SERVİKAL VE SEZARYEN SKARI GEBELİKLERDE YÖNETİM Dr. İbrahim Ferhat Ürünsak Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

Gebeliklerin % 2’si ektopik gebelik Tubal %95-96 Ampuller % 70 İsthmik % 12 Fimbrial % 11 Kornual % 2-3 Ovaryen % 3 Abdominal % 1 Servikal ve Sezaryen skar ≤ 1

Servikal ve sezaryen skar gebelik Asiste Reproduktif Tekniklerde daha sık IVF gebeliklerinde % 0.1 IVF ektopik gebeliklerinde % 3.7 Nedeni tam olarak bilinmiyor -servikal ve uterin cerrahi (küretaj ve CS) (sezaryen skarında küçük bir dehissens) -Unreseptif endometrium / hızlı transport

Servikal gebelik TVUSG Fetus/plasenta servikse implantasyon Servikste trophoblastik invazyon Uterin kavitede gebelik yokluğu Renkli Doppler plasenta lokasyonu trophoblastik invazyon kan akımı

İnternal os aşağısında ikiz gebelik Kalın endometrium Kavitede gebelik gözlenmiyor

Servikal ikiz gebelik Yolk sac

USG’de klasik bulgu -implantasyon bölgesinin çevresindeki hiperekojenik trofoblastik halkadır -Servikal gebelik/abortion (sliding sign)

Sezaryen skar gebelik USG bulguları uterin kavitede gebelik yokluğu servikal kanalda gebelik görünmemesi gestasyonel sak ve mesane arasında myometrium dokusu görülmemesi

MRI

Yönetim planı Hastanın yaşı Hastanın fertilite planı Teknik olanaklar Tedavi uygulayanın tecrübesi Kontrol edilemeyen ciddi kanama olasılığı -bilgilendirilmiş onam -kan hazırlanması

İdeal bir tedavi planı ? MEDİKAL TEDAVİ Sistemik methotrexate uygulaması -tek doz 50 mg/m2 -multiple doz mtx 1 mg/kg 1,3,5 ve 7 günler leucovorin 0.1 mg/kg 2,4,6 ve 8 günler Lokal KCl (1-5 mEq) Lokal Mtx

Sistemik mtx Yan etkileri lökopeni, hepatik disfonksiyon, bulantı, stomatit, saç dökülmesi hCG 5000 mIU/ml → % 80 hCG 5000 mIU/ml → Sistemik mtx 100 mg % 33 hastada β-hCG (-) Li et al. 2012

Methotrexate başarısız olursa kanama riskini azaltmak amacıyla UAE ve sonrasında küretaj uygulanabilir.

Lokal embriyosid Mtx / KCl % 53.8 gebelikte gerileme görüldü Jurkovic D et al. 2003 FKA + →TVUSG eşliğinde mtx enjeksiyonu Brasic N 2013, Frishman GN 2012

Kombine tedavi 28 hasta TVUSG eşliğinde gestasyonel kese aspirasyonu ve lokal 50 mg mtx % 100 başarı Li et al. 2012

Takipteki bir hastada kanama olursa 1. Uterin arter embolizasyonu 2. Dilatasyon ve evakuasyon 3. En son seçenek histerektomi

CERRAHİ TEDAVİ Küretaj Profilaktik UAE ve küretaj Küretaj -Uterin arter servikal dallarının ligasyonu -Shirodkar serklaj -İntraservikal vazopressin 20-30 ml -Foley kateter -Uterin arter embolizasyonu -bilateral internal iliac arter ligasyonu -bilateral uterin arter ligasyonu Histeroskopik rezeksiyon Laparoskopik rezeksiyon ve uterus tamiri / CSP Histerektomi

Histeroskopi Gestasyonel kese görülür, implantasyon sahasındaki damarların görülmesi ve koagulasyonu sağlanır. Deans and Abbot 2010 Robinson et al. 2009

Sezaryen skar gebelik tedavisinde Laparoskopi Abdominal kavite ve mesaneye doğru gelişim gösteren gestasyonel kese varlığında tercih edilmeli. İlk olgu 1999 yılında Lee et al. 6 olgu 2013 Zhang et al. op. süresi 61.5 dk. kanama ort. 83.5 mlt

Sezaryen skar gebelik tedavisinde Laparotomi Uterin rüptür varlığında sezaryen skar gebeliğin wedge eksizyonu Eski skar dokusunun çıkarılması ile daha iyi bir tamir olduğu öne sürülmüş Vial Y 2000 Flystra DL 2002 Hasewaga J 2005

Yalnızca uterin küretaj ve gestasyonel kese aspirasyonu Komplikasyon fazla % 80 oranında kanama Küçük keselerde USG eşliğinde ince iğne ile aspirasyon küretaja alternatif olarak düşünülmeli Zhang Y 2013 Pyra K 2012 de Vaate A 2010

Uterin Arter Embolizasyonu(UAE) Gelfoam / 2-6 hafta obstruksiyon İşlemden birkaç saat / 24 saat sonra küretaj İskemik etki? (bildirilmiş olgu yok)

UAE sonrası gebelik prognozu 37 gebelik olgusu 21 miad doğum 4 premature doğum 25/28/32/36 hafta 3 abortus 2 elektif gebelik sonlandırılması 2 tubal gebelik 1 servikal gebelik 4 hasta takibi devam ediyor Ushakov et all.

Fertilite isteği olmayanlarda ve kanama diğer yöntemler ile kontrol altına alınamıyorsa histerektomi de bir tedavi seçeneğidir.

ÖZET VE ÖNERİLER İdeal tedavi yöntemi belirsiz Öncelikle medikal tedavi planlanmalı multidoz sistemik mtx FKA + → gestasyonel sak içine Mtx / KCl Cerrahi tedavi tercih edilecekse preop UAE ve sonrasında küretaj önerilebilir UAE uygun değilse küretaj öncesi uterin arter inen dallarının ligasyonu kanama ihtimalini azaltacaktır ve gerekirse intraservikal foley kateteri kullanılmalıdır