TRİAJ YÖNTEMLERİ Doç.Dr. Tarık Ocak Kanuni Sultan Süleyman EAH Acil Tıp Eğitim Kliniği İstanbul

Triaj Triajın amacı; hastaları acil servisten hızla göndermek ya da bir sağlık çalışanının hastaları hızla değerlendirip, “senin önemli bir şeyin yok, polikliniğe gidebilirsin” demesi için yapılan bir uygulama değildir.

Acil servislerdeki triajın amacı, başvuru anında hastaları hemen değerlendirip, yakınmalarına ve başvuru şekillerine göre aciliyetin önceliğini belirlemek ve sınıflandırmak, hastaların güvenliğini ve acil serviste daha hızlı bir şekilde değerlendirilebilmelerini sağlamaktır. Ancak unutulmaması gereken önemli nokta triaj, acil servisin başlangıcıdır, sonlanma noktası değildir.

Kim tedavi alacak, kim almayacak? Kriterler çok çeşitli: Beklenilen vaka sayısı Yaralanma şiddeti Coğrafik bölgenin durumu Ek kaynaklara ulaşım süresi

Triaj Sistemleri Sağlık Bakanlığının Hizmet Kalite Standartlarının Acil Servis Hizmetleri başlığı altındaki bir maddede her hastane için, “Yazılı olarak tanımlanmış ve etkili olarak uygulanan bir triaj sistemi bulunmalıdır.” şeklindedir.

Triaj Sistemleri Acil servis triajı Inpatient (ICU) triaj KazaTriajı Askeri (Battlefield) triaj Afet (Mass Casualty)Triajı

Acil Servis Triajı Durumu stabil olmayan hastanın tedavisi bitinceye kadar her tıbbi basamakta yeniden yapılan sürekli ve süregen olan triajda 2’ li, 3’ lü, 4’ lü ve 5’li olmak üzere değişik sınıflandırma sistemleri kullanılmaktadır.

Acil Servis Triaj Sistemleri Üçlü triaj sistemi uygulayanlar ABD (beşli triaj sistemi populerleşme) Türkiye Beşli triaj sistemi uygulayanlar ABD (Emergency Severity Index-ESI) Kanada, İspanya, İngiltere (ManchesterTrage Scala) Avusturalya, Yeni Zellanda, İskoçya

Etkin bir triaj sistemi basitlik, zaman etkinliği, prediktif doğruluk, güvenilirlik ve en az yanılma özelliklerine sahip olmalıdır. Literatüre bakıldığında farklı sınıflama ve skalalar olduğu görülmektedir. En yaygın kullanılanlar; Manchester Triaj Sistemi (The Manchester Triage System-MTS), Avusturalasya Triaj Sistemi (Australasian Triage Scale-ATS), Kanada Triaj ve Aciliyet Sistemi (The Canadian Triage and Acuity Scale-CTAS) ve Aciliyet Şiddeti İndeksi (The Emergency Severity Index-ESI) olarak sayılabilir.

MTS’de her hastalık grubu için bir akış şeması oluşturulmuş ve uygun triaj kategorileri belirlenmiştir. ATS’ye hasta değerlendirme zamanları ve medikal yaklaşımlar göz önüne alınarak son şekli verilmiştir. CTAS’da ATS’den farklı olarak triaj kategorisine göre önerilen hasta değerlendirme zamanları değiştirilmiş ayrıca çocuk yaş grubu için ayrı triaj kriterleri tanımlanmıştır.

MTS ve CTAS hasta yakınması tabanlı triaj sistemleridir. ESI’de yakınma tabanlı bir sistem kullanılmamış, hastaların kaynak kullanım gereksinimleri ve tahmini kaynaklar belirlenerek sınıflamaları yapılmıştır.

ACİLİYET ŞİDDETİ İNDEKSİ (Emergency Severity İndex) İlk kez ABD’de 2000 yılında Wuerz ve ark. tarafından uygulamaya girmiştir. Şikayete bağlı sınıflama yöntemlerinden farklıdır. Oldukça kısa sürede uygulanabilir. ESI’de de beşli sınıflama vardır. Bu sistemle hastanın tedavi önceliği tüketeceği kaynaklara göre belirlenir. Bir bekleme süresi verilmemiştir. Sadece öncelik sırası bellidir.

Detaylı triaj gerektirmez, triaj hemşiresi sadece hastanın ne gibi tetkikler veya konsültasyon ihtiyacı olup olmayacağına dair bilgiler alır. 1.kategori hasta en fazla kaynağa ihtiyacı olan hastadır, 5. kategori hasta ise herhangi bir test, dikiş, iv sıvı vb hiçbir şey istemez. Her hasta için vital bulgu ile vakit kaybedilmez, hastanın vital bulguları sadece bazı 3. kategori hastaları yeniden sınıflayıp gerekirse 2. kategoriye düşürmek için kullanılır.

ESI Triaj Sistemi ESI acil müdahale gerektiren ve bekletilmesi riskli hastaları tespit ettikten sonra kaynak tahmini üzerinden hastanın triaj kategorisini belirleyen, bunun için algoritmada 4 temel karar aşaması bulunan kullanımı basit 5 seviyeli bir triaj sistemidir.

ESI 1: Acil hayat kurtarıcı müdahale gerektirir hastaları içerir. Bu grup hastalara kardiyak arrest, ciddi solunum sıkıntısı, bilinci kapalı travma hastası, dolaşım bozukluğu yapan taşikardi, bradikardi, hipoglisemi, anaflaksi örnek verilebilir. Bu hastalar hemen resüsitasyon odasına alınarak sağlık personelinin hızla hastanın başına gelmesi sağlanır.

ESI 2: Bekleyemeyecek durumda olan hastaları tanımlar. Bu gruptaki hastalara; göğüs ağrısı, inme, şiddetli ağrısı olan hasta, ani bilinç değişikliği olan yaşlı, intihar düşüncesi olan hasta, gastrointestinal sistem kanaması, pnömotoraks şüphesi örnek olarak verilebilir. Bu hastalar hemen muayene odasına alınır ve 10 dakika içinde doktorun hastanın başında olması sağlanır.

ESI 3: Birden fazla kaynağın kullanılacağı düşünülen ve vital bulguları stabil olan hastaları içerir. Bu hastalara; karın ağrısı, pnömoni, kırık şüphesi olan hasta örnek olarak gösterilebilir. Bu hastalar boş oda varsa muayene bölümüne alınır, eğer yer yoksa bekleme salonunda bekletilebilecek hastalardır.

ESI 4: Tek kaynak kullanımı gereken idrar yolu enfeksiyonu, basit kesiler, bel ağrısı, ayak bileği burkulması gibi hastalardır. ESI 5: Kaynak kullanımı gerektirmeyen sadece muayene ile karar verilebilecek boğaz ağrısı, burun akıntısı gibi şikayetlerle başvuran hastalardır. ESI 4 ve 5 hastalar saatlerce bekleyebilir veya hızlı bakı ünitesinde değerlendirilebilir.

MANCHESTER TRİAJ SKALASI İngiltere’de 1997 yılından itibaren çoğu acil serviste kullanılmaktadır, 5 kategori içeren bir skaladır. Sık başvuru şikayetlerine göre düzenlenmiş 52 adet görsel akış şemasından oluşur (örn; kafa travması)

Manchester Triaj Grubu acil servis doktorları ve acil hemşireleri arasında bir standart sağlamak amacıyla kurulmuştur. Ortak bir terminoloji geliştirilmesi Ortak tanımlamalar yapılması Güçlü bir triaj metodunun geliştirilmesi Bir eğitim paketinin geliştirilmesi Triaj için resmi kurallar saptanması

Manchester triaj grubu klinik önceliği 3 temel ilkeye göre belirler. Hem hasta hem de acil servis için klinik yaklaşım geliştirmek, Hasta kötüleşmeden önce muayene edilmesini sağlayacak kadar kısa bekleme süresi sağlamak, Hastanın klinik önceliğine triajda karar vermek.

Dezavantajları: Akış şemaları çok spesifik ayıraca odaklanmıştır. Vital bulgu değerlendirmesi yoktur. Medikal problemi olan ya da 1 yaşın altındaki çocukların değerlendirilmesi zordur.

SAĞLIK BAKANLIĞI TRİAJ UYGULAMALARI Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği Özel ve kamuya ait bütün hastanelerin acil birimleri, bütün acil başvurularını ayırım yapmaksızın kabul ederler. Başvuran her hasta için acil tıbbi değerlendirme, müdahale ve gerektiğinde stabilizasyon sağlanır. Acil servis, hastanın sosyal güvencesi olup olmadığına, bağlı bulunduğu sosyal güvenlik kuruluşunun nevine ve hastanın diğer özelliklerine bakmaksızın, stabilizasyon sağlanıncaya kadar bütün tıbbi hizmetleri sunar. (Resmi Gazete Tarih:11.05.2000 Sayı: 24046 )

Acil Sağlık Hizmetlerinin Sunumu (Genelge-2008/13) Acil sağlık hizmeti vermekle yükümlü bulunan sağlık kuruluşları, acil vakaları hastanın sağlık güvencesi olup olmadığına veya ödeme gücü bulunup bulunmadığına bakmaksızın kabul edecek ve gerekli tıbbi müdahaleyi kayıtsız-şartsız ve gecikmeksizin yapacaktır. Hiçbir sağlık kuruluşu acil olarak gelen hastalara yeterli personeli veya donanımı olmadığı, ilgili birimi veya boş yatağı bulunmadığı, hastanın sağlık güvencesi olmadığı ve benzeri sebepler ile gerekli acil tıbbi müdahaleyi yapmaktan kaçınmayacaktır.

Hekim tarafından tıbben acil olarak değerlendirilmeyen olgularda, tıbbi ve hukuki sorumluluk sağlık kuruluşunun uhdesinde kalmak üzere gerekli yönlendirme yapılacaktır. Acil olarak sağlık kuruluşuna müracaat eden hastaların acil tıbbi müdahale ve tedavileri yapılırken hiçbir surette tedavi masraflarının nasıl karşılanacağı sorgulanmayacaktır. Hizmet bedelinin tahsili ile ilgili işlemler acil müdahale sağlandıktan sonra yapılacaktır.

Renk Kodlaması ve Triyaj Uygulaması, Muayene, Müdahale, Refakat Esasları ve Güvenlik Önlemleri MADDE 8 Acil servislerde etkin bir hizmet sunumu için renk kodlaması uygulanır. Triaj işlemi başvuru sırasında yapılır. Triaj uygulaması için muayene, tetkik, tedavi, tıbbi ve cerrahi girişimler bakımından öncelik sırasına göre kırmızı, sarı ve yeşil renkler kullanılır. Dal hastaneleri ve bünyesinde I. Seviye acil servisi bulunan sağlık tesislerinde triaj uygulaması yapılması zorunlu değildir. 112 Acil ambulanslarıyla sağlık tesisine getirilen hastalara triaj uygulaması yapılmaz. Ambulansla getirilen acil vakaların sağlık tesisine kabul işlemleri en kısa sürede tamamlanır. 16 .10. 2009 Resmî Gazete Sayı : 27378 Yataklı sağlık tesislerinde acil servis hizmetlerinin uygulama usul ve esasları hakkında tebliğ

(3) Acil serviste ilk kayıt, güvenlik ve triaj uygulaması için yeterli alan ayrılır. Triaj uygulaması tabip veya acil tıp teknisyeni, hemşire, sağlık memuru (toplum sağlığı) ve benzeri nitelikteki sağlık personeli tarafından yapılır. Acil bakım ve triaj uygulamasına ilişkin verilmesi gereken eğitimler, eğitimlerin müfredatı ve süresi ile eğitim verilecek merkezler Yükseköğretim Kurulu Başkanlığının ve ilgili diğer kurumların da görüşü alınarak Bakanlıkça belirlenir. 16 .10. 2009 Resmî Gazete Sayı : 27378 Yataklı sağlık tesislerinde acil servis hizmetlerinin uygulama usul ve esasları hakkında tebliğ

Muayene, müdahale ve refakat esasları MADDE 9 (1) Acil servise başvuran tüm hastaların triaj işlemleri en kısa sürede tamamlanır. Bunu takiben tıbbi durumları dikkate alınarak tanı ve tedavi işlemleri için sıraya konulur ve triaj koduna uygun olan alana alınırlar. Acil muayene, tıbbi müdahale ve tedavi gerektiren kritik hastalara kayıt işleminin yapılıp yapılmadığına bakılmaksızın derhal gerekli tıbbi işlemler uygulanır. Kritik hastaların kayıt işlemlerinin öncelikle yapılabilmesi için otomasyon sistemi ile ilgili gerekli düzenlemeler yapılır.

2011 YILI SUT GÖRE Hastalar için belirlenen kriterler çerçevesinde öncelik sırasını gösteren kırmızı, sarı, yeşil renk kodları kullanılır. Renk koduna göre servis içinde ilgili alanlarda muayene ve tedavileri gerçekleştirilir.

Buna göre; Kırmızı renk kodu alan hastalar; hemen değerlendirilerek tedavi gereksinimi olan kritik hasta grubunu, Sarı renk kodu alan hastalar; göreceli olarak daha az aciliyeti olan ve belirli bir süre bekleyebilir hasta grubunu, Yeşil renk kodu alan hastalar; acil olmayan, ayaktan tetkik ve tedavi edilebilir hasta grubunu oluşturmaktadır.

Triaj Kodlama – Alanlar Öncelikli Acil (Ağır Yaralanma) – Kırmızı Alan Hayatı tehdit eden ve hemen bakım gereken Resusitasyon odası, Monitörlü alanlar, Triaj sonrası genel durumu en kötü ve acil bakım gereken hastalar. Alan sorumlusu Acil Tıp uzmanı ya da travma cerrahı

Kırmızı Alan Hastaları Travma/kardiyak resusitasyon Şok tedavisi Ciddi solunum distresi yönetimi Cerrahi öncesi stabilizasyon Üst solunum yolu obstrüksiyonu, stridor Yaşamı tehlikeye sokacak kanama Baş, boyun, göğüs, karın, rektum ya da vajene penetre yaralanma Tansiyon pnömotoraks Hızla gerileyen bilinç düzeyi ya da koma %30-50 II-III° yanık 28-32°C hipotermi Omurilik travması (nörolojik bulgu +) Açık uzun kemik kırıkları Status epileptikus

Geciktirilebilir – Sarı Alan Kalıcı bir hasarı önlemek için hekim bakımı gereken fakat bekleyebilecek hasta grubu. Hayatı tehdit eden yaralanması olmayan tıbbi müdahale ve bakımları için bir süre bekleyebilecek yaralılar için tedavi alanı. Acil servis muayene ve müdahale odaları. Yönetim Acil tıp uzmanı ya da tecrübeli bir travma cerrahı.

Sarı Alan Hastaları Kapalı uzun kemik kırıkları Açık kısa kemik kırıkları %30’dan az II-III° yanık Elektrik yanığı Turnike ile kontrol edilebilen ciddi kanama Kırık ya da çıkık sonucu dolaşım bozulması Kalça, dirsek, diz çıkığı Kompartman sendromu İlerleyici olmayan, ani görme bozukluğu Karın bulguları ile birlikte ciddi abdominal ağrı

Hafif Yaralanma - Yeşil Alan Hastaları Hekim bakımı gerekli olsa da, uzun bir süre bekleyebilir. Ayaktan gelen stabil hastaların alanı Basit sorunların tedavisi. Acil servis dışına “poliklinikler” kurulabilir. Pratisyen hekim sorumlu olabilir.

Yeşil Alan Hastaları Fraktürlerin atellenmesi Kesilerin kapatılması Tetanus aşılaması Erişkinlerde %20’den küçük yanıklar Parmak ucu amputasyonu Bilinç kaybı olmaksızın kafa travması Kapalı, komplike olmayan kırıklar Komplike olmayan temiz laserasyonlar Doğrudan basılarak durdurulabilen burun kanaması

Ölü – Siyah: Solunum yok, dekapite vb. Ölü/ ölmekte olanlar İlaç ya da üst solunum yolu obstrüksiyonuna ikincil olmayan solunum durması Massif beyin yaralanması %50’yi aşan 2 ve 3. derece yanık Ateşli silahla kafa yaralanması sonucu koma