VAKA’YI TAKDİM EDERKEN Uzm. Dr. İbrahim AKDAĞ Nefroloji Bilim Dalı

E.V. 23 Yaşında Bayan Bursa Şikayeti: Karın ağrısı Halsizlik Bulantı

Hikayesi: 1990 yılından itibaren FMF ve Amiloidoz nedeniyle takip edilen hastamıza Nisan 2004 tarihinden itibaren ise Periton diyalizi kateteri takılarak CAPD uygulanıyormuş. Yatışından 1 hafta önceki rutin kontrollerinde periton sıvısında lökosit tespit edilmesi üzerine Clarithromycin tb. 2x500 şeklinde başlanmış. Tedaviden 2 gün sonra bulantı, kusma ve halsizlik şikayetleri başlayan ve 3. gününde diyare eklenen hasta ileri tetkik ve tedavi amacıyla kliniğimize yatırıldı.

SOYGEÇMİŞ: Anne : sağ/sağlıklı Baba : sağ/sağlıklı 1 Kız Kardeş : FMF/Exitus Erkek Kardeş: sağ/sağlıklı ÖZGEÇMİŞ: 1990 yılından itibaren FMF+Amiloidoz

Fizik Muayene TA: 110/60 NDS:88/ritmik Ateş:36,1°C Genel durumu iyi , oryente, koopere, soluk ve kaşektik görünümde Oral hijyen bozuk, Aft yok, Mukozit yok, Tonsiller hiperemik Her iki AC solunuma eşit katılıyor, Bazallerde yer yer duyulan ral mevcut , bazallerde solunum sesleri azalmış. Kalp ritmik, S1ve S2 doğal 2/6 Sistolik üfürümü mevcud. Batın rahat, Rebaund ve Defans yok, CAPD kateteri mevcut. Lokomotor Sistem Muayenesi doğal, Ense sertliği yok.

Lökosit 3190 Parçalı % 75 Hemoglobin 9,6 Lenfosit % 15 Trombosit 195.000 Monosit % 3 MCV 83 Çomak MCH 28 A.lenfosit % 2 MCHC 33 Eozinofil % 1 Sedimentasyon 35 Toksik gra. + Üre 113 Total Bil. 0,8 Kreatinin 9,8 AST 129 Ürik Asit 8,3 ALT 29 Glukoz 100 CK 191 Sodyum 134 Alkalen fos. 132 Potasyum 3,6 Total Prot. 5,9 Kalsiyum 7,9 Albumin

PA AKCİĞER GRAFİSİ: Her iki akciğerde sinüsler kapalı, infiltrasyon yok. EKG : Normal sinüs ritminde 88 atım/dk. Gayta Fresh: Nadir lökosit görüldü. Gram Boyama: Bakteri görülmedi Periton Sıvısı Hücre Sayımı: Hücre sayımında lökosit görülmedi

Klinik Seyir Hastanın yatışında genel durumu orta, halsizlik, Yorgunluk, karın ağrısı ve günde 3-4 kez olan diyaresi mevcuttu. Öncelikle peritonit ekartasyonu için periton sıvısında hücre sayımı ve gram boyama yapıldı. Hastanın bulantı, kusma ve diyaresi sebebiyle paranteral destek tedavisi başlandı. Takipleri sırasında pansitopenisi gelişti. Lökosit değerleri 300’lere kadar düştü. Trombosit değerleri ise 22.000 seviyelerine indi.

Bu dönemde hastaya kemik iliği aspirasyonu yapıldı. Kemik iliğinin Aspirasyon Dry tub Biyopsi ise hiposellüler olduğu tespit edildi. Hastaya 1 ünite trombosit süspansiyonu verildi. Toplam 6 doz 48 milyon ünite G-CSF tedavisi verildi. Hastanın pansitopenisi toparladı. Karaciğer enzimleri 270/138’den 28/13 seviyelerine geriledi. Tedavinin 11. gününde hastanın istemsiz hareketlerinin gelişmesi üzerine Nöroloji ABD tarafından değerlendirildi ve Kranial Tomografisi çekildi. Periferik BOS alanlarında hafif genişleme dışında özellik saptanmadı.

Pansitopenisinin altında yatan sebebin sepsis olabileceği düşünülerek; Meropenem 1x500 mg Vancomisin 500 mg 1x1 (4 gün) Fluzol caps. 100 mg. 2x1 şeklinde uygulandı. Yatışının 3. günü tespit edilen CRP: 8,05 yüksekliği tedavinin 14. gününde 1,65’e geriledi. İstemsiz hareketleri nedeniyle Tomografisinde özellik Saptanmayan hastaya kranial MR ve EEG çekildi. Ensefalit ile uyumlu bulgu saptanmadı. Hastada yatışının 12. gününden sonra istemsiz hareketleri geriledi ve yaygın alopesi gelişti.

Oral alımının düzelmesi, diyaresinin kaybolması ve biyokimyasal tetkiklerinin normale gelmesi sonrası yatışının 24. gününde hasta poliklinikten takip edilmek üzere taburcu edildi.

Lökosit Hemog. Tromb. Üre Cr AST ALT 18/02/05 3.190 9.6 195.000 113 9.8 129 29 20/02/05 2.000 9.4 167.000 139 8.9 209 98 22/02/05 410 8 76.000 132 8.1 279 178 23/02/05 336 6.8 44.600 242 173 25/02/05 700 22.000 33 40 26/02/05 3.500 7.3 34.000 145 24 18 01/03/05 10.300 58.000 164 7.5 28 13 14/03/05 4.600 9.9 123.000 6.3 25

F.A. 61 Yaşında Erkek Bursa Şikayeti: Nefes Darlığı Uykusuzluk

Hikayesi: 15 yıldır Hipertansiyon ve Gut tanısıyla takip edilen hasta son 2 yıldır Kompanse KRY tanısı ile polikliniğimizde takip ediliyormuş. 1.5 ay önce ateş, öksürük, balgam nedeniyle Toraks Tomoğrafisi çekilmiş ve Pnomoni Ön tanısı ile 10 gün parenteral Sefalosporin tedavisi almış. Şikayetlerinde kısmi iyileşme olmasına rağmen Ateşlerinin devam etmesi nedeniyle oral sefalosporin başlanmış. Yapılan biyokimyasal tetkiklerinde böbrek fonksiyon testlerinde yükselmenin olması ve nefes darlığının artması üzerine hasta ileri tetkik ve tedavi için kliniğe yatış yapıldı.

Özgeçmiş : HT 15 yıl Gut 15 yılş CVA 1994 Nefrolitiasis operasyonu 18 yıl önce Soygeçmiş : Baba prostat Ca Ex 3 Kardeş MI nedeniyle Ex Alışkanlıklar : Sigara 40 yıl 1Paket /gün Alkol 600cc Haftadav 2 kez

Lökosit 4.600 Parçalı % 44 Hemoglobin 10.2 Lenfosit % 32 Trombosit 254.000 Bazofil % 1 MCV 80 Çomak % 16 MCH 27 A.lenfosit % 2 MCHC 34 Eozinofil % 4 Sedimentasyon 53 Toksik gra. + Üre 73 Total Bil. 0,3 Kreatinin 3.1 AST 23 Ürik Asit 11.7 ALT 10 Glukoz 86 CK 70 Sodyum 142 Alkalen fos. 93 Potasyum 4.2 Total Prot. 6 Kalsiyum 8.1 Albumin 3.6

Fizik Muayene TA: 160/80 NDS:88/ritmik Ateş:36,5°C Genel durumu iyi , oryente, koopere, Ortopneik, soluk görünümde Oral hijyen bozuk, Aft yok, Mukozit yok, Troid nonpalpable Her iki AC solunuma eşit katılıyor, Bazallerde ince ral mevcut , Ronküs yok, bazallerde solunum sesleri azalmış. Kalp ritmik, S1ve S2 doğal 2/6 Sistolik üfürümü mevcud. Batın rahat, Rebaund ve Defans yok, Lokomotor Sistem Muayenesi doğal,Pretibial ++ ödemi mevcud. Ense sertliği yok.

PA AC Grafisi: Yumuşak teknikle çekilmiş. KTO artmış. Sol diafragma yukarı doğru yer değiştirmiş. Hiluslar dolgun, sol hilus komşuluğunda daha belirgin olan bilateral heterojen dansite artımları mevcut. Toraks Tomografisi: Solda daha belirgin olmak üzere bilateral santral dağılımlı Alveoler örnek tarzında yoğunluk artımları izlenmiştir. Bilateral plevral effüzyon mevcuttur. Öncelikle Pnömoni düşünülmekle birlikte Bronkoalveoler Ca açısındanda takibi önerilir. Göğüs Hastalıkları Konsültasyonu: Bronkoskopi ve Sefepim 3x1gr ve Clarithromycin 2x500 mg şeklinde tedavi önerdi. Bronkoskopi : Bronş Ca ile uyumlu, İİAB yapıldı. İİAB sonucu benign olarak geldi

Klinik Seyir Hasta yatışında hipervolemisi ve AC enfeksiyonu ön planda olmak üzere Bronş Ca şüphesi de bulunması nedeniyle Göğüs Hastalıkları ABD tarafından acil konsülte edildi. AKG’si normal tespit edildi. Göğüs Hastalıkları ABD’nın önerdiği şekilde; Maksipim 2x1 gr Klacid 2x500 mg şeklinde tedavisi düzenlendi. Hasta günlük 2x1 şeklinde Kolşisin tedavisine devam ediyordu. Parenteral şeklinde diüretik tedavisi sonrası Hastanın diürezleri arttı ve kilosu 78’den 73.300’e kadar geriledi. Dispnesi ve ortopnesi kayboldu.

Maksipim, Klacid tedavisinin 7. gününde hastanın ishal ve bulantı-kusması başladı, bunu üzerine Klacid ve Kolşisin tedavisi stoplandı. Gayta fresh de özellik saptanmadı. Hastanın böbrek fonksiyon testlerinde AST-ALT’sinde yükselme başladı ve hemogramında pansitopeniyi destekler şekilde düşme tespit edildi. Tedavinin 10. gününde hastanın diürezinin azalması, üre-kreatinin yüksekliği ve hiponatremisinin gelişmesi üzerine hasta 2 saat hemodiyalize alındı. Tedavinin 14. gününden itibaren hastanın pansitopenisi düzeldi. Karaciğer enzimleri düşmeye başladı.

Hastanın Kolşisin tedavisi kesildikten sonraki dönemde Artrit ve Artralji’sinin yeniden başlaması üzerine kan değerlerinin normale geldiğinden Kolşisin tedavisi tekrar başlandı. Tedavinin 3. gününde hemogram değerlerini düşmesi nedeniyle Kolşisin tedavisi tekrara stoplandı ve NSAİ tedavi başlandı.

Hastanın hemodiyaliz tedavisi haftada 3 kez olacak şekilde düzenlenip 2 hafta sonra Toraks Tomografisi ile beraber poliklinik kontrolü önerilerek taburcu edildi.

Lökosit Hemog. Tromb. Üre Cr AST ALT 18/02/05 4.600 10.2 254.000 73 3.1 23 10 21/02/05 4.060 10.7 201.000 80 4.3 24 24/02/05 2.400 9.9 215.000 117 5.5 28 18 26/02/05 2.300 10.5 175.000 141 6.9 93 36 28/02/05 2.200 9.4 107.000 205 7.6 135 02/03/05 3.100 8.8 89.000 158 5.7 113 63 03/03/05 2.600 8.6 133.000 104 5.3 98 55 14/03/05 7.500 10.1 326.000 91 5.8 41 29

Kolşisin Colchicum autumnale alkaloididir Farmakolojik etkiler Akut gut artritine selektif antienflamatuvar etkili Analjezik değil Etki mekanizması Mitozu metafazda durdurur Mitotik spindle oluşumunu durdurur. CH3O NHCOCH3 O

Kolşisin Gutta etkisi Tubulin’e bağlanır Mitotik spindle fonksiyonunu engeller Tubulin’in mikrotubullere polimerizasyonunu engeller Granülosit ve diğer motil hücrelerdeki fibriler mikrotubüller kaybolur Granülositlerin enflamasyon bölgesine hareketi engellenir Granülositlerin fagositik ve metabolik aktiviteleri azalır

Kolşisin Diğer etkileri Mast hücrelerinden histamin salıverilmesi azaltır Pankreasdan insülin salıverilmesi azaltır Vücut sıcaklığı azaltır Merkezi depresanlara hassasiyeti artırır Solunum merkezini deprese eder Sempatomimetik ajanlara yanıtı artırır, Vazokonstriksiyon, gastrointestinal aktivite artırır Nöromuskuler fonksiyon değişir

Kolşisin Farmakokinetik özellikleri Oral absorbsiyonu hızlı ve iyidir Peak plazma konsantrasyonu 0.5-2 saat Büyük miktarlarda ilaç intestinal lümene girer Karaciğer, dalak ve böbreklerde yüksek konsantrasyonda bulunur Yan etkileri GİS’deki hızla çoğalan hücreler etkilenir Bulantı, kusma, abdominal ağrı, diyare Lökopeni, miyopati, nöropatiler

Kolşisin Klinik kullanım Akut gut ataklarında 2 mg; İV 7 günden önce tekrarlanmamalı Profilaktik kullanım 0.5 mg/haftada 2-4 kez; 1.8 mg/gün; oral Ailevi akdeniz ateşi, amiloidoz ataklarının önlenmesinde günlük kullanım

GFR >50 10-50 >10 Kolşisin %100 %50-100 %25 Klaritromisin %100 %75 %50-75 Risk Faktörleri 65 yaş üstü Renal yetmezlik DM, Kalp Hastalığı Beraber NSAİD kullanımı Oral kolşisin kullanan hastaya İV tedavi

29 yaşında FMF+Amiloidoz hastası böbrek, karaciğer ve gastrointestinal tutulumu nedeniyle uzun süreli 1 mg/gün Kolşisin tedavisi almış. Üst solunum yolu enfeksiyonu nedeni ile oral eritromisin tedavisinden 2 hafta sonra ateş, diyare, abdominal ağrı, myalji, alt ektremitelerde parastezi, konvülzyon ve alopesi nedeniyle hastaneye yatışı yapılmış. Pansitopeni ve karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk tespit edilmiş, uzun süreli bir takipten sonra düzelmiş. Caraco Y J Rheumatol. 1992 Mar;19(3):494-6

67 yaşında erkek hasta, AA tipi amiloidoza bağlı KRY nedeni ile 10 aydır CAPD tedavisi alıyor. ÜSYE nedeni ile 4 gün öncesinde Clarithromycin tb. 2x500 mg tedavisi başlanmış. 10 ayda peritonit atağı olmamış. Uzun süredir Kolşisin günde 2 kez 0.5 mg kullanan hastanın Clarithromycin tedavisinin 4. gününde; Hemoglobin 11’den 7.8’e Lökosit 6.400’den 2.500’e Platelet 190.000’den 20.000’e inmiş. Karaciğer enzimleri ise; AST: 148 ALT 238’e çıkmış. Tedavinin 7. gününde lökositi 500, Trombositi 22.000 tespit edilmiş. Kemik iliği aspirasyonu hiposellüler tespit edilmiş. Destek tedavisi, geniş spektrumlu antibiyotik ve GCSF’ye rağmen hasta exitus olmuş. Dogukan A Clin Nephrol. 2001;55(2):181-2.

76 yaşında erkek, FMF nedeniyle 6 yıldır 1.5 mg/gün Kolşisin tedavisi alıyormuş. Gastrit nedeniyle H.pylori eradikasyonu için 7 gün önce Clarithromycin, Amoksilin, Omeprazol tedavisi başlanmış. Tedaviden 3 gün sonra ateş, abdominal ağrı, diyare ortaya çıkmış. Tedavinin 8. gününde dehidratasyon, pansitopeni, metabolik asidoz nedeniyle hospitalize edilmiş. Tedavinin 2. haftasında Alopesi gelişmiş. Rollot FAnn Pharmacother. 2004;38(12):2074-7.

1966-1976 yılları arasında Kolşisin intoksikasyonu nedeniyle 84 hasta hastaneye yatırılmış. İlk 3 günde 11 tane ölüm vakası gerçekleşmiş. Diğer 73 vakanın 20 tanesinde 3 ila 6. günlerde kemik iliği apilazisi ortaya çıkmış. % 25 vakada Hiponatremi % 10 vakada Regresif Polinöropati % 60 vakada kilolarında % 10’dan fazla kayıp 2 vaka Sepsis nedeniyle kaybedilmiş. Kemik iliği apilazisi ortaya çıkan hastaların tamamında infektif atak gelişmiş. Bismuth C Nouv Presse Med. 1977 May 7;6(19):1625-9.

2001 yılında Bonnel AR. ve ark. iv Kolşisin tedavisi sonrası ölümle sonuçlanan 4 intoksikasyon vakası yayınlamışlardır. 83 yaşında erkek hasta GUT ve kompanse KRY’si mevcut, sağ kalça ağrısı nedeniyle 5 saatte toplam 5.5 mg iv Kolşisin verilmiş. Diyare, bulantı-kusma ve kreatinin yükseklikleri gelişen hasta genel durum bozukluğu ile kaybedilmiş. 65 yaşında erkek hasta, GUT, ARY ve Diyabetes Mellitus nedeniyle yatırılmış. 8 saatte 2 mg olacak şekilde iv Kolşisin yapılmış. Total doz 10.5 mg olmuş. Hastada derin pansitopeni gelişmiş tedavinin5. gününde kardiyak arrest gelişerek hasta exitus olmuş. Bonnel RA J Emerg Med. 2002 May;22(4):385-7

77 yaşında erkek hasta, GUT, KRY ve Peptik Ülser nedeniyle hastaneye yatırılmış. 4 mg iv Kolşisin tedavisinden sonra oral dozla devam edilmiş. Hastada dehidratasyon metabolik asidoz, hipokalsemi, gastrointestinal hemoraji, ARDS ve hipotansiyon nedeniyle tedavinin 10. gününde kaybedilmiş. 31 yaşında bayan hasta, FMF akut atak nedeniyle yatırılmış. 6 saat ara ile 1 mg iv Kolşisin 8 doz verilmiş. Sonra 0.6 mg günde 3 defa olacak şekilde tedaviye devam edilmiş. Şiddetli trombositopenisi sonrası GİS hemorajisi epistaksis ve metabolik asidozla hasta kaybedilmiş.

1983 ile 2000 tarihleri arasında 20 ölüm vakası yapılmış. 13 tanesi FDA Advers evnt Reporting system (AERS) 7 tanesi medikal literatürden alınmış. 8 Hasta Bayan,11 Hasta Erkek, 1 hasta bilinmiyor. 17 hasta gout, 2 hasta FMF,1 hasta bilinmiyor. Trombositopeni: 8 hasta Lökopeni : 8 hasta Pansitopeni : 3 hasta ARY : 6 hasta DIC : 4 hasta Bonnel RA J Emerg Med. 2002 May;22(4):385-7.