P ROF. D R. A LPAY Ç ELIKER

Komplikasyon, Hastanın yada doktorun elinde olmadan gelişen, istenmeyen gelişmelerdir.

Nedenler  Hastaya ait nedenler  İşleme ait nedenler  Operatöre bağlı nedenler  Kateter&cihazlara bağlı nedenler  Açıklanamayan nedenler

Hastaya Ait Nedenler  Yaş ve vücut ağırlığı  Altta yatan kalp hastalığının ciddiyeti  Daha önce yapılan girişim ve operasyonlar  Hastanın işlem sırasındaki durumu Kalp yetmezliği Hipoksi Asidoz Elektrolit dengesizliği Kanama diyatezi Nörolojik durum Sendromik hastalarda özel durumlar

İşleme Ait Nedenler İşlemin tipi İşlemin süresi Kolaylık derecesi Gerekli malzemenin temini Yeterli stok ve dağılım Uygun alternatifler “Reuse” malzeme !!!

Ekiple ilgili sorunlar Birinci ve ikinci operatör İşlem deneyimi Alternatif yöntemlerde yeterlilik Anestezi Ekokardiyografik değerlendirme Yardımcı personelin yeterliliği Acil durumlarda cerrahi destek

Kateter ve Cihazlarla İlgili Sorunlar  Uygun olmayan kateter&cihaz  “Reuse  Endikasyonu olmayan  Çok sert veya yumuşak; kısa  Yeni kullanılan kateter &cihaz

Komplikasyon  Kardiyak kateterizasyon prosedürleri genellikle güvenli işlemlerdir  Bu işlemlerden bazıları kolay gibi görünse de tüm kateter işlemleri ciddi sonuçları olabilecek belirli riskler taşırlar  Komplikasyonlar, işlemin her basamağında ve dolaşım sisteminin her yerinde görülebilirler

Komplikasyon oranı  Çocuk ne kadar küçükse  İşlem ne kadar kompleks ise  Alttaki kalp hastalığı ne kadar ciddi ise artar  Ekipman, teknik ve invaziv prosedürlerde deneyimin artmasına rağmen geçmiş yıllara göre komplikasyonların sıklığı değişmemiştir  Çünkü günümüzde yapılan işlemler daha çok tedaviye yöneliktir ve bunların risk oranı daha yüksektir

Öğrenme safhası  Katerizasyon işlemlerinin (tanısal veya invaziv) komplikasyonları genellikle öğrenme döneminde görülür  Kişisel ilk deneyimler  Yeni bir metot öğrenme  Daha deneyimli ekip ve ekipman varlığında komplikasyonlar daha az görülmektedir

Girişimsel Kateterizasyon  Kateter manipülasyonu altta yatan nedene bağlı daha zor olabilmekte  Daha kalın ve sert kateter ve teller kullanılmakta  Daha büyük ve kompleks intravaskuler cihazların yönlendirilmesi daha zor ve komplikatif olabilmektedir  Bu tip işlemler kardiyovaskuler yapıları genişletme, perfore etme, yırtma ve/veya kesme gibi işlemleri içermektedir

Komplikasyonların Önlenmesi  İşlemden önce hasta ve altta yatan hastalık hakkında mümkün olduğunca çok bilgi edinilmelidir  İşlem hastaya özelleştirilmelidir  Olası komplikasyonlar açısından sürekli uyanık halde olunmalıdır  Komplikasyon olduğunda irreversible hale gelmeden önce mümkünse erken müdahale edilmelidir  Komplikasyonlar kateter laboratuvarında veya cerrahi destek ile uygun şekilde yönetilmelidir

İşlem Öncesi Planlama

Vaskuler komplikasyonlar  Kanama  Spazm  Psödoanevrizma  Anevrizma  İntimal Yırtılma  Rüptür  Oklüzyon Doğru girişim tekniği Yakın takip Hemostazı sağlayacak basınç uygulanma Sabır gereklidir

Kateter ve kateter manipülasyonuna ait komplikasyonlar  Kateterler, teller, cihazlar  Dolaşma  Düğümlenme  Kırılma  Yer değiştirme Doğru teknik ve titiz manevralarla önlenebilir.

Periferik Sinir Yaralanması  Brakiyal pleksus hasarı (daha iyi görüntü için kolun uzun süre ve uygun olmayan pozisyonu sonucu)  Uzun süren hiperekstansiyondan ve omzun ani/sert abduksiyon/ekstansiyon hareketinden kaçınılmalı  Çoğu brakiyal pleksus hasarı genellikle geçicidir  Tedavi: zaman ve pasif rehabilitasyon  Direk ponksiyon, lokal anestezik infiltrasyonu ile de sinir yaralanması olabilir

Santral Sistemik Arter Hasarı  Özellikle küçük hastalarda  Sert ve büyük kateter /wire  Aşırı ve sert manipülasyon Önlemek için  İşlemde yakın takip  Doğru teknik ve titiz çalışma

Santral Sistemik Arter Hasarı Koroner Arter Hasarı  Kateterlerin daha çok erişkinlere göre tasarlanmış olması  Kateterlerin sert olması  İşlem sırasında koroner iskemi varlığında  Kateter koronerden hemen çekilmeli  EKG izlemi  Deneyimli erişkin kardiyolog ve cerrah hazır olmalı  Orifise yakın bir yerden koroner anjiyografi  Spazm ? >>> nitrogliserin

Santral Sistemik Arter Hasarı  Balon ve/veya stent işleminde;  Yırtılma  Rüptür  Anevrizma  Önlem: Aortaya balon ve stent işlemlerinde over dilatasyondan kaçınılmalı  Stent işleminde; aşamalı dilatasyon

Pulmoner Arter Hasarı  Duvarı daha ince  Tedavi amaçlı daha çok girişim gerektirir  Akut açılanma gösteren anatomik özellik  İşlemlerde daha çok kateter manipülasyonu gerektirir  Balon ve stent işlemi için kalın ve sert teller ile geniş sheath kullanım gerektirmesi  Perforasyon  Tromboz  Pulmoner kanama  Rüptür

Vena Kava hasarlanması  Duvarı daha ince  Körlemesine sert manipülasyon ve anatomik varyasyon komplikasyona sebep olabilir  Ekstravazasyon  Perforasyon  Total oklüzyon

Kardiyak Boşlukların hasarlanması  Atriyum  Ventrikül  Kapaklar  Miyokard  Perikardiyal sıvı  Aritmi  Mural enjeksiyon  Perforasyon  Tromboemboli  Cihaz malpozisyonu/embolizasyonu  AV blok  Valvuler yetmezlik

Geçici/Benign Aritmiler  Sinus bradikardisi : Kateter manipülasyonu, atriyumu geren durumlar, anestezi, balon dilatasyonu,..) >>> ambulama, atropin  Dal blokları: kateter veya telin iletim sistemine direk travması sonucu olabilir  Taşikardi (SVT)  Atriyal flutter Kateter manipülasyonu sonlandırılmalı ve olduğu yerden geri çekilmeli Kateter ile ektrasitol oluşturma Adenosin 0.2 mg/kg (max 12 mg) Kardiyoversiyon 0.5 joule/kg

Major Aritmiler AV tam blokYapılması gerekenler  Kateter, tel veya cihazın iletim sistemine yaptığı travma  Ventriküler inversiyonda iletim sistemi daha yüzeyel olduğundan daha hassas  Mümkümse ‘floating’ kateterler kullanılmalı  Neden olan kateter manipülasyonu durdurulmalı ve kateter geri çekilmeli

Respitaratuvar Komplikasyonlar  Doğumsal üst hava obstriksiyonu olan hastalar risk taşır  Bronkospazm  Pulmoner ödem (lokal/tek taraflı veya jeneralize)  Pnömotoraks  Plevral efüzyon  Gastrik distansiyon

Hava Embolisi  Kılıflar (büyük ve uzun kılıflar 12 ml hava alabilir)  iv ilaç/sıvı/kontast madde uygulaması  Balon rüptürü

Tromboemboli  Vaskuler intimal hasar (kateter, wire)  Staz  Yüksek viskozite  Geniş kılıfların kullanımı  Yeterli Hidrasyon  Gerekiyorsa kateter öncesi flebetomi  İşlem sırasında kılıf ve kateterleri sürekli yıkama  İv heparin mg/kg  ACT > sn  Damar içi lokal heparin/trombolitik tedavi

Renal Hasar  Aşırı Kontrast madde kullanımı sonucu  İyonize olmayan ve izo- osmolar olanlar tercih edilmeli  4 ml/kg kuralı ! İyonik ve hiperosmolar kontrast maddeler için eskiden önerilen miktar  İyi hidrasyon  Diüretik furusemid 0.5 mg/kg  Fenoldopam (dopamin 1 reseptör agonisti) infüzyonu ugr/kg/dk

SSS Problemleri Baş ağrısı, uyku hali, nöbet, paralizi, koma, ölüm  Uzun hipoksi  Hipotansiyon  Kontrast madde reaksiyonu  Anestezik madde reaksiyonu  Embolizasyon  Nörolog, Radyolog, Kardiyolog işbirliği ile hemen tanı konulmalı ve hızla uygun tedaviye başlanmalıdır

Sistemik Komplikasyonlar  Kan kaybı, hipotansiyon, şok  Anemi  Hemoliz  Hipotermi  Hipoksi, asidoz  Alerjik reaksiyonlar  Malign hipertermi  İnfeksiyon

Beklenmeyen Sorunlar

Komplikasyonların önlenmesi için  Hastanın detaylı hikayesini öğrenmek  Yapılacak işlemi ve olası komplikasyonları bilmek  Kullanılan malzemeleri tanımak ve uygun malzeme kullanmak  Biplane anjiografi  Kateter manipülasyonlarını zorlamadan dikkatli yapmak, test enjeksiyonu yapmak  Olası komplikasyonlar açısından sürekli uyanık olmak  Dikkatli ve sabırlı çalışmak  Komplikasyonlara nasıl müdahale edileceğini bilmek

Mesajlar  Bazı komplikasyonların tedavisi olmasını önlemekten geçer.  İşlemin başarılı olması ve komplikasyon arasında çok az nüans farklılıkları vardır. Bu farklılığı yaratan ekibin deneyimi ve kullanılan malzemenin yeterliliğidir.

Jack Smith, my 16 year old patient from New York with WPW. Where to start? Several prior EPSs in Istanbul. He underwent attempted surgical ablation by Dr. Manning 1 week ago which was initially thought to be successful, based on intra-operative pacing study, but on re-study via epicardial wires last Friday, his pathway had recurred. At the time of surgery, we did not identify any clear epicardial substrate such as muscle bands across the CS or great cardiac vein, and freeing the left atrial appendage from the AV groove did not affect his preexcitation. I have offered one more EP study to attempt and ablation. I now believe that he will have a pathway that passes through the aortic-mitral continuity, a location that has been rarely reported (see attached paper).

Approach: a) Retrograde to the anterior mitral annulus, sliding the catheter up against the aorta b) Transseptal using an SR 0 or SL1 sheath to deliver the catheter anterior and medial to the same location endocardially. c) Retrograde with a cryoablation catheter to the left coronary cusp. Referring MD: John Secada, New York Allergies: none; Anesthesia: per cardiac team Cath sites R/LFV 4 F x 3, 7 F x1, RFA 8 F x1 (no neck) Catheters: deflectable Silva deca for CS, 4 F quad x 3, 7 F blazer extended distal for retrograde approach Mapping: Nav-X; Generator: Stockert, Cryo Post-procedure: CCR, probable overnight stay, regardless of results Chance of success: 30%