Karaciğer Tümörleri Prof. Dr. Vedat Köseoğlu Ankara, 2008

Sunum Planı Epidemiyoloji Etiyoloji Patoloji Genetik değişiklikler Klinik ve laboratuar bulgular Tanı yöntemleri Tedavi yaklaşımları Prognoz Ankara, 2008

Epidemiyoloji Çocuklarda görülen karaciğer kitlelerinin 2/3 malign özellik taşımaktadırlar. Çocukluk çağı tümörlerinin %1,1’ini karaciğer tümörleri oluşturmaktadırlar. Onbeş yaş altında yıllık insidans milyonda 1,8 olarak saptanmıştır. Beş yaştan küçük çocuklarda karaciğer tümörlerinin %91’ini Hepatoblastoma oluşturmaktadır. Ankara, 2008

Epidemiyoloji Hepatit B enfeksiyonunun yaygın olduğu Afrika ve Asya ülkelerinde daha sık görülür. Bu ülkelerde Hepatit B enfeksiyonu ile ilişkisinden dolayı daha çok Hepatosellüler Karsinoma sıktır. Hepatoblastoma infantlar ve küçük çocuklarda daha sık olarak görülür. Hepatosellüler karsinoma 10 yaştan sonra giderek daha sık görülmekle birlikte olguların %11,8’i 5 yaş altındadır.

Epidemiyoloji Son iki dekatta Hepatoblastoma olguları giderek artarken Hepatosellüler karsinoma azalmaktadır. Çocukluk çağı karaciğer tümörlerinin değerlendirildiği 1256 olgu içeren bir seride; %43 Hepatoblastoma %23 Hepatosellüler karsinoma %13 Benign vasküler tümörler %6 Mezenkimal hamartoma ve sarkomlar %2 Adenomlar ve fokal nodüler hiperplaziler %5 Diğer

Etiyoloji Diğer pekçok tümörde olduğu gibi net olarak bilinmemektedir Hepatoblastoma iyi tanımlanmış bazı genetik sendromlarla birliktelik gösterebilir. Hepatosellüler karsinoma, genetik ve çevresel faktörlere bağlı olarak gelişmiş sirotik karaciğerlerde daha sık ortaya çıkmaktadır.

Benign Tümörler Hemanjiom Hemanjioendoteliom Adenom Teratom Lipomatoz tümörler Mezenkimal hamartom Fokal nodüler hiperplazi Malign Tümörler Hepatoblastom Hepatosellülerkarsinom Anjiosarkom Embriyonal sarkom Rabdoid tümör Fibrosarkom Rabdomyosarkom Primitif nöroektodermal tümör

Etiyoloji Babaları metal, petrol ve boya işlerinde çalışan çocuklarda Prenatal asetaminofen ve petrol ürünleri kullanımı birlikteliği Prematürite 1000 g’dan daha düşük prematürlerde %58 oranında hepatoblastoma görülmektedir Doğum ağrılığı azaldıkça bu risk artmaktadır.

Etiyoloji Parenteral beslenme sonrasında gelişen karaciğer sirozu Hepatosellüler karsinoma açısından bir risk faktörüdür. Tüm dünyada Hepatit B enfeksiyonu Hepatosellüler karsinoma etiyolojisinde önemli rol oynayan bir faktördür.

Etiyoloji Karaciğer tümörleri ve pek çok genetik sendrom arasında birliktelikler söz konusudur. Beckwith-Wiedemann Sendromunda (BWS) hepatoblastoma gelişme riski diğer embriyonel tümörlere göre daha yüksektir. Hemihipertrofili hastalar da karaciğer tümörü gelişimi açısından yüksek risk taşırlar.

Etiyoloji Hepatoblastoma ve Familial Adenomatoz Polipozis (FAP) arasındaki ilişki iyi tanımlanmıştır. APC bir germline mutasyondur. FAP ailelerinde Hepatoblastoma riski çok artmıştır.

Etiyoloji Herediter Trosinemi Tip I olgularında Hepatosellüler Karsinoma çok yüksek sıklıkta görülmektedir. Glikojen depo hastalığı olanlarda Hepatosellüler Karsinoma ve adenomların görülme sıklığı çok yüksektir. Alfa 1 antitripsin eksikliği Hepatosellüler Karsinoma insidansında artmaya yol açmaktadır

Nörofibromatozis, Tüberoz Skleroz ve Ataksi Telenjiektazili hastalarda karaciğer tümörleri sık görülürler. Fanconi anemisinde uzun süre anabolizan steroid kullanımı ile karaciğer tümör gelişimi arasında parallelik vardır. Bu olgularda steroidlerle tedaviye ara verildiğinde tümör regresyonu izlenmiştir.

Patoloji Benign veya malign karaciğer tümörlerinin genel görünümü genişleyen solid kitle şeklindedir. Bu genel görünüm; Hemanjioma Hemanjioendotelioma Hepatoblastoma (Bazı olgularda nadiren) Adenoma Multinoduler Hepatosellüler Karsinoma’da farklıdır.

Patoloji Karaciğer malign tümörleri iki ana histolojik grup gösterirler. Hepatoblastoma Epitelyal tip Embriyonal Fetal Makrotrabeküler Küçük hücreli andiferansiye veya anaplastik Hepatosellüler karsinoma Fibrolameller karsinoma

Sektörler Segmentler

PRETEXT-I: Sadece bir sektör tutulmuş, tutulum olmayan yan yana üç sektör var PRETEXT –II: Bir veya iki sektör tutulmuş ama tutulum olmayan yan yana iki sektör var

Pretext –III: İki veya üç sektör tutulmuş, tutulmayan yan yana iki sektör yok

Pretext –IV: Dört sektörde tutulmuş

Tanısal Çalışmalar İntrahepatik hastalığın yayılımı Hepatik cerrahi uygulanabilirliği Ekstrahepatik hastalık varlığı veya yokluğu

Klinik Çoğu zaman asemptomatik kitleler şeklindedir. Aile veya hekim tarafından tesadüfen fark edilir. Karın ağrısı Ağırlık kaybı İştahsızlık Özellikle ileri hastalık halinde bulantı-kusma Sarılık nadirdir. Genellikle safra yollarına bası nedeni ile ortaya çıkar.

Hepatosellüler Karsinoma (%) Klinik Belirti ve Bulgular Hepatoblastoma (%) Hepatosellüler Karsinoma (%) Karında Kitle 80 60 Karında şişlik 27 34 Anoreksi 20 Ağırlık kaybı 19 9 Karın ağrısı 15 21 Kusma 10 Solukluk 7 Nadir Sarılık 5 Ateş 4 8 İshal 2 Kabızlık 1 Yalancı erken puberte Rapor edilmemiş

Tanısal Çalışmalar Öykü Fizik muayene Tam kan sayımı Tam idrar Karaciğer fonksiyonları ve elektrolitler Fibrinojen, PTT, PT Hepatit B profili AFP B-hCG CEA Ultrasonografi Abdominal Tomografi Manyetik Rezonans Görüntüleme Akciğer grafisi, tomografisi, kemik sintigrafisi Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi

Klinik Hemanjioendoteliomalı hastalarda konjestif kalp yetmezliği bulguları ortaya çıkabilir. Hormonlardaki yükselmeler (BHcG, testosteron) klinik bulgular oluşturabilir. Anemi ve trombositoz sıklıkla Hepatoblastomada görülür. Büyük karacaiğer hemanjiomlarında hiprotroidizm birlikte olabilir.

Klinik Renin sekrete eden Hepatoblastomalarda hipertansiyon görülebilir. Anemi orta derecededir ve sıklıkla normokrom normositerdir Olguların %20 kadar bir bölümünde trombositoz görülebilir. Tam açıklanamamış olmakla birlikte trombopoietin salınımı ile ilgili olduğu düşünülmektedir.

Evrelendirme Evre Tanım I İyi histoloji görünümünde *Tam rezeksiyon *Düşük mitotik index içeren saf fetal histoloji Diğer histolojik görünümlerde * Düşük mitotik index içeren ve saf fetal histoloji dışındaki histolojileri gösteren olgular II Mikroskobik rezidü kalan gros rezeksiyon , Cerrahi olarak çıkartılmış ancak preoperatif veya intraoperatif ruptüre olmuş tümörler III Cerrahi olarak çıkartılamayan tümörler, pozitif lenf nodları IV Metastatik hastalık

Tedavi En etkin tedavi yöntemi tümörün cerrahi olarak tam çıkartılmasıdır. Kemoterapi subklinik metastazların tedavisinde önemli rol oynar. Başlangıçta cerrahi uygulanamayan olgularda kemoterapi ve radyoterapi tümörün cerrahi olarak çıkartılabilmesine olanak sağlayabilir.

Tedavi Cerrahi Kemoterapi Radyoterapi Karaciğer transplantasyonu Diğer tedavi yöntemleri

Laboratuar Fizyolojik AFP Düzeyleri Yaş Mean±SD (ng/ml) Prematüre 134,734 ±41,444 Yenidoğan 48,406 ±34,718 Yenidoğan-2 hafta 33,113 ±32,503 Yenidoğan-1 ay 9,452 ±12,610 2 ay 323 ±278 3 ay 88 ±87 4 ay 74 ±56 5 ay 46,5 ±19 6 ay 12,5 ±9,8 7 ay 9,7 ±7,1 8 ay 8,8 ±5,5

Prognoz Evre Oran (%) I 90 II 100 III 65 IV 40

Kemoterapi Karaciğer tümörlerinin tedavisinde önemli bir rol oynar Cerrahi olarak tamamen çıkarılmış tümörlerde hastalıksız yaşam süresini artırır. Cerrahi olarak çıkartılamayacak durumdaki tümörlerde preoperatif verilen kemoterapi tümörün küçülmesini ve cerrahi yapılabilirliği sağlar. Tanıda metastatik hastalığı olanlarda palyasyon temin eder.

Olgu-1 On aylık erkek hasta Dört aydır süren ağırlık kaybı Ateş yok Karaciğer 15 cm. palpabl Lenf nodu yok Ana laboratuar testleri normal AFP: 165 IU VMA sınırda pozitif Abd. USG: Karaciğer sol lobdan orijin alan septasyon içermeyen kistik alanları da olan ekojenik kitle Abd BT: 17*14*12 cm boyutlarında karaciğer sol lob orijinli, 4 adet kistik alan içeren solid ağırlıklı kitle

Olgu-1 Laparotomi de:19*19*15 cm 1480 g

Transplantasyon Cerrahi uygulanamayacak hastalarda başlangıç kemoterapisinden sonra bir seçenek olarak uygulanabilir.

Diğer Tedavi Yöntemleri Bazı hepatoblastoma olgularında arteriel kemoembolizasyon uygulanmasına ait çalışmalar mevcuttur.

Cerrahi Karaciğer tümörlerinin optimal tedavisi cerrahidir. Aşağıdaki özellikleri taşıyan tümörler cerrahi için seçilirler. Sağ loba sınırlı tümörler Sağ lobdan orijin almış ancak sol lobun medikal segmenti aşmamıl tümörler Sol loba sınırlı tümörler

Cerrahi Her iki karaciğer lobunu tutan tümörler cerrahi için düşünülmezler, bu olgulara biyopsi uygulanır. Radikal hepatik rezeksiyon hipglisemi, hipovolemi, hipoalbuminemi ve hipofibrinojenemi gibi komplikasyonlar içerebilir.

Radyoterapi Radyoterapi intrahepatik hastalıklta karaciğerin doz sınırlayıcı etkisi nedeniyle küratif değildir. Bununla birlikte cerrahi olarak çıkarılamayan hastalarda tümör küçültücü etkisi vardır. Doz 1200-2000 cGy Nadiren tam tümör sahasına verilen dozlarda tümör regresyonu sağlanabilir.

Türkiye’nin İlk Kadın Başbakanı Kimdir? Prof. Dr. Tansu Çiller Türkiye’nin İlk Kadın Bakanı Kimdir? Prof. Dr. Türkan Akyol Türkiye’nin İlk Kadın Belediye Başkanı Kimdir? Sadiye Hanım

Türkiye’nin İlk Kadın Belediye Başkanı Sadiye Hanım

Kılıçkaya Artvin ili Yusufeli İlçesine bağlı belde. Eski adı Ersis 1889-1926 yılları arasında ilçe merkezi idi. Yusufeli ilçe merkezinin güneydoğusunda yer alır. İlçeye 24 km uzaklıkta olup 1997 yılı nüfus sayımına göre nüfusu 1.911’dir. Belde nüfusuna kayıtlı kişi sayısı ise 15.000 civarındadır. Doğusunda Erzurum’un Uzundere ilçesi, batısında Erzurum’un İspir ilçesi, güneyinde yine Erzurum’un Tortum ilçesi, kuzeyinde ise Çoruh Nehri ve Yusufeli ilçesi yer alır. Yusufeli – İspir devlet yolu ile Artvin ve Erzurum’a bağlanır. Rakımı yaklaşık 1100 m.dir.

Ne kadar çok insanla tanışırsam, köpeğimi o kadar, daha çok seviyorum. Rus Atasözü