GEP NEN TEMEL CERRAHİ İLKELER Dr. İsmail Yaman Balıkesir Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D.

GEP NEN Diffüz NES’den Son 30 yılda Yıllık insidans 1-5/100.000 Prevelansı KRK’lardan sonra en yüksek GİS malign Tanı koyma oranımız düşük Otopsi serilerindeki sıklığı %0.65-1.2 Tanı anında %26-73’ü metastatik

Klinik GİS’deki her hangi bir alandan %25-50’si fonksiyonel İB ve rektum en sık %25-50’si fonksiyonel Hipoglisemi atakları Multipl ülserler Karsinoid sendrom %50-75’i non-fonksiyonel Bası bulguları gibi non-spesifik belirtiler

Tanı Biyokimyasal markerlar Anatomik ve fonksiyonel görüntüleme yöntemleri, Endoskopik biyopsiler kullanılır

Biyokimyasal markerlar Nöroendokrin hücreler için genel markerlar Cg A*-B (*en yaygın) Sinaptofizin NSE PP Fonksiyonel neoplazmlarda hormon spesifik İnsülin Gastrin Seratonin metabolitleri (5HİAA)

Tanı - Görüntüleme %100 sonuç veren tek bir yöntem yok Biyokimyasal markerlarla kombine Seçilecek görüntüleme yöntemleri Lokalizasyon Somatostatin reseptör pozitifliği Grade En sık: BT, SRS ve PET-BT

GEP NEN - lokalizasyolar ENETS önerisiyle 6 ayrı lokalizasyon: Gastrik Duodenal İB Kolon ve rektum Appendiks Pankreas

Gastrik NEN Tüm gastrik neoplazmların %1’i Özellikler Tip 1 Tip 2 Eşlik eden hastalık Kr atrofik gastrit, pern anemi MEN 1 - ZE sendromu - Sıklık %70-80 %5-6 %14-25 Görünüm Fundus-korpusta, küçük (5mm), multipl, polipoid Fundus-korpusta, küçük (<1-2cm), multipl, polipoid Antrum-korpusta, büyük (3-5 cm), tek, polipoid ve ülsere Patoloji Sıklıkla G1 NET Sıklıkla G1-G2 NET G3 NEC Gastrin düzeyi Yüksek Normal Gastrik pH Düşük Metastaz (%) 2-5 10-30 20-100 Tümöre bağlı ölüm (%) <10 25-30

Klinik pratikte gNEN ayrımı

Duodenal NEN’lar LN metastazı: %40-60 Uzak metastaz: %9 Tedavi 1 cm’den küçük, LN yok Endoskopik eksizyon 1-2 cm Tedavi tartışmalıdır. >2 Cerrahi rezeksiyon Periampuller yerleşimli Cerrahi rezeksiyon (PD)

İB NEN’ları GEP NEN’lardaki en geniş grup (%25’i) Terminal ileum Tanı anında: LN metastazı %60-90 KC met %20-60 5 yıllık sağkalım %50-60

İB NEN’ları Desmoplastik reaksiyon yaygın Tedavi %40’ında tanı acil cerrahi esnasında Tedavi Onkolojik prensiplere uygun rezeksiyon By-pass’tan kaçın

Kolon ve Rektum NEN’ları Kolon NEN’ları Rektum NEN’ları -Nadir -Agresif seyirli -Tanı anında %45-65’i lokalize -Tedavi rezeksiyon -Asya ve uzak doğuda %40 -Prognoz iyi -%75-85’i lokalize (<1 cm)

Rektum NEN’ları - tedavi 1 cm’den küçük LN metastazı olmayanlar Endoskopik eksizyon yeterlidir Piyeste muskülaris propria inv veya G3 ise: rezeksiyon 1-2 cm arasında: Tedavi çelişkili Endoskopik ya da transanal eksizyon 2 cm’den büyük: LN metastaz riski %60-80 Rezeksiyon

Appendiks NEN GEP NEN’ların %3-8’i Prognoz çok iyi %70 baş kısmında Tanı genellikle insidental Prognoz çok iyi 5 yıllık sağkalım lokal hastalıkta %95-100 %70 baş kısmında %90 <1 cm

Appendiks NEN - Tedavi Tedavi: 1 cm ya da daha küçük Apendektomi LN metastazı yoksa İnvazyon serozaya, mezoapendikse kadar Cerrahi sınır temiz 1-2 cm Tartışmalı >2cm Sağ hemikolektomi

Pankreas NEN’ları Tüm pankreatik tm’lerin %2-5’i. pNEN’lar İsim Sıklık Hormon Klinik Malignite MEN1 İnsülinoma %25-50 İnsülin Hipoglisemi atakları <%10 %5 Gastrinoma %15-20 Gastrin Diyare, dirençli peptik ülser ve komplikasyonları %60-90 %25 Non-fonksiyonel %30-50 - Sarılık, kilo kaybı, pankreatit(non-sps) %10 VİPoma %2-4 VİP Hipovolemi, sulu diyare %40-80 Glukagonoma %1-4 Glukagon DM, kilo kaybı, nekrolitik döküntüler %50-80 Somatostatinoma <%4 Somatostatin Kilo kaybı, kolelithiazis %50-70 %45

İnsülinoma >4 cm malignite riski yüksek Tedavi: Enükleasyon yeterli Kanala yakınsa rezeksiyon

İnsülinoma

Gastrinoma Çoğu gastrinoma üçgeninde - %70 duodenum kaynaklı

Gastrinoma Duodenal yerleşimli: Pankreatik yerleşimliler: (KC met %20) <5 mm, submukozal Enükleasyon >5 mm Tam kat duvar rezeksiyonu LN varsa lenfadenektomi eklenir. Pankreatik yerleşimliler: (KC met %20) Baş yerleşimliler Enükleasyon ve lenfadenektomi Distal yerleşim Splenektomi + lenfadenektomi + distal rezeksiyon Lokalizasyonu belirlenemeyen Eksplorasyon, İOUS, duodenotomi ve lenfadenektomi

NF-pNEN Non-fonksiyonel p-NEN’lar: <2 cm, %6 malign Yakın takip önerilir. >2 cm Onkolojik prensiplere uygun rezeksiyon

GEP NEN - CERRAHİ Cerrahi: 1) Lokalize 2) Metastatik Lokalize Neoplazm Her zaman küratif rezeksiyon 5 yıllık sağkalım oranını %80-100 Karsinoid sendrom varlığında SSA ile peroperatif blokaj Kardiyak tutulum riski açısından ekokardiyografi Profilaktik Kolesistektomi??

GEP NEN KC metastazı

Metastatik Hastalık KC MET: Primer neoplazm lokalizasyon, boyut, yayılım, diferansiasyona ve grade

Rezektabl KC met NET: Tek küratif tedavi seçeneği NEC: Tavsiye edilmez 5 yıllık sağkalım oranı %50’den az iken Küratif KC cerrahisi ile %60-80’e ulaşır. %80’i unrezektabl

KC rezeksiyonu - PFS - sağkalım Otör - Yıl n PFS (ay) Sağkalım (ay) 5 yıllık sağkalım Mayo - 2011 339 (66’sında ablasyon ilave) - 123 %74 Saxena - 2011 74 (38 krioablasyon ilave) 23 95 Karabulut - 2011 27 15 190 Glazer - 2010 172 (18 RFA ilave) 116 %77.4 Osborne - 2006 70 50 Sarmiento 170 81 Elias - 2003 47 91 %71

Unrezektabl hastalıkta cerrahi Cerrahi: 1) Debulking 2) Palyatif Debulking; Primer tm + LN’ları + KC metastazları cerrahisi Tm yükünün %90’dan fazlası çıkarılır (ablasyonla birlikte) NEC’lar ve NF-pNET’ler dışındaki tümü

Unrezektabl metastatik hastalıkta palyatif primer tm rezeksiyonu Unrezektabl KC metastazı agresif büyüme göstermeyen, medikal tedaviye dirençli semptomları olanlarda İntestinal obstrüksiyon ya da iskemi riski yüksek olan midgut NET’lerde

KC transplantasyonu Adaylar: NET (NET G1, G2) olmalı (*Ki-67 indeksi <%10) Mortalite %10’dan az olmalı KC dışı hastalık olmamalı Primer tm rezeke edilmiş olmalı Hasta 50 yaşından genç olmalı Transplantasyon sonrası nüks oranları çok yüksektir ve genel olarak önerilmez.

Ablasyon - KC direkt tedavileri Ablasyon teknikleri RFA** (<5 cm ve az sayıda) TAE/TACE** (multipl) SIRT Kriyoterapi?? Etanol enjeksiyonu?? Sağkalım 10-47 ay (tek çalışmada 72 ay) Rezeksiyon yapılanlara göre düşük

KC metastaz NEN’lerde tedavi algoritmi

Sonuç olarak Tanı geç dönemde Cerrahi en iyi uzun dönem sonuçlara sahip Gelecek: Erken tanı ve cerrahi Moleküler mekanizmaların daha iyi anlaşılması Multidsipliner ekip çalışması

Teşekkürler………..