Prof.Dr. FERHAN CANDAN C.Ü. Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD POLİÜRİ Prof.Dr. FERHAN CANDAN C.Ü. Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD

Poliüri nedir ? idrar volümünün günde üç litrenin üstünde olmasıdır. Yetişkinde 2ml/dk’nın üstünde idrar çıkışı demektir İstemli olarak çok su içip, çok idrar çıkaran kişileri bu tarifin dışında tutmak gerekir. Çok sık ve az az idrar yapmayı poliüriden ayırt etmelidir.

Poliüri nasıl saptanır? 24 saatlik idrarın toplanması gerekir Genelde sağlıklı kişiler 24 saate ortalama 1,5 litre idrar çıkarır ve bu idrarla yaklaşık 600-800 mOsm solüt atarlar

POLİURİ OLUŞUMU Su diürezi Solüt diürezi Su-solüt diürezi tarzında meydana gelir.

Su diürezi Anti-Diüretik Hormonunun(ADH) kısmi veya tam eksikliği, talamus-hipotalamus hastalıkları (santral diyabetes insipitus), istemli su içme sonucu serbest su diürezi gelişir. ADH sekresyonunun normal olduğu, ancak ADH’ya değişik oranlarda renal direncin olduğu nefrojenik diyabetes insipitus vakalarında da serbest su diürezi mevcuttur. Tüm bu durumlarda idrar osmolalitesi genellikle 250 mOsm/kg.’ın altındadır.

Serbest su diürezine yol açan durumlar : Primer polidipsi (istemli fazla su içme), Santral diyabetes insipitus, Nefrojenik Diyabetes İnsipitus,

Primer polidipsi (istemli fazla su içme): Anksiyete, psikiyatrik bozukluklar kadınlarda orta yaş huzursuzlukları veya fenotiyozin, lityum gibi ağız kuruluğuna neden olan ilaçların alınması ile çok su içmeyi uyaran durumlarda sıvı alımı artar, ADH baskılanır aşırı diürez gelişir. Sarkoidozun hipotalamusta doğrudan susama merkezini infiltre etmesi ile primer polidipsi gelişir. Alınan aşırı su poliüriye sebep olur. Plazma osmolalitesi 270-275mOsm/ kg idrar osmolalitesi 100mOsm/kg su civarındadır. Kanda ADH ölçülemez düzeylerdedir.

Santral diyabetes insipitus: Antidiüretik hormonunun (ADH) sekresyonunda, otoimmün patolojilerden travma, hipofiz cerrahisi, hipoksi veya istemik ansefalopati neticesinde azalma ile gelişir. Hastalığın şiddetine göre günlük idrar volümü 3-15 litre arasındadır. Bu hastalarda plazma osmolalitesi 290-300 m0sm/kg arasındadır. Ancak idrar osmolalitesi 100 mOsm/Kg su, ve daha düşüktür. ADH seviyeleri kanda saptanamayabilir.

Nefrojenik Diyabetes İnsipitus: ADH sekresyonunun normal olmasına karşın, ADH’a renal direnç vardır. ADH ya rezistansın oluştuğu hakiki nefrojenik diyabetes insipitus : 1- Çocuklarda görülen X’e bağımlı nefrojenik diyabetes insipitustur. Burada ADH’nın V2 antidiüretik reseptörlerinde defek vardır. 2- Kronik lityum kullanımında hastaların % 20 sinde poliüri mevcuttur. 3- Hiperkalsemide ve hipokalemide poliüri mevcuttur.

Solüt diürezi Bazı hastalarda primer patoloji olarak solüt reabsorbsiyonun azaldığından, poliüri gelişir. Renal solüt atılımı arttıkça idrarın konsantrasyon yeteneği progresif olarak düşer. Bu durum ADH’nın yüksek seviyelerinde bile görülür. Solüt dürezinde idrarın osmolalitesi 300mOsm/kg’ın üstündedir. Solüt atılımının artması ve azalmış idrar konsantrasyonundan dolayı poliüri gelişir.

Solüt Diürezi Yapan Durumlar : Yüksek proteinli diyetler Postobstrüktif diürez Akut tübüler nekrozun diüretik fazı Post-transplantasyon diürezi Glikoz Diyabetes Mellitus Renal glikozuri Glikoz infüzyonu Mannitol Aminoasit Elektrolitler Tuz infüzyonu, diyetle fazla tuz alınması Diüretikler

Tuz kaybettiren nefropati Volüm azalmasında altta yatan böbrek hastalığı sodyumu tutamayabilir, ancak hakiki poliüriye sebep olacak kadar sodyum kaybına sebep olmaz. Bunun sebebi tubülo glomerüler feedback tir. Makula Densa ya gelen sodyum klorür azalmış reabsorbsiyondan dolayı arttığı için, afferent arteriollerde vasokonstrüksiyon gelişir. Glomerüler filtrasyon hızı düşer sodyum klorür kaybı azalır. Böylece poliüride hemen sodyum atılımında bir artma vardır. Ya volümde bir artma, ya tuz yüklenmesi ya da üriner yollardaki bir engelin açılması poliüriye sebeb olmuştur.

Su ve solüt diürezinin birlikte bulunması Hem solüt atılımı artmıştır hem de ADH nın fonksiyonunda (sekresyon veya renal cevapta) bozukluk mevcuttur. İdrar osmolalitesi hipotoniktir (idrar Osm / Plazma Osm < 0.9). En güzel örnek kontrolsüz diyabete eşlik eden kronik böbrek yemezliğidir. İdrarla fazla miktarda glikoz atılır, böbrekler ADH ya tam olarak cevap vermez. Poliürinin patogenezinde supraventriküler taşikardi de göz önüne alınmalıdır. Atriyal Natriüretik Peptid artar (ANP), ANP sodyum atılımını artırır, ADH nin etkisini antagonize eder. İdrar miktarı artar.

POLİÜRİLİ HASTALARA YAKLAŞIM Poliüri pollaküriden ayrılmalıdır. İdrar osmolalitesinin tayin edilmesi ayırıcı değerlendirmenin yapılabilmesi için önemlidir. Osmolalite 250 mOsm/Kg/su nun üstünde ise solüt diürezinin mevcudiyetini düşünmek gerekir. İdrar osmolalitesi 150 mOsm / Kg /su dan düşük ise su diürezinin varlığı söz konusudur.

Solüt diürezi mevcutsa: * Elektrolit tayini gerekir. Elektrolit diürezinde, idrarın elektrolit içeriği idrar sodyumu ile idrar potasyumunun toplamının yaklaşık iki katıdır. Bulunan bu değerler idrar osmolalitesinin % 40-50 sinden daha düşükse nonelektrolit diürez olarak düşünülmelidir. Nonelektrolit diürezden osmotik ajanlar sorumludurlar. Glikozüri, mannitol infüzyonu, radiokontrast maddelerin kullanılması ile nonelektrolit diürez gelişir. İdrar osmolalitesinde aşırı artış olmazken, idrar dansitesi 1030 un üstüne çıkarabilir. İdrarda üre artışıda nonelektrolit diüreze sebeb olabilir.

Su diürezi mevcutsa: Santral diyabetes insipitus, nefrojenik diyabetes insipitus primer polidipside karşımıza çıkar. Primer polidipside plazma osmolalitesi <280 mOsm/ Kg su iken diyabetes insipitusta ise tipik olarak > 285 mOsm/ Kg su olarak tesbit edilir.

Özel durumlar Gebelikte poliüri: AVP parçalayan enzim artar, Ancak dışarıdan verilen pitresin parçalanmaz 3.trimestirde başlar, doğumdan sonra kaybolur Osmotik diürezde idrar dansitesi<1005 ve idrar osmolalite<200 olmaz Hiperkalsemide AVP’nin adenil siklazı aktive etmesine yüksek kalsiyum düzeyi engel olur Hipokalemide AVP’nin adenil siklazı aktive etmesi atılımı artan PGE2 tarafından engellenir

Özel durumlar Hipokalemide AVP’nin adenil siklazı aktive etmesi atılımı artan PGE2 tarafından engellenir Alkol Antidiüretik hormon(ADH) salınımını inhibe ederek poliüri yapar Heyecan gibi durumlarda geçici ADH azalması olur Soğuk’ta metabolizma artar, endojen su üretimi artar