ÇOCUKLUK ÇAĞI LÖSEMİLERİ Yrd. Doç. Dr. Gökhan Baysoy AİBÜ Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

Dersin içeriği Miyeloid ve lenfoid serinin olgunlaşması. Lösemilerde belirti ve bulgular. Ayrıcı tanı. Tanı. Tedavi.

Miyeloid seri Polimorfonükleer lökosit (nötrofil) Eozinofil Bant (Çomak) Bazofil

Miyeloid seri Miyeloblast Promiyelosit

Miyeloid seri Metamiyelosit Miyelosit

Lenfoid seri Lenfoblast Lenfosit

LÖKOSİTLER

Çocukluk çağı lösemileri ALL AML ALL çocukluk çağının en sık görülen kanseridir. ALL, 15 yaş altı kanserlerin 1/3’ünü oluşturur. AML, bu yaş grubunda %4 oranında görülür. ALL, en sık 2-5 yaşları arasında görülür. Yaş farkı yoktur. İlk 1 yaşta da görülebilir (ilk 1 yaş lösemilerinin %30’u). Erişkinlikte sıklığı artar. ALL, erkeklerde kızlara oranla daha sık görülür. Cinsiyet farkı yoktur. Beyaz ırkta daha çok görünür Irk farkı yoktur. Bazı genetik sendromlara eşlik edebilir (Down sendromu, nörofibromatozis, ataksi-telanjiektazi vb.)

Lösemilerde belirti ve bulgular Hastalığın belirti ve bulguları Normal işlev gösteren hücrelerde eksiklik, Anormal lösemi hücrelerinin çoğalması, Eşlik eden diğer belirti ve bulgular.

Lösemilerde belirti ve bulgular Sitopeni Eritrositler (Anemi): Solukluk, yorgunluk, taşikardi, baş ağrısı.(Normokrom normositer, retikülositopeni mevcuttur) Trombositler (Kanama): Kolay morarma, peteşi, burun kanaması, diş eti kanaması, gastrointestinal sistem kanaması

Lösemilerde belirti ve bulgular Sitopeni (devam) Lökositler (Ateş): Hastanın ilk başvuru yakınması olabilir !! İnfeksiyon lehine yorumlanmalıdır. Akciğer infeksiyonu, menenjit ya da infeksiyonun olduğu bölgeye göre değişik bulgular.

Lösemilerde belirti ve bulgular Kitle ve infiltratif hastalık Retiküloendotelyal sistem (hepato-splenomegali, lenfadenopati). Mediastinal kitle (solunum sıkıntısı, superior vena cava sendromu). Batında kitle (ağrı, gastrointestinal ya da üriner sistemde tıkanıklık).

Lösemilerde belirti ve bulgular Kitle ve infiltratif hastalık Ciltte ya da merkezi sinir sisteminde kloroma (miyeloblastların oluşturduğu nodüller). Fasiyal paralizi. Diş eti hiperplazisi (AML). Testis kitleleri (ALL) Leukemia cutis Hoffman: Hematology: Basic Principles and Practice, 4th ed., Copyright © 2005 Churchill Livingstone,

Lösemilerde belirti ve bulgular Diğer bulgular Açıklanamayan uzun süreli ateş. Kemik ağrısı (ALL>AML), kemik kırıkları MSS tutulumu (Baş ağrısı, bulantı, kusma, fasiyal paralizi, 6. sinir paralizisi)

Akut miyeloid lösemide tanı anındaki belirti ve bulgular Bulgu ya da belirti Hastaların yüzdesi Ateş 34 Solukluk 25 İştahsızlık, kilo kaybı 22 Halsizlik, yorgunluk 19 BOğaz ağrısı 18 Diğer solunum yolu bulguları 23 Kanama     Cilt   Mukozal 10 Menoraji  5 Kemik ya da eklem ağrısı Lenfadenopati 14 Gastrointestinal bulgular 13 Nörolojik belirti ve bulgular Diş etlerinde hiperplazi  8 Göğüs ağrısı  6 Tekrarlayan enfeksiyonlar  3 Choi S-I, Simone JV: Acute nonlymphocytic leukemia in 171 children. Med Pediatr Oncol 1976;2:119.

Ayırıcı tanı Aplastik anemi. Jüvenil idiopatik artrit. Viral infeksiyonlar (İnfeksiyöz monnükleoz). Ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (lökomoid reaksiyon). Ototimmün trombositopenik purpura. Sepsis. Osteomiyelit. Hipersplenizm. Nöroblastom.

Nedenleri Radyasyona maruz kalma: Maruziyetten 2-15 yıl sonra çıkabilir. Toksinler ve ilaçlar: Deri, ayakkabıi kuru temizleme endüstrilerinde kullanılan benzen, toluen ve kanser kemoterapisinde kullanılan ilaçlar. Genetik sendromlar (Down sendromu).

Laboratuvar tetkikleri Hemogram ve periferik yayma: Normositik anemi. Trombositopeni. Lökopeni ya da lökositoz. Lenfoblastlar (ALL) ya da granülosit, monosit (AML) öncülleri. Auer çubukları

Laboratuvar tetkikleri Diğer hematolojik tetkikler: Dissemine intravasküler koagülasyon için (AML) PT PTT Fibrinojen D-dimer: Çapraz bağlı fibrin pıhtısının plazmin tarafından parçalanmasıyla açığa çıkan bir antijendir. -Bu fragmanın varlığı ortamda trombin (çapraz- bağlanma) ve plazmin (fibrinoliz) olduğunu gösterir. -DİK tanısında duyarlılığı en yüksek testtir.

Laboratuvar tetkikleri Serum ürik asit Potasyum Tümör lizis sendromu Kalsiyum Fosfor Böbrek fonksiyon testleri

Tanı: Hemogram ve periferik yayma Lösemi tanısında ilk adımdır. Lösemi şüphesi olan her hastadan istenmeli ve değerlendirilmelidir. Hastalığın başlangıcında normal olabilir (AML’de %10 oranında).

Tanı:Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi Kesin tanı için gereklidir. Morfolojik inceleme yapılabilir (kemik iliğindeki blast oranı). İmmünfenotipleme. Sitogenetik belirteçlere bakılabilir. Genetik inceleme yapılabilir.

Lumbar ponksiyon ve Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) incelemesi ALL’de MSS tutulumu AML’den daha fazladır. MSS tutulumunu saptamak için tedavi öncesinde yapılmalıdır. Bu yolla intratekal kemoterapi verilebilir (önlemek ya da tedavi etmek amacıyla).

Radyolojik görüntüleme Akciğer grafisi. Kemik grafileri (ağrı varsa). Testis USG (testiste ağrı, kitle varsa). Kranial BT ya da MRG (nörolojik bulgu varsa). Ekokardiyografi (kemoterapi öncesinde). Nükleer görüntüleme (daha çok infeksiyona yönelik olarak yapılır).

Prosedürler Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi. Çocuklarda posterior iliak kanat, bebeklerde tibiadan yapılır

Prosedürler Lumbar ponksiyon.

Prosedürler Santral katater ya da subkütan port yerleştirilmesi. Yoğun ve uzun süreli kemoterapi için gereklidir.

Lösemi tipleri (FAB sınıflamasına göre) ALL AML Pre-B hücreli (%80-85) FAB-ALL-L1 AML-Minimal diferensiasyon FAB-M0 T-hücreli (%15) FAB-ALL-L2 AML-diferensiasyon yok FAB-M1 B-hücreli (%1-3) FAB-ALL-L3 AML-diferensiye FAB-M2 (Orbital tutulum görülebilir) Akut Promiyelositik lösemi FAB-M3 Akut Promiyelositik lösemi- Mikrogranüler varyant FAB-M3m (DİK görülebilir) Akut Miyelomonositik lösemi FAB-M4 Akut Miyelomonositik lösemi Eozinofili FAB-M4Eo (2 yaş altında sık görülür) Akut Monositik lösemi, az diferensiye FAB-M5a Akut Monositik Lösemi, iyi diferensiye FAB-M5b Akut Eritrolösemi FAB-M6 Akut Megakaryositik lösemi FAB-M7

AML’de risk değerlendirmesi AML’de iyi prognoz işaretleri t(15;17), t(8;21), inv(16) bulunması Lökosit sayısı <100,000/μL Sekonder AML olmaması FAB alttiplerinden, M1 ya da M2, Auer çubukları, M3 ve M4eo İlk kemoterapi küründen sonra hastanın tam remisyona girmesi

Komplikasyonların tedavisi Hastalığın tedavisi

Hiperlökositoz Tıbbi bir acildir. Lökosit sayısı >100,000/mm3. Semptomların nedeni lökostazdır. Organ disfonksiyonu belirtileri olur. En çok etkilenen sistemler MSS, akciğer, böbreklerdir. Komplikasyonları arasında DİK ve tümör lizis sendromu yer alır.

Hiperlökositoz tedavisi Destek tedavisi: Sıvı tedavisi. İdrarın alkalinizasyonu (bikarbonat ile pH 7.5-8.0 civarında tutulmalı). Ürik asit oluşumunun azaltılması (Allopurinol). DİK, trombositopeni tedavisi. Lökosit sayısının azaltılması: Lökoferez.

Tümör lizis sendromu Böbrek yetersizliği Serum ürik asit Potasyum Fosfor Kalsiyum Konvülziyon Böbrek yetersizliği

Tümör lizis sendromu Hücre içi ürik asit, potasyum ve fosfat ve asitlerin dolaşıma salınması sonucu oluşur. Kemoterapiden önce ya da sonucunda görülebilir (tedavi başlangıcındaki ilk 3 gün!!). Hiperürisemi: Böbrek yetersizliği (asit idrarda çökelti oluşturur). Hiperkalemi: Aritmi. Hiperfosfatemi/hipokalsemi: Böbrek yetersizliği, konvülziyon (kalsiyumla birleşerek böbrekte çöker). Metabolik asidoz.

Tümör lizis sendromu tedavisi Hidrasyon ve diürez sağlanmalı. Hastalara ek potasyum verilmemeli. Hiperkalemi tedavisi (insülin, potasyum bağlayıcı ilaçlar_Kayexelate, kalsiyum infüzyonu). Ürik asitin üretiminin azaltılması (allopurinol) İdrar alkalinizasyonu, sodyum bikarbonatla (ürik asidin böbrekte çökmesini önlemek için). Oral fosfat bağlayıcılar. Akut böbrek yetersizliği varsa diyaliz.

Enfeksiyon Tanı anında hastalarda bulunabilecek olası enfeksiyonlar için tetkikler yapılmalı. Ateş mevcutsa geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.

Lösemi tedavisi: ALL Remisyon indüksiyonu. Konsolidasyon (intensifikasyon)- Tüm hastalara kemoterapinin ilk 6-12 ayında uygulanmalı. Kötü prognozlu hastalara daha yoğun olarak uygulanmalı. İdame tedavisi. Subklinik MSS lösemisinin tedavisi (ALL) İntratekal (çoğunlukla kullanılır). Radyoterapi (bazı yüksek riskli hastalarda).

Lösemi tedavisi: AML Remisyon indüksiyonu. Merkezi sinir sistemi profilaksisi. Kemik iliği transplantasyonu (mümkünse ilk remisyonda). AML-M3’de kemoterapi protokolü değişebilir: transretinoik asit hücrelerin olgunlaşmasını sağlayarak DİK olasılığını azaltır. Kemoterapiyle birlikte kullanılırsa remisyon sağlanabilir. >5 yıl sağ kalım %50 civarındadır.

Tedavi süresi B-hücreli ALL: 2-8 ay yoğun kemoterapi. Pre-B ve T-hücreli ALL: 2-2.5 yıl İdame tedavisi erkeklerde 3 yıl, kızlarda 2 yıl olmalı.

Tedavinin komplikasyonları İmmünosupresyon, infeksiyonlar. Trombositopeni, kanama. Kan trasnfüzyonu komplikasyonları (HCV). Anemi. Kardiyomiyopati. Öğrenme güçlüğü. Katarakt. Boy kısalığı ve obezite (Steroidler, büyüme hormonu, tiroid hormonu eksikleri). AML. Beyin tümörleri. Saç dökülmesi, ishal, ağızda yaralar. İştahda azalma. Kardiyak fonksiyon bozuklukları.

Prognoz ALL: Tam tedavi oranı %75-80. AML: Tam tedavi oranı %50. Relaps ALL- %20-25, AML %50 Erken relaps (KT başlangıcından sonraki ilk 18 ay-kötü prognoz) MSS ve testis genelde ALL relapsının sık görüldüğü bölgeler.

Tüm lösemili erkek çocuklarda (özellikle ALL) düzenli testis muayeneleri yapılmalıdır. Relapslar genellikle testislerde ağrısız şişlik şeklinde kendini belli eder.