Birinci Basamakta Hipertansiyon Özgür Aslan Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji A.D.

Birinci basamakta HT Olası sorunlar ve olası çözümler Tanı Standart değerler Sınıflama Standart ölçüm zamanı ve yöntemleri Ofis ölçümü Evde ölçüm Ambulatuar ölçüm Hedef organ hasarı değerlendirmesi.. Tedavi için yaklaşım Kan basıncı hedefleri İlaç İlaç seçimi İlaç sayısı / kombinasyonlar İlaç değişimi Dirençli HT Etkileyebilen nedenler İlaç kombinasyonları İzlem / Tedaviye uyum Yaşam tarzı İlaç değiştirme alışkanlığı Takip yöntemi

Hipertansiyon: Tanı Sistolik kan basıncı >=140 mm Hg veya Diyastolik kan basıncı >= 90 mm Hg iki haftalık dönemde en az 3 kez sınır değerlerin üzerinde ölçüm!!! Kullanılan manşon (Cuff) uygun boyutlarda olmalı, (küçük manşonlar TA’i yüksek gösterebilir).

Hipertansiyon: Tanı Ofis kan basıncı ölçümü Ambulatuvar kan basıncı ölçümü Hedef organ hasarının belirlenmesi açısından ofis ölçümlerine göre daha anlamlı Beyaz önlük hipertansiyonu “Non-dipper” hastaların saptanmasında Hipotansif epizodların değerlendirilmesinde Ev kan basıncı ölçümü Farklı günlerdeki kan basıncı değerleri

Hipertansiyon sınır değerleri Sistolik KB Diastolik KB Ofis veya klinik 140 90 24 saat 125-130 80 Gün içi 130-135 85 Gece 120 70 Ev

JNC-7 ESC-2007 - 2009

Hipertansiyon: Tanı İzole ofis hipertansiyonu (Beyaz önlük hipertansiyonu) Genel popülasyonda % 15 Ofis KB > 140/90 mmHg + Ambulatuvar KB ort:N Organ hasarı ve yüksek KV risk profili var ise tedavi başlanmalıdır. İzole ambulatuvar hipertansiyon Ofis KB:N + Ambulatuvar KB ort : > 140/90 mmHg İzole ofis hipertansiyonu kadar sıktır. Hedef organ hasarı normale göre daha fazladır. Yeterli çalışma bulunmamaktadır.

HT - Risk faktörleri Yaş (E>55 K>65) Sigara Dislipidemi TK >190 mg/dl LDL > 115 mg/dl Ailede prematür KV hastalık öyküsü Abdominal obezite (E>102 K>88) AKŞ :102-125 mg/dl Anormal glukoz tolerans testi

HT – Tanısal testler Yapılması gerekenler Önerilenler Açlık kan şekeri Lipid profili Potasyum BUN-Kreat Ürik asit Hemogram TİT (mikroalbümin ?) EKG Önerilenler Ekokardiyografi Karotis USG OGTT ( AKŞ >100 ise) Ev ve ambulatuvar KB ölçümleri “Pulse-wave velocity” ölçümü “Ankle – brachial index” Mikroalbüminüri Kantitatif proteinüri (Dipstick test (+) ise) Fundoskopi

HT – Hedef organ hasarı Hipertansif hastalarda Koroner KH gelişme olasılığı 3 kat, KKY gelişme olasılığı 4 kat, Periferik arter hastalığı gelişme olasılığı 2 kat İnme gelişme olasılığı 7 kat artmaktadır. Risk faktörlerinden mortaliteye en fazla katkısı olan hastalık hipertansiyondur.

Kardiyovaskuler Risk Sınıflaması “ESH ESC Guidelines”

Antihipertansif tedaviye ne zaman başlayalım? “ESH ESC Guidelines”

“Evre 1 HT olan düşük/orta kardiyovaskuler riske sahip hastalarda yaşam tarzı değişikliği ile tansiyon regulasyonu sağlanamaması halinde ilaç tedavisi ! ?” FEVER çalışması SBP<160 mmHg olan hastaların %89’u zaten antihipertansif tedavi alıyordu Birçok hastada hedef organ hasarı ile kardiyovaskuler hastalık öyküsü olması nedeni ile düşük/orta risk grubuna uymuyorlardı

“Yüksek normal kan basıncı olan diyabetik hastalarda antihipertansif tedavi” ?? Kanıtlar yetersiz MICROHOPE ve ADVANCE çalışmalarında kardiyovaskuler olaylarda azalma istatistiksel olarak anlamlı saptanmadı

“Serebrovaskuler hastalık öyküsü olan yüksek normal kan basıncına sahip hastalara antihipertansif tedavi” ?? PROGRESS çalışmasında inmenin tekrarının anlamlı düzeyde azaldığı grup tansiyon değeri sadece >140 mmHg olanlar olduğu görüldü PROFESS çalışmasında ilaç grubunda plasebo koluna göre 3.8/2.0 mmHg fark saptandı ve ilk 6 ayda inme için fark yoktu (uzun dönemde minimal fark!)

“Stabil koroner hastalığı olan yüksek normal kan basıncına sahip hastalara antihipertansif tedavi” ?? Veriler yetersiz ve çelişkilidir. (EUROPA,CAMELOT,HOPE,ACTION çalışmalarında yararlı, PEACE çalışmasında ise plasebo ile aynı bulundu.)

“Yaştan bağımsız SBP/DBP>140/90 mmHg olanlara antihipertansif tedavi !” Evre 1 HT olan yaşlılarda tedavi başlanması ile ilgili çalışma ???

Kan basıncı hedefleri Komplike olmayan hipertansiyon:

Kan basıncı hedefleri Yaşlılar

Kan basıncı hedefleri

Kan basıncı hedefleri

Kan basıncı hedefleri Sonuç: Tüm HT hastalarında <140/90 mmHg !!! DM ve KV yüksek riskli hastalarda <130/80 mmHg olması ile ilgili veriler yetersiz ve çelişkilidir!!

J eğrisi fenomeni “KV riski yüksek hastalarda SKB<120-125 mmHg ve DKB<70-75 mmHg olunca koroner olaylarda artış” ??

Metaanaliz İskemik Kalp Hastalığı THE LANCET • Vol 360 • December 14, 2002

Metaanaliz Diğer Vaskuler Mortalite THE LANCET • Vol 360 • December 14, 2002

HT - Tedavi Yaşam Biçiminde Değişiklik Önerileri Fiziksel etkinlik Haftanın 4-7 günü 30-60 dk orta şiddette dinamik egzersiz (yürüme, jogging, bisiklet, yüzme gibi) Kilo verilmesi Vücut kitle indeksi 18.5-24.9 kg/m2 Bel çevresi erkek <102 / kadın < 88 cm Çok-disiplinli yaklaşım Diyet eğitimi Fiziksel atkinlik Davranışsal girişimler Alkol tüketimi 20-30 ml etanol /gün

HT - Tedavi Yaşam Biçiminde Değişiklik Önerileri Diyet önerileri Meyve, sebze, düşük yağ oranlı yiyecekler Liften zengin ürünler, tam buğday Tuz tüketimi HT önlemek için günlük < 2.3 gr (100 mmol) sodyum HT olguda 1.5-2.0 gr (65-90 mmol) sodyum Potasyum, Kalsiyum, Magnezyum ? Ek alım önerilmez !! Stres yönetimi Bilişsel-davranışsal girişimler Gevşeme teknikleri

Antihipertansif ilaç seçimi Tüm anti-HT ilaç grupları kan basıncını düşürür ! Anti-HT ilaç sınıflarının koruyucu etkileri (inme,MI,KV olay vb) arasındaki farklılıklar tartışılabilir! HT’da KV koruma kan basıncının düşmesi ile ilişkilidir ! Kan basıncını düşüren ilaç grubu korunmalıdır ! İlaç değişiminde aynı cevap alınamayabilir

Antihipertansif ilaç seçimi Beta-blokerler … Karvedilol GEMINI çalışmasında TG/TC ve HbA1c üzerine yan etkisi metoprololden daha az COMET çalışmasında yeni diyabet daha az Nebivolol Metoprololden farklı olarak insülin sensitivitesini arttırdığı saptandı. SENIORS çalışmasında yeni başlayan DM’da plasebo ile benzer Hipertansif hastalarda koroner akım rezervini ve LV dolum basıncı iyileştirdiği saptandı Metoprolol

Antihipertansif ilaç seçimi Diüretikler … Tartışmalar devam ediyor… Diyabetojenik etkileri Beta blokerlerden daha fazla Düşük dozlarda daha yararlı, yüksek dozlara çıkılması önerilmiyor Kombinasyon tedavisinde iyi bir bileşen

Hedef KB için ihtiyaç duyulan antihipertansif ilaçlar Antihipertansif ilaç sayısı Çalışma Hedef KB (mm Hg) 1 2 3 4 UKPDS1 DBP <85 ABCD2 DBP <75 MDRD3 MAP 92 HOT4 DBP 80 AASK5 MAP 92 In 6 large double-blind, placebo-controlled studies, more than one agent was required to achieve desired target blood pressure (BP) goals. In the Hypertension Optimal Treatment (HOT) study, for example, 68% of patients required more than one agent. In the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), 29% of patients required 3 or more agents to achieve a mean BP of 144/82 mm Hg at 9 years after randomization. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-713. Estacio RO, Schrier RW. Antihypertensive therapy in type 2 diabetes: implications of the Appropriate Blood pressure Control in Diabetes (ABCD) trial. Am J Cardiol. 1998;82:9R-14R. Lazarus JM, Bourgoignie JJ, Buckalew VM, et al, for the Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Achievement and safety of a low blood pressure goal in chronic renal disease. Hypertension. 1997;29:641-650. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al, for the HOT Study Group. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet. 1998;351:1755-1762. Kusek JW, Lee JY, Smith DE, et al, for the AASK Pilot Study Investigators. Effect of blood pressure control and antihypertensive drug regimen on quality of life: the African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) Pilot Study. Control Clin Trials. 1996;16(suppl 4):40S-46S. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al, for the Collaborative Study Group. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345:851-860. IDNT6 SBP 135/DBP 85 1. UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-713. 2. Estacio RO et al. Am J Cardiol. 1998;82:9R-14R. 3. Lazarus JM et al. Hypertension. 1997;29:641-650. 4. Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762. 5. Kusek JW et al. Control Clin Trials.1996;16:40S-46S. 6. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.

Antihipertansif ilaç seçimi İlaç Kombinasyonları %50’de monoterapi etkisiz! Özellikle yüksek riskli hipertansif hastalara ikili ilaç kombinasyonu başlanmalı ! ACE-ARB + Diüretik ACE + KKB Beta bloker + diüretik ile hiperglisemi sorunları ACEİ + ARB ile yarar kuşkulu, yan etki çok En az %15 olguda ikili kombinasyon da yetmiyor ! RAS blokeri + KKB + Diüretik

Dirençli hipertansiyon “Yaşam tarzı değişiklileri ve diüretik içeren en az 3 ilaç kullanılmasına rağmen kontrol edilemeyen TA yüksekliği” Tedavinin yetersizliği Tedaviye uyumsuzluk Yaşam tarzı değişikliklerine uyumsuzluk Kan basıncını yükselten ilaçlar Uyku-apne sendromu Hiperaldosteronizm,aşırı tuz alımı, böbrek yetm. gibi volüm yükünü arttıran durumlar Tiroid hast.

Dirençli hipertansiyon Obezite Sigara Aşırı alkol Kronik ağrı ve/veya psikolojik sorun Beslenme ürünleri Efedra Ma Huang …. Tiroid hast Endokrin nedenler İlaç etkileşmeleri NSAİ OKS Kortikosteroidler /Anabolizanlar Sempatomimetikler – dekonjesanlar Kokain Amfetaminler Eritropoetin Siklosporin Takrolimus

Birinci basamakta HT Olası sorunlar ve olası çözümler Tanı Standart değerler Sınıflama Standart ölçüm zamanı ve yöntemleri Ofis ölçümü Evde ölçüm Ambulatuar ölçüm Hedef organ hasarı değerlendirmesi.. Tedavi için yaklaşım Kan basıncı hedefleri İlaç İlaç seçimi İlaç sayısı / kombinasyonlar İlaç değişimi Dirençli HT Etkileyebilen nedenler İlaç kombinasyonları İzlem / Tedaviye uyum Yaşam tarzı İlaç değiştirme alışkanlığı Takip yöntemi