Travma Sonrası Stres Bozukluğu

Kişinin veya yakınlarının fiziksel bütünlüğünü tehdit eden, insanın deneyim sınırları dışında verdiği yoğun korku, dehşet ve çaresizlik  Travma Doğal afetler Trafik kazaları Cinsel taciz, tecavüz Terörist saldırılar İşkence Yakınını kaybetme Ölümcül bir hastalık teşhisi konulması

Öznel deneyim çok önemli Korkunun şiddetiyle akut stres tepkisinin ptsb’ ye dönüşme ihtimali doğru orantılı( travmanın süregenleşmesi) Sıradan, sağlıklı insanların uzun süreli istismar durumuna düşebildikleri açıkken, kurtulmalarından sonra artık sıradan ve sağlıklı olmadıkları da açıktır.

Kurbanın psikopatolojisini istismar durumuna bir yanıt olarak değerlendirmek gerekir. ( İstismar durumunu kurbanın altta yattığı varsayılan psikopatolojine atfetmek sıkça yapılan ancak oldukça hatalı bir bakış açısıdır) TSSB teşhisi için travma yaşanması gerekli ancak yeterli değildir. Travmatik olay kavramı çok kapsayıcı veya fazla belirsiz olursa bozukluğun sıklığı oldukça değişkenlik gösterecektir…

Anksiyete bozuluklukları içinde yer alsa da disosiyatif bozukluklar içine alınabilecek özelliklere de sahiptir. Tanımlama ne olursa olsun, değerlendirme ve tedavi sürecinde, TSSB tanısı konmasa dahi, klinik olarak anlamlı belirtiler taşıyan kişilerin TTSB veya ruhsal travma yaklaşımlarıyla ele alınması gerekir.

3 aydan kısa süren TSSB akut 3 aydan uzun süren TSSB kronik Travmatik olaydan 6 ay sonra başlayan TSSB geç başlangıçlı olarak tanımlanır. Akut stres bozukluğu 2-30 günler arasında görülür, en az 3 disosiyatif belirtinin bulunması gerekir. TSSB belirtilerinin niteliği kronik travmatik durumlarda kalıcı kişilik değişikliklerinin de eklenmesiyle karmaşıklaşabilir.

Kadınlarda daha sık görülür ancak kadın ve erkeğin travmadan ne oranda etkilendiklerini söylemek oldukça güçtür. İnsan eliyle kasıtlı olarak gerçekleştirilen travmatik olaylarda TSSB gelişme riski doğal afetlere göre daha yüksek. Medya yayınları aracılığıyla olayların görüntü ve seslerine sık maruz kalma da TSSB açısından risk yaratabilir.

Travmatik olay sırasında yaşanan bilinç kaybı TSSB açısından koruyucudur. Önceki travmatik deneyimler, psikiyatrik hastalık öyküsü, kişilik özellikleri ve demografik değişkenler TSSB gelişimi açısından belirleyici olabilir. TSSB gelişimi açısından travmanın şiddeti ve geçmiş psikiyatrik bozukluklar oldukça önemli iki faktördür.

TSSB’ de terapistin araştırması gereken başlıca konular: Travmanın zamanı, tipi, süresi ve şiddeti Travmatik olaya yüklenen anlamlar Travma sonrası gelişen tepkiler, belirti ve bulgular Travmatik olay sonrası işlevsellik

Travmatik olay sonrası fiziksel sağlık Travmatik olay sonrası yaşam olayları Geçmiş psikiyatrik öykü Eştanı TSSB gelişimi açısından risk faktörlerinin araştırılması

Travmatik olayların ve bu olaylara verilen tepkilerin öznelliği, çeşitliliği ve eştanının sık görülmesi, ayrıntılı bir klinik değerlendirmeyi zorunlu kılmaktadır. ‘‘Psikolojik travma bir güçsüzlük acısıdır’’. Travma sırasında kurban altüst edici bir kuvvet tarafından çaresiz hale getirilir. ( afet-vahşet) Travmatik olaylar insanda kontrol, bağ kurma ve anlam duygusu veren olağan davranış sistemini alt üst ederler.

Travmatik reaksiyonlar eylemin mümkün olmadığı durumlarda meydana gelir. ( Savaş veya kaç) Yani insani özsavunma sistemi düzensizleşir ve altüst olur. Nedenini bilmeden kendisini sürekli tetikte ve sinirli hisseder. Travmatize insan kolayca irkilir, küçük provokasyonlara aşırı reaksiyon verebilir ve genellikle uyku bozuklukları yaşar.

Travmatize insanların sinirliliği ve patlayıcı saldırgan davranışları, tehlikeye verilen parçalanmış bir ‘‘savaş ya da kaç’’ yanıtının düzensiz parçaları olarak yorumlanabilir. Travmatize insanlar olayı şimdiki zamanda sürekli tekrar ediyormuş gibi yeniden yaşarlar. Travma hayatın normal seyrini tekrar tekrar kesintiye uğratır. Travmatik an anormal bir hafıza biçiminde kodlanmıştır. Bu durum uykuda ve uyanıkken bilinçliliği kendiliğinden kesintiye uğratır.

Küçük veya görünüşte önemsiz hatırlatıcılar çoğu kez tüm canlılığı ve orijinal olayın duygusal gücüyle geri dönen bu hatıraları canlandırabilir. Normalde güvenli ortamlar bile tehlikeli hissedilmeye başlanabilir. Psikolojik travmanın merkezi deneyimleri, başkalarıyla bağların kopması ve güçsüzleşmedir. Bu yüzden iyileşme mağdurun güçlendirilmesi ve yeni bağların kurulması üzerine temellenir.

Psikoterapi Uygulamaları (BDT) BDT uygulamaları 3 temel yaklaşımı esas alır Gerçek yaşamda imgesel alıştırma (Anksiyeteyi canlandırmayı ve alışmayı amaçlar) Bilişsel yeniden yapılandırma: İşlevsel olmayan düşünce, inanç ve atıfları değiştirmeyi amaçlar. Anksiyeti azaltma: Çeşitli başa çıkma teknikleri konusunda kişiyi eğitme esasına dayanır.

Alıştırma temelli tedaviler anksiyeteye yol açan bir durumla gerçek ortamda veya imgesel düzeyde yüzleşmenin/üzerine gitmenin anksiyeteyi azalttığı ilkesine dayanır. Korkunun sürmesini sağlayan koşullanmaları engellemek ve kaçınma davranışının önüne geçmek amaçlanır. Tarihsel anlamda ilk kullanılan alıştırma yöntemi sistematik duyarsızlaştırmadır.

Son yıllarda uygulamalar daha çok uzun süreli alıştırmalar üzerinde yoğunlaşmıştır. Uzun süreli alıştırmalar imgesel ve gerçek yaşamda alıştırmalar olarak ikiye ayrılır. Bu iki yöntem birlikte kullanılabilir. Davranışçı tedaviler özellikle zorlayıcı düşünceler, flashback’ ler travmaya ilişkin korku, panik, aşırı uyarılmışlık, tetikte olma, irkilme gibi TSSB’ nun pozitif belirtileri üzerinde daha etkilidir.

Bilişsel tedavide ise kaygı, işlevsellikte azalmaya yol açan gerçekçi olmayan düşünceler ve otomatik düşüncelerin değiştirilmesi planlanır. Bilişsel yeniden yapılandırma ile suçluluk, duygusal küntleşme, inanç yitimi gibi TSSB’ nin negatif belirtilerini iyileştirmek amaçlanır. Anksiyetenin azaltılmasına yönelik gevşeme ve solunum egzersizleri öğretilebilir…

Tedaviyi sürdürme konusunda isteksiz olan hastalara motivasyonlarını arttırmak amaçlanmalıdır. (Pek çok hasta tedaviye gelme ve tedaviyi sürdürme konusunda isteksizdir). Hasta sorunlarının konuşulmasını acıların deşilmesi olarak görebilir. Tedaviyi bırakma en sık alıştırma tedavileri uygulanan olgulardadır. Terapinin hızı mutlaka hastaya göre belirlenmelidir.

Psikoeğitim verilmeli kişiye sorunu, yaşadığı belirtilerin anlamı ve tedavide ne yapılacağı anlatılmalıdır. Her bir belirti neden sonuç ilişkisi çerçevesinde ele alınabilir. Travmanın olağanüstü bir duruma verilen anlaşılabilir tepkiler olduğu, birçok kişide görülebildiği uygun bir şekilde anlatılmalı, böylece kişinin yalnız ve tek olmadığı gibi normalleştirme yaklaşımları kullanılmalıdır.

Aile desteğini arttırmak için aile eğitimi de verilebilir. M. Depresyon eşlik ediyorsa antidepresan bir ilaç eklenmesi uygun olur. İmgesel alıştırmada kronolojik bir sırayla yaşadığı travmatik olayı anlatması istenir. Kişiden olayı şimdiki zamanda anlatması ve yaşadıklarını tamamen gözünün önüne getirmesi istenir.

En çok sıkıntı veren olay ise, mümkün olduğunca canlı bir şekilde ve çeşitli zamanlarda tekrar tekrar konuşulur. İmgesel alıştırma anksiyetedeki azalma belirgin olarak gözleninceye kadar sürdürülür. Terapist bu anlatma sürecine güvenilir bir şekilde rehberlik etmelidir.

Anıların, duygu ve düşüncelerin canlanabilmesi için küçük müdahalelerde bulunabilir: Çekilen fiziksel acı ya da psikolojik sıkıntı kadar sesler, görüntüler, kokular ve çeşitli duyumlarla ilgili travmaya özgül uyaranları hatırlatarak, Korku, çaresizlik, değersizlik, kontrol kaybı gibi travmaya karşı kişinin gösterdiği bilişsel ve duygusal tepkileri hatırlatarak anımsamanın derinleştirilmesi sağlanabilir.

Tüm travmatik yaşamın aynı seansta konuşulması gerekmez. İlk seanslar haftada 2 defa olarak planlanıp sonrasında haftada bir olarak devam edilebilir. Genellikle 10-20 seans yeterli olur.

Gerçek yaşamda yapılan alıştırmalar anksiyete şiddeti azalıp kişi tarafından kontrol edilebilir bir düzeye gelinceye kadar uyaranla yüzleşme esasına dayanır. Alıştırmaların sıklığı ve niteliği kişinin gereksinimlerine göre birlikte belirlenir. Alıştırmanın etkili olabilmesi için yüzleşmenin korku ve anksiyete yaratması gerekir. Belirlenmiş hedeflerde anksiyete kontrol edilebiliyor ve güven duygusu da artmışsa, diğer hedeflere yönelik alıştırmaların düzenlenmesi ve takip edilmesi yararlı olur.

Ev alıştırmalarının kaydı ve günlük tutturulması terapistin ve kişinin gelişmeleri izlemesi ve seanslar dışında da tedavinin sürmesi açısından özel bir önemi vardır. Bilişsel yaklaşım ise özellikle çaresizlik, suçluluk, değersizlik ve yabancılaşma gibi sorunların kronik ve dirençli olduğu durumlarda devreye sokulmalıdır. Kişiler yaşadıkları acıyla yeterince baş edemediklerini düşünüp, suçluluk ve utanç hissederek toplumdan uzaklaşabilirler. Tüm değer yargılarını yitirmiş olabilirler

Güven duygularını yitirip kuşkucu, güvensiz ve çaresiz olabilirler. Bilişsel yaklaşımla bilişsel yeniden yapılandırma tedavinin temel noktalarından. Aşırı genelleştirme ve abartma, kişiselleştirme, ya hep ya hiç tarzı düşünme, düşünce okuma, gelecekten haber verme, tehlikeyi abartma gibi hatalı düşüncelerin düzeltilmesi planlanır. Kişiye olumsuz düşüncelerini destekleyen ve desteklemeyen verileri değerlendirmesi, daha uygun düşünce tarzı geliştirmesi ve baş etme yöntemleri öğretilir.

Kişinin yeniden güven duygusu kazanması için öncelikle terapistle bir güven ilişkisi kurulmalıdır. Daha gerçekçi bakış açısı kazandırılmaya çalışılır. Yaşadığı şehrin ne ölçüde güvenli olduğu, adalet sisteminin değerlendirilmesi, felaketlerle ilgili risk oranının tespiti gibi değerlendirmeler yapmak gerekebilir.

Travmatik Karşı Aktarım Travma bulaşıcıdır. Terapist de zaman zaman duygusal olarak altüst olabilir. Terapist hastanın yaşadığı öfkeyi ve umutsuzluğu daha düşük bir derecede aynen yaşayabilir. Terapist PTSB belirtileri yaşamaya başlayabilir. Travma hikayesini dinlerken, terapistin kişisel travmatik deneyimi yeniden canlanabilir.

Travmatize kişilerle çalışan terapistler sürekli bir destek sistemine gereksinim duyarlar… Hiçbir mağdur tek başına iyileşemeyeceği gibi hiçbir terapist de travmayla tek başına çalışmamalıdır. İnsan zorbalığı ve zalimliği hikayelerine tekrar tekrar maruz kalma, kaçınılmaz olarak terapistin temel güvenine meydan okur… Başka insanlardan daha fazla korkabilir ve yakın ilişkilerde bile kendini güvende hissetmeyebilir.

Terapist hastanın çaresizlik deneyimini empatik olarak da paylaşabilir Terapist hastanın çaresizlik deneyimini empatik olarak da paylaşabilir. (terapistin kendi bilgi ve becerisinin değerini küçümsemesine ya da hastanın güçleri ve kaynaklarını gözden kaçırmasına yol açabilir.) Dayanılmaz çaresizlik duygusuna karşı bir savunma olarak terapist bir kurtarıcı rolü oynamayı deneyebilir. (Bu durum hastanın kendi adına eylemde bulunma becerisi olmadığını ima edip, travmatik aktarımı ve hastanın güçsüzlüğünü o ölçüde daimi hale getirir.)

Hastanın mağdur suçluluğuna benzer şekilde tanık suçluluğu yaşayabilir ve kendi hayatındaki rahatlığın ve zevklerin tadını çıkarması güçleşir. Hastanın terapi sırasında travmanın acısını yeniden yaşamasına neden olduğundan da suçluluk hissedebilir. Travmatik aktarım ve karşı aktarım kaçınılmazdır ve iyi bir çalışma ilişkisinin gelişmesine engel olabilirler. Terapi sözleşmesinin amaçları, kuraları, sınırları ve terapist destek sistemi terapinin olağan biçimde ilerlemesi için gereken iki koşuldur.