HEPATOSELÜLER KARSİNOMA Op.Dr. Yaşar DOĞAN Dr. Ersin ACET

Hepatoselüler Karsinoma Karaciğerin en sık rastlanan primer malign tümörüdür (% 80-90) Hepatositlerden köken alır. Dünyada en sık görülen malign tümörlerden birisidir (5. sırada) Her yıl 1 milyon civarında insanın ölümüne yol açar.

Hepatoselüler Karsinoma Etyoloji ve klinik prezentasyon önemli coğrafi farklılıklar gösterir : Uzakdoğu ve subsahra Afrikasında sıklıkla 3. veya 4. dekadda, HBV enfeksiyonu ile ilgili (20-28 / 100 000) Batıda sıklıkla HCV enfeksiyonu veya diğer nedenli siroz zemininde, 6. ve 7. dekadlarda (3-5 /100 000) Erkeklerde daha sıktır. % 80-90 oranında sirotik karaciğerde görülür. 5 yıllık kümülatif risk: % 7-20

Hepatoselüler Karsinoma risk faktörleri : Siroz (alkol) Afrika ve Asya’da nonsirotik zeminde de görülebiliyor. Kronik HBV ve HCV enfeksiyonları, Asya’da HBV, batıda HCV daha sık Yaş , erkek cinsiyet x 4-8, Ailevi hemokromatosis, Wilson hastalığı, Herediter tirosinemi, Tip 1 glikojen depo hastalığı, Ailevi poliposis koli, Alfa 1 antitripsin eksikliği, Kronik Budd-Chiari send. Primer bilier siroz Gen mutasyonları (mikrodelesyonlar, heterozigotluğun kaybı, p53, Rb) Onkojenik ajanlar: Aflatoksin, vinilklorür monemerleri, nitritler, alkol, sigara, hidrokarbonlar…

Hepatoselüler Karsinoma Klinik Tümör evresine bağlı klinik prezantasyon değişiklik gösterir : Vakaların % 40’ı asemptomatiktir, Sağ üst kadran ağrısı, Kilo kaybı, Sarılık, Ele gelen kitle, Hepatik disfonksiyon, Genel durum kötüleşmesi

Hepatoselüler Karsinoma Klinik Doubling time : 4-6 ay : Tedavisiz olgular 12 aydan daha kısa bir sürede kaybedilir. Ölüm nedeni : Portal hipertansiyon komp., kaşeksi veya rüptür sonucu intraabdominal kanama Metastazlar ilk bulgu olabilir. Paraneoplastik manifestasyonlarla gelebilirler.

Hepatoselüler Karsinoma Laboratuvar Altta yatan karaciğer hastalığını yansıtır. Sedim, kolestaz enzimleri (ALP,GGT), PT… artmış olabilir. Serum AFP düzeyleri %50-90 olguda artmıştır Özellikle 500ng/ml üstü değerler HCC lehinedir. AFP sensitivite: % 40-64 spesifite: % 75-91

Hepatoselüler Karsinoma Patoloji Tedavi ve prognoz açısından histolojik tiplerinin önemi yoktur : 2 istisna… 1. Fibrolamellar karsinoma : - HSK olgularının %1’ini oluşturur Genellikle nonsirotik karaciğerde görülür Sıklıkla genç erişkinlerde (20-40 yaş) ve cinsiyet farkı yoktur Tanı konulduğunda, sıklıkla tümör 5cm’den daha büyüktür Çoğu kez sol lobda yerleşim gösterir AFP genelde normaldir Vit B12 bağlıyan protein ve nörotensin düzeyleri artabilir Des-gama-karboksi protrombin düzeyleri hemen her vakada artmıştır Tanı konulduğunda vakaların %50-75’i rezektabldır 2. Adenomatöz hiperplazi : - Sirotik zeminde gelişen premalign bir lezyondur.Tam çıkarılması küratiftir.

Hepatoselüler Karsinoma Patoloji Fokal ve massif, multifokal veya infiltratif tipte olabilir. Komşu organlar, diafragm ve damarlara lokal invazyon ile yayılır. En sık rejyonel lenf nodları (periportal), sürrenal, akciğer, beyin ve kemiklere metastaz yapar.

Hepatoselüler Karsinoma Patoloji

Hepatoselüler Karsinoma Patoloji

Fibrolamellar karsinoma

Hepatoselüler Karsinoma Tarama Risk altındaki hastalar, Serum AFP ve abdominal USG ile her 6 ayda bir taranmalıdır. USG’de 1 cm’den küçük lezyon : 3 ay sonra kontrol. USG’de 1 cm’den büyük lezyon ve patolojik AFP değerleri : İleri görüntüleme yöntemleri.. Izzo, Ann Surg 1998 227:513-8

Hepatoselüler Karsinoma Görüntüleme Transabdominal USG : Düşük maliyet, kolay uygulanabilir, zararsız Kontrast kullanımı ile BT ye üstün olabilir. Doppler : HCC %90, Met. % 30 internal kan akımına sahiptir. Benign & malign ayırımı? HCC : % 26 hipoekoik, % 13 hiperekoik, % 61 miks Küçük kitleler, obesite, intestinal gaz gölgelenmeleri, drenlerin bulunması, skar dokuları, yapana bağlı olma…

Hepatoselüler Karsinoma Görüntüleme USG :

Hepatoselüler Karsinoma Görüntüleme İntraoperatif USG : Daha önceden bilinmeyen kitleleri taramak, nonpalpabl kitleleri lokalize etmek, tümör ablasyonu gibi cerrahi girişimlere yol göstermek, ve rezektabiliteyi değerlendirmek için kullanılır. Operasyon zamanı uzar, 5 mm’den küçük lezyonlarda yetersiz, nadiren endikasyonu değiştirir (% 18).

Hepatoselüler Karsinoma Görüntüleme BT : nodül içinde nodül PRE-KONTRAST: HİPODENS,ENKAPSÜLE Heterojen : Düşük densite, nekroz; Yüksek densite, kanama, kalsifikasyon ARTERİYEL FAZ: KÜÇÜK TÜMÖR HIZLI, BÜYÜK TÜMÖR(mozaik perfüzyon) VENÖZ FAZ: DÜŞÜK DENSİTE

Hepatoselüler Karsinoma Görüntüleme

Hepatoselüler Karsinoma Görüntüleme

Hepatoselüler Karsinoma Görüntüleme BT : Radyasyon ve kontrast madde reaksiyonları CTAP : Computed tomography arterial portography (SMA) 35 sn CTHA : Computed tomography hepatic arteriography (CHA) 6 sn YÜKSEK SENSİTİVİTE!

Hepatoselüler Karsinoma Görüntüleme BT/CTAP

Hepatoselüler Karsinoma Görüntüleme MRI : Radyasyon yok ve Gadolinyum şelatları, iyotlu kontrast maddelere göre daha güvenli. T1: DEĞİŞKEN (KANAMA-STEATOZ) T2: HİPERİNTENS KONTRASTLANMA: BT ile aynı

Hepatoselüler Karsinoma Görüntüleme PET : 18 fluro deoksiglükoz F-FDG HCC de kısıtlı : kontrastı tutamaz. Anatomik detay vermez Ekstra hepatik yayılım taramasında yardımcı olabilir. Rutin olarak önerilmiyor.

Hepatoselüler Karsinoma Görüntüleme PET

Hepatoselüler Karsinoma Görüntüleme

Hepatoselüler Karsinoma Görüntüleme : Embolizasyon öncesi ve sonrası anjiografi

Hepatoselüler Karsinoma Tanı : Laboratuvar ve görüntüleme ile birlikte konur. FNA Bx : tartışmalı Negatif sonuç maligniteyi ekarte ettirmez % 2-3 tümör yayılım riski Kanama riski Gerçek histoloji ile düşük korelasyon Unrezektabl olgularda alternatif tedavi yöntemleri planlamak için öneriliyor.

Hepatoselüler Karsinoma Ayırıcı Tanı Hemanjioma : USG : Homojen, iyi sınırlı, hiperekoik BT : PREKONTRAST: HİPODENS ARTERİYEL FAZ: NODÜLER PERİFERAL BOYANMA VENÖZ FAZ: SENTRİPEDAL DOLMA GEÇ FAZ: İZODENS, PERSİSTAN KONTRASTLANMA Küçük hemanjiomalarda atipik görünüm.

Hepatoselüler Karsinoma Ayırıcı Tanı Hemanjioma : MRI : %95-%98’e varan sensitivite ve spesifitesi vardır. T1 > Iso yada hipointens görünüm T2 > Hiperintens görünüm Tüm bu tetkiklere rağmen tanı hala şüpheli ise, işaretli eritrosit sintigrafisi ve anjiografik yöntemlerden faydalanılabilir.

Hepatoselüler Karsinoma Ayırıcı Tanı FNH : USG : Normal karaciğer ile aynı veya düşük ekojenite TANI İÇİN YETERLİ DEĞİL BT : PREKONTRAST: HOMOJEN, İYİ SINIRLI HİPO-İZODENS, SANTRAL SKAR? ARTERİYEL FAZ: HOMOJEN, HİPERDENS GEÇ VENÖZ FAZ: HİPO-İZODENS, HIZLI WASH-OUT, SANTRAL SKARDA GEÇ KONTRASTLANMA

Hepatoselüler Karsinoma Ayırıcı Tanı FNH : MRI :T1-T2 AĞIRLIKLI GÖRÜNTÜLER: KC İLE AYNI İNTENSİTE BT İLE AYNI KONTRASTLANMA PATERNİ FİBRÖZ SEPTALARIN OLUŞTURDUĞU ARABA TEKERLEĞİ GÖRÜNÜMÜ SANTRAL SKAR VİZÜALİZASYONU

Hepatoselüler Karsinoma Ayırıcı Tanı Hepatik Adenom : USG : Değişken ekojenite Tanı için yeterli değil BT : PRE-KONTRAST: İZO-HİPO DENS ARTERİYEL FAZ: HİPER-DENS GEÇ FAZ: İZO-DENS

Hepatoselüler Karsinoma Ayırıcı Tanı Hepatik Adenom : MRI : KANAMAYA BAĞLI DEĞİŞKEN GÖRÜNÜM

Hepatoselüler Karsinoma Ayırıcı Tanı Sirotik KC : PARANKİM DİSTORSİYONU-PSÖDO TM FİBROZİS AV ŞANT,PSÖDOANEVRİZMA (biyopsi sonrası) DİSPLASTİK-BENİGN REJENERASYON NODÜLLERİ <3mm: mikronodül 3-20mm: makrorejeneratif nodül Rejeneratif nodül+demir: siderotik nodül >20mm: displastik nodül BT+MR (mikronodül): parankim yapısı homojen

Hepatoselüler Karsinoma Ayırıcı Tanı Sirotik KC : SİDEROTİK MN: Kontrastsız BT:Yüksek dansiteli Kontrastlı BT:arteryel fazda boyanma(-) T2: Düşük sinyal intensitesi DİSPLASTİK NODÜL: Arteriyel boyanma (-) T1: Homojen yüksek; T2: Düşük sinyal intensitesi (karakteristik)

Hepatoselüler Karsinoma Evreleme HCC de prognozu, altta yatan sirozun ciddiyeti, hastanın genel kondüsyonu, tümörün evresi ve uygulanan tedavinin etkinliği belirler. TNM, Karnofsky indeks, Child-Pugh sınıflandırması, Okuda sınıflandırması (bilirubin, albumin, ascites, ve tumör kitlesi), Barcelona-Clinic KC ca sınıf., CLIP, Chevret et al…..

Hepatoselüler Karsinoma Evreleme TNM T0 : tümör yok T1 : 1 nodül <2 cm T2 : 1 nodül 2-5 cm ya da 2-3 nodül hepsi < 3 cm T3 : 1 nodül >5 cm ya da 2-3 nodül en az biri >3cm T4 : Her iki lobu tutan multibl tümörler, T2 veya T3 ve intrahepatik portal veya hepatik ven tutulumu N1 : rejyonel (porta hepatis) LN tutulumu M1 : metastatik hastalık (ekstrahepatik portal veya hepatik ven tutulumu dahil) Evre 1 : T1 Evre 2 : T2 Evre 3 : T3 ; N1, ise 3 b Evre 4a : T4 ve N 0-1 M 0 Evre 4b: T 1-4 , N 0-1 veya M1

Hepatoselüler Karsinoma Tedavi Potansiyel küratif tedavisi cerrahidir. Deneyimli merkezlerde mortalite %1-5 (KC rezeksiyonları için.) En sık mortalite nedenleri : KC yetmezliği, kanama ve sepsis En sık komplikasyonlar : perihepatik abse, yara yeri enfeksiyonu, safra kaçağı, ve pnömoni

Hepatoselüler Karsinoma Tedavi Ameliyat öncesi, hastanın, cerrahi müdahaleyi ve anesteziyi tolere edip edemeyeceği ve ameliyat sonrası kalan karaciğerin yeterli olup olmadığı incelenmelidir. Child-Pugh, üre-nitrojen sentez hızı, galaktoz eliminasyon kapasitesi, ICG klirensi, Bromsulphalein ve aminopyrine solunum testleri

Hepatoselüler Karsinoma Tedavi Revize Child sınıflaması (Schwarts 1154) A B C Beslenme çok iyi iyi zayıf Ascites yok minimal orta-ciddi Ensefalopati yok minimal orta-ciddi Serum Bil. <2 mg/dl 2-3 >3 Serum Alb. >3.5 g/dl 2.8-3.5 >2.8 PT (% of kontrol) >70 40-70 <40

Hepatoselüler Karsinoma Tedavi Portal Ven Embolizasyonu : Amaç rezeksiyondan sonra kalacak karaciğer dokusunu hipertrofiye zorlamaktır. Hesaplanan miktar (rezeksiyon sonrası kalan) <% 25 ya da hastalıklı karaciğerde <%40 ise uygulanabilir. Sistemik kemoterapi (Cevap iyi değil) Transkateter Arteryel Embolizasyon : İntraarteryel infüzyon + hepatik arter oklüzyonu (Lipiodol) Radyoterapi yararsız

Perkütan etanol veya asetik asit enjeksiyonu (Child C) KC transplantasyonu (Child A-C) 5 yıllık sağkalım % 15-35 Özellikle sirotik zeminde gelişen HCC de faydalı olabilir. (Tek tümör, boyutu<5 cm; 3’ten az ve her biri 3 cm.den küçük lezyon; vasküler invazyon olmaması; ekstrahepatik tutulum olmaması)

Hepatoselüler Karsinoma Tedavi RFA : USG veya BT eşliğinde perkutan ya da intraoperatif uygulanabilir. Tümöral dokunun 50 C ye kadar ısıtılması esasına dayanır. HCC ve kolorektal kanser metastasları, RFA uygulanan en sık tümör grubudur. 3 cm den küçük tümörlerde % 80-90 tam tümör nekrozu bildirilmiştir.

Hepatoselüler Karsinoma Tedavi RFA : 5 ten az KC lezyonu Lezyonların <5 cm Ekstrahepatik hastalık olmaması Lezyonların büyük damarlara yakın olması 0.5-1 cm sağlam parenkim sınırı öneriliyor. Lokal rekürrens açısından… Komp. : peritoneal kanama, neoplastik ekilim, intrahepatik abse, intestinal perforasyon…

Hepatoselüler Karsinoma Tedavi Cerrahi rezeksiyon (Child A, B?) Sirotik zeminde gelişen HSK’nın ancak % 20-30’u rezektabldır. Uygun ve yeterli rezeksiyona rağmen nüks oranı % 60’tır. tm<1 cm ise 5 yıllık sağkalım % 75 Hepatit ve siroz var ise ; % 10-39 1 cm lik sağlam parenkim sınırının yeterli olduğuna inanılmaktadır.

Hepatoselüler Karsinoma Tedavi Unrezektabilite kriterleri : Ekstrahepatik hastalık Ciddi hepatik disfonksiyon Rezeksiyon sonrası çok az KC parenkimi kalması Portal ven ve vena kava tutulumu?

Kaynakça : Surgical Clinics of North America 2004 April (Liver) The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook 3 th Edition Schwart’s Principles of Surgery 8 th Edition TEŞEKKÜRLER….