Doç.Dr. Aslı Kuruoğlu GÜTF Psikiyatri AD 2002-2003 ANTİDEPRESANLAR Doç.Dr. Aslı Kuruoğlu GÜTF Psikiyatri AD 2002-2003

Psikiyatrik Yaklaşım Tanısal değerlendirme Hasta ve yakınlarının güvenliği İşlevsel kayıpların değerlendirilmesi Tedavi ortamının belirlenmesi Terapötik anlaşma Hasta ve yakınlarının eğitimi

Tedavi Aşamaları

1. Dönem Akut dönem tedavisi, hasta için uygun herhangi bir tedavi yönteminin başlanması ile yanıt alınması arasındaki tedaviyi içerir. Tedaviye yanıt: (4-6hft) belirtilerde %40-60 gerileme Remisyon: En az iki haftalık asemptomatik dönem Komplike olmayan depresyonlarda remisyon: %65-75 Tedaviye yanıt oranı, remisyondan %10-15 daha fazladır.

2. Dönem Amaç: Nüksleri önlemek ve tümüyle eski psikososyal işlevselliğe ulaşmak Yineleyen depresyon olmasa bile ilk 6 ay içinde ilaç sonlandırılması: %50 nüks Devam tedavisi ile: %10 nüks İyileşme: Nörobiyolojik işlevlerin düzelmesi (?) 4-6 ay stabil remisyon ile iyileşme dönemi başlar.

3. Dönem Hastaların %50-85’inde depresyon yineler (1: 50%, 2: 70%, 3: 90%). Yineleme riski: Kadınlar Öncesine ait yineleyen epizodlar İyleşme sonrası distimik belirtilerin sürmesi Diğer psikiyatrik ve bedensel hastalıkların varlığı Ailede DDB öyküsü

3. Dönem İki epizod arasındaki sürenin 2.5 yıldan az olduğu olgularda 5 yıllık koruyucu tedavi Önceki depresyon epizodlarında suisid düşünceleri ya da psikososyal alanlarda işlevselliği etkilenmesi gibi ağır belirtilerin varlığı

Antidepresan Etki Sinaptik aralıkta NT artışı Reseptör downregülasyonu (kortikal beta1 ve 5-HT2A ) Uzun süreli kullanımda gen ekspresyonunu değiştirmeleri

Gen Ekspresyonu Oluşan protein: Hücre yapısına girebilir. Enzim, nörotransmitter olabilir. Uyarı iletimini, reseptör yapısını/aktivitesini, iyon kanal geçirgenliğini etkileyebilir.

İlaç seçimi Belirtiler Yan etkiler Daha önce yanıt alınan ilaçlar Güvenilirlik Etkileşmeler Özel durumlar (gebelik, komorbidite) Toksisite Maliyet

Antidepresanların Etki Düzeneğine Göre Sınıflandırılması-I 1. Monoaminoksidaz inhibitörleri (MAOI) a. Seçici olmayan ve geridönüşsüz MAOI İproniazid, İzokarboksazid, Tranilsipromin, Fenelzin b. Seçici ve geri dönüşsüz MAOI Klorgilin (MAO-A) c. Seçici ve geri dönüşlü MAOI Moklobemid (Aurorix), Braforamin, Taloksaton, Befloksaton, Cimoksaton

Antidepresanların Etki Düzeneğine Göre Sınıflandırılması-II 2. Monoamin geri alım inhibitörleri a. Trisiklik antidepresanlar (TSA) b. Trisiklik olmayan antidepresanlar (SNRI) 3. Seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI) 4. Serotonin modülatörleri 5. Noradrenalin-Serotonin modülatörleri (2-adr Antagonistleri) 6. Noradrenalin geri alım inhibitörleri (NARI) 7. Dopamin-Norepinefrin geri alım inhibitörleri (DNRI)

Olası Etki Düzenekleri Diğer Antagonist Etkiler NE GAİ S GAİ DA S2A,2C antag Α2 A1 H1 M1 S3 TCA, TeCA ++ + SSRI SNRI Mianserin Mirtazepin Trazodon Nefazodon Bupropion

MAOI MAO enzimleri mitokondrial membranlarda bulunur ve biyojenik aminlerin metabolizmasından sorumludur. Presinaptik sinir uçlarında bulunan MAO'lar katekolamin, karaciğer ve barsakta bulunanlar ise gıda ila alınan biyoaktif aminlerin metabolizmasından sorumludur.

MAOI Barsak ve karaciğerdeki MAO'ları inhibe eden MAOI'leri ile birlikte tiramin içeren gıdalar (krem peynir dışındaki tüm peynirler; karaciğer, salam gibi fermante sosisler; fermente soya fasülyesi ürünleri; malta ekstreleri; bazı balıklar; çukulata; kahve; bazı bira ve şaraplar gibi) alındığı zaman, bu aminler katabolize edilmeden kana karışır ve sempatik sinir uçlarında endojen katekolaminlerin salınımına yol açarak hipertansif krizlerin gelişimesine neden olabilir

MAOI MAO-A: SSS, sempatik sinir uçları, karaciğer, barsak ve ciltte bulunur. Serotonin, noradrenalin, dopamin, tiramin, triptamin, oktapamin metabolizmasından sorumludur. Klorgilin (hızlı döngülü BAB-I'de etkili) ve Moklobemid ile inhibe edilir. MAO-B: SSS, karaciğer ve trombositlerde bulunur ve dopamin, tiramin, triptamin, feniletilamin ve benzilamini metabolize eder. Pargilin ve selegilin (Moverdin) ile geri dönüşsüz olarak inhibe edilir.

MAOI Irreversibl ve seçici olmayan MAOI: Fenelzin, Tranilsipromin Moklobemid (RIMA): (Aurorix 150, 300mg. tbl) MAO'ya reversibl olarak bağlanır. İlaçlarla ve tiramin içeren besinlerle etkileşimi çok düşük/yoktur, ancak bu tip besinleri fazla tüketmemeleri önerilmektedir. Uyku bozuklukları, başdönmesi, huzursuzluk, ajitasyon nadiren KC enzimlerinde yükselme gibi yan etkileri vardır. Etkin doz aralığı 300-600mg/gündür.

TSA NE ve 5-HT’nin nöronal geri alımını inhibe ederek sinapstaki nörotransmiter miktarını artırır. Kolinerjik, histaminerjik ve alfa-1 ve 2 adrenerjik reseptörleri de içeren birçok reseptörü kuvvetle bloke ederler. Grup olarak tersiyer bileşikler (imipramin, amitriptilin, klomipramin) sekonder bileşiklere göre (desipramin, nortriptilin) daha fazla sedasyon, ağız kuruluğu, konstipasyon, ortostatik hipotansiyon oluştururlar.

TSA Doksepin, trimipramin, amiptiriptilin, kuvvetli H1 ve H2 reseptör blokerleridir. Bu özellikleri ile kaşıntı giderici ve gastrik ülser tedavisinde kullanılırlar. Subjektif olarak rahatsız edici yan etkileri ağız kuruluğu, konstipasyon, görme bulanıklığı, terleme ve ortostatik hipotansiyon gibi otonomik semptomlar ile, sedasyon, letarji, ajitasyon, tremor gibi MSS semptomlarıdır. Diğer subjektif yakınmalara neden olan yan etkiler taşikardi, kilo alımı ve azalmış seksüel performansdır.

Yan Etkiler-I Antikolinerjik yan etkiler: Sık görülür ancak 1-2 hafta içinde tolerans gelişir. Ağız kuruluğu, kabızlık, görme bulanıklığı, idrar retansiyonu, dar açılı glokomda krizi başlatabilir (merkezi antikolinerjik sendrom) Sedasyon: Serotonin, noradrenalin ve histaminerjik etkiye bağlıdır. Amitriptilin ve doksepinde yüksek, imipramin, maprotilinde orta, desipramin ve protriptilinde az sedasyon olur. Otonomik etkiler: alfa-1 reseptör blokajına bağlı ortostatik hipotansiyon, terleme, çarpıntı ve KB artışı olur.

Yan Etkiler-II Kardiyak etkiler: Taşikardi, EKG'de nonspesifik, ST-T değişikleri, T dalgasında düzleşme, PR-QT aralığında büyüme ve QRS kompleksinde uzama yaparlar. Gerçekte bu ilaçlar kinidin benzeri etki yaparlar (tip Ia antiaritmik ilaçlar olarak kabul edilirler) ancak akut yüksek doz alımda iletim bozukluklarına yol açalar. En ciddi yan etkileri kalp bloğu ve aritmilerdir. Nörolojik: Sedasyon ve merkezi antikolinerjik sendrom, nadir EPS, konvulsif nöbet (maprotilin), nistagmus, disartri, ataksi

Yan Etkiler-III Hematolojik: agranülositoz, lökositoz, lökopeni ve eosinofili yapabilir. Tedavinin 4-8. haftalarında ortaya çıkar. Endokrin: Daha çok amoksapinde az olarak da diğer tri ve tetrasikliklerde hiperprolaktinemi, galaktore, amenore nadiren olabilir. Erektil disfonksiyon, anorgazmi olabilir. DM hastalarda kan şekerini düşürürler. Kilo alımı H1 blokajına bağlı olarak ortaya çıkabilir. Diğerleri: Gastrik irritasyon ile bulantı, kusma ya da kimi zaman karaciğer enzimlerinde yükselme, hepatit ve sarılık olabilir.

Toksisite Terapötik indeksleri dardır. Kanda tedavi edici düzeyin iki katına çıktığında toksisite gelişir. QRS uzaması, deliryum, ateş, şok ve koma

Preparatlar Amitriptilin (Laroxyl 10, 25mg draje; Triptilin 10, 25mg tbl): NE ve 5-HT geri alımını inhibe eder. Sedatif, bunaltı giderici ve antikolinerjik etkileri fazladır. 150-300mg/gün doz aralığında etkindir. Klomipramin (Anafranil 10, 25mg tbl, 75mg tbl, 25mg amp): 5-HT ve NE geri alımını inhibe eder. Güçlü bir serotonin geri alım inhibitörüdür. (OKB'da ve PB) 150-250mg/gün doz aralığında etkindir.

Preparatlar Opipramol: (İnsidon, İnsomin, Deprenil 50mg drj) Potent sigma reseptör ligandı olup antidepresan etkisi azdır. Antiiskemik etkisi olduğu düşünülmektedir. 50-300mg/gün doz aralığında etkindir. Tetrasiklikler: Maprotilin (NARI): (Ludiomil 25, 75mg tbl) Norepinefrin geri alımının selektif inhibitörüdür. Yapısal ve farmakolojik olarak sekonder aminlere (desipramine) benzer. Sedatif ve antikolinerjik yan etkileri hafiftir. En önemli yan etkisi artmış nöbet riskidir (150-225mg/gün).

NARI Reboxetin (Edronax, 4 mg tbl): Norepinefrin transpoter proteinine seçici ve yüksek bir afinite gösterir. t ½: 13 saat (3A4 ile metabolize edilir. Mikrozomal enzim inhibisyonu zayıftır. Cyp 2D6 ve 3A4 üzerine zayıf etki gösterir. Bu nedenle potensiyel olarak ilaç etkileşim riski düşüktür). AK, KVS yan etkileri azdır. Uykusuzluk, terleme, CİB Yüksek doz alımı ve entoksikasyonda güvenli olduğu bildirilmiştir.

SSRI 5-HT geri alımının blokajı yoluyla, seçici olarak serotonin iletimini artırır ve post sinaptik reseptörlerin sayı ve duyarlığında azalmaya yol açarlar. Antidepresan etkinlik açısından trisiklerden önemli bir fark göstermemelerine karşın tolerabilite ve yüksek dozlarda bile toksisite açısından TSA'lara üstünlük sağlarlar. Adrenerjik, histaminerjik, muskarinik, reseptörlerle etkileşime girmemeleri nedeniyle trisiklik ve tetrasiklik ilaçların antikolinerjik etkileri, kardiyak yan etkileri, kilo alımı, sedasyon gibi yan etkilerine kıyasla oldukça az yan etkiye neden olurlar.

Yan etkiler Anksiyete; uykusuzluk; bulantı, iştahsizlık ve ishal gibi GİS semptomları, baş ağrısı, iştah azalması, cinsel işlev bozuklukları Nadiren: Letarji, yorgunluk, terleme, tremor ve ekstrapiramidal semptomlardır. Laboratuar testlerinde hiponatremi, kolesterol yüksekliği ve kanama zamanında uzama görülebilir. Terapötik indeksleri geniştir. Kesilme belirtileri

Preparatlar Fluoksetin (Depreks, Prozac, Zedprex 20mg cap) Yarılanma ömrü metaboliti olan norfluoksetin nedeniyle 7 güne kadar uzayabilir ve ilacın vücuttan atılması 1-2 aya kadar uzayabilir (KS). Başağrısı, uykusuzluk, sinirlilik, anksiyete, tremor, bulantı, kusma, ishal, istahsızlık, CİB ve bazı allerjik reaksiyonlara yol açabilir. (20-80 mg/gün). Sertralin: (Lustral, Seralin, Serdep 50mg cap) Bulantı, ishal ve mide ağrısı gibi GIS yan etkileri sık görülür. (50-200 mg/gün).

Preparatlar Fluvoksamin (Faverin 50, 100mg tbl): Bulantı, kusma, kabızlık, iştahsızlık gibi GIS yan etkileri ve cinsel işlev bozuklukları görülür (100-300 mg/gün). Paroksetin (Seroxat 20 mg tbl): Hafif antikolinerjik ve sedatif etkileri vardır. Buna bağlı olarak minimal antikolinerjik ve kardiyak yan etkileri olabilir. Daha çok GIS yan etkileri ile uyku hali ve cinsel işlev bozuklukları yapar (20-60 mg/gün). Sitalopram (Cipram 20 mg tbl): Anksiyete, ajitasyon bulantı, kusma gibi yan etkiler yapabilir (20-60 mg/gün).

SNRI Trisiklik ve terasiklik antidepresanlar gibi 5-HT ve norepinefrin geri alımını inhibe eder ancak trisikliklerin tersine, adrenerjik, muskarinik, histaminerjik reseptörlerle etkileşime girmezler. Venlafaksin (Efexor XR, 75 ve 150mg yavaş salınımlı cap): Serotonin üzerindeki etkisi noradrenaline göre 4-5 kat daha fazladır. En sık görülen yan etkisi bulantıdır. Daha nadiren (%3) doza bağımlı (>200) hipertansiyondur ancak dirençli olmaya eğilimlidir. Venlafaksin alan bütün hastaların kan basıncı takip edilmelidir (75-225 mg).

Serotoninerjik AD Tianeptin (Stablon 12,5 mg tbl): Diğerlerinden farklı olarak serotonin geri alımını artırır. Ağız kuruluğu, kabızlık, kilo alma, bulantı ve ajitasyon gibi yan etkiler yapabilir. Terapötik doz aralığı 37.5-50 mg/gün'dür.

Serotoninerjik AD Trazodon (Desyrel 50, 100 mg tbl): Etkisi 5-HT geri alım inhibitör ve 5-HT2 antagonist etkilerine bağlıdır. Kısmen de presinaptik alfa-2 antagonistidir. Ayrıca histamin reseptör blokajı da yaptığı için güçlü sedatif etkisi vardır. Priapizm: (1/800) anormal penil ereksiyonları. İntrakorporal epinefrin uygulanması gerekir. Genel yan etkileri sedasyon ve ortostatik hipotansiyondur (200-300 mg/gün).

Serotoninerjik AD Nefazodon (Serzone 50, 100, 200 mg tbl içeren başlangıç kiti ve 100, 200mg tbl): Yapı olarak trazodona benzer. Serotonin ve daha az olarak da NA geri alımını önler. Ayrıca 5-HT2 reseptör antagonistidir ve depresyon ile anksiyetedeki etkisi buna bağlanmaktadır. Bu her iki etki sonuçta 5-HT1 reseptör aktivitesinde artışa neden olur. Histamin reseptörlerini etkilemediği için trazodon kadar sadasyon yapmaz. CİB<SSRI Başağrısı, ağız kuruluğu, uyku hali, bulantı, kabızlık gibi yan etkileri vardır. (200-600mg/gün).

Alfa-2 Adrenerjik Reseptör Antagonistleri Mianserin: (Tolvon 15, 30mg tbl): Maprotilin gibi tetrasiklik yapısı vardır. Presinaptik alfa-2 adrenerjik otoreseptör blokajı yapar ve NA döngüsünü artırır. Adrenerjik alfa-1 ve histamin reseptörlerini güçlü olarak bloke eder. NA, 5-HT ve Dopamin geri alımını etkilemez. Antikolinerjik etkisi düşük, sedatif etkisi yüksektir. Toksik etki olarak agranülositoz, aplastik anemi ve artralji yapabilir. Konvülsiyon eşiğini düşürebilir (30-150mg/gün)

Alfa-2 Adrenerjik Reseptör Antagonistleri Mirtazepin (NaSSA) (Remeron 30mg tbl): Presinaptik alfa-2 adr. otoreseptör antagonizması ile NA ve presinaptik serotonerjik terminallerde bulunan alfa-2 adr. heteroreseptör antagonizması ile 5-HT iletimi artırır. Aynı zamanda antihistaminik etkisiyle sedasyon, kilo alımı ve uyku artışı yapar. 30-45mg/gün doz aralığı

Dopamin-Noradrenalin GAI Bupropion (Zyban): NA ve daha az olarak Dopamin geri alımını inhibe eder. CİB’na yol açmaması bu hastalarda tercih nedeni olabilir. ADHD ve sigara bırakma tedavilerinde önerilir (300-450mg/gün).

Yan Etkiler NE GAİ S GAİ S2A,2C Antag A2 A1 H1 M1 Ajitasyon Terleme Tremor HTA Taşikardi Ejek. güçlüğü EPS artışı Anoreksi Diyare Bulantı CİB EPS’nin azalması hTA İştah artışı Kilo alımı CİB’nun azalması Erektil disfonk. Sedasyon Refleks taşikardi Ağız kuruluğu Ort. hTA Ejek. Güçlüğü Antiallerjik etkinlik Deliryum Hipertermi Bellek bzk Bulanık görme Fotofobi