Ağız -Anüste daha yoğun Lezyonlarda bol miktarda spiroketler Generalize osteokondrit ve perikondrit burun ve alt ekstremite kemik metafizlerinde deformite

2. KONJENİTAL SİFİLİZ Klinik bulgular (devam); Karaciğer de sıklıkla tutulur Splenomegali Hepatomegali Anemi Trombositopeni Sarılık hastalarda sıklıkla var Bebekler, karaciğer yetmezliği, pnömoni veya pulmoner kanamalara bağlı olarak kaybedilir Hastalardaki diğer karakteristik bulgular Hutchinson dişleri ve artropati                    

SİFİLİZ TANISI (1) Mikroskopik incelemeler Biyopsi Serolojik testler Primer, sekonder ve erken konjenital sifilizde karanlık saha mikroskopisi Şankr, Condiloma lata, Mükoz lezyonlar bol spiroket içerir

SİFİLİZ TANISI (2) Serolojik testler; Nonspesifik (nontreponemmal) testler: -VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) -RPR (rapid plasma reagin) Spesifik (treponemmal) testler; -Floresan T. pallidum antikor absorbsiyon testi (FTA-abs) -Treponema pallidum hemaglutinasyon assay (TPHA) -MHA-TP -Treponema pallidum İmmobilizasyon (TPI) -ELİZA VDRL; ilaç bağımlılarında, otoimmün ve kollagen doku hastalıklarında hipergammaglobulinemili ve sıtma gibi hastalıklarda, özellikle 70 yaş üzerinde yalancı pozitiflik verebilir

SİFİLİZ TEDAVİSİ Procain penisilin G ve Benzatin penisilin G her dönemde seçilecek antibiyotik Benzatin penisilin G’ nin 2.4 milyon ünitelik tek dozu 14 gün süreyle kanda yeterli antibiyotik düzeyi sağlar