ŞARBON HASTALIĞI

AMAÇ Katılımcıların Şarbon hastalığına yönelik bilgilerini artırmak

ÖĞRENİM HEDEFLERİ Katılımcılar şarbon hastalığına ilişkin; Vaka tanımını söyleyebilmeli Etkeninin temel özelliklerini sıralayabilmeli Epidemiyolojisini açıklayabilmeli Bulaş yollarını açıklayabilmeli Risk gruplarını sıralayabilmeli Klinik formlarını sayabilmeli, Klinik ve laboratuar bulgularını karşılaştırabilmeli Deri, akciğer, barsak şarbonu ve şarbon menenjiti için uygun örnek materyalini gönderme kriterlerini sayabilmeli Ayırıcı tanısındaki hastalıkları ayrıştırabilmeli

Zoonoz A grubu

HASTALIK ETKENİ Bacillus anthracis ’dir. Gram pozitif Aerop veya fakültatif anaerop Sporları 140 °C’de 30 dakikada 180 °C’de 2 dakikada inaktive olur. Pratikte kullanılan dezenfektanlara dirençlidir.

HASTALIK ETKENİ-1

EPİDEMİYOLOJİ Endemik

HASTALIĞIN BULAŞMA YOLLARI Endüstriyel Tarımsal Laboratuar

RİSK GRUPLARI Hayvancılıkla uğraşanlar Çobanlar Kasaplar Mezbaha işçileri Dericilikle uğraşanlar Veteriner hekimler

KLİNİK VE LABORATUAR BULGULARI ŞARBONUN KLİNİK FORMLARI Deri Şarbonu Akciğer Şarbonu Gastrointestinal Sistem Şarbonu

DERİ ŞARBONU Şarbon sporlarının kesik, kaşıma ve küçük travmalarla deriye inokülasyonu ile oluşur. İnkübasyon süresi ortalama 1-7 gün arasında değişir. Hastalık inokülasyon yerinde yanma ve kaşıntı ile başlar. Kırmızı bir makül → papül → vezikül şeklinde gelişir. Vezikül içinde sıvı mavi-siyah renge dönüşür. Birkaç gün içinde vezikül patlar, ortada keskin kenarlı ortası çökük siyah bir ülser oluşur.

DERİ ŞARBONU-1

DERİ ŞARBONU-2 Bazen bu nekrozu çevreleyen ödemli doku üzerinde küçük veziküller gelişir. Bunlar da nekroze olur, siyahlaşır ve primer lezyonla birleşir. Bu lezyona şarbon püstülü adı verilir. Bu lezyonun çapı bazen 6-9 cm’ye kadar ulaşabilir. Eskarı çevreleyen doku geniş ödemli ve kırmızıdır. Bu kızarıklık bazen bölgesel lenf bezlerine kadar ilerler. Lenf düğümü şiş ve ağrılıdır.

DERİ ŞARBONU-3

DERİ ŞARBONU-4

DERİ ŞARBONU-5 BELİRTİLER Yüksek ateş Bölgesel lenfanjit ve lenfadenit Deride nekroz yerinde ağrı ve apseleşme olmaz. Sekonder enfeksiyon gelişirse ağrı ve apseleşme olur. Tipik eskar 7-10 gün içinde gelişir. Lezyon genellikle 1-3 cm çapındadır. Nekroz tamamlandıktan sonra siyah bir kabuk teşekkül eder. Bu kabuk 2-3 hafta içinde kendiliğinden düşer. Püstüler form bazen ağır seyreder, toksemi ve sepsis gelişerek ölümle sonuçlanabilir.

DERİ ŞARBONU-6

DERİ ŞARBONU-7

DERİ ŞARBONU-8 Periorbital bölgede yerleşen lezyonlarda ödem fazladır ve yayılma eğilimi gösterir. Ödem yüze, boyuna ve göğüs duvarına yayılır. Trakeaya bası yaparak solunum sıkıntısına yol açar. Aşırı ödem, büller, endurasyon gibi şiddetli lokal reaksiyonlarla karakterize ağır toksemiye yol açan deri şarbonu, şarbon ödemi olarak isimlendirilir. İnokülasyon yeri genellikle boyun, göğüs ve göz kapaklarıdır. Bu hastalarda yüksek ateş, toksemi, hipotansiyon ve şok görülebilir.

DERİ ŞARBONU-9 Komplike olmayan deri şarbonu: Hafif deri şarbonu Etrafı eritemli deri lezyonu (<4 cm çap) Hafif ateş (<38 C) Sistemik semptom yok Lökosit sayısı normal veya hafif yüksek

DERİ ŞARBONU-10 Ağır deri şarbonu: Yaygın eritem, büllöz değişiklikler ile beraber geniş deri lezyonları Sistemik semptomlar (ateş, taşikardi, takipne, solunum sıkıntısı, baş ağrısı) Hastalarda genellikle lökositoz vardır.

DERİ ŞARBONU-11

DERİ ŞARBONU-12 Komplike deri şarbonu Toksemik şok: Deri lezyonu ile birlikte sistemik semptomların bulunması Ateş, taşikardi, takipne, toksemi, şuur değişikliği, hipotansiyon(sistolik kan basıncının <90 mmHg Lökositoz veya lökopeni Kan biyokimyasında değişiklikler görülebilir.

DERİ ŞARBONU-13 B. anthracis’in primer deri lezyonundan lenfohematojen yolla yayılması sonucu bakteriyemi, menenjit ve pnömoni gelişmesi Deri şarbonunda lezyonlar genellikle yüz, boyun, eller ve kollar gibi vücudun açık yerlerinde yerleşir. Hastalarda çoğunlukla tek lezyon görülmekle beraber, bazen birden fazla lezyon olabilir.

AKCİĞER ŞARBONU B. anthracis sporları inhalasyon yolu ile alınır. Klinikte hemorajik mediastinit ve pnömoni şeklinde karşımıza çıkar. Semptomlar 2-5 gün içinde başlar. Yüksek ateş, taşipne, öksürük, dispne, siyanoz gelişir. Dinlemekle akciğerlerde yaş raller duyulur. Hastalar kanlı balgam çıkarırlar. Hastada toksemi, şuur bulanıklığı ve koma gelişerek ölümle sonuçlanır. Akciğer grafisinde mediastinal genişleme, pnömoni ve bronkopnömoni bulguları görülür.

GASTROİNTESTİNAL ŞARBON Semptomlar genellikle kontamine gıdaların yenilmesinden 2-5 gün sonra ortaya çıkar. Gastrointestinal şarbonda en sık görülen iki klinik form tanımlanmaktadır. Orofarengeal Şarbon: Lezyon ağız mukozası, dil, tonsil ve farinks arka duvarına yerleşir. Ağır klinik bir tablodur. Sepsis ve toksemi sonucu hastalar kaybedilir. Tedaviye rağmen ölüm oranı %50’ dir.

GASTROİNTESTİNAL ŞARBON-1 Barsak Şarbonu: Lezyon, barsakta en sık terminal ileum veya çekum bölgesine yerleşir. Hastalarda bulantı kusma, karın ağrısı, hematemez, kanlı ishal vardır. Süratle asit gelişir. Ağır toksemi, sepsis ve septik şok gelişerek hastalar kaybedilir.

ŞARBON MENENJİTİ Deri akciğer ve barsak gibi yerleşim odaklarından lenfohematojen yayılım sonucu gelişir. Bu klinik formların %5’ inde menenjit geliştiği belirtilmektedir. Klinik tablo akut hemorajik menenjitdir. Beyin omurilik sıvısı hemorajiktir. Damarlarda kortikal hemoraji gözlenir. Tromboz ve hemoraji sonucunda hasta kaybedilir.

TANI

TANI-1 Deri şarbonu: Direkt preparat ve kültür: Vezikül sıvısından kapiller pipet veya enjektör ile sıvı alınır. Eskar varsa kaldırılır ve kapiller tüp veya eküvyonla, Ağır ve komplike deri şarbonunda kan kültürü, Örnekler oda ısısında saklanmalı ve transport besiyeri içinde laboratuara gönderilmelidir

TANI -2 Akciğer şarbonu: Balgam ve plevral mayi örneği ve kan kültürü Barsak şarbonu: Dışkı, kusmuk veya asit sıvısı örneği Şarbon menenjiti: BOS

TANI-3 Kesin tanı: Etken izolasyonu ve doğrulanması Tanıyı destekleyen lab. testleri: 1. Polikrom metilen mavisi veya gram boyama kapsüllü basilin görülmesi, 2. PCR ile basilin DNA’sının tespiti, 3. İmmünohistokimyasal boyama ile basilin gösterilmesi, 4. Serolojik testler.

AYIRICI TANI

AYIRICI TANI-1 DERİ ŞARBONU Karbonkül, Erizipel Selülit Orf Tularemi Primer sifiliz şankırı Tropikal ülser Nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu (Özellikle ağır deri şarbonu klinik formu ile karışır).

AYIRICI TANI-2 AKCİĞER ŞARBONU Atipik pnömoniler Akut bakteriyel mediastenit Aort anevrizma rüptürü Süperior vena kava sendromu Sarkoidoz

AYIRICI TANI-3 GIS ŞARBONU OROFARİNGEAL Streptokok tonsillofarinjiti Ludwig anjini Vincent anjini Parafaringeal apse Boyun enfeksiyonları

AYIRICI TANI-4 GIS ŞARBONU BARSAK Akut gastroenteritler Gıda zehirlenmeleri Akut karın yapan nedenler Nekrotizan ishaller

AYIRICI TANI-5 ŞARBON MENENJİTİ Subaraknoid kanama Diğer hemorajik menenjit yapan nedenler

VAKA-1

VAKA-1 Hayvancılıkla uğraşan, 35 yaşındaki erkek hasta, Hasta olduğu için kesilen bir ineğin derisinin yüzülmesine yardım ettikten 4 gün sonra, sağ el bileği iç yüzde, kaşıntılı bir adet kabartı meydana gelmiş. Bu kabartının içinde, önce berrak iken daha sonra kırmızı renk alan su toplanmaya başlamış ve lezyon giderek büyümüş. Hasta lezyonun ağrısız olduğunu ifade ediyor. Ardından hastanın ateşi yükselmiş. İlk lezyon oluştuktan iki gün sonra, lezyonun ortasında siyahlaşma, yaradan sıvı sızıntısı başlamış. Ardından lezyonun çevresinde birkaç adet daha sulu lezyon oluşmuş ve tüm lezyonlar birleşmiş. Sağ elde, bilekte ve tüm kolda kızarıklık ve şişlik oluşmuş.

VAKA-2

VAKA-2 60 yaşında erkek hasta akromegali tanısıyla takip ediliyor. 3 gün önce burun mukozasında kızarıklık ile şikayetleri başlamış, burun delikleri mukozasından başlayan yüzün her iki tarafına yayılan ve göz kapaklarında şişlik yapan, burun üstünde içi yer yer krutlaşmış lezyonlar oluşmuş. Hasta 38 C derecenin üstünde ateşinin olduğunu ifade ediyor.

VAKA-3

VAKA-3 74 yaşında bayan hasta, öz geçmişinde kronik bir hastalığı yok, 5 gün önce el sırtında küçük bir yaralanmasının olduğunu, daha sonra bu yara çevresinin kızardığını, ağrısının olduğunu ve şiştiğini ifade etmektedir. Bu el üstündeki kızarıklık bileğinin üstüne kadar el genişlemiş, lezyonda içi sıvı dolu, keskin mavi mor renkli büller oluşmuş. Hasta ateşinin de çıktığını ifade ediyor.

TEDAVİ Deri şarbonu kendiliğinden düzelebilir ANCAK: %10-20 olguda sepsis ve ölüm Pulmoner, SSS ve GİS şarbonu öldürücüdür

ŞARBON TEDAVİSİ İlk tercih: PENİSİLİN Penisilin allerjisi varsa eritromisin tetrasiklinler (i.v. doksisiklin) kinolonlar (i.v. siprofloksasin) klindamisin 1. kuşak sefalosporinler 2. ve 3. kuşak sefalosporinlere DİRENÇ

ŞARBON TEDAVİSİ Tedavi öncesi KÜLTÜR alınmalı Hafif deri şarbonu i.m. prokain penisilin p.o. amoksisilin, doksisiklin veya siprofloksasin 5-7 (3-5) gün cerrahi insizyon yapılmamalı antibiyotikli merhemler etkisiz serum fizyolojik ile pansuman ve steril gazlı bezle kapama (temas izolasyonu!)

ŞARBON TEDAVİSİ Ağır deri veya iç organ şarbonunda i.v. kristalize penisilin semptomlar düzelene ve ateş düşene dek ardışık tedavi ile devam edilebilir Pulmoner: + klaritromisin veya klindamisin GİS: + streptomisin Menenjit: + rifampisin veya vankomisin penisilin allerjisi varsa kinolon/meropenem + rifampisin/vankomisin

ŞARBON TEDAVİSİ + destek tedavisi larinks/trakea ödemi i.v. hidrasyon, vazopressörler, oksijen larinks/trakea ödemi entübasyon, trakeostomi steroid? şarbon antiserumu terk edilmiştir tedavi başarısındaki en önemli faktör ERKEN BAŞLAMAK

1. Basamak Deri Şarbonu Değerlendirme Akış Şeması

DERİ LEZYONU TİPİK DEĞİL SİSTEMİK SEMP. HASTA HİKAYESİ endemik bölgede yaşama ölen veya hasta hayvan ile temas kontamine materyal ile temas çiğ veya az pişmiş et yeme DERİ LEZYONU TİPİK DEĞİL SİSTEMİK SEMP. lezyonda gram + basil yok diğer hastalıklar? SEVK

TİPİK DERİ LEZYONU HAFİF DERİ ŞARBONU klinik değerlendirme enfeksiyon şiddeti kan sayımı lezyonun mikrobiyolojik incelemesi HAFİF DERİ ŞARBONU lezyon pansumanı oral antibiyotik tedavisi

AĞIR/KOMPLİKE DERİ ŞARBONU toksemik şok menenjit pnömoni sepsis solunum yolu damar yolu iv mayi ilk doz iv antibiyotik SEVK

ŞARBON HASTALIĞINDA SÜRVEYANS VE BİLDİRİM SİSTEMİ A Grubu bildirimi zorunlu hastalıklardan biri olan Şarbon Bildirim ve sürveyansı “ Bulaşıcı Hastalıkların İhbarı ve Bildirim Sistemi Standart Tanı, Sürveyans ve Laboratuar Rehberi” ne göre yapılmalıdır. Bildirim hastalığı tespit eden hekim tarafından Form 014’ le günlük yapılmalıdır. Ay sonunda da Form 017 A ile Sağlık Müdürlüğüne gönderilmelidir.

ŞARBON HASTALIĞINDA SÜRVEYANS VE BİLDİRİM SİSTEMİ-1 Şarbon akut bir hastalıktır; lokalize form (deri şarbonu) veya sistemik formlardan (gastrointestinal, akciğer veya meningeal) biri görülebilir. Lokalize form Kutanöz: 1-6 günde bir papülden veziküler evreye gelişen, ortası çokük, siyah kabuklu, hafif ve belirgin bir ödemin eşlik ettiği deri lezyonu.

ŞARBON HASTALIĞINDA SÜRVEYANS VE BİLDİRİM SİSTEMİ-2 Sistemik formlar Gastrointestinal: Bulantı, kusma ve iştahsızlıkla karekterize karın ağrısını takiben ateş Pulmoner: Akut viral hastalık ve benzeri kısa prodromu takiben hızlı başlangıçlı hipoksi, dispne ve yüksek ateşle birlikte karaciğer grafisinde mediastinal genişleme bulgusu. Meningal: Genellikle bütün sistemik enfeksiyonlarda olduğu gibi konvulsiyon, bilinç kaybı, meningial semptom ve bulgular, yüksek ateşle akut başlangıç

ŞARBON HASTALIĞINDA SÜRVEYANS VE BİLDİRİM SİSTEMİ-3 Vaka sınıflaması: Olası Vaka: Klinik tanımlama ile uyumlu ve hasta olduğu kesin ya da kuşkulu hayvanla veya hayvan ürünleri ile temas öyküsü olan. Kesin vaka: Tanı için gerekli laboratuvar kriterlerinden biri ile doğrulanmış bir olası vaka.

KORUNMA VE KONTROL B. anthracis sporları toprakta uzun süre canlılığını ve enfektivitesini korur. Bu nedenle tarımsal alanda, şarbonun endemik bulunduğu bölgelerde korunmada en etkili yöntem hayvanların ve risk altında olan insanların aşılanmasıdır.

Enfeksiyon Kontrol Programı-1 Şarbon yönünden risk grubunun eğitimi, Kontamine materyallerin dekontaminasyonu, Hayvansal ürünleri işleyen, B. anthracis sporları ile bulaş olasılığı olan ekipmanların düzenli temizliğinin sağlanması İşçilerin iş elbisesi kullanmaları ve el yıkama alışkanlığının yerleştirilmesini kapsamalıdır.

Enfeksiyon Kontrol Programı-2 Bunlarda antibiyotik profilaksi endikasyonu yoktur. Hayvanların immünizasyonunda attenüe spor aşısı kullanılmaktadır. Bazen enfeksiyonlara yol açar, o nedenle bu aşı insanlarda kullanılmaz. İnsanlar için protektif antijenden hazırlanan aşı kullanılmaktadır. Kısa aralıklarla üç doz yapılır ve rapellere gereksinim vardır.

Enfeksiyon Kontrol Programı-3 B. anthracis sporlarını inhale ettiği bilinen kişilerde, doksisiklin 100 mg, günde iki defa veya siprofloksasin 500 mg, günde iki defa 60 gün süreyle verilmesi önerilmektedir. Eğer şahıs daha önce bağışık değil ise, ilk doz aşının hemen yapılması ve sonra üç doza tamamlanması önerilir. Şarbon hastalığında insandan insana geçiş çok nadirdir, buna rağmen bulaşı önlemek için gerekli önlemler alınmalıdır.

Direkt Bulaşı Önlemek İçin Öneriler-1 1- Lezyona çıplak elle dokunulmamalıdır. Pansuman esnasında sağlık personeli eldiven giymelidir, 2- Deri lezyonunun pansumanı, steril serum fizyolojik ile yıkanarak günlük yapılmalıdır, 3- Lezyon steril bir gazlı bez ile kapalı tutulmalıdır, 4- Lezyon en az 48–72 saat kapalı tutulmalıdır,

Direkt Bulaşı Önlemek İçin Öneriler-2 5- Kullanılan eldivenler tek kullanımlık veya sterilize edilebilir olmalıdır, 6- Kullanılan eldiven, pansuman materyali usulüne uygun şekilde yakılmalı veya otoklavdan geçirildikten sonra tıbbı atık torbasına atılmalıdır, 7- Pansumanda kullanılan ekipmanlar sterilize edilmelidir, 8- Hasta ile aile bireylerinin teması nedeniyle veya sağlık çalışanlarının hasta bakımı vermeleri nedeni ile antibiyotik profilaksisi verilme endikasyonu veya aşı yapma endikasyonu yoktur.

Çevre Bulaşını Önlemek İçin Öneriler Vezikül sıvısı ile herhangi bir yüzey kontamine olması halinde, sodyum hipoklorit solüsyonu ile dezenfekte edilmeli, ardından su ile yüzey temizliği yapılmalıdır. Şarbondan ölenler için; Ceset, sızdırmayan ceset torbasına konularak kapatılmalı ve bir daha açılmadan mezara konulmalıdır, Hasta yatağı ve kontamine materyaller bir torbaya konularak yakılmalı veya, otoklavdan geçirilmeli veya usulüne uygun olarak formaldehid buharında dezenfekte edilmelidir. Şarbon şüphesi nedeni ile ölen hayvanların karkasları su kaynağına yakın olmayan, otlak alanı olmayan bir alana derin olarak veteriner hekim kontrolünde gömülmelidir veya yakılmalıdır.

HAYVANLARDA ŞARBON-1 Hayvanlarda şarbon daha çok B.anthracis sporlarının ağız yolu ile alınması sonucu ortaya çıkar. Solunum ve deri şarbonu daha az görülür. Sığır, koyun, keçi, manda, deve ve geyiklerde hastalığa daha sık rastlanır. Ölen hayvan leşlerinden sızan sıvı ve kan ya da hastaların dışkıları ile kirlenen otlaklarda otlayan hayvanlar, sporları sindirim yolu ile alarak hastalanırlar.

HAYVANLARDA ŞARBON-2 Bazen hayvansal kökenli kontamine yemlerde hastalık kaynağıdır. Sığır ve koyunlarda genellikle septisemi ve hızlı ölüm görülür. Aşırı derecede büyümüş yumuşak dalak sığırlarda karakteristiktir. Ayırıcı tanıda şüpheli hayvanların karkasları şişmiş, hızla kokuşmuş ve ölüm sertliği görülmemiştir.

HAYVANLARDA ŞARBON-3 Koyu ve pıhtılaşmamış kan ağız, burun ve anüsten çıkabilir. Böyle hayvanların karkasları kesinlikle açılmamalıdır. Hastalıktan şüphelenilen hayvanlara ve ölen hayvanlara hava ile temas eden etkenin sporlaşması nedeniyle otopsi yapılmaz. Tedavi yoluna gidilmez, hasta hayvanlar itlaf edilir. Karkas bütünü ile faydalanılamayacak şekilde imha edilir (karkas ve kontamine malzemeler yakma işlemiyle imha edilir veya uygun araziye sönmemiş kireç dökülerek gömülür).

KORUNMA VE KONTROL ÖNLEMLERİ-1 1- Şarbondan şüpheli ölümler derhal veteriner hekime haber verilmeli ancak veteriner hekim gelinceye kadar; Şarbondan ölen bir hayvanın doğal delikleri tentürdiyotlu pamuk ya da benzeri bezlerle kapatılır, yırtıcı hayvanlardan korunur. Bu şekilde kokuşma ile vücut içinde bulunan vejetatif formlar spor formuna dönüşemeden hayvanın içinde 3–6 gün içinde ölür. 2-Ahır ve malzemelerin dezenfeksiyonu sağlanmalıdır. 3-Hükümet veteriner hekimi 3285 sayılı Hayvan Sağlık Zabıtası Kanun ve Yönetmeliği ve ilgili bakanlık mevzuatları doğrultusunda hastalık mihrakında gereken işlemleri yürütmelidir.

KORUNMA VE KONTROL ÖNLEMLERİ-2 -Sağlam ve duyarlı hayvanlara aşı uygulanmalı. - Hastalık mihrakında bu uygulama 5 yıl sürdürülmelidir. - İnsan sağlığı açısından önem arz ettiğinden hastalık ile ilgili bildirimleri ilgili mevzuatlar doğrultusunda derhal il/ilçe sağlık müdürlüklerine rapor edilmelidir (5 yıl süreyle). - Köpek, kedi gibi hayvanlara yedirilmemelidir. - Hastalık mihrakındaki insanlara il/ilçe tarım ve sağlık müdürlüklerince koordineli eğitim çalışması yapılmalı. afiş ve broşürlerle bilgilendirmeler yapılmalıdır.

Halka Verilecek Mesajlar • Şüpheli hayvan ölümleri yetkililere bildirilmelidir. • Şüpheli hayvan leşlerine kesinlikle çıplak elle dokunulmamalı, kesilmemeli, etleri tüketilmemelidir. • Hasta veya ölen hayvan veteriner önerisi olmadan kesilmemeli ve yüzülmemeli, • Kedi, köpek gibi hayvanların hayvan kadavralarını parçalamaması için gerekli önlemler alınmalıdır. • Hayvan leşlerinin doğal delikleri sızıntının önlenmesi için tentürdiyotlu pamuk veya benzeri malzeme ile kapatılmalıdır. • Duyarlı hayvanların aşılatılması sağlanmalıdır.