FARMAKOLOJİK TEDAVİ ESRA UZASLAN

Sigara Bırakmada Günümüzde Tedavi Seçenekleri Birincil Seçenekler Nikotin yerine koyma tedavileri Bupropion Vareniklin İkincil Seçenekler Nortiriptilin Klonidin Gelecekteki seçenekler Rimonobant Nikotin aşısı

Sigara Bırakmada Günümüzde Tedavi Seçenekleri Birincil Seçenekler Nikotin yerine koyma tedavileri Bupropion Vareniklin İkincil Seçenekler Nortiriptilin Klonidin Gelecekteki seçenekler Rimonobant Nikotin aşısı

Nikotin Yerine Koyma Tedavisi Bağımlılarda şiddetli isteğin ve yoksunluk semptomlarının giderilmesine yardım eder Sigara bırakmada başarıyı 2 kat arttırır Güvenlidir ve bağımlılık yapıcı etkisi düşük

Nikotin Yerine Koyma Tedavisi NYT de kullanılan nikotin dozu sigara içimiyle alınan dozdan daha düşüktür Değişik nikotin formlarında ulaşılan plazma pik değeri 6-12 g/dl düzeylerindedir Sigara içiminden sonra ulaşılan değer 35 g/dl (20-50 g/dl) düzeylerindedir Düşük dozlarda nikotin yoksunluk belirtilerinin bir kısmını ortadan kaldırırken öforik etki göstermez

Nikotin Yerine Koyma Tedavisi Nikotin bandı Nikotin nazal sprey Nikotin oral formları Nikotin sakızı Nikotin sublingual tablet Nikotin pastil Nikotin inhaler

Nikotin Bandı Son yıllarda en sık kullanılan kontrollü salınımlı formur Diğer formlardan farkı gün boyu düzenli plazma nikotin düzeyi sağlar Dozu hekim belirlerse hasta uyumu daha iyi

Nikotin bandı : 16-24 saatlik iki formu var Her formun da değişik dozları bulunur (30 [21mg], 20 [14mg],10 [7mg]) Ülkemizde nikotin bandının 24 saatte bir kullanılan formu bulunur

Nikotin Bandı Günde 10 adet sigaradan fazla içenlerde 21 mg/ gün 6-8 hafta 14 mg/ gün 2-4 hafta 7 mg/ gün 2-4 hafta Günde 10 adet sigara veya daha azını içenlerde 14 mg/ gün 6 hafta 7 mg/ gün 2-4 hafta

Nikotin bandı : Kanda 2-4 saatte tepe değere ulaşır ve 24 saat boyunca sabit düzeyde sağlar Bant tercihen sabah, üst kola veya gövde ön yüzünde tüysüz bir bölgeye uygulanmalıdır

Nikotin bandı : Her gün uygulama yerinin değiştirilmesi gereklidir Bantların yan etkileri genellikle hafif ve geçicidir, nadiren tedavinin kesilmesine neden olur

Nikotin Bandı Yan Etkileri Uygulama yerinde allerjik reaksiyon Aritmi Taşikardi Baş ağrısı Soğuk algınlığı benzeri semptomlar Uykusuzluk Kas ağrısı, eklem ve sırt ağrısı Bulantı, daha nadir olarak karın ağrısı, dispepsi Kabızlık, ya da diyare Sersemlik, anormal rüya görme Artrit Anksiyete, emosyonel değişiklikler, Öksürük

Nikotin bandı kontendikasyonları: Gerçek kontrendikasyon yok Nikotin bandı ile birlikte sigara içmenin sürdürülmesi daha tehlikeli Gebelik için D kategorisi Özel durumlarda önerilmemeli Gebeler ve süt emziren kadınlar Akut ya da son 1 ay içinde geçirilmiş MI, unstable angina, ve ciddi aritmiler

Nikotin nazal sprey Nikotinin vücuda en hızlı alınış şekli Farmakokinetik profili sigaranınkine benzer Her püskürtmede 0.5 mg nikotin veren pompa şeklindeki nikotin tedavi formu Her burun deliğine birer kez püskürtülür Her defasında 1 mg alınması amaçlanır Nikotin nazal sprey (NNS), her püskürtmede 0.5 mg nikotin veren pompa şeklindeki nikotin tedavi formudur. Her burun deliğine birer kez püskürtülür ve her defasında 1 mg alınması amaçlanır. Saatte 1-2 doz, azami 5 doz önerilmektedir. Nikotin nazal sprey, nikotinin vücuda en hızlı alınış şeklidir ve bu nedenle farmakokinetik profili sigaranınkine benzer. Hızla emildikten sonra yaklaşık 10 dakika içinde pik plazma konsantrasyonuna ulaşır. Tek seferde, 1 mg nikotinin alınmasını izleyen 5-10 dakika içinde, plazma nikotin seviyesi ortalama 16 ng/mL’ye ulaşır. Nikotin nazal sprey ile plasebonun etkinliğinin karşılaştırıldığı iki çalışmada sigarayı bir yıl bırakmış kalma oranı nikotin nazal sprey için %26 (plasebonun %10) ve %27 (plasebonun %15) olarak bulunmuştur. NNS’in yüksek bağımlılığı olan olgular için uygun nikotin yerine koyma tedavisi olduğu düşünülmektedir. Önerilen doz 10-40 paf/gündür. Tedavi süresi 3-12 ay arası değişmektedir. Nikotin nazal spreyin yan etkisi mukozal irritasyona bağlı nazal sekresyonlarda artış, mukozada konjesyon, gözlerde yaşarma, öksürük, burun çekme ve aksırıktır. Ancak bu semptomların bir çoğu birkaç günlük kullanımdan sonra azalmaktadır. Önerilen doz her burun deliğine saatte bir kez nazal spreyi fışkırtmaktır.

Nikotin nazal sprey Hızla emilir 10 dakika içinde pik plazma konsantrasyonuna ulaşır Tek seferde, 1 mg nikotinin alınmasını izleyen 5-10 dakika içinde, plazma nikotin seviyesi ortalama 16 ng/mL’ye ulaşır Saatte 1-2 doz, en fazla 5 doz önerilir Nikotin nazal sprey (NNS), her püskürtmede 0.5 mg nikotin veren pompa şeklindeki nikotin tedavi formudur. Her burun deliğine birer kez püskürtülür ve her defasında 1 mg alınması amaçlanır. Saatte 1-2 doz, azami 5 doz önerilmektedir. Nikotin nazal sprey, nikotinin vücuda en hızlı alınış şeklidir ve bu nedenle farmakokinetik profili sigaranınkine benzer. Hızla emildikten sonra yaklaşık 10 dakika içinde pik plazma konsantrasyonuna ulaşır. Tek seferde, 1 mg nikotinin alınmasını izleyen 5-10 dakika içinde, plazma nikotin seviyesi ortalama 16 ng/mL’ye ulaşır. Nikotin nazal sprey ile plasebonun etkinliğinin karşılaştırıldığı iki çalışmada sigarayı bir yıl bırakmış kalma oranı nikotin nazal sprey için %26 (plasebonun %10) ve %27 (plasebonun %15) olarak bulunmuştur. NNS’in yüksek bağımlılığı olan olgular için uygun nikotin yerine koyma tedavisi olduğu düşünülmektedir. Önerilen doz 10-40 paf/gündür. Tedavi süresi 3-12 ay arası değişmektedir. Nikotin nazal spreyin yan etkisi mukozal irritasyona bağlı nazal sekresyonlarda artış, mukozada konjesyon, gözlerde yaşarma, öksürük, burun çekme ve aksırıktır. Ancak bu semptomların bir çoğu birkaç günlük kullanımdan sonra azalmaktadır. Önerilen doz her burun deliğine saatte bir kez nazal spreyi fışkırtmaktır.

Nikotin nazal sprey Nikotin nazal sprey ile plasebonun etkinliğinin karşılaştırıldığı iki çalışmada sigarayı bir yıl bırakmış kalma oranı nikotin nazal sprey için %26 (plasebonun %10) ve %27 (plasebonun %15) olarak bulunmuştur

Nikotin nazal sprey Yüksek bağımlılığı olan olgular için uygun nikotin yerine koyma tedavisi olduğu düşünülür Önerilen doz 10-40 paf/gündür Tedavi süresi 3-12 ay arası değişmektedir

Nikotin nazal sprey Nikotin nazal spreyin yan etkisi mukozal irritasyona bağlı nazal sekresyonlarda artış mukozada konjesyon gözlerde yaşarma öksürük burun çekme ve aksırık Bu semptomların bir çoğu birkaç günlük kullanımdan sonra azalmakta

Nikotin Oral Formları Nikotin sakızı Nikotin sublingual tablet Nikotin pastil Nikotin inhaler

Nikotin Sakızı Nikotin sakızlarının 2 mg ve 4 mg’lık formları vardır Sakız formlarının bio-yararlanımları sınırlı 2 mg’lık sakız ile 0.9 mg nikotin alınırken, 4 mg’lık sakız ile 1.2 mg nikotin alınır Nikotin sakızlarının 2 mg ve 4 mg’lık formları vardır. Sakız formlarının biyoyararlanımları sınırlıdır. 2 mg’lık sakız ile 0.9 mg nikotin alınırken, 4 mg’lık sakız ile 1.2 mg nikotin alınır. Sakızlarda bulunan nikotin, çiğneme sırasında ağız mukozasından emilir. Emilimin iyi olabilmesi için ağızın pH’sı ve çiğneme tekniği önemlidir. Alkali ortamda nikotin absorbsiyonu daha iyi olduğu için sakızlara bikarbonat eklenmiştir. Sakızın yavaş çiğnenmesi önerilmektedir, çünkü hızlı çiğnenmesi aşırı tükrük salgısına ve gastrointestinal sistem yan etkilerine yol açar. Çiğneme esnasında herhangi bir şey yenilip içilmemelidir. Nikotin sakız tedavisini kullanan kişi, sigara içme isteği ortaya çıktığı zaman, nikotin tadını hissedene kadar sakızı 5-10 kez çiğneyip sonra bir kaç dakika yanak mukozasında bekletmelidir, bu dönemde mukozadan emilim olacaktır. Daha sonra mukozanın başka bir bölgesinde aynı işlemi tekrarlayarak nikotin emilimini arttırabilir. Yaklaşık 20-30 dakika çiğnenen 2 mg’lık bir nikotin sakızı ile 0.8-1.0 mg nikotin, 4 mg’lık sakızla 1.2-1.4 mg nikotin emilir. Gün boyunca bu işlemi tekrarlayan kişiler, sigara içenlerin nikotin plazma konsantrasyonunun 1/3 (2 mg’lık sakız kullananlarda) ile 2/3’üne (4 mg’lık sakız kullananlar) erişirler. Sakız çiğnendikten 20-30 dakika sonra plazma pik değerine ulaşır. Sakızlar, düzenli kan nikotin düzeyi sağlayamadığından, çiğneme sıklığı ve miktarını genellikle kişiler kendi ihtiyaçlarına göre belirlemektedir. İki sakız arasında en az yarım saat ara bırakılmalıdır. Nikotin sakızının, banda göre bir avantajı kişinin sigara içme isteği oluştuğu zaman kullanılmasıdır. Oysa bant ile sabit bir doz alınmakta ve bu doz isteğe göre azaltılamamaktadır. Nikotin sakızı kullanarak sigarayı bırakmayı amaçlayanların günde 10-15 sakızı çiğnemesi amaçlanırken yapılan çalışmalarda bu miktarın çok daha azının tüketildiği saptanmıştır. Nikotin sakızı kullanarak sigarayı bırakacak olan kişilere genellikle önerilen yöntem, sigara içimini tamamen durdurması ve düzenli olarak (sabah uyanmasından itibaren 8-10 saat sonrasına kadar her saat) sakızı çiğnemesidir. Fagerstrom Testine göre orta ve düşük bağımlılığı olanlarda 2 mg’lık sakızlarla, yüksek bağımlılığı olanlarda 4 mg’lık sakızlarla tedavinin başlanması önerilir. Günde 25 adetten az sigara içenlerde 2 mg’lık formun, günde 25 adet ve daha fazla sigara içenlerde 4 mg’lık formun, günde en fazla 24 adet çiğnenmesi önerilmektedir. Nikotin sakız tedavisinin 8-12 hafta kullanılması yeterlidir, ancak gerektiğinde bu süre uzatılabilir. Birçok çalışmada tedavinin en az 6-12 hafta bazen bir yıla kadar devam ettiği görülmüştür. Sigarayı bu yöntemle bırakan olguların %10’unun bir yıldan daha uzun süre sakız çiğnemeye devam ettiği bilinmektedir. Nikotin sakızlarının yan etkileri, ağız, boğaz ve midede nikotin yutulmasına bağlı olarak ortaya çıkan bulantı, kusma, hazımsızlık, hıçkırık bazı geçici hafif semptomlardır.

Nikotin Sakızı Sakızlarda bulunan nikotin, çiğneme sırasında ağız mukozasından emilir Emilimin iyi olabilmesi için ağızın pH’sı ve çiğneme tekniği önemli Alkali ortamda nikotin absorbsiyonu daha iyi Sakızlara bikarbonat eklenmiş Nikotin sakızlarının 2 mg ve 4 mg’lık formları vardır. Sakız formlarının biyoyararlanımları sınırlıdır. 2 mg’lık sakız ile 0.9 mg nikotin alınırken, 4 mg’lık sakız ile 1.2 mg nikotin alınır. Sakızlarda bulunan nikotin, çiğneme sırasında ağız mukozasından emilir. Emilimin iyi olabilmesi için ağızın pH’sı ve çiğneme tekniği önemlidir. Alkali ortamda nikotin absorbsiyonu daha iyi olduğu için sakızlara bikarbonat eklenmiştir. Sakızın yavaş çiğnenmesi önerilmektedir, çünkü hızlı çiğnenmesi aşırı tükrük salgısına ve gastrointestinal sistem yan etkilerine yol açar. Çiğneme esnasında herhangi bir şey yenilip içilmemelidir. Nikotin sakız tedavisini kullanan kişi, sigara içme isteği ortaya çıktığı zaman, nikotin tadını hissedene kadar sakızı 5-10 kez çiğneyip sonra bir kaç dakika yanak mukozasında bekletmelidir, bu dönemde mukozadan emilim olacaktır. Daha sonra mukozanın başka bir bölgesinde aynı işlemi tekrarlayarak nikotin emilimini arttırabilir. Yaklaşık 20-30 dakika çiğnenen 2 mg’lık bir nikotin sakızı ile 0.8-1.0 mg nikotin, 4 mg’lık sakızla 1.2-1.4 mg nikotin emilir. Gün boyunca bu işlemi tekrarlayan kişiler, sigara içenlerin nikotin plazma konsantrasyonunun 1/3 (2 mg’lık sakız kullananlarda) ile 2/3’üne (4 mg’lık sakız kullananlar) erişirler. Sakız çiğnendikten 20-30 dakika sonra plazma pik değerine ulaşır. Sakızlar, düzenli kan nikotin düzeyi sağlayamadığından, çiğneme sıklığı ve miktarını genellikle kişiler kendi ihtiyaçlarına göre belirlemektedir. İki sakız arasında en az yarım saat ara bırakılmalıdır. Nikotin sakızının, banda göre bir avantajı kişinin sigara içme isteği oluştuğu zaman kullanılmasıdır. Oysa bant ile sabit bir doz alınmakta ve bu doz isteğe göre azaltılamamaktadır. Nikotin sakızı kullanarak sigarayı bırakmayı amaçlayanların günde 10-15 sakızı çiğnemesi amaçlanırken yapılan çalışmalarda bu miktarın çok daha azının tüketildiği saptanmıştır. Nikotin sakızı kullanarak sigarayı bırakacak olan kişilere genellikle önerilen yöntem, sigara içimini tamamen durdurması ve düzenli olarak (sabah uyanmasından itibaren 8-10 saat sonrasına kadar her saat) sakızı çiğnemesidir. Fagerstrom Testine göre orta ve düşük bağımlılığı olanlarda 2 mg’lık sakızlarla, yüksek bağımlılığı olanlarda 4 mg’lık sakızlarla tedavinin başlanması önerilir. Günde 25 adetten az sigara içenlerde 2 mg’lık formun, günde 25 adet ve daha fazla sigara içenlerde 4 mg’lık formun, günde en fazla 24 adet çiğnenmesi önerilmektedir. Nikotin sakız tedavisinin 8-12 hafta kullanılması yeterlidir, ancak gerektiğinde bu süre uzatılabilir. Birçok çalışmada tedavinin en az 6-12 hafta bazen bir yıla kadar devam ettiği görülmüştür. Sigarayı bu yöntemle bırakan olguların %10’unun bir yıldan daha uzun süre sakız çiğnemeye devam ettiği bilinmektedir. Nikotin sakızlarının yan etkileri, ağız, boğaz ve midede nikotin yutulmasına bağlı olarak ortaya çıkan bulantı, kusma, hazımsızlık, hıçkırık bazı geçici hafif semptomlardır.

Nikotin Sakızı Sakızın yavaş çiğnenmesi önerilir Hızlı çiğnenmesi aşırı tükrük salgısına, gastrointestinal sistem yan etkilerine yol açar Çiğneme esnasında herhangi bir şey yenilip içilmemeli Nikotin sakızlarının 2 mg ve 4 mg’lık formları vardır. Sakız formlarının biyoyararlanımları sınırlıdır. 2 mg’lık sakız ile 0.9 mg nikotin alınırken, 4 mg’lık sakız ile 1.2 mg nikotin alınır. Sakızlarda bulunan nikotin, çiğneme sırasında ağız mukozasından emilir. Emilimin iyi olabilmesi için ağızın pH’sı ve çiğneme tekniği önemlidir. Alkali ortamda nikotin absorbsiyonu daha iyi olduğu için sakızlara bikarbonat eklenmiştir. Sakızın yavaş çiğnenmesi önerilmektedir, çünkü hızlı çiğnenmesi aşırı tükrük salgısına ve gastrointestinal sistem yan etkilerine yol açar. Çiğneme esnasında herhangi bir şey yenilip içilmemelidir. Nikotin sakız tedavisini kullanan kişi, sigara içme isteği ortaya çıktığı zaman, nikotin tadını hissedene kadar sakızı 5-10 kez çiğneyip sonra bir kaç dakika yanak mukozasında bekletmelidir, bu dönemde mukozadan emilim olacaktır. Daha sonra mukozanın başka bir bölgesinde aynı işlemi tekrarlayarak nikotin emilimini arttırabilir. Yaklaşık 20-30 dakika çiğnenen 2 mg’lık bir nikotin sakızı ile 0.8-1.0 mg nikotin, 4 mg’lık sakızla 1.2-1.4 mg nikotin emilir. Gün boyunca bu işlemi tekrarlayan kişiler, sigara içenlerin nikotin plazma konsantrasyonunun 1/3 (2 mg’lık sakız kullananlarda) ile 2/3’üne (4 mg’lık sakız kullananlar) erişirler. Sakız çiğnendikten 20-30 dakika sonra plazma pik değerine ulaşır. Sakızlar, düzenli kan nikotin düzeyi sağlayamadığından, çiğneme sıklığı ve miktarını genellikle kişiler kendi ihtiyaçlarına göre belirlemektedir. İki sakız arasında en az yarım saat ara bırakılmalıdır. Nikotin sakızının, banda göre bir avantajı kişinin sigara içme isteği oluştuğu zaman kullanılmasıdır. Oysa bant ile sabit bir doz alınmakta ve bu doz isteğe göre azaltılamamaktadır. Nikotin sakızı kullanarak sigarayı bırakmayı amaçlayanların günde 10-15 sakızı çiğnemesi amaçlanırken yapılan çalışmalarda bu miktarın çok daha azının tüketildiği saptanmıştır. Nikotin sakızı kullanarak sigarayı bırakacak olan kişilere genellikle önerilen yöntem, sigara içimini tamamen durdurması ve düzenli olarak (sabah uyanmasından itibaren 8-10 saat sonrasına kadar her saat) sakızı çiğnemesidir. Fagerstrom Testine göre orta ve düşük bağımlılığı olanlarda 2 mg’lık sakızlarla, yüksek bağımlılığı olanlarda 4 mg’lık sakızlarla tedavinin başlanması önerilir. Günde 25 adetten az sigara içenlerde 2 mg’lık formun, günde 25 adet ve daha fazla sigara içenlerde 4 mg’lık formun, günde en fazla 24 adet çiğnenmesi önerilmektedir. Nikotin sakız tedavisinin 8-12 hafta kullanılması yeterlidir, ancak gerektiğinde bu süre uzatılabilir. Birçok çalışmada tedavinin en az 6-12 hafta bazen bir yıla kadar devam ettiği görülmüştür. Sigarayı bu yöntemle bırakan olguların %10’unun bir yıldan daha uzun süre sakız çiğnemeye devam ettiği bilinmektedir. Nikotin sakızlarının yan etkileri, ağız, boğaz ve midede nikotin yutulmasına bağlı olarak ortaya çıkan bulantı, kusma, hazımsızlık, hıçkırık bazı geçici hafif semptomlardır.

Nikotin Sakızı Kişi sigara içme isteği ortaya çıktığı zaman, nikotin tadını hissedene kadar sakızı 5-10 kez çiğneyip sonra bir kaç dakika yanak mukozasında bekletir Bu dönemde mukozadan emilim olur Sonra mukozanın başka bir bölgesinde aynı işlemi tekrarlayarak nikotin emilimini arttırabilir Nikotin sakızlarının 2 mg ve 4 mg’lık formları vardır. Sakız formlarının biyoyararlanımları sınırlıdır. 2 mg’lık sakız ile 0.9 mg nikotin alınırken, 4 mg’lık sakız ile 1.2 mg nikotin alınır. Sakızlarda bulunan nikotin, çiğneme sırasında ağız mukozasından emilir. Emilimin iyi olabilmesi için ağızın pH’sı ve çiğneme tekniği önemlidir. Alkali ortamda nikotin absorbsiyonu daha iyi olduğu için sakızlara bikarbonat eklenmiştir. Sakızın yavaş çiğnenmesi önerilmektedir, çünkü hızlı çiğnenmesi aşırı tükrük salgısına ve gastrointestinal sistem yan etkilerine yol açar. Çiğneme esnasında herhangi bir şey yenilip içilmemelidir. Nikotin sakız tedavisini kullanan kişi, sigara içme isteği ortaya çıktığı zaman, nikotin tadını hissedene kadar sakızı 5-10 kez çiğneyip sonra bir kaç dakika yanak mukozasında bekletmelidir, bu dönemde mukozadan emilim olacaktır. Daha sonra mukozanın başka bir bölgesinde aynı işlemi tekrarlayarak nikotin emilimini arttırabilir. Yaklaşık 20-30 dakika çiğnenen 2 mg’lık bir nikotin sakızı ile 0.8-1.0 mg nikotin, 4 mg’lık sakızla 1.2-1.4 mg nikotin emilir. Gün boyunca bu işlemi tekrarlayan kişiler, sigara içenlerin nikotin plazma konsantrasyonunun 1/3 (2 mg’lık sakız kullananlarda) ile 2/3’üne (4 mg’lık sakız kullananlar) erişirler. Sakız çiğnendikten 20-30 dakika sonra plazma pik değerine ulaşır. Sakızlar, düzenli kan nikotin düzeyi sağlayamadığından, çiğneme sıklığı ve miktarını genellikle kişiler kendi ihtiyaçlarına göre belirlemektedir. İki sakız arasında en az yarım saat ara bırakılmalıdır. Nikotin sakızının, banda göre bir avantajı kişinin sigara içme isteği oluştuğu zaman kullanılmasıdır. Oysa bant ile sabit bir doz alınmakta ve bu doz isteğe göre azaltılamamaktadır. Nikotin sakızı kullanarak sigarayı bırakmayı amaçlayanların günde 10-15 sakızı çiğnemesi amaçlanırken yapılan çalışmalarda bu miktarın çok daha azının tüketildiği saptanmıştır. Nikotin sakızı kullanarak sigarayı bırakacak olan kişilere genellikle önerilen yöntem, sigara içimini tamamen durdurması ve düzenli olarak (sabah uyanmasından itibaren 8-10 saat sonrasına kadar her saat) sakızı çiğnemesidir. Fagerstrom Testine göre orta ve düşük bağımlılığı olanlarda 2 mg’lık sakızlarla, yüksek bağımlılığı olanlarda 4 mg’lık sakızlarla tedavinin başlanması önerilir. Günde 25 adetten az sigara içenlerde 2 mg’lık formun, günde 25 adet ve daha fazla sigara içenlerde 4 mg’lık formun, günde en fazla 24 adet çiğnenmesi önerilmektedir. Nikotin sakız tedavisinin 8-12 hafta kullanılması yeterlidir, ancak gerektiğinde bu süre uzatılabilir. Birçok çalışmada tedavinin en az 6-12 hafta bazen bir yıla kadar devam ettiği görülmüştür. Sigarayı bu yöntemle bırakan olguların %10’unun bir yıldan daha uzun süre sakız çiğnemeye devam ettiği bilinmektedir. Nikotin sakızlarının yan etkileri, ağız, boğaz ve midede nikotin yutulmasına bağlı olarak ortaya çıkan bulantı, kusma, hazımsızlık, hıçkırık bazı geçici hafif semptomlardır.

Nikotin Sakızı Yaklaşık 20-30 dakika çiğnenen sakız ile: 2 mg’lık bir nikotin sakızı ile 0.8-1.0 mg nikotin 4 mg’lık sakızla 1.2-1.4 mg nikotin emilir Gün boyunca kullanıldığında sigara içenlerin nikotin plazma konsantrasyonunun : 1/3 (2 mg’lık sakız kullananlarda) ile 2/3’üne (4 mg’lık sakız kullananlar) erişirler Sakız çiğnendikten 20-30 dakika sonra plazma pik değerine ulaşır Nikotin sakızlarının 2 mg ve 4 mg’lık formları vardır. Sakız formlarının biyoyararlanımları sınırlıdır. 2 mg’lık sakız ile 0.9 mg nikotin alınırken, 4 mg’lık sakız ile 1.2 mg nikotin alınır. Sakızlarda bulunan nikotin, çiğneme sırasında ağız mukozasından emilir. Emilimin iyi olabilmesi için ağızın pH’sı ve çiğneme tekniği önemlidir. Alkali ortamda nikotin absorbsiyonu daha iyi olduğu için sakızlara bikarbonat eklenmiştir. Sakızın yavaş çiğnenmesi önerilmektedir, çünkü hızlı çiğnenmesi aşırı tükrük salgısına ve gastrointestinal sistem yan etkilerine yol açar. Çiğneme esnasında herhangi bir şey yenilip içilmemelidir. Nikotin sakız tedavisini kullanan kişi, sigara içme isteği ortaya çıktığı zaman, nikotin tadını hissedene kadar sakızı 5-10 kez çiğneyip sonra bir kaç dakika yanak mukozasında bekletmelidir, bu dönemde mukozadan emilim olacaktır. Daha sonra mukozanın başka bir bölgesinde aynı işlemi tekrarlayarak nikotin emilimini arttırabilir. Yaklaşık 20-30 dakika çiğnenen 2 mg’lık bir nikotin sakızı ile 0.8-1.0 mg nikotin, 4 mg’lık sakızla 1.2-1.4 mg nikotin emilir. Gün boyunca bu işlemi tekrarlayan kişiler, sigara içenlerin nikotin plazma konsantrasyonunun 1/3 (2 mg’lık sakız kullananlarda) ile 2/3’üne (4 mg’lık sakız kullananlar) erişirler. Sakız çiğnendikten 20-30 dakika sonra plazma pik değerine ulaşır. Sakızlar, düzenli kan nikotin düzeyi sağlayamadığından, çiğneme sıklığı ve miktarını genellikle kişiler kendi ihtiyaçlarına göre belirlemektedir. İki sakız arasında en az yarım saat ara bırakılmalıdır. Nikotin sakızının, banda göre bir avantajı kişinin sigara içme isteği oluştuğu zaman kullanılmasıdır. Oysa bant ile sabit bir doz alınmakta ve bu doz isteğe göre azaltılamamaktadır. Nikotin sakızı kullanarak sigarayı bırakmayı amaçlayanların günde 10-15 sakızı çiğnemesi amaçlanırken yapılan çalışmalarda bu miktarın çok daha azının tüketildiği saptanmıştır. Nikotin sakızı kullanarak sigarayı bırakacak olan kişilere genellikle önerilen yöntem, sigara içimini tamamen durdurması ve düzenli olarak (sabah uyanmasından itibaren 8-10 saat sonrasına kadar her saat) sakızı çiğnemesidir. Fagerstrom Testine göre orta ve düşük bağımlılığı olanlarda 2 mg’lık sakızlarla, yüksek bağımlılığı olanlarda 4 mg’lık sakızlarla tedavinin başlanması önerilir. Günde 25 adetten az sigara içenlerde 2 mg’lık formun, günde 25 adet ve daha fazla sigara içenlerde 4 mg’lık formun, günde en fazla 24 adet çiğnenmesi önerilmektedir. Nikotin sakız tedavisinin 8-12 hafta kullanılması yeterlidir, ancak gerektiğinde bu süre uzatılabilir. Birçok çalışmada tedavinin en az 6-12 hafta bazen bir yıla kadar devam ettiği görülmüştür. Sigarayı bu yöntemle bırakan olguların %10’unun bir yıldan daha uzun süre sakız çiğnemeye devam ettiği bilinmektedir. Nikotin sakızlarının yan etkileri, ağız, boğaz ve midede nikotin yutulmasına bağlı olarak ortaya çıkan bulantı, kusma, hazımsızlık, hıçkırık bazı geçici hafif semptomlardır.

Nikotin Sakızı İki sakız arasında en az yarım saat ara bırakılmalıdır Nikotin sakızının, banda avantajı kişinin sigara içme isteği oluştuğu zamanda kullanılabilmesi Bant ile sabit bir doz alınır ve bu doz isteğe göre azaltılamaz Nikotin sakızlarının 2 mg ve 4 mg’lık formları vardır. Sakız formlarının biyoyararlanımları sınırlıdır. 2 mg’lık sakız ile 0.9 mg nikotin alınırken, 4 mg’lık sakız ile 1.2 mg nikotin alınır. Sakızlarda bulunan nikotin, çiğneme sırasında ağız mukozasından emilir. Emilimin iyi olabilmesi için ağızın pH’sı ve çiğneme tekniği önemlidir. Alkali ortamda nikotin absorbsiyonu daha iyi olduğu için sakızlara bikarbonat eklenmiştir. Sakızın yavaş çiğnenmesi önerilmektedir, çünkü hızlı çiğnenmesi aşırı tükrük salgısına ve gastrointestinal sistem yan etkilerine yol açar. Çiğneme esnasında herhangi bir şey yenilip içilmemelidir. Nikotin sakız tedavisini kullanan kişi, sigara içme isteği ortaya çıktığı zaman, nikotin tadını hissedene kadar sakızı 5-10 kez çiğneyip sonra bir kaç dakika yanak mukozasında bekletmelidir, bu dönemde mukozadan emilim olacaktır. Daha sonra mukozanın başka bir bölgesinde aynı işlemi tekrarlayarak nikotin emilimini arttırabilir. Yaklaşık 20-30 dakika çiğnenen 2 mg’lık bir nikotin sakızı ile 0.8-1.0 mg nikotin, 4 mg’lık sakızla 1.2-1.4 mg nikotin emilir. Gün boyunca bu işlemi tekrarlayan kişiler, sigara içenlerin nikotin plazma konsantrasyonunun 1/3 (2 mg’lık sakız kullananlarda) ile 2/3’üne (4 mg’lık sakız kullananlar) erişirler. Sakız çiğnendikten 20-30 dakika sonra plazma pik değerine ulaşır. Sakızlar, düzenli kan nikotin düzeyi sağlayamadığından, çiğneme sıklığı ve miktarını genellikle kişiler kendi ihtiyaçlarına göre belirlemektedir. İki sakız arasında en az yarım saat ara bırakılmalıdır. Nikotin sakızının, banda göre bir avantajı kişinin sigara içme isteği oluştuğu zaman kullanılmasıdır. Oysa bant ile sabit bir doz alınmakta ve bu doz isteğe göre azaltılamamaktadır. Nikotin sakızı kullanarak sigarayı bırakmayı amaçlayanların günde 10-15 sakızı çiğnemesi amaçlanırken yapılan çalışmalarda bu miktarın çok daha azının tüketildiği saptanmıştır. Nikotin sakızı kullanarak sigarayı bırakacak olan kişilere genellikle önerilen yöntem, sigara içimini tamamen durdurması ve düzenli olarak (sabah uyanmasından itibaren 8-10 saat sonrasına kadar her saat) sakızı çiğnemesidir. Fagerstrom Testine göre orta ve düşük bağımlılığı olanlarda 2 mg’lık sakızlarla, yüksek bağımlılığı olanlarda 4 mg’lık sakızlarla tedavinin başlanması önerilir. Günde 25 adetten az sigara içenlerde 2 mg’lık formun, günde 25 adet ve daha fazla sigara içenlerde 4 mg’lık formun, günde en fazla 24 adet çiğnenmesi önerilmektedir. Nikotin sakız tedavisinin 8-12 hafta kullanılması yeterlidir, ancak gerektiğinde bu süre uzatılabilir. Birçok çalışmada tedavinin en az 6-12 hafta bazen bir yıla kadar devam ettiği görülmüştür. Sigarayı bu yöntemle bırakan olguların %10’unun bir yıldan daha uzun süre sakız çiğnemeye devam ettiği bilinmektedir. Nikotin sakızlarının yan etkileri, ağız, boğaz ve midede nikotin yutulmasına bağlı olarak ortaya çıkan bulantı, kusma, hazımsızlık, hıçkırık bazı geçici hafif semptomlardır.

Nikotin Sakızı Nikotin sakızı kullanarak sigarayı bırakmayı amaçlayanların günde 10-15 sakızı çiğnemesi amaçlanırken yapılan çalışmalarda bu miktarın çok daha azının tüketildiği saptanmış Yöntem, sigara içimini tamamen durdurulması ve düzenli olarak (sabah uyanmasından itibaren 8-10 saat sonrasına kadar her saat) sakızı çiğnemesidir Nikotin sakızlarının 2 mg ve 4 mg’lık formları vardır. Sakız formlarının biyoyararlanımları sınırlıdır. 2 mg’lık sakız ile 0.9 mg nikotin alınırken, 4 mg’lık sakız ile 1.2 mg nikotin alınır. Sakızlarda bulunan nikotin, çiğneme sırasında ağız mukozasından emilir. Emilimin iyi olabilmesi için ağızın pH’sı ve çiğneme tekniği önemlidir. Alkali ortamda nikotin absorbsiyonu daha iyi olduğu için sakızlara bikarbonat eklenmiştir. Sakızın yavaş çiğnenmesi önerilmektedir, çünkü hızlı çiğnenmesi aşırı tükrük salgısına ve gastrointestinal sistem yan etkilerine yol açar. Çiğneme esnasında herhangi bir şey yenilip içilmemelidir. Nikotin sakız tedavisini kullanan kişi, sigara içme isteği ortaya çıktığı zaman, nikotin tadını hissedene kadar sakızı 5-10 kez çiğneyip sonra bir kaç dakika yanak mukozasında bekletmelidir, bu dönemde mukozadan emilim olacaktır. Daha sonra mukozanın başka bir bölgesinde aynı işlemi tekrarlayarak nikotin emilimini arttırabilir. Yaklaşık 20-30 dakika çiğnenen 2 mg’lık bir nikotin sakızı ile 0.8-1.0 mg nikotin, 4 mg’lık sakızla 1.2-1.4 mg nikotin emilir. Gün boyunca bu işlemi tekrarlayan kişiler, sigara içenlerin nikotin plazma konsantrasyonunun 1/3 (2 mg’lık sakız kullananlarda) ile 2/3’üne (4 mg’lık sakız kullananlar) erişirler. Sakız çiğnendikten 20-30 dakika sonra plazma pik değerine ulaşır. Sakızlar, düzenli kan nikotin düzeyi sağlayamadığından, çiğneme sıklığı ve miktarını genellikle kişiler kendi ihtiyaçlarına göre belirlemektedir. İki sakız arasında en az yarım saat ara bırakılmalıdır. Nikotin sakızının, banda göre bir avantajı kişinin sigara içme isteği oluştuğu zaman kullanılmasıdır. Oysa bant ile sabit bir doz alınmakta ve bu doz isteğe göre azaltılamamaktadır. Nikotin sakızı kullanarak sigarayı bırakmayı amaçlayanların günde 10-15 sakızı çiğnemesi amaçlanırken yapılan çalışmalarda bu miktarın çok daha azının tüketildiği saptanmıştır. Nikotin sakızı kullanarak sigarayı bırakacak olan kişilere genellikle önerilen yöntem, sigara içimini tamamen durdurması ve düzenli olarak (sabah uyanmasından itibaren 8-10 saat sonrasına kadar her saat) sakızı çiğnemesidir. Fagerstrom Testine göre orta ve düşük bağımlılığı olanlarda 2 mg’lık sakızlarla, yüksek bağımlılığı olanlarda 4 mg’lık sakızlarla tedavinin başlanması önerilir. Günde 25 adetten az sigara içenlerde 2 mg’lık formun, günde 25 adet ve daha fazla sigara içenlerde 4 mg’lık formun, günde en fazla 24 adet çiğnenmesi önerilmektedir. Nikotin sakız tedavisinin 8-12 hafta kullanılması yeterlidir, ancak gerektiğinde bu süre uzatılabilir. Birçok çalışmada tedavinin en az 6-12 hafta bazen bir yıla kadar devam ettiği görülmüştür. Sigarayı bu yöntemle bırakan olguların %10’unun bir yıldan daha uzun süre sakız çiğnemeye devam ettiği bilinmektedir. Nikotin sakızlarının yan etkileri, ağız, boğaz ve midede nikotin yutulmasına bağlı olarak ortaya çıkan bulantı, kusma, hazımsızlık, hıçkırık bazı geçici hafif semptomlardır.

Nikotin Sakızı Günde 25 sigara üstünde içenler 4 mg’lık sakız, günde 25 sigaranın altında içenlerde 2 mg’lık sakız Kullanım: 1. günden 6. haftaya kadar 1 sakız /1-2 saat 7. haftadan 10. haftaya kadar 1 sakız /2-4 saat 10. haftadan 12. hafta sonuna kadar 1 sakız /4-8 saat İlk 6 hafta günde 9 ve üstü sakız kullanımı önemli Günde en fazla 24 adet çiğnenmesi önerilmektedir

Nikotin Sakızı Nikotin sakız tedavisinin 8-12 hafta kullanılması yeterlidir Süre uzatılabilir Tedavinin bazen bir yıla kadar devam ettiği görülmüş Sigarayı bu yöntemle bırakan olguların %10’unun bir yıldan daha uzun süre sakız çiğnemeye devam ettiği bilinmekte Hamilelerde grup C Fagerstrom Testine göre orta ve düşük bağımlılığı olanlarda 2 mg’lık sakızlarla, yüksek bağımlılığı olanlarda 4 mg’lık sakızlarla tedavinin başlanması önerilir. Günde 25 adetten az sigara içenlerde 2 mg’lık formun, günde 25 adet ve daha fazla sigara içenlerde 4 mg’lık formun, günde en fazla 24 adet çiğnenmesi önerilmektedir. Nikotin sakız tedavisinin 8-12 hafta kullanılması yeterlidir, ancak gerektiğinde bu süre uzatılabilir. Birçok çalışmada tedavinin en az 6-12 hafta bazen bir yıla kadar devam ettiği görülmüştür. Sigarayı bu yöntemle bırakan olguların %10’unun bir yıldan daha uzun süre sakız çiğnemeye devam ettiği bilinmektedir. Nikotin sakızlarının yan etkileri, ağız, boğaz ve midede nikotin yutulmasına bağlı olarak ortaya çıkan bulantı, kusma, hazımsızlık, hıçkırık bazı geçici hafif semptomlardır.

Nikotin sakızı yan etkileri Nikotin sakızlarının yan etkileri ağız, boğaz ve midede nikotin yutulmasına bağlı olarak ortaya çıkan Bulantı Kusma Hazımsızlık Hıçkırık

Nikotin sublingual tablet Nikotinin dilaltı tablet formunda, 2 mg’lık tabletler dilaltında çözünür Oral mukozanın her tarafından emilebilir Etkinliğin iyi olabilmesi için her saat bir tablet kullanılması önerilir Tabletler 20 dakika kullanıldıktan sonra atılmalıdır

Nikotin pastil Nikotin pastillerinin 1mg, 2 mg ve 4 mg’lık formları mevcut Pastilin ağzın içinde çevirilerek yavaş yavaş çözülmesi sağlanır

Nikotin pastil Pastil 30 dakikalık bir kullanımdan sonra atılmalı Amaçlanan saatte bir pastil, günde 15 ve üstü pastil kullanılması

Nikotin İnhaler İsmi inhalator olmakla birlikte gerçekte bu ilaç ile akciğerlere nikotin ulaşmaz Oral mukozada depolanarak absorbe olur İnhalasyon kartuşlarından oluşur Bir inhalasyon ile 13 cg nikotin alınmakta Etkin bir kullanım için 5- 6 inhalatör kartuşu/gün tüketilmesi önerilir Nikotin inhalatör, inhalasyon kartuşlarından oluşur. Her inhalatön kartuşu 10 mg nikotin içermekte ve her kullanışta 1.5-2.0 mg nikotini dışarıya bırakmaktadır. Bir inhalasyon ile 13 cg nikotin alınmaktadır. Etkin bir kullanım için 6 inhalatör kartuşu/gün tüketilmesi önerilmektedir. İsmi inhalator olmakla birlikte gerçekte bu ilaç ile akciğerlere nikotin ulaşmamakta, fakat oral mukozada depolanarak absorbe olmaktadır. Yeterli serum seviyesinin oluşabilmesi için inhalatörün her saat 20 dakika kullanılması önerilir. İnhalatör 3 kez 20 dakika kullanıldıktan sonra kartuju değiştirilmelidir. Nikotin inhalatör sigara ağızlığına benzer şekilde olduğu için sigara ile ilgili el ve ağız alışkanlığının yerini doldurması açısından yararlı olabilir. Nikotin inhalatör kullanarak sigarayı bir yıl bırakmış kalma oranı %15 olarak bulunmuştur. Nikotin inhalatör kullanımının yan etkileri; ağız ve boğaz irritasyonu ve öksürüktür. Günde en az dört inhalatör kullanılması (4-10 inhaler/gün) ve bu tedaviye 3 ay devam edilmesi, bunu takip eden üç ayda dozun azaltılması önerilmektedir. Soğuk havalarda nikotin dumanının salınımının sağlanabilmesi için inhalatörün sıcak ortamda tutulması gerekmektedir.

Nikotin İnhaler Yeterli serum seviyesinin oluşabilmesi için inhalatörün her saat 20 dakika kullanılması önerilir İnhalatör 3 kez 20 dakika kullanıldıktan sonra kartuju değiştirilir Nikotin inhalatör sigara ağızlığına benzer şekilde olduğu için sigara ile ilgili el ve ağız alışkanlığının yerini doldurması açısından yararlı olabilir Nikotin inhalatör, inhalasyon kartuşlarından oluşur. Her inhalatön kartuşu 10 mg nikotin içermekte ve her kullanışta 1.5-2.0 mg nikotini dışarıya bırakmaktadır. Bir inhalasyon ile 13 cg nikotin alınmaktadır. Etkin bir kullanım için 6 inhalatör kartuşu/gün tüketilmesi önerilmektedir. İsmi inhalator olmakla birlikte gerçekte bu ilaç ile akciğerlere nikotin ulaşmamakta, fakat oral mukozada depolanarak absorbe olmaktadır. Yeterli serum seviyesinin oluşabilmesi için inhalatörün her saat 20 dakika kullanılması önerilir. İnhalatör 3 kez 20 dakika kullanıldıktan sonra kartuju değiştirilmelidir. Nikotin inhalatör sigara ağızlığına benzer şekilde olduğu için sigara ile ilgili el ve ağız alışkanlığının yerini doldurması açısından yararlı olabilir. Nikotin inhalatör kullanarak sigarayı bir yıl bırakmış kalma oranı %15 olarak bulunmuştur. Nikotin inhalatör kullanımının yan etkileri; ağız ve boğaz irritasyonu ve öksürüktür. Günde en az dört inhalatör kullanılması (4-10 inhaler/gün) ve bu tedaviye 3 ay devam edilmesi, bunu takip eden üç ayda dozun azaltılması önerilmektedir. Soğuk havalarda nikotin dumanının salınımının sağlanabilmesi için inhalatörün sıcak ortamda tutulması gerekmektedir.

Nikotin İnhaler Nikotin inhalatör kullanımının yan etkileri; ağız ve boğaz irritasyonu ve öksürüktür Günde en az dört inhalatör kullanılması ve bu tedaviye 3 ay devam edilmesi, bunu takip eden üç ayda dozun azaltılması önerilir Soğuk havalarda nikotin dumanının salınımının sağlanabilmesi için inhalatörün sıcak ortamda tutulması gerekir Nikotin inhalatör, inhalasyon kartuşlarından oluşur. Her inhalatön kartuşu 10 mg nikotin içermekte ve her kullanışta 1.5-2.0 mg nikotini dışarıya bırakmaktadır. Bir inhalasyon ile 13 cg nikotin alınmaktadır. Etkin bir kullanım için 6 inhalatör kartuşu/gün tüketilmesi önerilmektedir. İsmi inhalator olmakla birlikte gerçekte bu ilaç ile akciğerlere nikotin ulaşmamakta, fakat oral mukozada depolanarak absorbe olmaktadır. Yeterli serum seviyesinin oluşabilmesi için inhalatörün her saat 20 dakika kullanılması önerilir. İnhalatör 3 kez 20 dakika kullanıldıktan sonra kartuju değiştirilmelidir. Nikotin inhalatör sigara ağızlığına benzer şekilde olduğu için sigara ile ilgili el ve ağız alışkanlığının yerini doldurması açısından yararlı olabilir. Nikotin inhalatör kullanarak sigarayı bir yıl bırakmış kalma oranı %15 olarak bulunmuştur. Nikotin inhalatör kullanımının yan etkileri; ağız ve boğaz irritasyonu ve öksürüktür. Günde en az dört inhalatör kullanılması (4-10 inhaler/gün) ve bu tedaviye 3 ay devam edilmesi, bunu takip eden üç ayda dozun azaltılması önerilmektedir. Soğuk havalarda nikotin dumanının salınımının sağlanabilmesi için inhalatörün sıcak ortamda tutulması gerekmektedir.

Nikotin inhaler

Sigara Bağımlılığı TANI TEDAVİ Hafif Fagerstom:1-2, günde 10 sigaradan az CO: 10-15 ppm Sigara içme isteği oluştuğunda 1adet sakız çiğnenmesi Orta Fagerstom 3 ve üstü 15 sigara ve azı/gün CO: 10- 20 ppm Nikotin transdermal bant veya günde 12 kez sakız Ağır Fagerstom 5 ve üstü, 15-25 sigara/ gün CO: 15-35 ppm Nikotin transdermal bant ve Gereğinde nikotin sakızı veya nikotin nasal sprey (sigara içme isteği oluştuğunda kullanılmak üzere ) Çok Ağır Fagerstom 7 ve üstü, 25-40 sigara/ gün CO> 30-45 ppm Nikotin transdermal bant ve günde 12 kez sakız Gereğinde nikotin nasal sprey

Sigara Bırakmada Günümüzde Tedavi Seçenekleri Birincil Seçenekler Nikotin yerine koyma tedavileri Bupropion vareniklin İkincil Seçenekler Nortiriptilin Klonidin Gelecekteki seçenekler Rimonobant Nikotin aşısı

Bupropion HCl : Nikotin içermeyen, tedavi rehberlerine girmiş ilk ilaç Aslında eski bir antidepresandır Sigara bıraktırmadaki etkinliği antidepresan etkisinden bağımsızdır Depresyon öyküsü olan ve olmayan sigara içicilerinde etkinliği eşit olarak bulunmuştur Bupropion; nontrisiklik, aminoketon bir antidepressif bir ajan olmakla birlikte sigaranın bırakılma oranını plaseboya göre yükseltmekte ve nikotin replasman tedavileri ile birlikte kullanılmaktadır. Noradrenerjik ve dopaminerjik aktiviteye sahiptir. Norepinefrin ve dopaminin sinaptik geri alınımının zayıf bir inhibitörüdür. Nikotin yoksunluk belirtilerinin azalmasına neden olur. Depresyon anamnezi olan ve olmayan olgularda eşit etkili olması, bu etkisinin antidepresan özelliğinden kaynaklanmadığını desteklemektedir. Sigaranın bırakılmasında Bupropion’un etkinliğinin plasebo ile karşılaştırıldığı bir çalışmada bupropion’un yavaş salınımlı formlarının sigaranın bırakılma oranını arttırdığı, yan etki sıklığının çok düşük olduğu ve kilo alma oranını düşürdüğü bildirilmiştir. Bu çalışmada olguların biyokimyasal olarak da teyit edilen 1. yılın sonunda sigarayı bırakmış kalma oranı plasebo grubunda %12.4 iken, 300 mg bupropion’u 7 hafta kullanan grupta %23.1 olarak saptanmıştır. Bupropionun 150 mg’lık tabletleri vardır ve tedavi bupropion 300mg/gün dozunda kullanılarak 8 hafta sürer ancak 6 ay kadar sürdürülebileceği bildirilmektedir. Bupropion tedavisine sigara bırakılmadan önce başlanır, ilk 3 gün 150 mg, 4. günden itibaren 300 mg (150 mg 2x1) dozunda ilaç kullanılarak, 7-14 gün içinde bir sürede hedef bırakma günü belirlenir. Olgu tedavi alırken sigarayı bırakır ve tedavi aynı dozda sürdürülür. Yan etkileri en sıklıkla baş ağrısı, uykusuzluk ve ağız kuruluğudur. Bupropion kullanımı konvulsiyon öyküsü, konvulsiyon eşiğini düşüren ilaç (alkol, nöroleptik) kullanım öyküsü, MSS travması, anoreksi ya da bulumia gibi yeme bozuklukları ve MAO inhibitörü kullanma öyküsü olanlarda kontrendikedir. Ciddi yoksunluk belirtileri olan ya da monoterapi ile başarı sağlanamayan olgularda NRT ve bupropion kombine kullanılabilir. Farmakoterapi sigarayı bırakmaya çalışan tüm bağımlılarda hekim gözetiminde uygulanabilir. Günde 15 adet ve daha fazla sigara içen ve/veya günün ilk 30 dakikası içinde sigara içmeye başlayan olgulara standart dozlarda farmakoterapi başlanmalıdır . Günde 10-15 adet sigara içen hafif içicilerde ise düşük doz nikotin replasman tedavisi planlanabilir.Bupropion kullanılırken içilen sigara sayısına göre doz ayarlamasına gerek yoktur. Eğer kişinin günde içtiği sigara sayısı 10 adetten az ise bu olguda fiziksel bağımlılık boyutu değerlendirilmelidir; sigara içmediği zaman yoksunluk belirtileri nedeniyle zorlanıyorsa bu olgulara da tedavi başlanabilir. Nikotin yerine koyma tedavilerinin kombine kullanımı, yoksunluk semptomlarını yoğun olarak yaşayan olgularda tercih edilecek bir yöntem olabilir.

Bupropion HCl : Norepinefrin ve dopaminin sinaptik geri alınımının zayıf bir inhibitörüdür Nikotin yoksunluk belirtilerinin azalmasına neden olmaktadır

Bupropion HCl : 300 mg/gün, 8 hafta kullanımı önerilir Tedavinin 6 ay kadar sürdürülebileceği bildirilmektedir 150 mg’lık tabletleri vardır

Bupropion HCl : İki doz arası en az 8 saat olmalı Tedaviye sigara bırakılmadan önce başlanır, ilk 3 gün 150 mg , 4. günden itibaren 300 mg (150mg 2x1) olarak kullanılır İki doz arası en az 8 saat olmalı Son doz akşam erken saatlerde alınmalı (Uykusuzluk) 7-14 gün içinde bir sürede hedef bırakma günü belirlenir

Bupropion HCl : Olgu tedavi alırken sigarayı bırakır ve tedavi aynı dozda sürdürülür Tedavi süresi 7-12 hafta Yan etkileri var En sık baş ağrısı, uykusuzluk ve ağız kuruluğu görülür

Bupropion HCl : Ciddi yoksunluk belirtileri olan ya da monoterapi ile başarı sağlanamayan olgularda nikotin yerine koyma tedavileri ve bupropion kombine kullanılabilir

Bupropionun kontrendikasyonları

Bupropionun kontrendikasyonları Aktif ya da geçirilmiş epilepsi anamnezi Konvulsiyon eşiğini düşüren ilaç (alkol, nöroleptik) kullanım öyküsü Nöroleptik ya da alkol gibi epilepsi eşiğini düşüren ilaç kullanımı MSS travma, cerrahi ve felç öyküsü Bilinç kaybı ile giden kafa travması öyküsü. Monoaminooksidaz inhibitörleri ile birlikte kullanım Anorexia nervosa, bulimia İnsülin ve oral antidaibetik kullanan diabetikler

Bupropionun etkileştiği ilaçlar Antidepresanlar (imipramin, paroxetine) Betablokerler (metoprolol) Tip 1c antiaritmikler (propafenon,flekanid) Antipsikolitik (risperidon, thioridazin) Hipoglisemik ajanlar ve insülin Teofilin Sistemik steroidler Hamilelerde B Grubu ilaç kategorisinde

Sigara Bırakmada Günümüzde Tedavi Seçenekleri Birincil Seçenekler Nikotin yerine koyma tedavileri Bupropion Vareniklin İkincil Seçenekler Nortiriptilin Klonidin Gelecekteki seçenekler Rimonobant Nikotin aşısı

Vareniklin Vareniklin α4, β2 subüniteleri içeren nöronal nikotinik reseptörlerin parsiyel agonisti Vareniklin α4 β2 reseptörleri uyararak nikotinik agonist etkileri ile nucleus accumbensden dopamin salınımını sağlar

Nikotinin Merkezi Sinir Sisteminde Etki Mekanizması b2 42 Nikotinik Reseptör 1. Jarvis MJ. BMJ 2004; 328:277-279. 2. Dani JA, Harris RA. Nature Neuroscience 2005; 8:1465-1470. 3. Coe JW. J Med Chem 2005; 48:3474-3477.

Vareniklinin Etki Mekanizması Nucleus accumbensden dopamin salınımı nikotin kadar güçlü değil ( etkisinin %32-45 kadar) Dopamin sürekli orta dozda salınır Yoğun sigara içme isteği ve yoksunluk semptomlarının ortaya çıkmasını engeller Vareniklin kullanırken nikotin alınsa bile dopamin salınımında artış olmaz (antagonist etki)

Nikotinin Merkezi Sinir Sisteminde Etki Mekanizması

Etki Mekanizması

vareniklin Nikotinin etki mekanizması α4 β2 reseptörü

vareniklin Vareniklinin etki mekanizması α4 β2 reseptörü

Vareniklin ve nikotin α4 β2 reseptörü

Vareniklin Vareniklin agonist ve antagonist fonksiyonları ile nikotin bağımlılığını azaltırken yoksunluk semptomlarının ortaya çıkmasını engeller Vareniklin tedavisine başladıktan bir hafta sonra sigarayı bırakmaya çalışmalıdır Etkinliği belirlemek için tedavi en az 12 hafta uygulanmalı İlacın tok karnına su ile beraber alınması 3 gün boyunca 0.5 mg tablet 4 gün boyunca günde iki defa 0.5 mg tablet 7. günden itibaren 1 mg tablet günde iki defa vareniklin α4, β2 subüniteleri içeren nöronal nikotinik reseptörlerin parsiyel agonistidir. Nikotinik reseptörlerden α4 β2 subünitesini içerenler, nikotin bağımlılığı ve yoğun sigara içme isteği gelişiminde anahtar rol oynarlar. vareniklin α4 β2 reseptörleri uyararak nikotinik agonist etkileri ile nucleus accumbensden dopamin salınımını sağlar, izleyen dönemde vareniklin kullanırken nikotin alınsa bile dopamin salınımında artış olmaz (antagonist etki). vareniklin agonist ve antagonist fonksiyonları ile nikotin bağımlılığını azaltırken yoksunluk semptomlarının ortaya çıkmasını engeller. vareniklin kullanan olgular sigara içmeye devam ederken tedaviye günde 2 kez 1 mg dozu ile başlayarak, 7 gün bu dozda kullandıktan sonra 8. gün sigarayı bırakırlar ve tedaviyi 12 haftaya tamamlarlar. vareniklin ile yapılan faz III ve klinik çalışmalar tamamlanmış ve ilacın 9-12 hafta sigarayı bırakmış kalmada etkinliği % 43.9, 9-52 hafta için % 23 bulunmuştur. İlacın en sık bildirilen yan etkisi bulantı (% 28 olguda) olmakla birlikte, çalışmalar ilacın oldukça emniyetli, etkin ve iyi tolere edilebilir olduğunu, yan etkilerden dolayı tedaviyi bırakma sıklığının plasebo ve bupropion kullanan olgular ile benzer olduğunu göstermektedir.

Vareniklin Vareniklin ile yapılan faz II ve III klinik çalışmalar tamamlandı İlacın 9-12 hafta sigarayı bırakmış kalmada etkinliği % 43.9, 9-52 hafta için % 23 bulundu İlacın en sık bildirilen yan etkisi bulantı (% 28 ) Emniyetli, etkin ve iyi tolere edilebilir vareniklin α4, β2 subüniteleri içeren nöronal nikotinik reseptörlerin parsiyel agonistidir. Nikotinik reseptörlerden α4 β2 subünitesini içerenler, nikotin bağımlılığı ve yoğun sigara içme isteği gelişiminde anahtar rol oynarlar. vareniklin α4 β2 reseptörleri uyararak nikotinik agonist etkileri ile nucleus accumbensden dopamin salınımını sağlar, izleyen dönemde vareniklin kullanırken nikotin alınsa bile dopamin salınımında artış olmaz (antagonist etki). vareniklin agonist ve antagonist fonksiyonları ile nikotin bağımlılığını azaltırken yoksunluk semptomlarının ortaya çıkmasını engeller. vareniklin kullanan olgular sigara içmeye devam ederken tedaviye günde 2 kez 1 mg dozu ile başlayarak, 7 gün bu dozda kullandıktan sonra 8. gün sigarayı bırakırlar ve tedaviyi 12 haftaya tamamlarlar. vareniklin ile yapılan faz III ve klinik çalışmalar tamamlanmış ve ilacın 9-12 hafta sigarayı bırakmış kalmada etkinliği % 43.9, 9-52 hafta için % 23 bulunmuştur. İlacın en sık bildirilen yan etkisi bulantı (% 28 olguda) olmakla birlikte, çalışmalar ilacın oldukça emniyetli, etkin ve iyi tolere edilebilir olduğunu, yan etkilerden dolayı tedaviyi bırakma sıklığının plasebo ve bupropion kullanan olgular ile benzer olduğunu göstermektedir.

Klinik Etkinlik Faz II- Faz III klinik çalışmalar Uzatılmış tedavi ile ilgili çalışmalar *Gonzales D, et al. Varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:47–55. *Jorenby DE, et al. Efficacy of varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:56 – 63. *Tonstad S, et al. Tonnesen P, Hajek P, et al. Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation. JAMA. 2006;296:64–71 *Nides M, Oncken C, Gonzales D, et al. Smoking cessation with varenicline, a selective α4β2 nicotinic receptor partial agonist: results from a 7-week, randomized, placebo- and bupropion-controlled trial with 1-year follow-up. Arch Intern Med. 2006;166:1561–1568 *Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation.Cochrane Database Syst Rev. 2007 :CD006103

Başlangıç Randomizasyon Karşılaştırmalı Çalışmaların Tasarımı1,2 Tedavi Fazı Tedavi Dışı Faz Vareniklin 1 mg BID* Bupropion 150 mg BID* Plasebo Tarama Viziti Başlangıç Randomizasyon Hafta 12 Hafta 52 Tedavi Dönemi İlaç Dışı İzleme B H H H H H H H H H H H H L 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 H H H H H H H H H H H 13 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 Tasarımı eş olan iki Faz 3 etkinlik çalışması Vareniklin 1.0 mg BID vs plasebo ya da bupropion SR150 mg BID 12 haftalık aktif tedavinin ardından 40 hafta ilaç dışı izleme K K K K K K K K K K K K K K T T K T T K T K T K Randomizasyon Hedef Bırakma Tarihi değerlendirme 1*Jorenby DE, et al. Efficacy of varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:56 – 63. 2*Gonzales D, et al. Varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:47–55.

Sürekli Bırakmış Kalma Yanıtı 9–12 Hafta (Son 4 Haftası ) OR VAR vs Pbo 3.91 P<0.0001 VAR vs BUP 1.96 P<0.0001 OR VAR vs Pbo 3.85 P<0.0001 VAR vs BUP 1.89 P<0.0001 Jorenby Gonzales 60 60 50 50 % 43.9 %44.0 40 40 SBK Yanıt oranı (%) % 29.8 %29.5 SBK Yanıt oranı (%) 30 30 20 % 17.6 20 % 17.7 10 10 Vareniklin 1 mg bid ile tedavi edilen hastaların %28.6’sında bulantı bildirildi. Bu advers olay için tedaviyi erken kesme oranı %2.7’ydi. Bulantı genellikle hafif ya da orta şiddette olarak tarif edildi. VAR 1 mg bid BUP 150 mg bid Pbo VAR 1 mg bid BUP 150 mg bid Pbo 1*Jorenby DE, et al. Efficacy of varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:56 – 63. 2*Gonzales D, et al. Varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:47–55.

Sürekli Bırakmış Kalma Yanıtı 9– 52 Hafta (Son 4 Haftası ) Gonzales 40 OR VAR vs Plasebo 3.13 P<0.0001 VAR vs BUP 1.45 P=0.064 NS 30 % 21.9 1/Champix Summary of Product doc/p. 7/¶7/Table 20 % 16.1 SBK oranı (%) % 8.4 10 VAR 1 mg bid (n=352) BUP 150 mg bid (n=329) PBO (n=344) 40 OR VAR vs Plasebo 2.66 P<0.0001 VAR vs BUP 1.72 P=0.0062 Jorenby 30 % 23.0 Vareniklin ile en sık bildirilen advers olaylar (> %10) bulantı, baş ağrısı, uykusuzluk ve anormal düşlerdi. Ana Mesaj Hafta 9’dan 52’ye kadar sigara içmeden sürekli abstinens (SA) oranları plasebo ile karşılaştırıldığında vareniklin ile anlamlı derecede daha yüksekti. Bupropion ile karşılaştırıldığında vareniklin oranları bir çalışmada istatistik açısından daha yüksekti (P=0.0062) ve diğerinde anlamlılık eğilimi vardı (P=0.064, NS).1 Arkaplan Çalışma 1’de vareniklin grubundakilerin %22.1’ine karşılık bupropion grubundakilerin %16.4’ü ve plasebo grubundakilerin %8.4’ü bu zaman süresinde sigara içmeden SA sağladı (sırasıyla P<0.0001 ve P=0.064 NS). Bu ölçüm için vareniklin için OO 3.13 vs plasebo (P<0.0001) ve 1.45 vs bupropion’du (P=0.064, NS).1 Çalışma 2’de hafta 9 ila 52’de vareniklin, bupropion ve plasebo için SA oranları sırasıyla %23.0, %15.0, ve %10.3’tü. Vareniklin plasebo (OR, 2.66; P<0.0001) ve bupropion (OR, 1.72; P=0.0062) ile karşılaştırıldığında anlamlı derecede daha etkiliydi.1 Gönüllülere sigarayı bırakma hakkında eğitici bir broşür verildi ve her klinik vizitte Sağlık Hizmeti Araştırma ve Kalite Kılavuzu Dairesi’ne göre 10 dakikaya kadar sigarayı bıraktırma danışmanlık hizmeti sağlandı. Kaynak 1. Champix Summary of Product Characteristics. Pfizer Inc, New York, NY. 2006. SBK oranı (%) 20 % 14.6 % 10.3 10 VAR 1 mg bid (n=344) BUP 150 mg bid (n=342) Pbo (n=341) 1/Champix Summary of Product doc/p. 7/¶7/Table

Vareniklin Genellikle iyi tolere edilir Kadın ve erkekde benzer etkili Nikotin yoksunluk semptomlarını aşırı içme isteğini azaltır Relapsı geciktirir Gebelik için C kategorisi Kontrendikasyon yok Yan etkileri: Bulantı % 30 (faz III) Baş ağrısı Uykusuzluk Abnormal rüyalar Safety and Tolerability. vareniklin is generally well tolerated, with the most common adverse events being nausea, insomnia, and headache.45,46 Although approximately 30% of the subjects in the phase 3 clinical trials reported nausea as an adverse event, it was generally mild to moderate, with 3% of subjects discontinuing treatment owing to nausea. 45,46 It is recommended that patients take each dose after food and with a full glass of water to reduce the incidence or severity of nausea.40 The overall incidence of adverse events leading to discontinuation is similar to that observed with placebo (in one phase 3 trial,45 8.6% for vareniklin and 9.0% for placebo; in another phase 3 trial,46 4.1% for vareniklin and 3.8% for placebo). The ceiling effect seen with partial agonists (i.e., increasing the dose beyond a

Vareniklin Güvenilir mi? Yan etkiler ? Duygulanım değişiklikleri? Depresyon İntahar

Yan Etki Sıklığı Jorenby Gonzales Vareniklin N=343 Bupropion N=340 1/Jorenby/p 62/Table 4 2/Gonzales/p 53/Table 4 3/Tonstad/Slide 10 Jorenby Gonzales Vareniklin N=343 Bupropion N=340 Plasebo N=349 N=329 N=344 % Bulantı Hafif Orta şiddette Ağır 29.4 71.3 23.8 5.0 7.4 56.0 40.0 4.0 9.7 90.9 9.1 28.1 71.4 26.5 2.0 12.5 65.9 29.3 4.9 8.4 75.9 17.2 6.9 Baş ağrısı 12.8 7.9 12.6 15.5 14.3 12.2 Anormal Düşler 13.1 5.9 3.5 10.3 5.5 Uykusuzluk 21.2 12.4 14.0 21.9 Baş dönmesi 6.4 7.1 6.0 5.8 Plaseboyla karşılaştırıldığında ≥ % 5 en sık rastlanan AO’lar (vareniklin) Ana Mesaj Karşılaştırmalı çalışmalarda vareniklin ile tedavi edilen hastalarda en sık bildirilen advers olay bulantı olsa da, hastaların çoğu bulantı nedeniyle tedaviyi kesmedi. Arkaplan Karşılaştırmalı iki çalışmada en sık rastlanan iki advers olay bu tabloda sunulmaktadır ve bulantı, baş ağrısı, anormal güşler, uykusuzluk ve baş dönmesidir. Vareniklin grubundakilerin %28-29’unun bulantı bildirmesine karşın, %71’i bulantıyı hafif olarak derecelendirdi; buna karşılık, plasebo grubundakilerin %8-10’u bulantı bildirdi ve %76-91’i bulantıyı hafif olarak derecelendirdi. Çalışma 1’de vareniklin, bupropion ve plasebo alanların %4.1, %4.7, ve %3.8’i tedavi dönemi sırasında tedaviyi kesti. Çalışma 2’de %8.6, %15.2, ve %9.0 çalışma ilacını kesti. Çalışma 1’de plasebo ya da bupropion ile karşılaştırıldığında vareniklin grubunda ≥ %5 olan diğer AO’lar şunlardı: konstipasyon %9, %6.5, ve %1.5; flatülans %5.8, %2.1, ve %2.4; kusma %5.2, %2.1, ve %1.8; ve yorgunluk %7.3, %3.8, ve %6.5. Çalışma 2’de plasebo ya da bupropion ile karşılaştırıldığında ≥ %5 olan diğer AO’lar sırasıyla şunlardı: konstipasyon %5.4, %7.0, ve %3.8; flatülans %5.7, %4.3, ve 2.9%. Kaynaklar 1. Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA, et al; Varenicline Phase 3 Study Group. Efficacy of Varenicline, an α4β2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:56-63. 2. Gonzales D, Rennard SI, Nides M, et al; Varenicline Phase 3 Study Group. Varenicline, and α4β2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:47-55. 3. Tonstad S, Hays JT, Jorenby DE, et al; Varenicline Phase 3 Investigators. Smoking cessation efficacy and safety of an α4β2 nicotinic receptor partial agonist: optimizing results. Presented at annual meeting of the American Heart Association. 2006. 1/Jorenby/p 62/Table 4 2/Gonzales/p 53/Table 4 3/Tonstad/Slide 10, Slide 11 1*Jorenby DE, et al. Efficacy of varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:56 – 63. 2*Gonzales D, et al. Varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:47–55.

Depresyonda Sigara İçim Sıklığı Depresif Hasta Genel Populasyon Key Point Prevalence of smoking is very high in the depressed population. In the UK, for example, 26% of the general population smokes. However, within the depressed population alone, 44% of depressed patients smoke. 74% Sigara içmeyen Sigara içen Farrell et al. Int Rev Psychiatry. 2003;15:43-49; Mackay et al. The Tobacco Atlas. 2nd ed. 2006. References Farrell M, Howes S, Taylor C, et al. Substance misuse and psychiatric comorbidity: an overview of the OPCS National Psychiatric Morbidity Survey. Int Rev Psychiatry. 2003;15:43-49. Mackay J, Eriksen M, Shafey O. The Tobacco Atlas. 2nd ed. Atlanta, GA: American Cancer Society; 2006:98-105.

Sigara İçenlerde İntahar Eğilimi Yıllık intahar eğilimi her 100,000 sigara içilen gün/yıl Key Point Heavy smokers are more likely to commit suicide than never smokers, ex-smokers, or occasional smokers. In 1951, a questionnaire on smoking habits was mailed to all men and women in the British Medical Register residing in the United Kingdom. Many more men (n=34,439) responded than women (n=6194), which is the reason for the tracking of men for this prospective study. A follow-up on vital status and cause of death was conducted in 1971 and 1991. By 1971, 10,074 men had died, 2459 had moved abroad, and 218 others were excluded because of request, being struck off the Medical Register for unprofessional conduct or because contact had been lost. In 1991, it was determined that of the remainder, 10,449 had died and 118 had been excluded because of moving abroad or lost contact; 10,615 replied to the 1991 questionnaire and 506 who did not reply were discovered to be alive after November 1, 1991. Deaths were tracked through censuses, obituary columns, and direct correspondence with the doctors or those who knew them. Causes of death were obtained mainly from death certificates, although occasionally through obituaries or relatives of the deceased. Heavy smokers, defined as those smoking more than 25 or more cigarettes per day, were significantly more likely to commit suicide than either never smokers or light smokers. Hiç içmemiş Bırakmış 1-14 15-24 25 Sigara/gün Erkekler Doll et al. BMJ. 1994;309:901-911. Reference Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 40 years’ observations on male British doctors. BMJ. 1994;309:901-911.

Stapleton et al.. Addicton 2007

Sigara Bırakma Başarısı (4 hafta )

Duygulanım Değişikliği

Sigara Bırakmada Günümüzde Tedavi Seçenekleri Birincil Seçenekler Nikotin yerine koyma tedavileri Bupropion Vareniklin İkincil Seçenekler Nortiriptilin Klonidin Gelecekteki seçenekler Rimonobant Nikotin aşısı

NORTRİPTİLİN Noradrenerjik trisiklik antidepresan Sigara bırakırken ortaya çıkan nikotin yoksunluk semptomlarından irritabilite, öfke, anksiyete, konsantrasyon güçlüğü ve huzursuzluk üzerine etkili ancak açlık ve yemede artışı etkileyemiyor Nikotin transdermal bant ile birlikte kullanımının tek başına bant kullanımına göre daha etkin Yüksek hasta populasyonlu araştırmalara ihtiyaç vardır Sigara bırakma tedavisi amacı ile kullanılan nortripitilinin major depresyon hikayesi olan ve olmayan olgularda sigara bırakma başarısını artırdığı ve nikotin transdermal bant ile birlikte kullanımının tek başına bant kullanımına göre daha etkin olduğuna dair bir çalışma olmakla birlikte daha yüksek hasta populasyonlu araştırmalara ihtiyaç vardır. Nortriptilinin en sık belirtilen yan etkileri taşikardi, bulanık görme, idrar retansiyonu, ağız kuruması, kabızlık, hipotansiyondur

NORTRİPTİLİN Nortriptilinin en sık belirtilen yan etkileri taşikardi, bulanık görme, idrar retansiyonu, ağız kuruması, kabızlık, hipotansiyon. Sigara bırakma tedavisi amacı ile kullanılan nortripitilinin major depresyon hikayesi olan ve olmayan olgularda sigara bırakma başarısını artırdığı ve nikotin transdermal bant ile birlikte kullanımının tek başına bant kullanımına göre daha etkin olduğuna dair bir çalışma olmakla birlikte daha yüksek hasta populasyonlu araştırmalara ihtiyaç vardır. Nortriptilinin en sık belirtilen yan etkileri taşikardi, bulanık görme, idrar retansiyonu, ağız kuruması, kabızlık, hipotansiyondur

KLONİDİN Alfa-2 nonadrenerjik agonist Hipertansiyon tedavisinde kullanılır Opoid ve alkol yoksunluk semptomlarını azalttığı görülmüş Sigara bırakma tedavisinde etkinliği tartışmalı Ağır sigara içicilerde, sigara içmeden kalınan gün sayısını, plaseboya göre belirgin oranda arttırmakta NYT ve bupropion ile başarısız olgularda ve çoklu ilaç kötü kullanımlarında (multiple drug abuse) kullanılabilir Alfa-2 nonadrenerjik agonist olan ve hipertansiyon tedavisinde kullanılan klonidin, opoid ve alkol yoksunluk semptomlarını azalttığı görülmüştür. Sigara bırakma tedavisinde etkinliği tartışmalıdır. Ağır sigara içicilerde, sigara içmeden kalınan gün sayısını, plaseboya göre belirgin oranda azalttığı saptanmakla birlikte, bu konuda daha geniş çalışmalara ihtiyaç vardır

KLONİDİN Yan etkileri var Günlük doz 100 mg 2x1, makimum 400 mg sedasyon postdural hipotansiyon başdönmesi, halsizlik, ağız kuruması Günlük doz 100 mg 2x1, makimum 400 mg Kullanım süresi 3-4 hafta Azaltılarak kesilmeli, rebound hipertansiyona neden olabilir Geniş çalışmalara ihtiyaç vardır Alfa-2 nonadrenerjik agonist olan ve hipertansiyon tedavisinde kullanılan klonidin, opoid ve alkol yoksunluk semptomlarını azalttığı görülmüştür. Sigara bırakma tedavisinde etkinliği tartışmalıdır. Ağır sigara içicilerde, sigara içmeden kalınan gün sayısını, plaseboya göre belirgin oranda azalttığı saptanmakla birlikte, bu konuda daha geniş çalışmalara ihtiyaç vardır

RİMONOBANT Kannabinoid reseptör antagonisti Beyinde iştah ve sigara içme isteğine neden olan spesifik reseptörlere bağlanarak bunları bloke eder Hayvan deneylerinde kannaboid reseptör sisteminin nikotinin santral sinir sistemi etkilerini kısmen etkilediği gösterilmiş Kannabinoid reseptör antagonisti olup beyinde iştah ve sigara içme isteğine neden olan spesifik reseptörlere bağlanarak bunları bloke eder. Hayvan deneylerinde kannaboid reseptör sisteminin nikotinin santral sinir sitemi etkilerini kısmen etkilediği gösterilmiştir. Kannaboid reseptör sisteminin aktivasyonu nikotinin motivasyonal ve dopamin salgısı üzerine etkilerini aktive edebilmektedir. Nikotin replasman tedavilerine benzer etkinliği olmakla birlikte kilo alımının engellenmesinde daha etkili olduğu bulunmuştur. Hayvan deneylerinde kannaboid reseptör sisteminin nikotinin santral sinir sistemi etkilerini kısmen etkilediği gösterilmiştir. Kannaboid reseptör sisteminin aktivasyonu nikotinin motivasyonal ve dopamin salgısı üzerine etkilerini aktive edebilmektedir. Plasebo kontrollü çalışmada rimonabant kullanarak sigarayı bırakan grupda kilo alımının daha az olduğu görülmüştür. En sık görülen yan etkisi bulantı ve üst solunum yolu infeksiyonudur.

RİMONOBANT Kannaboid reseptör sisteminin aktivasyonu nikotinin motivasyonal ve dopamin salgısı üzerine etkilerini aktive edebilir Nikotin replasman tedavilerine benzer etkinliği olmakla birlikte kilo alımının engellenmesinde daha etkili En sık görülen yan etkisi bulantı ve üst solunum yolu infeksiyonu Kannabinoid reseptör antagonisti olup beyinde iştah ve sigara içme isteğine neden olan spesifik reseptörlere bağlanarak bunları bloke eder. Hayvan deneylerinde kannaboid reseptör sisteminin nikotinin santral sinir sitemi etkilerini kısmen etkilediği gösterilmiştir. Kannaboid reseptör sisteminin aktivasyonu nikotinin motivasyonal ve dopamin salgısı üzerine etkilerini aktive edebilmektedir. Nikotin replasman tedavilerine benzer etkinliği olmakla birlikte kilo alımının engellenmesinde daha etkili olduğu bulunmuştur. Hayvan deneylerinde kannaboid reseptör sisteminin nikotinin santral sinir sistemi etkilerini kısmen etkilediği gösterilmiştir. Kannaboid reseptör sisteminin aktivasyonu nikotinin motivasyonal ve dopamin salgısı üzerine etkilerini aktive edebilmektedir. Plasebo kontrollü çalışmada rimonabant kullanarak sigarayı bırakan grupda kilo alımının daha az olduğu görülmüştür. En sık görülen yan etkisi bulantı ve üst solunum yolu infeksiyonudur.

Nikotin aşısı Nikotin aşısı geliştirmeye yönelik çalışmalar sürüyor; Xenova (TA-NIC), Nabi ( NicVAX) ve Cytos (Nicotine – Qbeta) Aşı nikotine karşı antikorların oluşmasını sağlar Nikotinin neural reseptörlere ulaşıp sigara içimi ile ilgili etkilerini göstermesini engeller Sigara içiminin etkilerini hissedemeyen olguda, sigarayı tekrar içme isteği yönündeki nikotin etkileri azalır Sigara içme davranışında değişikliğe neden olur Bağışıklanan olgularda, nucleus accumbensden nikotin ile indüklenen dopamin salınımının engellendiği görülmüş Nikotin aşısı geliştirmeye yönelik çalışmalar devam etmektedir, halen bilinen üç farklı grup aşının klinik çalışmalarını sürdürmektedirler; Xenova (TA-NIC), Nabi ( NicVAX) ve Cytos (Nicotine – Qbeta). Nikotin aşısı, nikotine karşı antikorların oluşmasını sağlayarak, nikotinin neural reseptörlere ulaşıp sigara içimi ile ilgili etkilerini göstermesini engeller. Bu nedenle sigara içiminin etkilerini hissedemeyen olguda, sigarayı tekrar içme isteği yönündeki nikotin etkileri (reinforcement) azalmakta, bu durum sigara içme davranışında değişikliğe neden olmaktadır. Nikotin aşısı ile bağışıklanan olgularda, nucleus accumbensden nikotin ile indüklenen dopamin salınımının engellendiği görülmüştür. Bildirilen ön çalışma sonuçları aşının emniyetli, tolere edilebilir ve immuniteyi uyarıcı etkisi olduğu şeklindedir. Ancak aşının immunite üzerindeki etkisi kişisel değişkenlikler göstermektedir. Antikor yanıtının yüksek olduğu olgularda, plasebo ile karşılaştırıldığında, sigara bırakmış kalma başarısını arttırdığı ve sigara tüketim miktarının anlamlı oranda azaldığı görülmüştür. Antikor yanıtının orta ve az düzeyde olduğu olgularda bu yanıtlar plasebodan farklı değildir. Nikotin aşısının sigara içmeye tekrar başlanmasını (relaps) engelleyebileceği yönünde bulgular vardır.

Nikotin aşısı Ön çalışma sonuçları aşının emniyetli, tolere edilebilir ve immuniteyi uyarıcı etkisi olduğu şeklindedir Aşının immunite üzerindeki etkisi kişisel değişkenlikler gösterir Antikor yanıtının yüksek olduğu olgularda, plasebo ile karşılaştırıldığında, sigara bırakmış kalma başarısını arttırdığı ve sigara tüketim miktarının anlamlı oranda azaldığı görülmüştür Antikor yanıtının orta ve az düzeyde olduğu olgularda bu yanıtlar plasebodan farklı değil Nikotin aşısının sigara içmeye tekrar başlanmasını (relaps) engelleyebileceği yönünde bulgular vardır Nikotin aşısı geliştirmeye yönelik çalışmalar devam etmektedir, halen bilinen üç farklı grup aşının klinik çalışmalarını sürdürmektedirler; Xenova (TA-NIC), Nabi ( NicVAX) ve Cytos (Nicotine – Qbeta). Nikotin aşısı, nikotine karşı antikorların oluşmasını sağlayarak, nikotinin neural reseptörlere ulaşıp sigara içimi ile ilgili etkilerini göstermesini engeller. Bu nedenle sigara içiminin etkilerini hissedemeyen olguda, sigarayı tekrar içme isteği yönündeki nikotin etkileri (reinforcement) azalmakta, bu durum sigara içme davranışında değişikliğe neden olmaktadır. Nikotin aşısı ile bağışıklanan olgularda, nucleus accumbensden nikotin ile indüklenen dopamin salınımının engellendiği görülmüştür. Bildirilen ön çalışma sonuçları aşının emniyetli, tolere edilebilir ve immuniteyi uyarıcı etkisi olduğu şeklindedir. Ancak aşının immunite üzerindeki etkisi kişisel değişkenlikler göstermektedir. Antikor yanıtının yüksek olduğu olgularda, plasebo ile karşılaştırıldığında, sigara bırakmış kalma başarısını arttırdığı ve sigara tüketim miktarının anlamlı oranda azaldığı görülmüştür. Antikor yanıtının orta ve az düzeyde olduğu olgularda bu yanıtlar plasebodan farklı değildir. Nikotin aşısının sigara içmeye tekrar başlanmasını (relaps) engelleyebileceği yönünde bulgular vardır.

Cornuz J, Zwahlen S, Jungi WF, Osterwalder J, Klingler K, et al Cornuz J, Zwahlen S, Jungi WF, Osterwalder J, Klingler K, et al. (2008) A Vaccine against Nicotine for Smoking Cessation: A Randomized Controlled Trial. PLoS ONE 3(6): e2547. doi:10.1371/journal.pone.0002547

Cornuz J, Zwahlen S, Jungi WF, Osterwalder J, Klingler K, et al Cornuz J, Zwahlen S, Jungi WF, Osterwalder J, Klingler K, et al. (2008) A Vaccine against Nicotine for Smoking Cessation: A Randomized Controlled Trial. PLoS ONE 3(6): e2547. doi:10.1371/journal.pone.0002547

Bupropion/Plasebo

Nikotin Sakızı/ Plasebo

Nikotin Bantı/Plasebo

Vareniklin/Plasebo

Farklı Farmakoterapiler

Vareniklin/Bupropion

NÜKSÜ ENGELLEMEDE FARMAKOTERAPİ

Quitting smoking is easy, I have done it hundred times.......... Mark Twain

NÜKS Sigara bırakıldıktan sonra tek bir sigara içilmesi: ayağın kayması (slip) Sigara bırakıldıktan sonra bir kaç sigara içilmesi veya birkaç gün az miktarda sigara içme: hata (laps) Sigara bırakıldıktan sonra eskisi gibi sigara içilmeye başlanması: nüks (relaps) olarak kabul edilir

Sigarayı içme Sigarayı bırakma Kayma Hata Nüks

NÜKSÜN SIK NEDENLERİ Yoksunluk semptomları Aşırı sigara içme dürtüsü Olumsuz ruh hali Depresyon Motivasyonun azalması Tedaviye uyumun azalması Aşırı kendine güven .. Withdrawal symptoms Withdrawal .. Strong craving symptoms Strong craving symptoms .. Negative mood Negative mood-depression depression .. Weight gain Weight gain .. Poor motivation Poor motivation .. Poor compliance to treatment Poor compliance to treatment .. Strong self Strong self-confidence confidence

Nothing predict relapses as strongly as lapses Stapleton JA, Russell MA, Feyerabend C, et al. Addiction 1995;90:31–42.

NÜKS NASIL AZALTILABİLİR FARMAKOTERAPİ Nikotin yerine koyma tedavileri Bupropion Vareniklin DAVRANIŞ DESTEĞİ

DAVRANIŞ YÖNTEMLERİ Grup terapiler Yüz yüze görüşme Yazılı ve diğer materyallerin sağlanması Telefon desteği (proaktif veya reaktif)

Nüksü Önlemeye Yönelik Farmakoterapi Nikotin sakızları nüks önlemede etkili bulunmuş n= 2661, OR : 1.30, CI 1.06-1.61 *Killen JD, et al.. Evaluation of a treatment approach combining nicotine gum with self-guided behavioral treatments for smoking relapse prevention. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1990;58:85–92 ** Fortmann SP, et al. gumand self-help behavioral treatment for smoking relapse prevention: results from a trial using population- based recruitment. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1995;63(3):460–8. .

Nüksü Önlemeye Yönelik Farmakoterapi (NRT/Plasebo)

Vareniklin ile Bırakmış Kalmanın Sürdürülmesi (Uzatılmış Tedavi) Çok merkezli randomize plasebo kontrollü çalışma 7 ülke 1927 hasta 52 hafta izlem Açık fazda hastalar vareniklin kullanıyor Çift kör fazda 1210 Vareniklin 602 Plasebo 604

Bırakmış Kalmanın Sürdürülmesi (Uzatılmış Tedavi) Açık Faz Çift Kör Fazı Tedavisiz İzleme Fazı Vareniklin 1 mg BID Vareniklin 1 mg BID (titrasyonla) Plasebo Hafta 24 Hafta 52 Başlangıç Hafta 12 Açık Tedavi Çift Kör Tedavi İlaç Dışı İzleme (Çift kör) Açık vareniklin tedavisinin son 7 gününde (Hafta 12) sigaradan uzak kalmayı başaran kişiler için ek 12 haftalık dozun yararını araştırmak üzere Ana Mesaj İdame çalışmasında hastalara 12 haftalık bir açık vareniklin tedavisi kürü uygulandı; daha sonra yanıt verenler bir 12 hafta daha plasebo ya da vareniklin almak üzere randomize edildi. Hastalar tedavinin tamamlanmasından sonra 28 hafta izlendi, toplam tedavi süresi 52 haftaydı. Arkaplan Tonstad ve arkadaşlarının yürüttüğü idame çalışması 3 fazdan oluşuyordu. İlk açık aktif tedavi fazında bütün gönüllülere 3 gün boyunca günde bir kez 0.5 mg, 4 gün boyunca günde iki kez 0.5 mg, sonra 11 hafta boyunca günde iki kez 1.0 mg vareniklin verildi. Gönüllülere çalışma ilacını aldıktan 1 hafta sonra sigarayı bırakmaları söylendi, ancak isterlerse daha da erken bırakabilirlerdi. Gönüllüler hafta 1, 8, 10 ve 12’de kliğine geldi.1 Hafta 12 vizitinden önceki 7 gün içinde sigarayı bırakmış olan ve nikotin replasman tedavisi kullanmayan kişiler çalışmanın ikinci randomize, çift kör fazına girebilirdi; bu fazda gönüllüler ikinci bir 12 haftalık vareniklin tedavisi ya da plaseboya randomize edildi. Bu fazda gönüllüler kliniğe çalışmanın 13, 14, 16, 20 ve 24. haftalarında geldiler.1 Bu çift kör fazın ardından 28 haftalık tedavisiz, gönüllünün körlü olduğu bir izleme fazı geldi; böylece çalışmanın toplam süresi 52 haftaydı. İzleme fazında hastalar kliniğe çalışmanın 25, 28, 36, 44 ve 52. haftalarında geldiiler ve hafta 26, 32, 40 ve 48’de telefonla arandılar.1 Çalışmanın bütün fazlarındaki bütün temas noktalarında (klinik vizitler ve telefon görüşmeleri) hastalara sigara/tütün ve nikotin içeren başka maddeler kullanımı hakkında sorular soruldu. Her klinik vizitte solunumla çıkan karbon monoksit ölçüldü.1 Gönüllülere sigarayı bırakma hakkında eğitici bir broşür verildi ve her klinik vizitte Sağlık Hizmeti Araştırma ve Kalite Kılavuzu Dairesi’ne göre 10 dakikaya kadar sigarayı bıraktırma danışmanlık hizmeti sağlandı. Kaynak 1. Tonstad S, Tonnesen P, Hajek P, et al, varenicline Phase 3 Study Group. Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:64-71. B H H H H H H H H H H L 1 2 3 4 5 6 7 8 10 12 H H H H H 13 14 16 20 24 H H H H H H H H H25 26 28 32 36 40 44 48 52 K K K K K K K K K K K K K K K K K T K T K T K T K Tonstad/p. 65/col 2/¶2,3; col 3/¶1,2,3; p. 66/col 1/¶1 Hedef Bırakma Tarihi Randomizasyon Tonstad S, et al. . Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation. JAMA. 2006;296:64–71

Bırakmış Kalmanın Sürdürülmesi (Uzatılmış Tedavi) 1/Champix Summary of Product doc/p.8/¶4,5/ Table Hafta 13–24 Hafta 13–52 100 OR (% 95 GA) VAR vs PBO 2.48 (1.95- 3.16) P<0.0001 OR (% 95 GA) VAR vs PBO 1.34 (1.06-1.69) P=0.0126 80 70.5 60 BK Yanıt Oranı (%) 40 49.6 43.6 36.9 İlk 12 haftalık vareniklin tedavisinden sonra bırakan 1,206 gönüllü daha sonra ek 12 haftaya randomize edildi. Vareniklin ile en sık bildirilen advers olaylar (> %10) bulantı, baş ağrısı, uykusuzluk ve anormal düşlerdi. Ana Mesaj Oniki haftalık çift kör tedavi fazına giren kişilerde, başlangıçta bırakan ve vareniklin tedavisine devam eden gruptakilerin %70.6’sı hafta 24’e kadar sigara içmeden sürekli uzak kaldı. Arkaplan Çalışmanın çift kör randomize fazının sonuçları başlangıçta bırakan ve daha sonra ek bir 12 hafta daha vareniklin alan gönüllülerin %71’inin hafta 13’ten 24’e kadar sürekli sigaradan uzak kaldığını, buna karşılık 12 haftalık vareniklin tedavisinin ardından plasebo alanlarda bu oranın yaklaşık %50 olduğunu gösterdi. Hafta 52’de vareniklin alanların %44’üne karşılık plasebo alanların %37’si sürekli abstinensi sürdürüyordu. Hafta 24 ve 52’de sonuçlar istatistik açısından anlamlıydı (sırasıyla P<0.0001 ve P=0.0126).1 SA tanımlanan dönem boyunca birden fazla kez kaydedildiği gibi sigara içmeme (bir nefes bile) olarak tanımlandı.1 SA her klinik vizitte kişinin kendi bildirimine dayanıyordu ve ekspiryum sonu CA ölçümünün ≤ 10 ppm olmasıyla doğrulandı.2 Kaynaklar 1. Champix Summary of Product Characteristics. Pfizer Inc, New York, NY. 2006. 2. Tonstad S, Tonnesen P, Hajek P, et al, Varenicline Phase 3 Study Group. Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:64-71. 20 1/Champix Summary of Product doc/p.8/¶4,5/ Table N=602 VAR 24 hafta N=604 VAR 12 hafta + PBO N=602 VAR 24 hafta N=604 VAR 12 hafta + PBO 1/Champix Summary of Product doc/p.7/¶6 2/Tonstad/p. 67/ Figure 1; p. 68/ Table 2

6 hafta boyunca her 1-2 saatte 1 adet Doz Yan etkiler Ortalama maliyet Nikotin Sakızı <25 sigara/gün ise 2 mg ≥25 sigara/gün ise 4 mg 6 hafta boyunca her 1-2 saatte 1 adet 7-9. haftalarda her 2-4 saatte 1 adet 10-12. haftalarda her 4-8 saatte 1 adet Günde maksimum 24 adet Kötü tad, ağızda irritasyon, hıçkırık, gastrointestinal rahatsızlık, çene ağrısı, ağız diş problemleri 24 adet sakız 9.50 YTL Nikotin Bandı > 20 sigara/gün 52.5 mg nikotin/30cm2 3-4 hafta, 35 mg nikotin/20cm2 3-4 hafta, 17.5 mg nikotin/10cm2 3-4 hafta, Ciltte irritasyon, bandın gece kullanımı uyku bozukluklarıyla ilişkili olabilir: böyle bir durumda gece bandı çıkartmayı düşün 7 adet bant 30cm2 18.39 YTL 20cm2 17.17 YTL 10cm2 16.15 YTL Bupropion Tedavinin ikinci haftasında hedef bırakma günü belirle İlk 3 gün 1x150 mg, ardından 2x150 mg Tedaviye 7-12 hafta devam et Ağız kuruluğu sedasyon Epilepsi (1/1000 sigara bırakma tedavisinde) İntihar riskinde artış ile ilişkili değildir ancak tüm antidepresanlar risk artışı yönünde uyarı taşımaktadır 60 tablet 128.40 YTL Vareniklin Tedaviye başladıktan sonraki ilk haftaya hedef bırakma günü belirle İlk 3 gün 1x0.5 mg, 4-7. günler 2x0.5 mg, ardından 2x1 mg Tedaviye 12 hafta devam et Bulantı, uyku bozuklukları, baş ağrısı 165.75 YTL 174.39 YTL (İki kutu :332 YTL ve total: 497.9 YTL) Brunnhuber K, Cummings KM, Feit S, Sherman S, Woodcock J . Putting evidence into practice: Smoking cessation. BMJ Clinical Evidence,  2007

ÖNEMLİ NOKTALAR Nikotin yerine koyma tedavileri, bupropion ve vareniklin sigara bırakmada öncelikle kullanılan farmakolojik ajanlar Nikotin yerine koyma tedavileri birbirlerine eşdeğer etkili Nikotin yerine koyma tedavilerinin kombine kullanımı daha etkili olabilir Nikotin yerine koyma tedavileri ve bupropionunun birlikte kullanımı ağır sigara içicilerde daha etkili olabilir Uzun süreli izlem sigara bırakma tedavisinin başarısını arttıracaktır

İlaç Sayısı ve Sigara Bırakma Figure 3 Abstinence rates by number of medications used (n 790) at the Tobacco Dependence Clinic–New Jersey, 2001 to 2003. (Reprinted with permission from Prev Med.62) Steinberg MB, et al. Pharmacotherapy and smoking cessation at a tobacco dependence clinic. Prev Med. 2006; 42:114 –119.

Sigara içmek önlenebilir hastalıkların ve erken ölümlerin ana nedenidir Sigara içmek kroniktir ve nükseder Sigara içenlerin çoğu bırakmak istemektedir Sigara içenlere bırakmaları konusunda yardımcı olan en etkili tedavi farmakolojik ve davranışsal terapiyi içeren tedavidir

BAŞARI = Kararlılık + Destek + Tedavi