Aşırı Aktif Mesane: Epidemiyoloji, Tanı ve Yönetim Dr. CEM TURAN

Aşırı Aktif Mesane Semptomlarını içeren bir sendromdur. Ani ve şiddetli idrar yapma isteği (Urgency) Ani idrar yapma isteği ile, (+, -) tuvalete yetişemeden idrar kaçırma Sık idrar yapma (günde≥8) Gece uykudan uyandıran idrara çıkma isteği (gece ≥1) (Başka bir patoloji ya da enfeksiyon belirtisi yoktur.) Semptomlarını içeren bir sendromdur. ICS = International Continence Society (www.icsoffice.org). Milsom I; BJU Int. 2000. Abrams P; Neurourol Urodyn. 2002.

İnsidans AAM %16,6 -19 %37 Tüm populasyon %63 AAM (ISLAK) AAM (KURU) J.UROLOGY 2003;20:327

AAM prevalansı yaşla birlikte artar BJU int 2001;87(9):760.

International Incontinence Society (ICS) Detrusor Aşırı aktivitesi: (DO) Dolum fazında: İnhibe edilemeyen, Üretral rezistansı aşan, Ürodinamik olarak gösterilebilen mesane kontraksiyonları olarak tanımlanmaktadır.

Detrusor over aktivitesi (DO): ürodinamik bir gözlem olup, detrusor instabilitesinin yerine kullanılır. İdipopatik DO Nörojenik DO

Mesane güvenilir bir tanık değildir! Is the bladder a reliable witness for predicting detrusor overactivity? J.Urol 2006;175:191 AAM tanısı alan 1076 hastada: AAM olgularının %64’ünde: Detrusor aşırı aktivitesi Sistometride detrusor aşırı aktivitesi tespit edilenlerin %30’unda AAM bulunmuştur. Mesane güvenilir bir tanık değildir!

AAM’li hastaların hepsinde detrusor aşırı aktivitesi görülmez, Aynı zamanda detrusor aşırı aktivitesi olan hastalarında hepsinde AAM görülmez. J.Urology 2006;175:191-195

AAM AAM bir semptomatik tanıdır: ‘‘URGENCY’’ AAM tanısı koymak için ürodinamide DO olması şart değildir. Bu nedenle tedavisi de hastanın semptomuna yöneliktir.

AAM Tipleri Tip I: Tip II: İstem dışı detrusor kontraksiyonları yok AAM semptomları vardır. İstem dışı detrusor kontraksiyonları yok Tip II: Ürodinamide Detrusor kontraksiyonları vardır. Hasta bu kontraksiyonları hisseder. Hasta istemli olarak bu kontraksiyonları kontrol edebilir İnkontinansı önleyebilir.

Tip III: Tip IV: Ürodinamide Detrusor kontraksiyonları vardır. AAM semptomları vardır. İstem dışı detrusor kontraksiyonları vardır. Hasta bu kontraksiyonları hisseder. Bu kontraksiyonlar önlenemez karakterdedir. İstemli olarak uretral sfinkteri kasabilir. Sfinkter yorulunca inkontinans ortaya çıkar. Tip IV: Ürodinamide Detrusor kontraksiyonları vardır. Hasta uretral sfinkteri kasamaz Detrusor kontraksiyonlarını önleyemez İstem dışı olarak idrarını yapar fakat fark edemez J.Urology 2003;169:529.

AAM’nin diğer hastalıklara göre prevalansı

AAM Toplumda çok sık görülen Hastanın yaşam kalitesini (QoL) negatif olarak etkileyen, Psikolojik, fiziksel, ve ekonomik yönlerden toplumsal bir sorun oluşturmaktadır. Son yıllarda önemi daha iyi anlaşılmış olup, yoğun araştırmaların odağı haline gelmiştir.

Yaşam Kalitesi Fiziksel Aktivitelerede yavaşlama veya kaybolma Seksüel Cinsel isteksizlik Duygusal ilişkilerden kaçınma Psikolojik Suçluluk hissi - depresyon Özgüven kaybı Başkasına yük olma korkusu İdrar kaçırma korkusu Yaşam Kalitesi İş Hayatı / Ekonomi Üretkenlikte azalma İşe gidememe Tedavi giderlerinde artiş Sosyal Sosyal ilişkilerde azalma Seyahat kısıtlılığı Aile içi Özel kıyafet Yatak ihtiyacı

AAM Çoğu hasta semptomlarıyla kendisi başa çıkmaya çalışmaktadır. Hastaların 2/3ü tedaviden 2 yıl önce semptomatiktir. Tedavi araştıran olguların %30’unda ilk değerlendirme yapılmamaktadır. % 80 olgu muayene edilmemektedir. Survey conducted by Gallup Group (European Study).

AAM TARAMA VE TANI “Sizi rahatsız eden idrar yapmayla ilgili bir probleminiz var mı ya da idrar kaçırma probleminiz var mı? evet Anamnez, semptomlar ve test sonuçlarını değerlendirilerek tanıya gidilir.

AAM TANISI Tanı için; Anamnez, semptomların değerlendirilmesi Fizik muayene İdrar tahlili Non-invazif tedavinin başlanması için ayrıntılı değerlendirmeye gerek yoktur. Fantl JA et al. Urinary Incontinence in Adults: Acute and Chronic Management. Clinical Practice Guideline No. 2, 1996 Update. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research; March 1996. AHCPR publication 96-0682.

AAM –AYIRICI TANI Lokal patoloji İlaçlar Diğer Metabolik faktörler Enfeksiyon Mesane taşları Mesane tumörleri İnterstisyel sistit Çıkımda obstruksiyon Pelvik taban yetmezliği- POP Metabolik faktörler Diabet Polydipsia İlaçlar Diüretikler Antidepressantlar Antihipertansifler Hipnotik & sedatifler Narkotikler & analjezikler Diğer Gebelik Psikolojik durumlar Fantl JA et al. Urinary Incontinence in Adults: Acute and Chronic Management. Clinical Practice Guideline No. 2, 1996 Update. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research; March 1996. AHCPR publication 96-0682.

Ayırıcı Tanı: AAM ve Stres İnkontinansı Semptomların Değerlendirilmesi Semptomlar Aşırı Aktif Mesane Stres İnkontinansı Sıkışma hissi (güçlü, ani işeme isteği)1 Var Yok Sıkışma hissi ile birlikte sık idrara çıkma1 (>8 defa/24 saat)2 Fiziksel aktivite esnasında idrar kaçırma (öksürme, hapşırma, ağır kaldırma gibi) 1 Her inkontinans atağından sonra idrar kaçırmanın miktarı 1 Çok (varsa) Az İşeme için sıkışma sonrasında tuvalete yetişebilme 1 Çoğunlukla yok Gece idrar yapmak için uyanma 1 Genellikle Nadiren Wein AJ ve Rovner ES. The overactive bladder: an overview for primary care health providers. Int J Fertil. 1999;44:56-66.

İlk değerlendirme 1- Anamnez 2. İşeme günlüğü 3. Fizik muayene 4. Bazal testler (idrar tetkiki ve kültürü) Yaşam Kalitesi Testleri 5. Üriner fonksiyonu saptamak için özel testler 6. Ürodinamik incelemeler

Anamnez: Ayrıntılı medikal, genito-üriner, nörolojik öykü Sıvı alımı ve işeme alışkanlığı İdrar günlüğü Medikasyon Semptomların araştırılması (süre, en rahatsız edici, sıklık, presipitan faktörler) Mental durum ve mobiliteyi araştır.

Fizik muayene: Genel muayene Abdomen muayenesi Ödem, nörolojik anomali, mobilite, bilinç, Abdomen muayenesi Pelvik ve rektal muayene Ekstremite muayenesi

Minimum yapılması gereken testler İdrar Tahlili İdrar kültürü Renal hasar düşünülüyorsa biyokimyasal kan testleri yapılır.

Üriner fonksiyonu saptamak için yapılan özel testler Öksürük stress test Ped testi Q-tip test Rezidü idrar

ÜRODİNAMİ Komplike olmayan AAM da ürodinami endike değildir.( işeme güçlüğü yoksa ) Patofizyoloji hakkında kuşku varsa ürodinami yapılmalıdır.

AAM Tedavi Algoritmi İlk basamak değerlendirme Aşırı aktif mesane sendromu olası ek patoloji İlk basamak tedavi Başarı Başarısızlık İzlem İkinci basamak değerlendirme Birinci ya da ikinci basamak tedavi

İleri değerlendirme gerektiren durumlar Başlangıç tedavisine yanıt alınamazsa (2-3 ay ) Enf. Yokluğunda hematüri Rekürrent semptomatik İYE Mesane boşaltımında zorluk semptomları Suprapubik, vaginal veya urethral ağrı Nörolojik veya metabolik hastalık Başarısız inkontinans cerrahisi Rezidü idrarda artma Radikal pelvik cerrahi Semptomatik prolapsus Planlanan cerrahi girişim Abrams P. Wein AJ. The Overactive Bladder – A Widespread and Treatable Condition. 1998.

AAM - Tedavi Lokal / İntravezikal Tedaviler Cerrahi Tedaviler Konservatif / Davranış Tedavileri Mesane Eğitimi Biofeedback Pelvik taban egzersizi Elektrik stimülasyonu Yaşam tarzı değişimi Kilo verilmesi, Alkol, kafein, sıvı kısıtlaması Lokal / İntravezikal Tedaviler Nöromodulasyon Nörostimülasyon Hidrodistansiyon İntravezikal Capcaicine, Botox Verapamil, Oxybutynin Farmakoterapi 1- Antimuskarinik - Antikolinerjikler 2- Muskulorelaxantlar 3- Tricyclic Antidep. 4- Ca Kanal Blokörleri 5- PG sentez inh. 6- Estrojenler Cerrahi Tedaviler Mesane Augmentasyonu Üriner diversiyon Detrusor myomectomy Mesane Denervasyonu Cerrahi / Kimyasal

KONSERVATİF / DAVRANIŞ TEDAVİLERİ MESANE EĞİTİMİ; AAM’si (DO ve MI) olanlara şiddetle önerilir (A) Amaç 3-4 saatlik semptomsuz periodlara ulaşmak, Başarı: %50-80, Relaps: %40-50 PELVİK TABAN (KEGEL) EGZERSİZİ; AAM’si (DO) olanlara mesane eğitimi ile birlikte önerilir (B). KEGEL Egzersizi ve BİOFEEDBACK yöntemlerle mesane inhibisyonu; AAM (DO) ve MI olanlara önerilir (A). Başarı; %54-87 Fonksiyonel Elektriksel Stimülasyon; AAM (DO) ve MI olanlara önerilir (B). Başarı; %48-94

Amaç İşeme volümünü artır Sıkışma hissini azalt UUİ episodlarını azalt Bu amaçla 1. basamakta

AAM Konservatif Yönetim Mesane eğitimi Pelvik taban eğitimi Biofeedback Kilo verdir Sıvı düzenlemesi Sigara Kafein alımı Alerjik gıda alımı Konstipasyon

Kilo Verme Prospektif randomize çalışma 48 şişman olgu acil ve yavaş kilo verdirme programına alındı Ortalama 16 kilo verildi iyileşme %60 acil kilo %15 yavaş kilo p<0.0005 Stres ve urge episodlarında iyileşme İyileşme 6 aylık takip süresince devam etti Subak ve ark.2005

Kilo ve Sigara Obesite sigara içmek ve kafeinli içeceklerin tüketilmesi AAM riskini artırır %5-10 kilo verme SÜİ ve UUİ riskini kadınlarda azaltır.

Sıvı Düzenlemesi RCT 30 idiopatik DO olgu Sıvı düzenlemesi urgency frequency ve inkontinans episodları azalmış Swithinbank ve ark 2005

Sıvı ve Diet Sıvı alımı 1-3 lt olmalı Kafein ve alkol diüretik kaçınılmalı Çay tüketimi epidemiyolojik çalışmalarda Uİ ile birlikte Noktüri problem ise uyumadan 4 saat önce sıvı alımını bırak, yatmadan önce tuvalete git Meyva ve sebzelerde sıvı içerik çok, akşam yeme Klasik cola gibi kafeinsiz cola ve Diet cola urgencye neden olur ; Etken tatlandırıcılar.

Mesane Eğitimi Merkezi kontrolü iyileştirir Mortalite ve morbidite yok Yan etki yok Level 1 bulgu: Mesane eğitimi tedavi yapılmamasına göre etkili AAM birinci basamak tedavi International Consultation on Incontinence 2005

Pelvik Taban Eksersizi Mesane eğitimi PTE ile birlikte yapılmalı Birçok RCT pelvik taban eksersizlerin etkinliği SUİ araştırılmış Uİ için yapılan RCT yok Mikst inkontinanslı olgularda; Çoğu çalışmada iyileşme Zararı yok,3 kez 10 defa 6-8 saniye 3 ay Pelvik taban eksersizi Uİ ve mikst inkontinansta birinci basamak tedavi

Biofeedback Normal bilinçsiz fizyolojik olayın farkındalığı sağlar Objektif ve subjektif kür %81 Cardozo ve ark 1978 5 yılda yüksek nüks Cardozo ve ark 1984 Zaman ve motivasyon gerekir

AAM :Konservatif Yönetim Meta analiz 1980-1999 15 RCT Mesane eğitimi tedavisiz olmaya göre çok etkili Elektriksel stimulasyon, pelvik taban eksersizi ve biofeedback etkili olduğunu gösteren veriler var Berghmans ve ark 1999

1.Basamak tedavi Kafein/Çay bırakılacak Sıvı alımı düzenle BMİ≥ 30 kilo verilecek 3 ay pelvik taban eksersizi Pelvik taban kaslarını komuta edemiyorsa elektrik stimulasyon, biofeedback faydalı Mesane eğitimi minimum 6 hafta

Farmakoterapi 2. Diğer Antikolinerjkler 1. Antimuskarnik antikolinerjikler; Oxybutynin, Tolterodine, Trospium Cloride, Propiverine, Darifenasin, Solifenasin, Fesoreodin 2. Diğer Antikolinerjkler Propantelin, Disiklomin HCl, 3. Trisiklik Antidepres.; İmipramine, Desipramine 4. Muskulorelaksanlar; Flavoxate HCl 5. Ca++ kanal blokörleri; Nifedipin, Verapamile 6. PG sentez İnhibitörleri; İndometazine 7. Antidiüretik; Desmopressine 8. K+ kanal açıcılar, 9. Estrojenler

Farmakoterapi Antimuskarnik - Antikolinerjikler Klinik pratikte Antikolinerjik ajanların AAM (DO) tedavisinde etkin oldukları bilinmektedir (A) Antimuskarnik - Antikolinerjikler AAM tedavisinde ilk seçenek olmalıdır (A) Yeni Jenerasyon Fesoterodin Tolterodin Trospium Darifenacin Solifenacin Eski Jenerasyon Oxybutynin Propiverine

İdeal Antimuskarinik - Antikolinerjik ilaç Mesanenin istenmeyen kasılmalarını önlemeli Normal işemeyi engellememeli Mesane Selektif olmalı Mesane kapasitesini artırmalı İlk idrar hissini geciktirmeli Urgency Frequency Nocturia Urge İnkontinans semptomlarını önlemeli ya da azaltmalı

Antimuskarinik Ajanlar Başlangıç tedavisi olarak uygulanan tedavi modelleri başarısız olduğunda farmakolojik tedavi ilave edilir İntravesikal basınç azalır Komplians artar Mesane kapasitesi artar İnhibe edilemeyen kontraksiyonlar azalır Abrams ve ark 2002

AAM Nörofizyolojisi Detrusor kasın kontrolsüz kasılmaları Kolinerjik nöron Asetilkolin Asetilkolinin aktive ettiği Muskaronik reseptörler Detrusor kası

Asetilkolin Reseptörleri 1.Nikotinik 2.Muskarinik Muskarinik Reseptör Alttipleri M1: Serebral korteks, hipokampus, salgı bezleri, sempatik ganglia M2: Hindbrain, kalp, düz kas M3: Serebral korteks, salgı bezleri (tükrük),düz kas M4: Basal forebrain, striatum M5: Substantia nigra Chapple CR. Urology. 2000;55:33-46. Caulfield M et al. Pharmacol Rev. 1998;50:279-290.

Muskarinik reseptörlerin dağılımı ve yan etkiler M1: SSS, salgı bezleri, sempatik gangliyonlar M2: detrusor, kalp, sindirim sistemi, bronşlar, arka beyin M3: detrusor, sindirim sistemi, bronşlar, salgı bezleri M4: SSS M5: substansia nigra Ağız kuruluğu Kabızlık Taşikardi Ürtiker Akomodasyon paralizisi SSS etkileri: Somnolans Kognitif işlevlerde bozulma

Muskarinik Reseptörler Beş değişik alt tipi vardır: M1-5 Detrusorde: M2/M3 = 4/1, ama; Normal ve istemsiz detrusor kasılması temel olarak M3 üzerinden gerçekleşir. M2 reseptörünün insandaki rolü henüz bilinmiyor.

Farmakoterapinin amacı: Aşırı aktif mesane semptomlarını: normal işemeyi bozmadan diğer organları etkilemeden düzeltebilmek

TOLTERODİN OXYBUTYNIN TROSPIUM CHLORID DARİFENACİN Selektif M3 blokör, Doz: 3 X 2,5 - 5 mg /gün Metaboliti N-desethyloxybutynin yan etki riskini artırır Sıklıkla Ağız kuruluğu, konstipasyon yapar TROSPIUM CHLORID M1,2 blokör, Doz: 2 x 15-30 mg/gün Quarterner amonium derivesi; SSS yan etkisi az Emilim Hızı değişken, İlacın çoğu idrarla değişmeden atılır TOLTERODİN Selektif M2 blokör, Doz: 2 X 1-2 mg/gün KC’de metabolize olur, Aktif metaboliti (DD01) idrarla atılır. Lipofilisite az; SSS yan etkisi az DARİFENACİN Selektif M3 blokör, Doz: 1 X 7.5-15 mg/gün Ağız kuruluğu, konstipasyon az; Komplians iyi SSS, Kardiak, Kognitif yan etki az; güvenli

Oxybutynin Chloride Karışık etkili: Asıl etkisi Antimuskariniktir Daha yüksek dozlarda düz kas gevşetici Lokal anestetik etkisiyle intravezikal uygulamada rol oynayabilir, sistemik uygulamada etkisiz Afinite: M1 ve M3 e M2 den fazladır (!?) Tersiyer amindir Plazma yarı ömrü 2 saat Plazma seviyeleri ile etkisi uyumsuzdur. Üç formu var Oral tablet kısa salınımlı, oral tablet uzun salınımlı, topikal transdermal patch Çocuklarda kullanılabilir,

Tolterodine Tartrate Antimuskarinik,sentetik tertiary amine Aktif metabolit:5-hidroksimetil tolterodine Tükrük bezlerine göre mesaneye fonksiyonel selektivite Stahl ve ark 1995, Nilvebrant ve ark 1997 Bircok randomize ve çift kör plasebo kontrolü çalışmada frequency ve inkontinans episodlarında azalma gösterilmiştir Hill ve ark 1998, Clemett ve Jarvis 2001,Andersson ve ark 2002

Trospium Chloride Non selektif antimuskarinik Sınırlı yağda cözünülürlük Kuaterner Amonyum 45mg/gün 208 olgu 2 haftada Maksimum mesane kapasitesi ↑ İlk istemsiz kontraksiyon volum ↑ Cardozo ve ark 2000 Çift kör kontrollü çok merkezli çalışma Trospium vs Oxybutynin Klinik etki ve yan etkide fark yok Hofner ve ark 2000

Propiverine Mikst etki Antimuskarinik Kalsiyum antagonist Haruno 1992,Tokuno ve ark 1993 Almanya, Avusturya ve Japonya’da en popüler ilaç Daha az ağız kuruluğu Çocuk nörojenik AAM Almanya’da lisanlı 230 olgu 9 randomize çalışma %30 frequencyde azalma %77 subjektif iyileşme Artmış mesane kapasitesi Thuroff ve ark 1998 AAM de plaseboya göre çok üstün Stoher ve ark 1991

Solifenacin Mesane selektif antimuskarinik Çift kör multinational 857 olguluk çalışma Randomizasyon Solifenacin 5mg Solifenacin 10mg Plasebo Anlamlı azalma frequency urgency Uİ episodlarında İşenen volüm artmış Maksimum etki 12 haftada Yan etki gruplarda benzer Cardozo ve ark 2003

Darifenacin M3 spesifik antimuskarinik Orta derecede yağda cözünülürlük 561 olgu çift kör plasebo kontrol çok merkezli Randomizasyon 3.75/7.5/15mg darifenacin Darifenacin 7.5mg ve 15 mg plaseboya göre üstün Frequency, Mesane kapasitesi, İnkontinans episodlarında Ağız kuruluğundan ilaç bırakan yok Haab 2004

Fesoterodine Randomize çift kör kontrollü çok merkezli 836 olgu 12 hafta Randomizasyon Fesoterodine 4mg Fesoterodine 8 mg Plasebo Plaseboya göre anlamlı azalma İşeme sıklığı İşenen volüm Urgency episodları Fesoterodine ile daha fazla Ağız kuruluğu Konstipasyon Üriner trakt infeksiyon Nitti ve ark 2007

MUSCARİNİK RESEPTÖRLERİN DAĞILIMI ANTİKOLİNERJİK KONTRAENDİKASYONU sss M1-5 Iris, Cilier body M1 Lacrimal bezler M3 Tükrük M1 Bezleri M3 Kalp M2 Mide M2-3 Kolon M2-3 Mesane (Detrusor kası) M2-3 MUSCARİNİK RESEPTÖRLERİN DAĞILIMI ANTİKOLİNERJİK KONTRAENDİKASYONU Glokom Myasteni Gravis Kalp Hastalığı GIS Obstruksiyonu Ulseratif Kolit Toksik Megakolon Ağır SSS Uriner Obstruksiyon / Retansiyon Bulanık görme Göz kuruluğur Ağız kuruluğu Çarpıntı Taşikardi Dispepsi Konstipasyon Halsizlik Uykusuzluk kognitif Disfonksiyon Hafıza Kaybı Dikkat bozulması Relaksasyon; İşeme Disfonksiyonu ANTIKOLİNERJİKLERİN YAN ETKİLERİ

Hastalar niçin Antimuskarinik tedaviyi bırakır Yetersiz etki Tolere edilemeyen yan etki Doz uygunsuzluğu

İlaç kullanmada süreklilik nasıl sağlanır Uzun salınımlı formüller Oxybutynin Tolterodine Selektif M3 Antagonistler Solifenacin Darifenacin Mesane selektif ajanlar Fesoterodine

İdeal Muskarinik Reseptör Antagonisti1 Mesanenin istenmeyen kasılmalarını önler1 Normal işeme mekanizmasını etkilemez1 Mesane selektiftir2 Klinik Başarı3 Etkinlik3 Tolere edilebilirlik3 Hasta uyumu3 Etkinlik Tolerabilite Klinik Başarı Hasta uyumu 1. Hedge SS, et al. Current Opinion in Investigational Drugs 2004 5(1):40-49 2. Chapple CR. Urology 60 (Suppl 5A): 82-89, 2002 3. Clemett D ve Jarvis B. Drugs & Aging 2001:18 (4):277-304 1. Hedge SS, et al. Current Opinion in Investigational Drugs 2004 5(1):40-49 2. Clemett D ve Jarvis B. Drugs & Aging 2001:18 (4):277-304 3. Bulmer P ve Abrams P. The unstable detrusor . Urol Int. 2004; 72:1-12 4. Chapple CR. Urology 60 (Suppl 5A): 82-89, 2002

Hangi İlaç? Neden? Avantaj Dezavantaj Oxybutynin Etki çabuk başlar ,ucuz Şisdetli ağız kuruluğu Oxybutynin ER Fleksibl doz Cognitif olumsuz etki Oxybutynin TDS Yan etki plasebo seviyesinde %20 pruritis Tolterodine ER İyi tolere edilir Ağız kuruluğu Solifenacine Tolterodine ER etki üstün 10 mg ağız kuruluk çok fazla Darifenacine Cognitif olumsuz etki az Konstipasyon oranı fazla Trospium Beyin kan barierini geçmez Etki az? Propiverine Etki coğunlukla sık işeme Fesoterodine Yeni ilaçlardan

NICE Guidelines Mesane eğitimi 1.basamakta en az 6 hafta uygulanmalıdır. Oxybutynin 1 basamakta verilmeli Tolere edilemezse diğer ilaçlar verilmeli Yan etkiler için hasta uyarılmalı Antimuskarinik ajanların birbirine üstünlüğünü gösteren klinik önemde bulgu yok

Hangi ilaç? Propiverine: Kalsiyum antagonist,Etki farklı mekanizma ile olmaktadır Trospium: Daha az Cognitif etki, yaşlılarda kullanımı faydalı Desmopressin: Nokturi ve enüresiste faydalı, İmipramine: Nokturia, koital inkontinans,Ağrılı mesane sendromunda faydalı

AAM’de KULLANILAN İLAÇLAR

AAM’de KULLANILAN İLAÇLAR

AAM’de KULLANILAN İLAÇLAR

The Cochrane Library, Issue 1 2003. Erişkinlerde AAM Sendromu tedavisinde Antikolinerjik ilaçlar vs. plasebo (Cochrane Review) Hay-Smith J, Herbison P, Ellis G, Moore K The Cochrane Library, Issue 1 2003. Antikolinerjik ilaç kullanımı ile AAM sendromu olan hastaların semptomlarında anlamlı iyileşme olmaktadır. Ancak bu iyileşmenin klinik önemi konusunda kuşkular vardır ve uzun dönem etkinlik konusunda yeterli deneyim bulunmamaktadır. Tedavinin en sık görülen yan etkisi ağız kuruluğudur.

Antimuskarinik ilaçların problemleri AAM kronik hastalıktır ve uzun dönem tedavi gerektirmektedir. AAM semptomlarında anlamlı düzelme sağlamalarına karşın, belirgin yan etkilerinden dolayı tedaviye devam oranı (uyum) düşük kalmaktadır. 1. jenerasyon antimuskarinik ilaç (oxybutynin) kullanan hastaların >80%’i tedavilerini ≤6 aydan önce kesmektedir. Kelleher CJ, et al. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:988–93

Konvansiyonel antimuskarinik tedavi 30 25 20 15 10 5 Insidans (%) Placebo Tolterodin 2 mg bid Oxybutinin 5mg tid Ağız Kuruluğu n=1120, p <0.001 30 25 20 15 10 5 Insidans (%) Placebo Tolterodin 2 mg bid Oxybutinin 5mg tid Doz Azaltımı n=1120, p <0.001 4 9 32 96 69 38 18 100 80 60 40 20 Insidans (%) Konvansiyonel antimuskarinik tedavi n=231 Komplians 2 weeks 1 month 3 month 6 month 62 1 year 2 year Tolterodin n=714 50 Appell RA, Urology 1997, Abrams P; 2001, Klleher CJ; 1997

AAM’de Kombine Davranış ve Farmakoterapi 8 hafta sonra inkontinans sıklığında azalma yüzdesi Sadece Davranış tedavisi 57.5 % İlaç tedavisi eklenince 88.5 % P- değeri 0.034 Sadece İlaç Tedavisi 72.7 % Davranış tedavisi Eklenince 84.3 % P- değeri 0.001 Kombine farmakoterapi ve davranış tedavisinin başarısı her biri ile tek başına elde edilenden daha yüksek (A). Burgio KL, 2000, Wein AJ, 2003

Desmopressin Sentetik vasopressin analogu Noktüri ve çocuklarda enüresiste kullanılmakta Yetişkenlerde noktüride etkili Mattiasson ve ark 2002 AAM tedavisinde faydalı Su retansiyonu ve hiponatremi Serum sodyum yaşlılarda tedavi öncesinde tedavinin ilk günlerinde ölçülmeli Rembratt ve ark 2003

Antidepresanlar İmipramine kompleks farmakolojik etki Sistemik antikolinerjik etki Serotonin ve noradrenalin reuptake blokajı Kullanımı kanıta dayalı çalışmalarda gösterilemedi

Kalsiyum antagonistleri Detrusor kasının aktivasyonu için ekstrasellüler kalsiyum ca kanalları aracılığı ile hücre içine girer. İntrasellüler kalsiyum artar Andersson ve Amer 2004 Kalsiyum antagonistlerin blokajı ile L-tip Ca kanalları bloke eder Randomize çift kör plasebo kontrollü Nimodipine 30 mg bd 86 olgu DO ve Uİ Anlamlı azalma yok inkontinans episodları semptom skorlarında Naglie ve ark 2002

Alfa adrenoreseptor antagonist Erkeklerde prostat hiperplazilerinde etkili Kadınlarda DO etkili olduğunu gösteren çalışma yok a-Adrenoreseptör antagonistleri nörojenik DO kullanılabilir. Başarı sınırlıdır Abrams ve ark 2003 Kadında SUİ neden olabilir AAM kadında etkisiz Robinson ve ark 2007

Hormon ve Ürogenital Tedavi 6 kontrollü 17 kontrolsüz çalışma Genel subjektif iyileşme SÜİ faydalı değil Objektif iyileşme bulgusu yok Fantl ve ark 1994

Östrojen Cochrane incontinence group meta-analysis 28 randomize çalışma 2926 olgu Genel tedavi ve iyileşme oranı estrojende plaseboya göre istatistiksel üstün RR:1.6;CI(1.04-2.49) SUİ (%43-%27) Uİ (%57-%28) Ciddi yan etki yok Çok az veri tip doz veriliş yolu Moehrer ve ark 2004

Hormon ve Ürogenital Tedavi AAM ve semptomları 10 randomize plasebo kontrollü çalışma Östrojen plaseboya üstün UI Frequency İlk duyu Mesane kapasitesi Vajinal östrojen üstün Urgency Cardozo ve ark 2001

Dirençli AAM’de Değerlendirme ve Yaklaşım Farmakoterapi Antimuskarinik Antikolinerjikler Pelvik taban Rehab. Pelvik taban egzersizi Elektrik stimülasyonu Davranış Tedavisi Mesane Eğitimi Yaşam tarzı değişimi Başarısız Ampirik Tedavi Ürodinami Sistoskopi Elektrofizyolojik test İntravezikal Botox, Capsaicin, Oxybutynin Augmentasyon Sistoplastisi Mesane Denervasyonu Nöromodülasyon Nörostimülasyon

İntravezikal Tedaviler 1- Antikolinerjikler Oxybutynin 2- Anestezikler Lidokain 3- Analjezikler 4- Antiinflamatuarlar 5- Mesane Desensitizörler Capsaicin Botilinum Toksini

CERRAHİ TEDAVİLER Başarı oranları düşük (%0-95), Komplikasyon oranları yüksek (%10-50) Çoğunda üriner retansiyon gelişiyor (%50) Diğer tedavilere yanıt vermeyen mesane kapasitesi çok azalmış şiddetli DO ya da DH olanlarda son seçenek olarak önerilir (B) Augmentasyon intestino sistoplastileri Mesane denervasyon prosedürleri Cerrahi; Nörektomi, Gangliektomi, Rhizotomi Kimyasal; Phenol enjeksiyonu Detrusör Myomektomi Üriner Diversiyon

AŞIRI AKTİF MESANE Değerlendirme Formu (AAM V8) AAM’DE YÖNETİM - ÖZET 1- Tüm kadınlar AAM yakınmaları yönünden sorgulanmalıdır. AŞIRI AKTİF MESANE Değerlendirme Formu (AAM V8) Aşağıdakiler sizi ne ölçüde rahatsız etmektedir ? Hiç Çok az Biraz Epey Çok Çok fazla 1.Gündüz sık idrara çıkma 1 2 3 4 5 2.Rahatsız edici idrar sıkışması 3.Ani beklenmedik sıkışma hissi 4.Kazara idrar kaçırma 5.Gece idrara gitme 6.Gece idrar ihtiyacı ile uyanma 7.Kontrol edilemez idrar sıkışması 8.Sıkışma hissi ile idrar kaçırma Cinsiyetiniz Erkek 2 Toplam Puan > 7 = AAM

2- Hasta Muayenesi yapılmalıdır; 3- Laboratuar Testler; AAM’DE YÖNETİM - ÖZET 2- Hasta Muayenesi yapılmalıdır; Genel, Abdominal, Nörolojik Pelvik, Rektal, 3- Laboratuar Testler; İdrar Tetkiki, İdrar Kültürü, Stres testi, PVR idrar volümü 1. Semptom ve Bulgu uyumsuzluğu 2. Nörolojik / Metabolik hastalıklar 3. Obstrüktif üriner semptomlar 4. Geçirilmiş üriner operasyon 5. Pelvik organ prolapsusu 6. Hematuri İleri Ürodinamik Değerlendirme (Sistoüretroskopi dahil) 7. Başarısız ampirik tedavi

Glokom, Myastenia G., Kalp ve SSS hast. GIS ve Üriner obst., AAM’DE YÖNETİM - ÖZET Tedavide kür gerçekçi hedef değildir. Amaç yaşam kalitesinin artırılması olmalıdır. Farmakoterapi İlk tercih tedavi Yeni jenerasyon Antimusk.- Antikolinerjikler Davranış Tedavileri 1- Yaşam tarzı değişimi Alkol, kafein, sıvı kısıtlaması, kilo verilmesi 2- Mesane Eğitimi 3- Pelvik taban egzersizi Antikolinerjik KE’larına dikkat edilmeli; Glokom, Myastenia G., Kalp ve SSS hast. GIS ve Üriner obst., Menopozda; Oral ya da lokal Estrojen ted. Vajinal tablet / ovul; 1 ay gün aşırı, sonra 2/haf.

Trisiklik Antidepresantlar Ca++ kanal blokörleri AAM’DE YÖNETİM - ÖZET Farmakoterapi en az 15-30 gün devam etmeli İlaç yan etkisi fazla; İlaç Değişimi AAM yakınmaları artıyor / değişmiyorsa; İlaç değişimi İlaç eklenmesi; Trisiklik Antidepresantlar Ca++ kanal blokörleri PG sentez İnhibitörleri Yakınmalar azaldı / yaşam kalitesi arttı ise; 2 ay aralarla kontrol ve 4-6 ay aynı dozda tedavi Sonra kademeli doz azaltımı ve ilaç kesimi Rekürrens riski; %30-40 Yeniden eski dozda ilaç tedavisi