GEBELİK ÖNCESİ HAZIRLIK VE DEĞERLENDİRME Dr. Arif GÜNGÖREN MKÜ Kadın Hast. Ve Doğum AD

Tanım Kadın sağlığı veya gebelik sonuçları üzerine potansiyel risk oluşturabilecek biyomedikal, davranışsal ve sosyal risk faktörlerini, gebelik öncesi saptamak ve bunların iyi bir şekilde yönetimi için harekete geçmektir. ( CDC, 2006)

Prekonsepsiyonel bakım William Potts Dewees, 1825 Chamberlain, 1980 Günümüzde sadece Amerika’da değil aynı zamanda Kanada, Belçika, İngiltere, Hollanda, Almanya gibi ülkelerde de gebelik öncesi bakım programları uygulanmaktadır.

Amaç Kadın sağlığını optimum hale getirerek ve onu gebelik öncesinde bilgilendirerek olumsuz sağlık koşullarının kadın, fetus ve yenidoğan için oluşturacağı riski en aza indirmektir.

Niçin Bazı doğum defektlerini önlemek, İmplantasyon hatalarını engellemek, Dengeyi(allostazis) düzenlemek için Erken prenatal bakım çok geç olabilir.

Plansız gebelikler Tüm gebeliklerin yarısından fazlasının planlanmadığı tahmin edilmekte olup, en büyük riskleri bu gebelikler taşımaktadır. (ACOG 2006,Finer ve Henshaw,2006) Çoğu genç, bekar, DES, sigara, alkol, yasadışı ilaç kullanan ve folat desteği almayan kadınlardır. (Cheng ve ark.2009; Dott ve ark.2009)

Prekonsepsiyonel bakım Aile hekimleri ve jinekologlar arasında yapılan bir çalışmada 6 hekimden sadece bir tanesi gebelik öncesi bakımı önermiştir. (Henderson JT ve ark. 2002)

Atrash ve ark. 2008

Prekonsepsiyonel bakımda önem verilen temel faktörler Tanı konulmamış, tedavi edilmemiş, kötü kontrollü tıbbı durumlar İmmünizasyon hikayesi Erken gebelikte ilaç ve radyasyon maruziyeti Beslenme ile ilgili konular Aile hikayesi ve genetik risk Sigara ve madde kullanımı ve diğer yüksek riskli davranışlar Mesleki ve çevresel maruziyetler Sosyal konular Mental sağlıkla ilgili konular

Nütrisyonel hazırlık Kişilerin gebelik öncesi beslenme alışkanlıkları sorgulanmalı Kilo durumları, VKİ göre değerlendirilmeli Gerekirse diyetisyene yönlendirilmeli

Nütrisyonel hazırlık Gebelik planlayan kadın, gebelikte normalde tükettiği kaloriden en az 350 kk/günde daha fazla tüketmesi gerektiğini bilmeli Gebelik süresince çiğ, et-yumurta-süt-süt ürünleri tüketmemeli(listeria bulaşı) Nörotoksin olan civanın etkilerinden korunmak için haftalık balık tüketimi 350-400gr geçmemeli

Nütrisyonel hazırlık OBEZ KADIN ÇOK ZAYIF GDM Makrozomi Preeklampsi Acil-elektif CS Yara yeri enfeksiyonu Postterm gebelik Postpartum hemoraji Üriner enfeksiyon Ölü doğum IUGR Düşük doğum ağırlığı Anemi (ACOG, 2005)

Üretkenliğin Farkında olmak Planlı gebeliklerin hem anne hemde bebek açısından iyi sonuçlanması muhtemeldir. ABD de yetişkin gebeliklerin %50 ‘si adölesan gebeliklerin %95’i beklenmeyen gebeliklerdir. Her yetişkin ve adölesan kadının sağlık ziyareti prekonsepsiyonel danışmanlık için bir fırsattır

Üretkenliğin Farkında olmak ANNE YAŞININ>35 GEBELİKLER ADÖLESAN GEBELİKLER Anemi IUGR Preterm eylem Bebek ölümleri Fazla görülür. Ayrıca adölesanlar seksüel geçişli hastalıklar açısından artmış risk altındandır. GDM Hipertansif hastalıklar Preterm eylem İUGR Fetal anöploidi Görülme riski artmıştır.

Çevre Konsepsiyon sonrası 17. ve 56. günler arası dönem, gelişmekte olan embriyo ve fetusun çevresel zararlı etkenlere en fazla duyarlı olduğu dönemdir. Bu dönemde pek çok kadın gebeliği farkedemez.

Çevre İçme suları ağır metaller (kurşun,civa,kadmiyum, vb.) açısından test edilmeli Kurşun ve anestezik ajanların olduğu ortamda çalışan çiftler kıyafetlerini evin dışında bırakmalı ve duş almalı Aktif gebelik bekleyen kadınlar, hipertermi, iyonize radyasyon gibi her çeşit çevresel toksinden kaçınmalı Radyo dalgaları,Ultrason ve mikrodalgalar non iyonize ve güvenli kabul edilmektedir Cep telefonlarının zararlı olduğu dair kanıt yok

2-3 ayında alınması çok önemli Folik asit kullanımı Adölesan ve çocuk doğurma yaşındaki kadınlar 0,4mg /gün folik asit kullanmalı Gebelik öncesi 3 ay ve gebeliğin ilk 2-3 ayında alınması çok önemli (Wilson RD et al, 2007, SOGC- Society of Obstetricians and Gynaecologist, ACOG, Canadian College of Medical Geneticists)

Sigara,alkol ve uyuşturucu madde bağımlılığı Sigara fetal büyümeyi doz bağımlı olarak etkiler. Plasenta previa, EMR, IUGR, SGA riskini artırır. (ACOG 2005) Pasif içiciler de bile sigara doğum ağırlığını negatif etkilemektedir. ( Pollack ve ark. 2001) Danışmanlıktan sonra, kişiye sigara içimini azaltıcı veya tamamen ortadan kaldırıcı bir gebelik programı uygulanmalı

Sigara,alkol ve uyuşturucu madde bağımlılığı Doğurganlık çağındaki kadınlar, gebelikte alkol tüketiminin riskleri konusunda gebelik öncesinde bilgilendirilmeli Kokain, eroin, esrar ve diğer uyuşturucuların herbiri fetusu, doğumdan önce ve sonra olumsuz yönde etkilemektedir. Ayrıca bu ilaçları kullananlarda fetus, HBV ve HİV açısından da risk altındadır. Madde bağımlısı annelerde kötü beslenme ve bozulmuş immünite ile ilgili problemlerde fetüsü olumsuz yönde etkilemektedir.

Egzersiz Egzersizin gebeliği olumsuz etkilediğini gösteren bir bilgi yoktur. Birçok gebe gebelik sırasında egzersizlerine devam edebilir. (ACOG, 2002, Duncombe ve ark. 2006) Gebeye aşırı ve supin pozisyonda yapılan egzersizlerden kaçınması, denge gerektiren aktivitelerden uzak durması, sıvı alımı ve sıcaklığa dikkat etmesi hususunda bilgi verilmeli

Egzersiz kontrendikasyonları Ciddi hemodinamik bozukluk yaratacak kalp hastalığı Restriktif akciğer hastalıkları Servikal yetmezlik/serklaj uygulanan gebeler Preterm eylem riski olan çoğul gebeler Persistan 2-3.tm kanamaları 26.W sonra pl. Previa Preterm eylem riski EMR Preeklampsi/PİH

Yardımcı üreme teknikleri Özellikle ileri yaştaki kadınlarda infertilite söz konusu olmakta, bunlar Oİ ve YÜT ile gebe kalmaktadır. CDC raporlarına göre ABD’de 2004 yılında üçüz gebeliklerin %40’ı, ikiz gebeliklerin %17’si YÜT ile meydana gelmiştir. (Martin ve ark. 2007) Preterm eylem riskinden dolayı, mortalite ve morbidite artmıştır. (Schiev ve ark. 2002)

Aile içi şiddet Gebelik, çiftler arasındaki sorunları arttırabilir ve partnerin gebeyi istismar riskinin arttığı bir dönemdir. Gebelerin yaklaşık %10-20 arasında fiziksel travmaya maruz kalır. (ACOG,1998, Rickert ve ark. 2003) Yakın Partner şiddetinin gebelik intiharları ile ilişkili olabileceğiyle ilgili kanıtlar vardır. (Martin ve ark.2007)

Medikal hastalıklar ve İlaçlar KVH Kr. Hipertansiyon Astım Trombofili Renal Hastalıklar Barsak Hastalıkları Romatoid Artrit SLE Depresyon Dermatolojik hastalıklar Kanserler Diabetes Mellitus Epilepsi

Diabetes Mellitus Gebelik öncesi danışmanlığın faydaları ile ilgili olarak prototip hastalık DİABETTİR. Gebelik öncesi danışmanlık gebeliğin tüm dönemlerine ait komplikasyonları azaltmaktadır. (ACOG,2005)

Diabetes Mellitus Prekonsepsiyonel iyi kan şekeri regülasyonu KŞ regülasyonu yapılana kadar uygun kontrasepsiyon 6 hafta ara ile HbA1c takibi( <%6 olmalı) (ADA,2004)

Epilepsi En az teratojen En düşük doz Tek ilaç Gebelik öncesi danışmanlık, mümkünse ilaçların kesilmesi, değilse (Adab N ve ark.2004, Aguglia U ve ark.2009) Mutlaka Tek ilaç Folik asit En düşük doz başla En az teratojen

Epilepsi Epilepsili kadınların bebekleri, hasta olmayanlarla karşılaştırıldığında 2-3 kat daha fazla yapısal anomaliye sahiptir. (Widde ve ark. 2004) Tek ilaca maruz kalmış fetuslarda, iki veya daha fazla ilaca maruz kalanlara oranla daha az malformasyon görülmektedir.

Epilepsi 2-5 yıldır nöbet geçirmemiş olmalı Bir tip epilepsiye sahip olmalı Akli dengesi yerinde ve normal nörolojik muayene bulguları olmalı Tedavi ile EEG bulguları normalleşmiş olmalı Bu durumlarda ilaç kesilebilir.

TABLO:1 Antiepileptik Tedavi Seçenekleri ve İlişkili Oldukları Konjenital Anomaliler TEDAVİ SEÇENEĞİ MAJÖR KONJENİTAL MALFORMASYON ORANI (%) Herhangi bir antiepileptik 7.9 Lamotrijin monoterapisi 2.1-2.9 Karbamazepin monoterapisi 2.0-5.2 Fenobarbital monoterapisi 4.7-6.5 Fenitoin monoterapisi 3.4-10.5 Valproik asit monoterapisi 8.6-16.7 Tedavisiz 0.8-5.0 Genel popülasyon 1.6-2.2 Jeha LE and Morris HH. Optimizing outcomes in pregnant women with epilepsy. Cleve Clin J Med 2005; 72:938-945

Nöral Tüp Defektleri Kardiyak anomalilerden sonra ikinci en sık rastlanan fetal malformasyondur. İnsidansı:1.4-2/1000 İki NTD çocuk doğuranda Risk %10 Ebeveynlerden biri NTD Çocuğunda risk %5 Tek NTD çocuk doğuranda Risk %4

Nöral Tüp Defektleri Prekonsepsiyonel dönemde mutlaka folik asit başlanmalı Kişi prenatal tanı ve Tarama testleri ile ilgili bilgilendirilmeli

Enfeksiyonlar Rubella Varisella Hepatit B HIV Bağışıklık yoksa aşıla

Enfeksiyonlar HCV TBC Sifiliz Gonore Klamidya Yanlızca yüksek riskli olgularda taranmalı

Enfeksiyonlar Toksoplazma CMV HSV BV Gebelik öncesi Taranması gerekmeyen enfeksiyonlar

Gebelikte İlaç Kullanımı Sadece kesin endikasyon olduğu durumlarda ilaç kullanılmalı Eğer mümkünse ilaç tedavisine 1. trimesterde başlamaktan kaçınılmalı Güvenli bir ilaç seçilmeli (tercihen eski ve gebelerde kullanım kayıtları olan) En düşük etkin doz kullanılarak tercihen tek ajanla tedavi yapılmalı Reçetesiz satılan ilaçlardan kaçınılmalı

Genetik riskler Prekonsepsiyonel danışmanlıkta prenatal tanı ve tarama testleri ile ilgili bilgi verilmeli Gerekirse genetik danışmanlık önerilmeli

TEŞEKKÜRLER