ZEHİRLENMELER

PLAN Tanım Epidemiyoloji Sınıflama Klinik ve Laboratuvar Tanı Tedavi Prognoz Sık karşılaşılan zehirlenmeler

ZEHİR Oral, inhale,deri,mukoza ,konjoktiva ve paranteral yolla alındığında organizmaya zarar veren, toksik belirtilere yol açan yaşamı tehdit eden bir maddedir.

ZEHİRLENME Toksik veya toksik dozda alınan nontoksik Vücuda zarar verecek miktarda Organizmada bazı belirti ve bulgular ’Bütün maddeler zehirdir. Zehirli olmayan bir madde yoktur. Doğru kullanım (doz) ilaçla-toksin arasındaki farkı gösterir’’ Paracelsus 1493-1541

OLUŞ SÜRESİ Akut Kronik

KAPSADIĞI KİTLE Yaygın Bireysel

OLUŞ ŞEKLİ Çevresel (bitkisel,hayvansal) Endüstriyel Ev kazaları Mesleksel İntihar amaçlı Cinayet Savaş Kaza

ZEHİRLENMELER Gelişmiş ülkelerde 1.Trafik kazaları 2.Boğulma, suda 3.Düşme 4.Zehirlenmeler

ZEHİRLENMELER Gelişmekte olan ülkelerde Yanıklar Zehirlenmeler %80 kaza sonucu Trafik kazaları

ZEHİRLENMELER Türkiye’de Trafik kazası Düşme Yanıklar Zehirlenmeler Ölen / Kurtarılan -sakat 1/200-900

ZEHİRLENMELER 1997 yılında 5077 zehirlenme olgusu Zehirlenme/ toplam acil olgu %0,9 %54,7’sinin erkek Türk Pediatri Arşivi 1998;33(3):148-153

ZEHİRLENMELER %80’i <5 yaş en sık 1,5-3 yaş erkekte sık İntihar amaçlı %6,7 %71,4 kız Türk Pediatri Arşivi 1998;33(3):148-153

ZEHİRLENMELER İlkbahar ve yaz ayları en sık zehirlenmelerin yaşandığı aylardır.

% KIŞ İLKBAHAR YAZ SONBAHAR İlaç 48,5 45 44,8 53 Besin 20 3,5 - CO 2,8 Temizlik mad 31 15 34 17 Hidrokarbon 3 12,5 10 Organofosfor 6,6 Mantar Diğer 14 7,5 İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Acil servisinde izlenen zehirlenme olguları Halit Çam*, Evrim Kıray**, Yücel Taştan*, Hilda Çerçi Özkan**2003, Cilt 38, Sayı 4, Sayfa(lar) 233-239

TÜRKİYE’DE ZEHİRLENMELER

Sakarya bölgesindeki zehirlenmelerin geriye dönük incelenmesi, Çocuk sağlığı ve hastalıkları Dergisi 2006;49;301-306

Çocuk yoğun bakım ünitesinde 2004-2005 tarihleri arası zehirlenme olguları Poyrazoğlu H.M Erciyes Üniversitesi Amitriptilin en sık

354 hastanın 198( % 56)’i erkek, 156 (%44)’sı kız 1 Ocak 2000-31 Aralık 2002 354 hastanın 198( % 56)’i erkek, 156 (%44)’sı kız % 63.5’ini 13 ay-4 yaş İlaçlar (%44.9), temizlik maddeleri (%26.2), hidrokarbonlar (%7.3), besinler (%7), insektisid-pestisid (%6.7), karbonmonoksit (%1.7)ve diğer maddelerler (%5.9) MSS etkili ilaçlar (% 44.6) analjezik-antipiretik ilaçlar (%15.7) Vakaların büyük bölümü ilk iki saat içerisinde getirilmiş başvurular en çok 19-24 saatleri arasında yapılmıştır. Olguların çoğunluğu 24 saat içinde taburcu edilmiştir. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Acil servisinde izlenen zehirlenme olguları Halit Çam*, Evrim Kıray**, Yücel Taştan*, Hilda Çerçi Özkan**2003, Cilt 38, Sayı 4, Sayfa(lar) 233-239

ZEHİRLENMEDEN KORUNMA İlaçlar Bütün ilaçlar kilitli dolaplarda saklanmalıdır. Çocuklara ilaç verirken asla şeker diye verilmemelidir. Misafirliğe gittiğiniz yerlerde çocuğunuzun ilaçlardan uzak olduğuna emin olun. Çocukların açamayacağı paketler, çocuklar için güvenli paket demek değildir. İlaçları daima orjinal paketlerinde bulundurun. Çocuklarınıza asla karanlıkta ilaç vermeyin. Çocuklarınıza herhangi bir ilacı verdikten sonra uygun şekilde kaldırıldığına emin olun.

ZEHİRLENMEDEN KORUNMA Temizlik Malzemeleri Temizlik malzemeleri ve aerosolleri çocukların uzanamayacakları dolaplara koyun. Asla lavoba  altına yada alçak dolaplara temizlik malzemeleri ve deterjanları koymayın. Temizlik malzemelerini asla kullandığınız eski içecek şişelerine koymayın. Temizlik malzemelerini kullandıktan sonra kutularını asla ortada bırakmayın. İnsektisitleri ve rodentisitleri asla döşeme üzerine açıkta bırakmayın.  Otomobil ve bahçe malzemelerini mutlaka güvenli bir yere kilitleyin.

ZOR AÇILAN AMBALAJ UYGULANMASI 1960'larda aspirin zehirlenmesinden yılda 140 civarında ölüm olurken, 1987 yılında aspirine bağlı hiçbir ölüm görülmemiştir. Goodman and Gilman's Pharmacology. 8 edi. sayfa 55. (1990).

ZEHİRLENMELER TANI Anamnez Çevrede araştırma yapmak Sistemlerle ilgili bulguların araştırılması

ZEHİRLENMELER TANI Örnek alma Kan İdrar Mide içeriği Saç ve tırnak Otopsi

ANAMNEZ Toksik maddenin cinsi Alınan miktar Zehirlenme yolu Alınış zamanı Önceden mevcut hastalık varlığı Zehirlenme belirtileri Yapılmış olan sağaltımlar Daha önce zehirlenme olup olmadığı Zehirlenme nedeni Birlikte zehirlenmiş olabilecek kişiler

MUNCHAUSEN BY PROXY SENDROMU tekrarlayan asidoz polimikrobiyal sepsis tekrarlayan malabsorbsiyon sendromları hipoglisemi büyüme geriliği bir çocukta birden fazla zehirlenme öyküsü olduğunda akla gelmelidir.

ZEHİRLİ OLMAYAN MADDELER tükenmez kalem boyaları sabun şampuan pil mum kil nem giderici paketler makyaj malzemesi mürekkep, el ve tıraş losyonu -krem gazete ayakkabı boyası kibrit kutusunun sürtünme yüzeyi tatlandırıcılar, diş macunu, termometre civası

FAZLA MİKTARI TOKSİK OLANLAR kolonya ve benzerleri deodorant saç spreyleri saç boyaları kibrit çöpü (20’den fazla) oral kontraseptifler güneş yağları 

TEK DOZU FATAL OLABİLENLER kalsiyum kanal blokerleri benzokain klorokin siklik antidepresanlar hipoglisemik ajanlar metil salisilat kinidin beta blokerler kamfor klonidin difenoksilat HCL/ atropin sülfat (lomotil) fenotiazindir

ZEHİRLENMEDEN ŞÜPHELENME Akut başlangıç Pika hikayesi 1-5 yaş Zehirlenme öyküsü Psikososyal sorunlar Birden fazla sisteminin tutulması Bilinç değişikliği Çözülemeyen klinik tablo

ZEHİRİN VUCUDA GİRİŞ YOLLARI Gastrointestinal sistem Solunum sistemi Deri ve Mukozalar Parenteral

KLİNİK Genellikle başlangıçta bulgu yok Belirtiler çoğunlukla 2-4 saat sonra

FİZİK MUAYENE Vital bulgular Pupilla büyüklüğü ve reaktivitesi Bilinç durumu Cilt rengi, kusmuk ve nefesin kokusu KOKU 1.Aseton.:Aseton,isopropil alkol,salisilatlar. 2.Alkol:Etanol,isopropil alkol 3.Acı badem:Siyanid 4.Sarımsak:Ağır metaller(arsenik,fosfor,talyum),organofosfatlar 5.Kekik yağı:Metil Salisilat 6.Armut:Kloralhidrat 7.Havuç:Su daldıran otu Nabız Bradikardi: ß blokörler, kalsiyum kanal blokörleri ( diltizem, verapamil), karbamatlar, klonidin, digoksin, organofosfatlar, fenilpropanolamin, bitkiler (vadide yetişen zambak, yüksük otu, zakkum ağacı) Taşikardi: Sempatomimetikler (amfetamin, kokain, öksürük ve soğuk algınlığı ilaçları), fensiklidin, sintiroid, teofilin, TAS lar, antikolinerjikler, antihistaminikler, etanol kesilmesi. Solunum bradipne: alkol ve etanol, barbituratlar (geç etki),klonidine, opiodlar,sedatif/hipnotikler takipne: amfetaminler, barbituratlar (erken), kafein, kokain, etilen glikol, metanol, salisilat. kan basıncı: a:hipotannsiyon:Antihipertansifler,B blokörler ve kalsiyum kanal blokörleri,klonidin,siyanid,methemoglobinemi(nitratlar,nitritler),opioidler,fenotiazinler,trisiklik antideprasanlar(geç etki). b.Hipertansiyon:Amfetaminler/sempatomimetikler,diyet için kullanılan haplar,antikolinerjikler,klonidin(yüksek dozda kısa süreli etki),etanol kesilmesi,mariyana,fensiklidin. Ateş a.hipotermi:Antideprasanlar,barbutüratlar,klonidin,etanol,hipoglisemik ajanlar,opioidler,fenotiazinler sedatif hipnotikler. b.Hipertermi:Amfetaminler antikolinerjik ajanlar,antipsikotik ajanlar,kokain,mono amin oksidaz inhibitörleri,fenotiazinle,salisilatlar,teofilin,trisiklik antideprasanlar. 1.Ataksi: Alkol ,barbitüratlar,fenitoin,sedatif hipnotikler(benzodiazepinlerde dahil),karbon monoksid,ağır metaller,organik çözücüler. 2.Deliryum/psikoz:Antihistaminikler,uyuşturucu ilaçlar(fensiklidin,lisenjik asid dietilamid(LSD),peyotene mariyuana,kokain),metanol,ağır metaller(kurşun),fenotiazinler,steroidler,sempatomimetik ve antikolinerjikler,teofilin 3.Konvülziyonlar:Amfetaminler,antihistaminikler,borik asid,kafein,karbamazepin,kokain,etanolün kesilmesi,izoniazid,kurşun,lidokain,lindan,nikotin,organofosfatlar,fenotiazinler,bitkiler,(su baldıran otu)9,salisilatlar,striknin,teofilin,trisiklik antideprasanlar. 4.Paralizi:Botilinyum toksini,ağır metaller,organofosfatlar,bitkiler((baldıran otu). 5.Koma:Alkoller,antikoinerjikler,antikonvülsanlar,antihistaminikler,barbitüratlar,karbonmonoksid,klonidin,opioidler,organofosfatlar,uyku preparatları,fenotiazinler,salisilatlar,sedatifler/hipnotikler,sülfonürealar,trisiklik antideprasan,alfa hidroksibütirat. a.Miyozis(konstrikte pupil):Barbitüratlar,klonidin,etanol,muskarinik tip mantarlar,nikotin,opioidler,organofosfatlar,fensiklidin,fenotiazinler. b.Midriazis(dilate pupiller):Amfetaminler,antikolinerjikler,karbamazepin,kokain,difenhidramin,LSD,maruana Nistagmus:Barbitüratlar,karbamazepinler,etanol,glutetimid,fensiklidin(hem vertikal hem de horizontal),fenitoin,sedatif/hipnotikler 1Sarılık:Asetaminofen,karbon tetrahidroklorid,siklopeptid,mantarlar(fosfor,arsenik),naftalin.. 2.Siyanoz:(oksijene yanıtsız methemoglobinemi):anilin boyaları,benzokain,dapson,nitratlar,nitritler,nitrobenzen,fenasetin,fenazopridin,pridyuum. 3.Pembeden kırmızıya:Alkol,antikolinerjikler ve antihistaminiker,borik asid,karbon monoksid,siyanid. 4.Kuru:Antikolinerjikler,antihistaminikler. 5.İğne izleri:Uyuşturucu kullananlarda 6.Ürtiker:Herhangi bir ilaca karşı reaksiyon

SEMPATOMİMETİKLER Ajitasyon, delirium,psikoz, konvülsiyon Taşikardi,ateş,hipertansiyon(bradikardi) Taşipne Reaktif pupil,midriatik Terli cilt,mukoza kuru olabilir. Bağırsak sesleri canlı KOKAİN-AMFETAMİN-FENSEKLİDİN-EFEDRİN-PSÖDOEFEDRİN

ORGANOFOSFATLAR KOLİNERJİKLER Somnolans, koma, delirium, fasikülasyon Taşikardi(NİKOTİNİK),bradikardi AKB N / ↑(NİKOTİNİK) Ateş yok Taşipneik,bronkospazm Miyotik pupil Kuru kızarık cilt Barsak sesleri azalmış Salivasyon,lakrimasyon,üriner inkontinans KARBAMAT-NİKOTİN-FİZOSTİGMİN

OPİAT-KLONİDİN Somnolans, koma Hipotermi Bradikardi Hipotansiyon Solunum yetmezliği Pupil çok ufak(Nokta pupil) Bağırsak sesleri azalmış Deri normal

Klonidin intoksikasyonu uyarı ile solunumsal ve hemodinamik düzelme geçici olarak uyandırılma vardır Opiat zehirlenmesi ağrılı uyaranlara rağmen uyanmaz

SEDATİF-HİPNOTİK/ BARBİTÜRAT Somnolans, koma Kalp hızı normal Solunum azalmış Hipotermi Hipotansiyon Pupil normal Bağırsak sesleri normal Deri büllü

SALİSİLATLAR Somnolans, koma, konvülsiyon Kalp hızı normal veya artmış AKB normal Taşipne,Hiperepne Ateş Pupil normal Barsak seleri normal Deri normal Tinnitus

ANTİKOLİNERJİK SENDROM Ateş,taşikardi,hipertansiyon Flushing Kuru cilt Kuru ağız Midriasis Delirium Solunum yetersizliği,üriner kontinans Bağırsak seslerinde azalması TSA-SKOPOLAMİN-ATROPİN-ANTİHİSTAMİNİK-AMANTADİN

ANTİKOLİNERJİK SENDROM Deli gibi delirmiş Yarasa gibi kör Pancar gibi kırmızı Kemik gibi kuru Hades gibi sıcak

Sempatomimetikler (Amfetaminler,Kokain)   Antikolinerjikler  (Antihistaminikler, diğerleri) Organofosfatlar (insektisitler, sinir gazı)Opiatlar / Opiatlar / Klonidin Barbitüratlar / sedatif hipnotikler Salisilatlar Teofilin Mental durum / MSS Ajitasyon, delirium, psikoz, konvülziyon Delirium, psikoz, koma, konvülziyon Konfüzyon, fasikülasyon, koma Öfori, somnolanş koma Somnolans, koma Letarji konvülziyon Ajitasyon, tremor, konvülziyon Kalp hızı Artma Azalma (veya artma) Azalma ----- Kan basıncı Isı solunum pupil Geniş, rekatif Geniş, harekette yavaşlama Küçük Çok küçük Barsak sesi Mevcut Hiperaktif deri Diaforez kırmızı, kuru diğer Kusma

DEMİR Ateş şok hiperglisemi, hemorajik diare,kusma

CIVA Stomatit davranış değişimleri gingivitis salivasyon

TRİSİKLİK ANTİDEPRESANLAR Konvulsiyon, Koma, Asidoz, Taşiaritmi, QRS genişlemesi Hipotansiyon

NEFES KOKUSU Nefesteki koku Naftalin Meyve kokusu Sarımsak Keskin acı bir koku Badem veya tuzlu fıstık Toksin   naftalin isopropanol,aseton arsenik, organikfosfor siyanür fare zehiri

Toksik madde öğrenilebildiyse toksik maddenin toksisite dozu lethal dozu yarılanma süresi metabolizma ve itrah yolları semptomları, klinik seyri, yol açabileceği laboratuar değişiklikler antidotu veya özgün tedavisi olup olmadığı semptomatik tedavisinin bilinmesi gerekir.

LABORATUVAR Tam kan sayımı Tam idrar tetkiki Kan gazları, pH Pıhtılaşma testleri Sedimentasyon Radyolojik inceleme EKG, EMG, EEG Serum, dışkı, mide sıvısı, idrar, saç, tırnak, ve diğer dokularda toksik madde araştırması Kan gazları, pH Kan elektrolitleri Glisemi, Keton İstanbul Çocuk Kln Der 1983; 28:85-100

DEMİR – 3 – KLORÜR TESTİ Tüpte oluşan renk Toksin Yeşil renk Mavi-yeşil renk Yeşil-gri renk Mor renk Mavi-mor renk Toksin Fenilketonüri,tirozinemi,direktbil Histidinemi,feokromasitoma Akağaç şurubu idrarı hastalığı Salisilatlar Fenotiazinler

ANYON GAP Na + K-( Cl ve HCO3 ) Normalde 15 den küçüktür.

ANYON GAP Laksatifler ve kolsişin AG normaldir Lityum zehirlenmesinde AG düşük Laktik asidoz(ethanol, İNH, Demir zehir) Ketoasidoz (diabet komasında ) Eksojen organik asitlerin varlığında anyon gap artmıştır.

ADBG kloral hidrat ağır metaller demir fenotiazin yavaş salınan metaller görülebilir.

EKG Antiaritmik Beta-bloker Calsiyum kanal blokerleri Lityum Fenotiazinler Teofilin Trisiklik antidepresan

TEDAVİDE Destek tedavileri Antidotlar Sık görülen zehirlenmelerin farmakolojisi Toksik maddenin eliminasyon yöntemleri Hasta ve yakınlarına yeterli emosyonel destek

Zehirlenme olgularının %80’i 1. veya 2. basamak sağlık kuruluşlarında tedavi edilebilir

TEDAVİ Zehirle Temasın Kesilmesi Spesifik Antidot Tedavisi Ortamdan uzaklaştırma Dekontaminasyon Emilimin azaltılması Spesifik Antidot Tedavisi Emilen Maddenin Atılımının Arttırılması Adsorban maddelerin kullanımı Diyaliz, hemoperfüzyon İdrar atılımının arttırılması Destek Tedavisi Gözlem Karar Verme İstanbul Çocuk Kln Der 1993; 28:85-100

TEMASIN KESİLMESİ Solunum hastanın ortamdan uzaklaştırılması(hareketsiz şekilde) Deri derinin yıkanması, elbiselerin çıkarılması,venöz bandaj Oral kusturma veya gastrik yıkama ,laksatif ,aktif kömür Göz serum fizyolojik ile yıkama

GİS DEKONTAMİNASYON Dilüsyon Mide boşaltma Aktif kömür Katartik (barsaklara geçenler için NaSO4, MgS04) Barsak yıkama

Mental durumda değişiklik veya öğürme refleksi deprese olmuş hastalarda, gastrik lavaj öncesi endotrakeal tüp yerleştirilmesi gastrik lavajın aspirasyonunu önleyecektir.

KUSTURMA Travmatik değildir Daha büyük partiküller çıkartılabilir Ters peristaltizm ile duedonum ve jejunumdaki maddeler çıkarılabilir İlk 1 saatte yapılırsa %30-40 atılır.

KUSTURMA YÖNTEMLERİ İpeka şurubu Apomorfin Farenksin parmakla uyarılması Tuzlu su Sıvı bulaşık deterjanı

İPEKA ŞURUBU Spontan kusma oluşmadığında Aktif kömüre bağlanmayan ilaçlar Bitki parçaları veya tohumları gibi taneli maddeler Doz 6-12 ay 15ml temız sıvı/kg içinde 10ml ipeka 1-5yaş 120ml temız sıvı içerisinde 15ml ipeka >5yaş 240-480ml temiz sıvı içerisinde 30ml ipeka ( 20 dk sonra tekrarlanabilir)

SIVI BULAŞIK DETERJANI Bir su bardağına 3 çorba kaşığı sıvı deterjan konur içilirse 6.5 dakika içinde kusma gözlenir. Çocuklarda bu dozun 1/2-1/4’ü kullanılabilir.

GÜNLÜK UYGULAMA 28 hastane acil polikliniği ile görüşülmüş %90’ mide yıkamayı sürdürüyor % 76’sı aktif kömür veriyor %19’u İpeka kullanıyor McGuffie AC, Wilkie SC, Kerr GW. The treatment of overdose--time for a change? Scott Med J. 2000 Jun;45(3):

KUSTURMA İŞLEMİNİN KOMPLİKASYONLARI - Aspirasyon - Durdurulamayan kusmalar - Letarji - Mallory-Weiss yırtılması - Myokardiyal toksisite - Noromüsküler zayıflık - Pnömomediastinum - Pnömotoraks

KUSTURMANIN KONTRAENDİKASYONLARI Bilinç bozukluğu Kuvvetli asit ve alkali ,narkotik alımı Nörolojik belirtilerin ortaya çıkması Hasta 6 aylıktan küçükse Hidrokarbon zehirlenmesi Gebeliğin son dönemleri Ağır kalp ve solunum sistemi hastalıkları Kontrol edilemeyen hipertansiyon Kesici-keskin solid toksik maddelerin alınması Konvulziyon geçirme veya eğilimi Hızlıca oral antidot verilmesi gereken durumlarda

GASTRİK LAVAJ Bush F ve Jukes E tarafından birbirinden habersiz şekilde 1822 yılında tarif edilmiştir.

GASTRİK LAVAJ Büyük çaplı sonda 18-20 Fr, İlk 4 saatte İlk alınan örnek tetkik için saklanmalı Yıkama materyali vücut ısısında Küçük çocuklarda SF daha büyüklerde su veya % 0.45 NaCl Her seferde 15 ml/kg (3-4 ml/kg/doz) Verilen geri alınmalı En az 10-12 kez tekrar

GASTRİK LAVAJ Madde hızlı emiliyor ise 2 saatten fazla zaman geçmemeli Organik fosfor, arsenik, paraquot, sülfirik asit ve hidrosülfirik asit, siyanür hemen Salisilat, trisiklik antidepresan, antikolinerjikler gibi emilim süresi uzun olan hastalarda 12-24 saat sonra bile mide lavajı yapılmalı Dijital ve INAH zehirlenmelerinde antidot verildikten sonra lavaj

MİDE LAVAJI KOMPLİKASYONLARI - Pulmoner aspirasyon - Larengospazm, solunum yetmezliği veya hipoksi - Oral travma (mukoza, diş v.s.) - Baş,boyun ve göğüste peteşiler - Ozefagus-midede laserasyon, hatta perforasyonlar, - mediastene aktif kömür geçmesi - Tüpün dönmesi ve hatta tıkanması - Ozefageal spazm olabilir. Tedavide sedatifler, glukagon ve nitrogliserin kullanılır. - Hipotermi, elektrolit bozuklukları

ATILIMIN HIZLANDIRILMASI Gastrointestinal diyaliz (Aktif kömür) Renal yolla atılımın hızlandırılması - Forse diürez - Ozmotik diürez - İyonize diürez (asit, alkali) - Diüretikler Beden dışı yöntemler - Peritoneal diyaliz - Hemodiyaliz - Hemoperfüzyon (klerensi en yüksek yöntem) - Hemofiltrasyon Kan değişimi Plazmaferez BOS drenajı

ATILIMIN HIZLANDIRILMASI Zorlu diürez: Sıvı yükleyerek GFR artırmak Diürezi 2-3 katına çıkarmak Distal tübülde rezorpsiyon süresini kısaltmak

ZORLU DİÜREZ Aktif olarak böbrekten atılan ilaçlarda yararlıdır. - Metabolize olarak atılan ilaçlarda yararı yoktur. - Büyük çocuklarda 5-7 L/m2/ gün, 80 ml/kg/8 saat SF verilir 5-10 ml/kg/saat idrar amaçlanır. - Küçük çocuklarda 3-5 ml/kg/ saat idrar amaçlanır (3000 ml/m2/gün)

ZORLU DİÜREZ Nötral Asidik Alkali non-iyonize = lipofilik iyonize =hidrofilik Alkali maddeler asit, asit maddeler ise alkali idrarda iyonize hale dönüşmektedir.

NÖTRAL DİÜREZİN YARARLI OLDUĞU ZEHİRLENMELER - Alkoller (ethanol, - Disopramid - Neostigmin methanol, etilenglikol) - Etiklorvinol - Paraquat - Amonita falloides - Etosüksimid - Pindolol - Arsenik - İndometazin - Primidon - Asebutolol - İodin - Prokainamid - Atenolol - Kaptopril - Ranitidin - Atropin - Klonidin - Simetidin - Baryum - Klorakin - Terbutalin - Bromid - Metildopa - Toksalbümin - Digoksin - Nadolol - Tolmetin  

ALKALİ DİÜREZ NaHCO3, 0.5-2 mEq/kg/saat i.v. verilir .(4-5 mEq/kg/h) idrar pH’sı 7.8-8’de tutulur. alkaloz, hipernatremi ve hipopotasemi yakından izlenmelidir Bu yüzden solusyonlar 20-40 mEq /l K içermelidir.

ALKALİ DİÜREZİN YARARLI OLDUĞU ZEHİRLENMELER - Arsin - Kumarinler - Borik asit - Lityum - Diflunisal (aspirin - Methotreksat benzeri NSAİD) - Nalidiksik asit - Epdantoin - Nitrofurodantin Fenilbutazon - Penisilinler - Fenobarbital - Primidon Florid - Salisilatlar - Formaldehit - Sulfodiazin - 2,4 D (Herbisid) - Tesbih ağacı - İbuprofen - Tetrasiklinler - İzoniazid - Toksalbüminli bitkiler (Hindyağı v.s.) Kinolonlar - Tolbutamid Klorpropamid - Uranyum

ASİT DİÜREZ C vitamini, 0.5-1 g verilerek Amonyum klorür, 75 mg/kg/gün 4-6 dozda p.o idrar pH’sı 5’in altında tutulur. Asit diürez tehlikelidr.

ASİT DİÜREZİN YARARLI OLDUĞU ZEHİRLENMELER  - Amantadin -Haloperidol - Amfetamin* - Kinidin - Difenhidramin -Mupivakain, lidokain - Fenfluramin - Nikotin - Fenilproponolamin * - Orfenadrin - Fenotiazinler - Striknin - Fensiklidin * - Teofillin - Trisiklik antidepresanlar** *Rabdomyoliz ve myoglobinüri nefrotoksisitenin engellenmesi için alkali diürez **Kardiak aritmi için alkali idrar öncelikli

RABDOMYOLİZ VE MYOGLOBİNÜRİ Uzayan koma, konvulziyon ve doku hipoksisinde (CO zehirlenmesi) sıvı yüklemesi ve diüretik yapılır. İdrar pH’sı 6.5 ve üzerinde tutulmalıdır. Myoglobinüri durumunda loop diüretikleri yerine mannitol kullanılmalıdır (750 mgr/kg iv)

ATILIMIN HIZLANDIRILMASI Diyaliz Yağda eriyen ve proteine bağlananlara etkisiz Barbitürat, alkol, parasetamol Ağır salisilat zehirlenmesi Metanol-etanol >20 mg/dl +asidoz Semptomatik teofilin Hemoperfüzyon yağda eriyen ve proteine bağlanan Periton dializi

“ En iyi antidot eğitimdir” - Spesifik Antidotlar - Lokal Antidotlar “ En iyi antidot eğitimdir” Tüm toksinlerin ancak % 2’sinde spesifik antidot vardır.

SPESİFİK ANTİDOTLAR Toksin Antidot Asetaminofen N-asetilsistein Arsenik BAL, Penisilamin, DMSA Benzodiazepinler Flumazenil, Aminofilin Civa BAL Demir Deferoksamin Digitalis Spesifik Fab antikor Etilen glikol Ethanol, 4-metilpirazol Fenotiazinler Difenhidramin, Biperiden Heparin Protanin sülfat (100 IU:1mg) INAH Pridoksin (g:g) Karbon monoksit Hiperbarik oksijen Kumadin Vit K1 Kurşun CaNa2EDTA, DMSA, BAL, Penisilamin Methemoglobinemi Metilen mavisi Narkotikler Naloksan Organofosfatlar Atropin-Oksimler Sokmalar (yılan, akrep, örümcek) Özel antivenomlar

N-asetilsistein 140 mg/kg po yükleme dozu 70 mg/kg 17 doz 4 saatte bir İv uygulanabilir

Sodyum nitrat-Sodyum tiyosülfat Siyanür zehirlenmesi Sodyum nitrat 0,33 mg/kg/doz %3 lük solusyon iv 2,5-5 ml 15 dk da sodyum tiyosülfat %25 lik 1,65 ml/kg iv 2,5-5 ml/dk 30-60 dk da tekrarla

Atropin-pralidoksim Kolinesteraz inhibitörleri için Atropin 1-4 mg veya 0,05 mg/kg iv 2-5 dk aralarla 2 mg lık dozlar muskarinik etki düzelene kadar tekrarlanır. Pralidoksim 20-50 mg/kg iv yavaş,sonra 10-20 mg/kg/saat sürekli infüzyon

Desferoksamin Demir 50mg/kg im max 1 g 8 saatte bir Ağır zehirlenmede 15 mg/kg /saat iv infüzyon 24 saatte 6 gr aşma.

Dimerkaprol Kurşun,Arsenik,Krom,Kobalt,Bakır 2-4 mg/kg/doz 4-8 saatte bir 5 gün IM 3 mg/kg/doz 12 saatte bir IM

Dimerkaptosüksinik asit Kurşun 30 mg/kg/gün 3 dozda 5 gün po Sonra 20 mg/kg/gün 2 doz 14 gün po

Etanol Metanol-etilen glikol 600 mg/kg yükleme (iv %10 ) (po %50 ) RAKI 100-200 mg/kg/saat infüzyon iv Etanol düzeyi 100 mg/dl olmalıdır

Etilendiamin tetra asetat Kurşun,bakır,cıva,nikel,çinko,kobalt,berilyum Manganez 25-50 mg/kg/gün im 2-4 dozda veya iv sürekli infüzyon 5 gün

Flumazenil Benzodiazepin doz aşımında 0,02 mg/kg iv max 0,2 mg Total doz 3 mg kadar tekrarlanır. TSA alımında kontraendike

Metilen mavisi Methemoglobinemi 1-2 mg/kg/doz iv %1 lik Gerekirse 4 saat içinde tekrarlanabilir. Süt çocukları 4 mg/kg/gün geçmemeli

Nalokson Narkotikler-propoksifan 0,1 mg/kg /doz iv 2 dakikada yanıt yoksa 0,3 mg/kg iv

Oksijen Karbonmonoksit %100 O2 30 dakika 4 saat süre ile

AKTİF KÖMÜR Toksini efektif olarak emer ve sistemik emilimini önler 1gr/kg dan PO veya NG max 50-60 gr 10 gr kömür/gr alınan ilaç Aktif kömürün etkinliği partiküllerin küçüklüğüne ve total yüzey alanına bağlıdır. % 20-25’ lik solüsyonlar halinde içirilir

AKTİF KÖMÜR Orta derecede zehirlenmelerde ilk 1 saat içinde başka bir işlem yapılmadan sadece aktif kömür verilmesi yeterli olabilir.

AKTİF KÖMÜR Amerika ve Avrupa Zehirlenme Kurulları Ortak Görüşü (J Toxicol Clin Toxicol 2000;37:731-751) İNTESTİNAL DİALİZ Teofilin-KİNİN Karbamezepin Fenitoin Fenobarbital Digoksin Salisilatlar Siklosporin Nortriptilin Dapson Amitriptilin Propoksifen Morfin Amfetamin türevleri Fensiklidin İzopropil alkol Mepivekain

Multipl dozlarda verilmesi gereken ilaçlar (Her 2-4 saatte bir yapılır) 2 saatte bir yapılırsa aktif kömür 0.5 g/kg, 4 saatte bir yapılırsa 1 g/kg dozunda (maksimal 50-60 g). Genellikle 1 g/kg ile başlanır, 3 kez 0,5 g/kg verilir Oniki ay altındaki çocuklarda sorbitol ve aktif kömürle tekrarlayıcı işlem yapılmaz. Çocuklarda hipernatremi ve ağır diare tablosu gelişebilir.

İNTESTİNAL LAVAJ Polietilen glikol ile hazırlanan sodyum, potasyum, klor sülfat ve bikarbonattan oluşun özel bir solüsyonla yapılır. ilaç dolu paket yutulması, uzun etkili yavaş çözünen ilaçlar, demir sülfat, lityum, çinko, civa, kurşun tuzlarında (olta yutulması), disk pil yutulması paraquat

İNTESTİNAL LAVAJ 9 ay 5 yaş arası 500 ml/saat, 6-12 yaşya, 1000, 12 yaş üzerinde 1500-2000 ml/saat dozunda yaklaşık 6-8 saat süreyle nazogastrik yolla verilir. Rektal atık berraklaşıncaya kadar verilir. Bu sıvıyla barsaklar yıkanmış ve toksik maddelerden temizlenmiş olmaktadır.

TOKSİK MADDENİN METABOLİZMASININ DEĞİŞTİRİLMESİ Depolanan toksik maddenin parçalanmasını sağlamak, Parçalanarak toksik metabolit oluşturanların da parçalanmasını engellemektir.

Parasetamol alımında simetidin enzim inhibitörü olarak verilir. Methanol ve etilenglikol alımında ise metabolitlere çevrilmesini engellemek için alkol dehidrogenaz enzimi etanol verilerek engellenir Ayrıca enzim inhibisyonu için metilpirazol türevleri de denenmektedir. Vücutta biriken maddelerde ise (digitoksin, D vitamini gibi) enzim indüksiyonu yararlıdır. Bu amaçla fenobarbital ve epdantoin verilir.

Hastayı stabilize et (havayolu, solunum, dolaşım) Nedeni bilinmeyen bilinç değişikliği ile gelen hastalara oksijen ve glukoz uygula Hastadan,  yakınlarından, hastayı getiren doktorlardan ayrıntılı öykü al.    İlacın ismi, ne kadar aldığı, ne zaman aldığı, yapılan girişimleri ayrıntılı şekilde öğren   DAİMA EN KÖTÜ SENARYOYU  DÜŞÜN Hastayı ayrıntılı muayene et İlacın yan etkileri, toksik dozu, yarılanma ömrü hakkındaki bilgiyi dosyasına ekle Ölçülebilinen ilaçların kan düzeyi için kan al Aktif kömür etkisiz değilse  her zehirlenme olgusuna ilk 4 saatte aktif kömür uygula Antidotu varsa uygula Hastaneye yatırmak açısından değerlendir Toksik madde dializabl ise iyonize diürez uygula Psikiyatrik konsültasyon açısından değerlendir. Aileyi eğitmek ve zehirlenmeleri önlemek amacıyla bilgi ver Adli rapor yaz

SEMPTOMATİK VE SUPPORTİF TEDAVİ - Solunum desteği - Kardiyovasküler destek - Konvülziyonların önlenmesi - Termoregülasyonun sağlanması - Su, elektrolit, asit-baz dengesi - Organ yetmezliği tedavisi (karaciğer, böbrek, kalp v.s.) Hematolojik problemlerin tedavisi (trombosit, K vitamini, DİK tedavisi gibi) - Karın ağrısı-kolik tedavisi yapılır. Örümcek sokması, kurşun ve kolşisinde damardan kalsiyum yararlıdır. - Anafilaksi ve benzer reaksiyonların tedavisi - Enfeksiyonların önlenmesi - Psikiatri konsültasyonu

Glaskow Koma Skalası(1-4 yaş) Göz açma Sesli yanıt Motor yanıt 4.Kendisi 5.uyumlu 6.kendiliğinden hareket 3.sözle 4.anlamlı dalgın yanıt 5.Ağrılı yeri gösterme 2.ağrıyla 3.anlamsız yanıt 4.Ağrıyla geri çekme 1.Yanıt yok 2.anlamsız ses,saldırgan 3.üst flex,alt ext 1.yanıt yok 2.üst alt ext 1.yanıt yok

SEMPTOMATİK TEDAVİ Merkezi sinir sistemi: Bilinç ve refleks kontrolü yapılmalı, antikonvülsan fenitoin, fenobarbital,benzodiazepin,pridoksin beyin ödemi manniol 0,5-1 g/kg/doz Solunum sistemi: Mekanik ventilasyon,Entübasyon,O2,hava yolu Hipotermi: Hastada hipotermi varsa müdahele edilmelidir.

SEMPTOMATİK TEDAVİ Kardiyovasküler sistem: İV yol açılmalı, CVP kateteri konmalı monitörize edilmelidir. volüm kaybı varsa yerine koymak, aritmi ile mücadele ve kalp yetmezliği ve şok yönünden dikkat Sıvı-elektrolit, asit-baz dengesi, hipoglisemi, hiperglisemi gibi metabolik bozukluklar yönünden dikkatli olunmalıdır Hematolojik Anemi düzelt, eritrosit süspansiyonu

ZEHİRLENMELERDE DİYAGNOSTİK İLAÇ UYGULAMALARI Toksin Kullanılan Ajan ve Dozu Yol Pozitif Cevap Benzodiazepinler Flumazenil i.v. Şuur düzelmesi 0.02 mgr/kg Dijitalis Spesifik Fab antikoru i.v. Disritmi kaybolur, hiperpotasemi azalır, ve şuur açılır İnsülin Glukoz 1 gr/kg i.v. Şuur düzelir Demir Deferoksamine 40 mg/kg i.m. Pembe idrar gözlenir INAH Pridoksin 5 g i.v. Konvulziyon durur Opiatlar Naloksan 0.1 mg/kg i.v. Şuur düzelir Fenotiazinler Difenhidramin i.v. Distini ve tortikolis 1 mg/kg çözülür Organofosfatlar Atropin i.v. Atropine cevap yavaştır 0.05 mg/kg (tolerans)

PROGNOZ Genel mortalite %0.04, Hastanelere baş vuran hastalarda %0-2 Yoğun bakım ihtiyacı acil servise başvuran hastaların %10-20

PROGNOZ Zehirlenmelerde prognozu belirleyen en önemli faktörlerden birisi başlangıçla tedavi arasında geçen süredir. Bu nedenle hasta oyalanmamalıdır

GÖZLEM En az 48 saat gözlemde tutulmalıdır Hastaya ve etkene göre değişebilir

Akut zehirlenmeler hızlı ve doğru karar vermeyi gerektirir Hastaların %80’i herhangi bir sağlık kuruluşunda, %15-18’i acil servislerde veya normal servislerde tedavi edilebilir Sadece %2-5’i yoğun bakım ünitelerinde tedavi ihtiyacı göstermektedir

ASETAMİNOFEN ZEHİRLENMESİ Tek seferde 200 mg/kg Arka arkaya 20-30 mg/kg/doz Günlük 160 mg/kg olan durumda Birkaç gün 90 mg/kg/gün üstüste 12 yaş altında nadir hepatotoksisite yapar Büyüklerde ise karaciğer ve böbrek dejenerasyonu yapar İlk 24 saat: Kusma, bulantı, iştahsızlık terleme, solukluk. 24-36 saat: hepatotoksisite bulguları: Karaciğerde büyüme ve hassasiyet, PTZ uzaması, enzimlerde yükselme, bilirubin ve amonyak artışı. Biopside sitoliz ve nekroz görülür. 3-4 günlerde AST, ALT pik yapar, sonra düşmeye başlar Ağır zehirlenmede karaciğer yetersizliği, böbrek yetersizliği, aritmi ve hipotansiyon gelişir En güvenilir gösterge ilaç alımından 4 saat sonra kanda ilaç düzeyi bakılmasıdır

N -Asetil benzokinonimine oluşumu artar. Glutatyona bağlanarak detoksifiye edilir. Miktarı artarsa eşik değeri aşar KC hasarı yapar.

Asetaminofen zehirlendirilmesinde 3 evresi:  Evre 1: (½-24 saat) Sıklıkla asemptomatik Bulantı kusma, terleme ve solukluk görülür Evre 2: (24-72 saat): Ek olarak sağ üst kadran ağrısı, AST, ALT,Bil ve ALP ↑ Evre 3: (72-96 saat sonra) Sarılık, trombositopeni, uzun Aptt Fulminan karaciğer yetersizliği (<12 yaş nadir) Hepatik ensefalopati Böbrek yetersizliği ve kardiyomyopati

Asetaminofen için 4. Saatteki muhtemel toksisite seviyesi 200mg/l ,12 Asetaminofen için 4. Saatteki muhtemel toksisite seviyesi 200mg/l ,12. saatte 50 mg/l KC hasar olasılığı(ALT AST >1000) Riskli olan P 450 enzim indükleyici alan veya kötü beslenenler yüksek risk altındakiler gibi kabul edilmelidir. 2 saate kadar gastrik lavaj Aktif kömür 6 saate kadar uygulanabilir. NAC için yükleme dozu 140 mg /kg dır, en etkili olduğu dönem ilk 8 saattir.4 saatte bir 70 mg/kg dozunda 17 doza tamamlanır.(40 mg/ml) NAC tedavisinden sonra INR,KC fonks,kreatinin,elektrolitler için kan alınmalıdır. Anormal sonuç varlığında 16 saatlik NAC tedavisi tekrarlanır.

Diğer tedavi rejimleri: 20 saatlik uygulama; 150 mg/kg 15 dakika yükleme,50 mg/kg/4 saatte,100 mg/kg/16 saatte,toplam 300 mg/kg 48 saatlik uygulama; 140 mg/kg 1 saatte,70 mg/kg 1 saatte,4 saat ara ile 12 kez ;toplam 980 mg/kg

NAC allerjisinde bulantı kusma flushing ürtiker 30 dk içinde gelişir. 4 saat içinde 50 mg/kg dozda infüzyona tekrar başlanır.

Olgu sunumu 11 aylık kız İştahsızlık kusma ateş çok su içme Yakınmaları 5 aydır var 4 ay AS,20 günlük İS,40 günlük mama Ca değeri 18mg/dl bulunmuş PTH 1,84pg/ml(14-70) 25 OH 200ng/ml(10-40) İdrar Ca 10 mg/kg/gün(N <4) Renal USG nefrokalsinozis Uzun kemiklerin distal, metastatik kalsifikasyon 5,5 ve 9 aylıkken iki kez 300000 Ü oral almış.400 Ü damlaya devam etmiş.

Serum fizyolojik(3000ml/m2) +furosemid Metilprednizolon,fosfat,kalsitoninden fayda görmedi Metilprednizolon 0,25 mg/kg/günaşırı Bifosfonata 5 mg/günaşırı Kalsitonin akut tedavide tercih

Stoss tedavi önerilmiyor 2000-3000 Ü/gün tedavi rejimi kullanımı daha güvenli.

Olgu sunumu 3 yaşında kız olgu 10 draje kolşisin bilinci uykuya meyilli bilinç letarjik KN: 130/dk, SS:30/dk, TA: 90/60 mmHg diğer muayene bulguları olağan

AST 154 LDH 1141 CPK -MB 22 CPK 33 PZ 22 APTT 90 fibrinojen 208 Beyin CT Normal EKG aritmi EKO normal 8 . Saatte bilinç açılmış 14. saatte aniden ex olmuş.

Hücre bölünmesini inhibe eder GİS ve kemik iliği Hipovolemik şok, nöromusküler paralizi, böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği, aritmi, solunum depresyonu ve konvulsiyonlardır. Hiponatremi, hipokalemi ve metabolik asidos gelişebilir. Yüksek dozlarda ölüm görülebilmektedir Subakut ve kronik toksisitede solukluk, letarji, güçsüzlük, myalji, eritema büllozum ve eritema nodozum benzeri deri lezyonları, alopesi

Kolşisin intoksikasyonu hayatı tehdit eden nadir görülen bir durumdur ve 1.5 mg/gün fazla dozlarda toksik etki. Fatal dozu ise çok değişkenlik gösterir. 7 mg gibi çok düşük dozlar öldürücü olabildiği gibi çok yüksek dozlar yaşamı tehdit etmeyebilir. Semptomlar ilaç alımından sonra 24 saat içinde görülür Bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı ilk belirtilerdir.

antikolşisin antikoru ? Sonuç olarak: 1. Kolşisin masum bir ilaç değildir, 2. Terapötik ve toksik doz aralığı birbirine çok yakındır, 3. Akut toksisiteye bağlı ani kardiyopulmoner arrest

SALİSİLAT ZEHİRLENMESİ 150 mg/kg ve üzeri(300 mg/kg ağır zehirlenme) Kronik 100 mg/kg/gün iki günden fazla alınması Solunum merkezini uyarıcı etkisi var. Evre 1: Respiratuar alkaloz ve alkali idrar İdrardan Na ,K,HCO3 kaybı Evre 2: Respiratuar alkaloz ve asidik idrar (Potasyum deplesyonu) K/H değişimi Evre 3: Metabolik asidoz ve asidik idrar(ilaç alımından 4-6 saat) Dehidratasyon,hipopotasemi,laktik asit

Emilim pasif difüzyonladır Emilim pasif difüzyonladır.Fazla aspirin alınınca çözülmez ve aspirin kitlesinden sürekli salınım olur.Ağır toksisitede plazma düzeyi artar.Asidozdada noniyonize forma geçerek dokulara yerleşir. Karaciğerde metebolize olup böbrekten atılan salisilat karaciğer doyunca t½ 4 saatten 36 saate kadar çıkabilir.

NORMOGRAM mg/dl 120 AĞIR ORTA 85 HAFİF 65 45 ASEMP 6 12 24 36 48 60

6 . saaatte ilacın doruk seviyesine bakılmalıdır. Ağır zehirlenmede saatlik idrar ph ve miktarı ölçülmelidir. Plazma Ph,rutin,APTT,TK bakılmalıdır. Fe Cl3 testi sadece ilacın varlığını gösterir.

Dehidratasyon Hiperepne Kusma Letarji Tinnitus Ani işitme kaybı

TEDAVİ Kusturmayın -lavaj uygulayın Aktif kömür Hiperpirekside soğuk uygulama Sıvı elektrolit için %5 DW+KCL(20-40 Meq/l) HCO3 1-2 Meq iv saatte Amaç idrar alkalileştirilmesi İdrar akımı 2 ml/kg/h olmalıdır. Kan glukozunu dikkatli izle Hemodializ en son çare Konvulziyonda diazepam

Hemodializ endikasyonları Akut zehirlenmede >100 mg/dl Kronik zehirlenmede >60 mg/dl+asidoz Dirençli asidoz Bilinç değişikliği Böbrek yetmezliği Konjestif kalp yetmezliği MSS bozuklukları varsa

SALİSİLAT ZEHİRLENMESİ Hafif Orta Ağır Plazma düzeyi <350 mg/l >350 mg/l >700mg/l Sıvılar oral iv Bikarbonat+idrar alkalileştirme √ Yinelene aktif karbon Hemodializ

Gözlem olarak enterik kaplı olmayanlarda en az 12 saat,enterik kaplılarda 24 saat gözlem yapılmalıdır.

METHEMOGLOBİNEMİ Hb okside şeklidir.Normali <%1 Fonksiyonel anemidir.O2 taşıyamaz. Kan koyu kahverengidir. Hipoksi ve siyanoz olabilir.Pa O2 normaldir. Başağrısı,başdönmesi,bulantı,taşipne,taşikardi, hipotansiyon,konfüzyon olabilir. Hemoliz oluşabilir. G6PD de hemoliz daha belirgindir.

TEDAVİ Yüksek akımlı O2 Oksidan madde kusturulur.Lavaj.Kömür. Dapsonda aktif kömür verilmeye devam edilir. >%25-30 metilen mavisi %1 1 mg/kg 1-2 dk 1 kez tekrarlanabilir. Yanıt yoksa kan değişimi

NARKOTİKLER Solunumdepresyonu,hipotansiyon,myosis,hipotoni,idrar azalması,şok,konvulziyon Solunum ve tansiyon desteği Nalokson 0,01 mg/kg iv Yanıt yoksa 2-3 dk tekrar Çok yüksek alınmışsa 0,1-0,2 mg/kg iv Brimodine %0,2 yanlışlıkla buruna damlatılmış,destek tedavisi ve naloksan kullanılabilir.

METİL ALKOL Sindirim,solunum,cilt yolu ile Formik asit veya formaldehite dönüşür. Latent evre 6-40 saat Görme bozukluğu ve asidoz Halsizlik,başağrısı,kusma,bulanık görme Ağır vakalarda yüzeyel solunum,siyanoz,konvulziyon Tam körlüğe ilerleyebilir

TEDAVİ Kusturulur %2 Na HCO3 ile mide lavajı Hidrasyon 1 kısım SF+2 kısım %5 DW+25 Meq /l Na HCO3 iv 20 dakikada %50 etil alkol 1-1,5 ml/kg po 4 saat ara ile 0,5-1 ml/kg iv 4 gün Hemodializ,periton dializ

KARBAMEZAPİN GİS motilitesini azaltır. 14 µg/ml konfüzyon,eksitasyon,agresyon,ataksi, nistagmus,bulantı,kusma Kardiak ritm bozukluğu Midriasis Hiperrefleksi→ hiporefleksi Uygunsuz ADH sendromu yapabilir. EKG ve glisemi takibi yapılır.

TEDAVİ Mide lavaj Tekrarlayan aktif kömür Destekleyici tedavi Yanıt yoksa hemoperfüzyon

ETİL ALKOL Kusma bulantı(GİS irritasyonu) 150 mg/dl üzeri taşkınlık vb 300 mg/dl koma Hipoglisemi,hipotermi Tedavide; Gastrik lavaj %25 glukoz 2 ml/kg bolus >500 mg/l dializ

METANOL 6-12 saatlik latent peryod olabilir: Non spesifik halsizlik Baş ağrısı, kusma Abdominal ağrı Visüel değişiklikler Tedavi edilmeyen hastalarda: Koma Metabolik asidoz Solunum arresti Dolaşım sisteminde kollaps En sık kalıcı sekel : Optik nöropati, körlük Parkinsonizm Toxik ensefalopati Polinöropati

GÖZ ETKİLERİ GEÇİCİ ANORMALLİKLER : Çift görme, görme bulanıklığı Renk saptamada değişiklikler Vizüel alanda daralmalar Göz arkasında spot noktalar Görme keskinliğinde azalma Nistagmus EŞ ZAMANLI GEÇİCİ OKÜLER DEFEKTLER : Peripapiller ödem Optik disk hiperemisi Pupiller ışık reaksiyonunda bozulma Santral scotomota

KALICI DEFEKTLER : Optik disk solukluğu Retinal arteriollerde daralma, sertleşme Pupiller ışık reaksiyonunda bozulma Görme keskinliğinde azalma Santral scotomota Optik sinir lif demetlerinde defektler Optik atrofi ve körlük

CVS NÖROLOJİK SİSTEM Bradikardi Kardiak yetmezlik Hipotansiyon Extrapiramidal bozukluklar Cerebellar infarktlar Cerebeller hemoraji Nöropati Optik atrofi Cerebrovasküler bozukluk Opistotonus

GİS ETKİLERİ : GÜS ETKİLERİ : ASİD-BAZ : Bulantı, Kusma, Abdominal ağrı Anorexia Diare (% 10) Şiddetli kanstipasyon ve obstipasyon Akut nekrotizan Pankreatitis GÜS ETKİLERİ : Akut Renal yetmezlik Hematüri ASİD-BAZ : Geniş anyon gaplı metabolik asidoz klasiktir. Asidoz 18-24 saat hatta daha fazla (48 saat) gecikebilir.

TEDAVİ NÖBETLERİN TEDAVİSİ : 0.2-05 mg / kg 0,05-0.1 mg / kg DİAZEPAM : 0.2-05 mg / kg LORAZEPAM : 0,05-0.1 mg / kg

PHENOBARBİTAL: PHENYTOIN: Yükleme: 15-20 mg/kg Devam: 5-10 mg/kg

ANTİDOTAL TEDAVİ Etanol tedavisi Fomepizole tedavisi

ETANOL TEDAVİSİ Etanol endikasyonları : Anyon gap metabolik asidoz Peak kan metanol düzeyinin >20 mg / dl Metanol alımı hikayesi olan semptomatik hasta olması

ETANOL DOZU 600 mg/kg yükleme (iv %10 ) (po %50 ) RAKI 100-200 mg/kg/saat infüzyon iv Etanol düzeyi 100 mg/dl olmalıdır

ETANOL TEDAVİSİ SONLANDIRMA KRİTERLERİ Metanol <10 mg / dl Asidoz, klinik, elektrolit anormallikler, serum amilaz ve osmolal gap’ın düzelmesi.

FOMEPİZOL TEDAVİSİ Yükleme dozu: 15 mg / kg İdame başlangıç dozu: 10 mg / kg (12 saatte bir 4 doz) İdame devam dozu: 15 mg / kg (12 saat aralıklarla)

HEMODİALİZ ENDİKASYONLARI Kan metanol düzeyi > 30 mg / dl Konvensiyonel terapiye rağmen şiddetli asid baz ve sıvı elektrolit anormallikleri Renal yetmezlik, Vizüel semptomlar.

INH 1 gr toksik,>80 mg/kg letal Bulantı,kusma,görme bozukluğu baş dönmesi,tinnitus,parazi,hiperrefleksi, el ayakta karıncalanma,konvulziyon,koma Hepatit,böbrek nekrozu,solunum durması rabdomyoliz

Tedavi INH kes Mide lavajı Konvulziyon(>30mg/kg INH) diazem-fenitoin Alkali diürez Alınan doza eşit pridoksin Pridoksin İV:(50-357 mg/kg güvenli ) Periton dializi Akut isoniazid intoksikasyonu,konvulsiyon,rabdoyoliz,metabolik asidoz Şişli Etfal Hastanesi,Tübitak Türk J Med 2006;36(6)-397-399

Olgu sunumu 16 yaşında kız hasta şiddetli kusma ve böğür ağrısı 2 yıldır giderek sıklaşan kusma atakları idrar yolu enfeksiyonu tanısı almış ajite 136/dk 25/dk batında yaygın hassasiyeti kostovertebral açı hassasiyeti

Hiperglisemisi, hipokalemi ve tekrarlayıcı kusma Baba astım teofilin kullanıyor. Teofilin düzeyi 63,2 µg/ml (N: 10-20µg/ml) EKG'sinde sinüs taşikardisi mevcuttu pH: 7.57, HCO3 25.4 mmol/L

TEDAVİ aktif kömür ve sıvı desteği kez kısa süreli JTK nöbet diazepam kusma, taşikardi ve ajitasyon glikoz, Ca, CPK, myoglobin lökosit ↑ magnezyum, potasyum ve fosfor ↓

Olgu sunumu 11 yaşında kız Kusma, çift görme, bayılma intrakranial kitle operasyonlusu Epanutin tablet 200 mg/gün Diğer bir doktor tarafından Epdantoin suspansiyonu ( 200 mg/gün) da Epanutin tb ile birlikte 20 gün süreyle kullanmış

Fizik incelemede vertikal ve horizontal nistagmus alt ekstremitelerde DTR artmış Fenitoin intoksikasyonu düşünülmüş 1 gr/kg’ dan aktif kömür

>30mcgr/mmol hayati tehlike normal düzey çocuklarda 10-20mcg/mmol MSS depresyonu, aritmi, ataksi, Görme bozuklukları,nistagmus Tremor,distoni, Bulantı, karaciğer enzimlerinde yükselme, Deri döküntüleri,hematopoetik bozukluklar SONUÇ: iyi öykü alımının hayati öneme sahip olabileceği

Olgu sunumu 14 günlük erkek hasta,VSD Eczane tb vermiş Anne 0,25 mg iki tb eritip içirmiş Hipoaktif dispneik YDR azalmış KAH 68/dk SS 42/dk TA 60/25 Mide lavaj aktif kömür 0,02 mg/kg atropin

Serum digoksin 5 ng/ml(0,8-2) EKG AV tam blok,RR düzensiz P 150 QRS 140 Digoksin tedavisi öncesi Na K Ca bak.Çünkü hipokalemi ve hiperkalsemi toksikasyonu kolaylaştırır.

Dehidratasyondada toksisite artar. VSD diüretik+digoksin alan ve G6PD nedeni ile sarılık için fotterapi alan bebekte bradikardi,VF tespit edilince digoksin seviyesi 14 ng/ml gelmiş. Combonie ve arkadaşları

Terapotik ve toksik doz aralığı dar İştahsızlık bulantı kusma huzursuzluk Uyuklama,renk algılamada bozulma EKG AV blok sinüs bradikardi,ST,VF Bizim hastamızda emmeme,inleme

Tedavi digoksin kes, AV blok varsa atropin, AV blok yoksa KCl 3-5 Meq/kg yada 0,5 MEq/kg/saat disritmi kaybolana kadar Disritmi varsa lidokain,propranolol veya difenilhidantoin İleri derece AV blokta pace Tedaviye yanıtsız durumda FAB Ab

DİGİTALİS Akut aşırı doz ,kronik kullanım Bulantı,kusma Bradikardi,hiperpotasemi Dağılım hacmi küçük KC den metabolize olup renal atılım Enterohepatik resirkülasyon fazla

TEDAVİ Gastrik lavaj,aktive kömür Bradikardi,AV blok Atropin Başarısızsa geçici pace Ventriküler aritmi lidokain fenitoin Hiperpotasemi tedavisi.Ca verme Digoksin Ab 40 mg Ab 0,6 mg digoksin bağlar

CO DÜZEYİ SEMPTOMLAR % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 KARBONMONOKSİT ZEHİRLENMESİ CO DÜZEYİ SEMPTOMLAR % 10 Asemptomatik, azalmış egzersiz toleransı % 20 Halsizlik, baş ağrısı, bulantı, kusma, diare, titreme % 30 Görsel bozukluklar, dispne, bayılma, konfüzyon, taşipne % 40 Nörolojik bulgular, konvülsiyon, taşipne % 50 Koma, Cheyne-Stokes solunumu, deprese kardiyovasküler sistem % 60 Derin koma, bradikardi, hipotansiyon, sık konvüsiyon % 70 Solunum yetmeliği, ölüm

KARBONMONOKSİT ZEHİRLENMESİ

HİPERBARİK OKSİJEN TEDAVİSİ ENDİKASYONU COHb seviyesinin > %40 olması Hamilelerde fetal distres olması, COHb seviyesinin > %15 olması Şuur değişikliği Nörolojik bozulma 4-6 saatlik oksijen tedavisine rağmen nörolojik bulguların devam etmesi Aritmi, anjina, EKG’ de iskemik değişiklikler Kalp hastalığı öyküsü ve COHb seviyesinin > %20 olması

YAŞ CİNSİYET NOROLOJİK MUAYENE MR PROGNOZ 12 E uykuya meyilli, sözel uyandırılamıyor, ağrılı uyarıyı lokalize ediyor Bilateral nükleus kaudatus ve putamende intensite artışı Sekelsiz iyileşti, geç nörolojik defisit gelişti 14 K Normal

Taşikardi Ateş ve AKB normal Rutin kan ve biokimyasal tetkikler normal EEG zemin ritmi düzensizliği

Destekleyici oksijen Kız baş, kol ve bacaklarda fazla şiddette olmayan düzensiz, aritmik, kısa süreli, istemsiz sıçrayıcı hareketler görüldü.(KORE) Pergolid tedavisi 2. Erkek sol elde belirgin her iki elde tik benzeri hareketler, yersiz ve zamansız gülmeler vardı. Ağzından “çık”, “çık” sesleri çıkarıyordu, konuşamıyordu. (TİK) Haloperidol başlanıldı

Sekelsiz iyileşen olgularda intoksikasyondan 10 gün sonra geç nörolojik bulgu ( koreatetoz ve tik bozukluğu ) görüldü. Sonuç olarak karbon monoksit intoksikasyonu hem erken ve hem de geç nörolojik sekele neden olabilir. Nörolojik sekel magnetik rezonans görüntülemesi normal olan olgularda da görülebilir. NEUROLOGICAL SYMPTOMS AFTER CARBON MONOXIDE INTOXICATION* Zekeriya ALİOĞLU, Ahmet SARI, Müjgan AYNACI, Sibel K.VELİOĞLU, Mehmet ÖZMENOĞLU Karadeniz Technical University School of Medicine Dept.(s) of Neurology (ZA, SKV, MÖ), Radiology(AS) and Pediatrics (MA), Trabzon, Turkey SUMMARY NOROL BIL D 16: 4 , 1999

KOSTİK MADDE ALIMI Kuvvetli asid ve alkaliler Saç spreyleri, lavabo açıcıları, bulaşık deterjanı kristalleri. Herhangi bir semptom veya orofaringea yanık olmasa bile havayolu ödemi ve ösefagusta perforasyon yapabilir

BULGU VE SEMPTOMLAR stridor, ses kısıklığı, dispne, afoni, göğüs ağrısı, karın ağrısı, kusma (kan veya doku ile beraber) devamlı ağızdan salya gelmesi 12-24 saat sonra özafagoskopi?

TEDAVİ VE YAKLAŞIM Havayolunu stabilize fleksbl fiberoptik entübasyon Entübasyon zarar görmüş alanı dahada travmatize edebilir veya farinkste perforasyon gelişebilir Kör nazotrakeal entübasyon kontrendikedir. Krikotirotomi gerekebilir Göğüs grafisinde özefagial perforasyon veya serbest intraperitoneal hava görülebilir Kostik ajanın nötralize edilmesi ineffektiftir ve endoskopinin yapılmasını geciktirir. İpeka veya lavaj kontrendikedir

TEDAVİ Asit veya alkali ile nötralizasyon yapma Karbonat veya bikarbonat verme.(gaz-perforasyon) Ösefagus yanığı beslenme kes Perforasyon =TPN Süt veya su ile nötralizasyon yapılabilir.

DEMİR 25mg/kg/doz semptom 50mg/kg/doz ağır toksisite 75mg/kg/doz ciddi bulgu belirti Demir koroziftir.(GİS ülserleri-KC nekroz) Plazma demir bağlama kapasitesini aşınca tubüler nekroz ,pulmoner ödem,hipotansiyon,beyin koma ,venodialatasyon

Evre 1 : hemorajik gastroenterit Evre 2 :6-12 saat sonra kısmi iyileşme Evre 3 : 12 saat sonra hücresel hasar,hipoglisemi,asidoz Evre 4 : 2-4. gün KC nekrozu Evre 5 : GİS nedbe,stenoz

TANI A-FM ADBG demir tabletleri Hiperglisemi >150 Lokositoz >15000 4. saatte demir >500μg/dl ağır toksik bulgu Test deferoksamin dozu 15 mg/kg 50-100 cc %5 DW içinde bir saatte verilince idrar kırmızı şarap rengi

TEDAVİ Kusturma Aktif kömür etkisiz İntestinal irrigasyon Desferoksamin(demir >500 μg/dl ) 400 μg/dl olana kadar devam edilir Böbrek yetmezliğinde şelasyon sonrası hemodializ Paranteral sıvı ve asidoza karşı HCO3

KURŞUN Öykü:Pika öyküsü Alım:Sindirim-solunum-cit-enjeksiyon Birikim:Kan-YD-kemik-beyin-böbrek Belirtiler:GİS ,MSS bozuklukları,anemi Tipi:Akut(GİS böbrek)-kronik

BELİRTİLER(KRONİK) Kusma,halsizlik,baş ağrısı,metalik tat Diş eti kurşun çizgileri Becerilerin bozulması Anemi İnkoordinasyon Karın ağrısı Duyu bozuklukları Adet bozukluğu Parazi,düşük el ayak

LABARATUAR Kan kurşun düzeyi 80 μg/dl Eritrosit protoporfirin 190 μg/dl Serbest eritroporfirin 250 μg/dl Mikrositer hipokrom anemi Basofilik noktalanma İdrar koproporfirin artar Aminoasidüri,glukozüri Diz bölgesi metafiz dansitesi artar Suturlarda genişleme EEG diffüz bozukluk,sinir iletim uzama

TANI Kurşun mobilizasyon testi Ca 2Na EDTA 50 mg/kg/gün İM İV 24 saatlik idrar toplanır İdrar kurşun/uygulanan Ca 2Na EDTA >1 anlamlı

TEDAVİ Kurşunlu ortamdan uzaklaştır. Şelasyon tedavi endikasyonları 2 kez >50μg/dl kan kurşun düzeyi 25-49μg/dl +EP 125μg/dl Kurşun mobilizasyon testi pozitif EDTA BAL D penislamin DMSA

HİDROKARBON ALIMI A. ALİFATİK: Gaz yağı,petrol,yakıcı gazlar,katran (Pulmoner komplikasyonlar?) B. AROMATİK: Benzin,toluen,neft yağı (Sistemik etki?) C. HALOJEN: Karbontetraklorid,metilenklorid,trikloretan,perkloroetilen

KLİNİK İZLEM 1) Eğer çocuk 6 saat boyunca asemptomatik ve göğüs grafisi normal ise taburcu et. 2) Eğer çocuk 6 saat içinde semptomatik hale geliyorsa yatır 3) Eğer asemptomatik fakat göğüs filmi anormal ise daha ileri gözlem için yatırmayı düşün.Eğer aile yakın takip edebilecekse taburcu et Pnömoniyi oksijen ve PEEP ile tedavi et. Rutin antibiyotik ve steroid önerilmiyor

TEDAVİ 1) Kusturma ve lavajdan sakın 2) Eğer hidrokarbon toksik madde (ör.insektisit,ağır metal) içermiyorsa ve toksik dozda alınmışsa lavajı takiben kaflı tüp ile entübasyon düşün 3) Aktif kömür verme. Aktif kömür alifatikleri bağlamaz ve aspirasyon riskini artırır Akciğer semptomları olanlarda akciğer filmi çek ve kan gazı takibi yap.

Eğer aromatikler 1 ml/kg alifatikler 5 ml/kg dan fazla alınmışsa veya toksik maddelerle beraberse kusturulmaya çalışılır. Akciğer belirtilerinde O2,buhar,bronkodilatatör,süperekfeksiyon varsa antibiotik.KS kullanılmaz MSS belirtilerinde O2,hidrasyon,sedasyon

BARBİTÜRATLAR Mide lavaj Fenobarbital aktive kömür verilmeye devam edilir. Diürezin arttırılması Furosemid 1 mg/kg 6 saatte bir 3-6 ml/kg/h idrar akımı sağlanabilmeli İdrar alkalileştirilmesi,mekanik ventilasyon Hemoperfüzyon,hemodializ,periton dializi

ATROPİN 8 saat içinde kusturma,gastik lavaj Fisostigmin 0,05 mg/kg iv çok yavaş,1-2 dk ara ile yinelenir. Sakin loş odaya alınmalı Soğuk uygulama ateş varsa Paranteral sıvı Literatürde Datura Stramonium zehirlenmesi mevcut.Hallusinasyon,flushing,midriasis

AMFETAMİN Kusturulur Mide yıkanır Hidrasyon Klorpromazin 0,5-1 mg/kg im Sakin loş oda Ateş varsa soğuk uygulama Yanıt yoksa dializ

YASSI PİLLER Yassı piller civa veya lityum gibi potansiyel olarak tehlikeli maddeleri içerebilirler Mukozal korozif olarak daha tehlikelidirler. Burun delikleri, kulak yolu ya da özofagusa yerleşen piller hemen çıkarılmalıdır. Mideye indiyse hemen hemen tehlike atlatılmış demektir. Alkali pil ile meydana gelen zehirlenmeler özefagus ve midede yanığa yol açabilir.

YASSI PİLLER Eğer ilk çekilen filmde, pil ösefagusa oturmuş ve ilerlemiyorsa, acil endoskopi yapılarak oradan alınmalıdır Eğer pil ösefagüste ilerliyorsa, hasta taburcu edilir 4-7 gün içinde çıkmadı ise radyolojik takip yapılır Pil çapı >23mm ise 48 saat süre ile radyografik takip yapılmalı ve endoskopik işlem için persistan gastrik pozisyon varmı kontrol edilmelidir

Olgu sunumu Olgu 1 :3,5 yaşında 132/dk-80/50mmHg-36 C GD orta turgor bozuk   Olgu 1 Olgu 2 Günler 1 5 20 AST 8229 6900 37 1269 657 30 ALT 964 849 279 854 700 12,9 DB 0,3 0,2 0,1 İB 0,5 PT 24,6 14 12 14,1 13 13,2 APTT 25,8 22 23,1 21 24,1

Gastrik lavaj,aktif kömür,zorlu diürez Yüksek doz penisilin,TDP Proteinsiz diet Hemoperfüzyon/24-48 saat içinde Amanita phalloides zehirlenmesinde hemoperfüzyon uygulaması Türk Nefroloji ve Dializ Dergisi 2001,10(4):254-256

2002 yılı retrospektif çalışma 11 kız ,10 erkek ABD insidans 100000 de 5 2002 yılı retrospektif çalışma 11 kız ,10 erkek 6 olgu (1-5 yaş),6 olgu(5-10yaş),9 olgu(>10 yaş) %81 sonbaharda %71 ev içi pişmiş ,%29 çiğ 14 olguda 3 saatte,7 olguda 6 saatten sonra semptom %81 kusma,%24 ishal,%33 kolinerjik,%14 Kc yetm,%28 norolojik %14 A muskarina,%14 A.phalloides,%10 Inocybe %14 hepatik transplantasyon gerekti(A.phall) Behçet Uz çocuk Hastanesi ADÜ T ıp Fak dergisi 2004;5(3) Çiğdem Ecevit ve arkadaşları Acil servise başvuran mantar zehirlenmelerinin retrospektif incelenmesi

Çalışmada ex olanların latent periodu 6 saatten uzundu(A.Phall) Semptomların erken başlaması prognozun iyi olacağını ve GİS tutan toksinlerin ağırlıklı olduğunu gösterir. Çalışmada ex olanların latent periodu 6 saatten uzundu(A.Phall) Behçet Uz çocuk Hastanesi ADÜ T ıp Fak dergisi 2004;5(3) Çiğdem Ecevit ve arkadaşları Acil servise başvuran mantar zehirlenmelerinin retrospektif incelenmesi

Mantar zehirlenmesinde Tam kan TİT Rutin Koagulasyon çalışmaları Kan gazı Örnek alınmalı

MANTAR ZEHİRLENMESİ Amanita Muskarin tipi: Bulguları organik fosfor zehirlenmesine benzer. (Terleme,lakrimasyon,myosis,inkontinans,bradikardi,bronkospazm) Başlangıç hızlıdır. Genellikle ölümcül değildir. Tedavide; kusturma veya gastrik lavaj ve atropin (0,1mg/kg)kullanılır.

Gimorin tipinde Konvulziyon,kusma,ishal,MSS deplesyon 6-24 saat sonra Piridoksin 25 mg/kg iv MSS belirtileri için Metilen mavisi methemoglobin >%30

Hallüsinojenik tip+antikolinerjik tip Atropine benzer antikolinerjik etki Delirium 30 dk-2 saat Antikolinerjik etki varsa fisostigmin Hiperkolinerjik etki varsa atropin

Amanitin tipi 12-24 saat sonra Karın ağrısı bulantı kusma ishal 24-48 saat sonra KC büyümesi Ölüm oranı %5-10

Tedavi(A.phalloides) MANTAR ZEHİRLENMESİ Hipoglisemi için dekstroz verilir İlk 4 saatte gastric lavaj, tuzlu laksatifler Sıvı replasmanı Hepatositleri korumak amacıyla: Sitokrom C, Thioctic asit ve Kristalize Penisilin Anüri ile mücadele.Forse diürezden kaçın. Konvülsiyonlarla mücadele İnfeksiyon varsa tedavi edilmelidir Hemodiyaliz yararlı olabilir. Kanama varsa K vitamini

Silybin +NAC en etkili model düşünülüyor 36-48 saat içinde en etkili KC yetmezliğinde transplantasyon Behçet Uz çocuk Hastanesi ADÜ T ıp Fak dergisi 2004;5(3) Çiğdem Ecevit ve arkadaşları Acil servise başvuran mantar zehirlenmelerinin retrospektif incelenmesi

Olgu sunumu 24 günlük kız bebek Sık nefes morarma huzursuzluk 3 saat önce ada çayı yağını yanlışlıkla içirilmiş Hiperepne hipertonisite takipne DTR artmış klonus Opistotonus vertikal nistagmus Mide irrigasyonu +aktif kömür Tonik klonik konvulziyon görüldü İv fenobarbital ile müdahale Sarıcı ve arkadaşları Ada çayı yağının yanlış kullanımına bağlı neonatal konvulziyon Gülhane Tıp Dergisi 2004

Rezene papatya badem yağı anason (kusma apne diare MSS depresyonu) Okaliptus ,ada çayı yağı,deve kulağı,kedi otu,kuş dili (eksiyasyon,opistotonus,DTR artma) Ada çayı yağı epileptojeniktir.

Olgu sunumu 15 yaş kız Uyku hali,ekstremite ve boyunda kasılma 5 adet metpamid tb (50 mg) El ayakta distoni Sesli ağrılı uyaranlara yanıt az Tükrük artmış İv mayi+5 mg biperidon im Metoklopamide bağlı gelişen akut distoni Gülhane Tıp Dergisi 2006-48:187-188

Dopamin reseptörleri üzerinden etkilidir. GİS pasajı hızlandırır. Asteni diskinezi uyku hali galaktore Akut distoni dozdan bağımsızdır. Bazı çalışmalarda ensefalit ,tetani tanıları alan olgular bahsedilmektedir ve öykü önemlidir. %91 hospitalizasyon ihtiycı duyar Metoklopamide bağlı gelişen akut distoni Gülhane Tıp Dergisi 2006-48:187-188

Olgu Sunumu 17 yaşında bayan, intihar amacıyla chlorpyrifos 7 gün süre ile bilinç kapalı izlendi ve multidisipliner yoğun bakım ilkeleri doğrultusunda tedavi edildi. 9 hafta sonra alt ekstremitelerde duyusal ve motor denervasyon saptandı. duyusal ve motor polinöropati tanısı alan olguya aktif egzersiz programı önerildi, 12 ay sonra kısmi düzelme görüldü. Sonuç olarak; geç dönemde periferik polinöropati

ORGANİK FOSFOR ZEHİRLENMESİ Kolinesterazı irreversibl olarak inhibe ederler. Bulgular asetil kolin fazlalığı ile ilgilidir. Ülkemizde en fazla görülen ve en önemli zehirlenme nedenlerindendir. Organik fosfor irreversibl Karbamatlar reversibl

İçilirse 2 saat sonra Deri temasından 6 saat sonra Karbamatlar 24-36 saat sonra semptom düzelir.

Dünya' da her yıl pestisitlerle 1- 5 milyon arasında zehirlenme olmaktadır. Her yıl 20 000 tarım çalışanı pestisit zehirlenmeleri sonucu ölmektedir. Dünya pestisit üretiminin % 25'i gelişmekte olan ülkelerde kullanılmasına rağmen ölümlerin % 99 'u bu ülkelerde olmaktadır.   "The United Nations Environment Programme: Childhood Pesticide Poisoning : Information for Advocacy and Action.( 2004)"

KLİNİK -Hipersekresyon - Myozis - Bradikardi - Fasikülasyon - Bronkospazm - Kas güçsüzlüğü - İshal - Koma

TANI - Hikaye - Klinik bulgular - Kolinesteraz düzeyi veya aktivitesi - Lökositoz - Hiperglisemi

TEDAVİ Oral yolla alımlarda gastrik lavaj veya kusturma+kömür Deri ile zehirlenmelerde derinin yıkanması Atropin 0,02-0,05 mg/kg iv 3-8 dk bir(atropin bulgularına kadar) Oksim türevleri (PAM, Toxogonin)25-50 mg/kg iv 8 saatte bir Plazma verilmesi Plazma değişimi Mekanik ventilasyon Semptomatik tedavi DİKKAT:Aminofilin,fenotiazin,rezerpin Acoin düzeyini arttırdığı için kontreendike

TRİSİKLİK ANTİDEPRESAN ZEHİRLENMESİ Imipramine(Tofranil) amitriptyline(Laroxyl) doxepin dothiepin clomipramine desipramine, nortriptyline protriptyline, amoxapine

Amitriptilin depresyon tedavisi kronik ağrı sendromu okul fobisi nokturnal enüresis hiperkinezi uyku bozuklukları

Antikolinerjik-adrenerjik-α blokan Kan/doku=1/10-1/30 Forse diürez etkisiz.Dağılım hacmi yüksek t½:8-80 dk 10 mg/kg/doz intoksikasyon 15 mg/kg/doz ölüm

Uyuklama,peltek konuşma,ataksi Deri kızarması,midriasis,taşikardi Delirium,huzursuzluk,halisünasyon HT,hipertermi(kas kontraksiyonu) Konvulziyon ,koma,solunum durması Hipotansiyon,AV blok,QT-QRS uzaması ORS >12 sn ciddi doz aşımı

TOKSİSİTE Tedavi dozunun 10 katı ciddi toksisite gösterir, Fatal olabilir Toksisite bulguları genelde ilaç alındıktan sonraki 4 saat İçinde Bu ilacı alan kişiler en az 6 saat gözlenmelidir. Ciddi aritmiler gelişebilir, İletim bozukluğu ilk 6 saatte mevcut ise hasta en az 12-24 saat EKG monitörizasyonu yapılmalıdır

Tedavi Destekleyici tedavi Mide lavajı,kusturulmamalı Aktif kömür 2-6 saatte tekrarlanır. Konvulziyon diazepam 0,1-0,2 mg/kg Myoklonik konvulziyon,psikoz,korea fisostigmin QRS geniş,aritmi,hipotansiyon HCO3 1-2 Meq /kg iv Ph 7,45-7,55 te tutulur Ventriküler aritmi devam ederse 1 mg/kg/doz lidokain yükleme sonra idame,yanıt yoksa MgSO4 uygula VT izoproterenol Supraventriküler aritmi fisostigmin Hipotansiyon norepinefrin Hipertansiyon fisostigmin

Şeker ihtiva eden draje formatında olması Ambalajı kolay açılabilir. 2002 yılında Amerikan Zehir Kontrol Merkezi’ne kaza ile amitriptilin alan, 6 yaşın altında 923 vaka bildirilmiştir Jick ve arkadaşları suicidlerde antidepresanlar ile zehirlenmeleri tüm suicidlerin %14 ü bulmuştur..

Amitriptilin intoksikasyonunun %17,9 ile birinci sırada yer almış Ocak 2000 - Haziran 2006 Yaş ort 6,47±5,09 yıl (7ay -17) 105 erkek, 161 kız Mayıs (%14,3), Haziran (%13,9), Temmuz (%12,0) En sık başvuru semptomu uykuya eğilim ( %54,1) idi Nörolojik semptomlar başvuru anında vakaların %85,4’ünde %21,0gastrointestinal %20,7 solunum sistem %27,4 kardiyovasküler , %15,4 başvuru anında hiçbir semptom yoktu Mide lavajı (%95,9) aktif kömür (%94,7) 2 vaka aritmi,konvulziyon,solunum arresti nedeni ile ex Amitriptilin intoksikasyonunun %17,9 ile birinci sırada yer almış Ondokuz mayıs üniversitesi tıp fakültesi çocuk acil polikliniğine başvuran amitriptilin zehirlenmesi olgularının değerlendirilmesiUzunosmanoğlu Engin1, Mutlu Birgül2, Dağdemir Ayhan3, Özkaya Ozan4, Bek Kenan4, Açıkgöz Yonca4, Baysal Kemal51Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı,Samsun

< 4 mg/kg almışsa hava yolu aç +alımdan 1 saat geçmemişse aktif karbon.Temel zehirlenme belirtileri varsa ikinci doz.

İNTOKSİKASYONLARDA YOĞUN BAKIM ENDİKASYONLARI(Brett ve ark) Entübasyon PaCo2>45 mmHg QRS kompleksinin süresi>0.12 saniye Aritmi 2. Ve 3. Derece AV blok Sistolik kan basıncı<80 mmHg Verbal uyarana cevapsızlık, kasılmalar

Decision Making Anamnez DEĞERLENDİR!! Fizik muayene Kan ve idrar toksikolojik tarama Elektrolitler Kan glikoz Karaciğer fonksiyon testleri Kantitatif toksin testleri EKG Kan gazları Rie grafi Abdominal radyografi Decision Making

Potansiyel olarak fatal Plazma toksin düzeyi Nonfatal Potansiyel olarak fatal Tedavi: Değerlendir !! Diürez, diyaliz,, hemoperfüzyon Monitör ile yakın takip Decision Making

TÜRKİYE’DEKİ İLAÇ VE ZEHİR DANIŞMA MERKEZLERİ Refik Saydam Hıfzısıhha İlaç ve Zehir Danışma Merkezi (0-800 314 79 00 (4 hat), 0-312 433 70 01) Ankara Sağlık Bakanlığı Zehir Danışma Merkezine (Tel: 114) Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi (0 312 311 89 40, 0 312 310 35 45 / 2133-2134) Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İlaç ve Zehir Danışma Merkezi (0-232-277 73 33) Uludağ Üniversitesi İlaç ve Zehir Danışma Merkezi (0-224-442 82 93)