Dr.caner KAYA Kardiyoloji Temel Yaşam Desteği & İleri Kardiak Yaşam Desteği (Basic (BLS) and Advanced Cardiac Life Support – ACLS) Dr.caner KAYA Kardiyoloji

İÇERİK İKYD Tanım Temel Yaşam Desteği İleri Kalp Yaşam Desteği Akış şemaları İlaçlar

CPR & ECC 2005 American Heart Association (AHA) Guidelines for CPR and ECC Circulation 2005;112:IV-1-IV-5. 13 December 2005

İKYD NEDİR? İKYD: Klinik girişimlerdir İKYD: Sistematik yaklaşımdır İKYD: Uluslararası resusitasyon kılavuzudur İKYD: Temel resusitasyon kılavuzları için bilimsel delillerdir İKYD: Eğitim ve kurslardır

ACLS – Klinik girişimler Temel Yaşam Desteği Göğüs basısı, pozitif basınçlı ventilasyon, havayolu açıklığının sağlanması, OED Kalıcı ve güvenilir havayolu açıklığının sağlanmasını İleri ve invazif havayolu cihazlarının kullanımı, etkin ventilasyon, yeterli oksijenizasyon Acil tedavi gerektiren kalp ritminin tanınması 12 derivasyonlu EKG’nin yorumlanması OED ve klasik defibrilatörlerin kullanımı

ACLS – Sistematik yaklaşım Assessment (Değerlendirme) Management (Yaklaşım) 8 aşaması vardır: Birincil değerlendirme A – Havayolu (Airway) B – Solunum (Breathing) C – Dolaşım (Circulation) D – Defibrilasyon (Defibrillation) İkincil değerlendirme A – Havayolu (Airway) B – Solunum (Breathing) C – Dolaşım (Circulation) D – Ayırıcı tanı (Differential diagnosis)

All emergency could be potentially fatal ! Klinik kararlar her zaman klinik kanıtlara göre verilmelidir İyi bir klinisyen iyi bir tiyatro yönetmeni gibidir Gerektiğinde resusitasyona uzun süre devam edebilir Gerektiğinde 20-25 dakikada bitirir

TANIM Kardiyopulmoner arrest spontan dolaşım ve solunumun durmasıdır Kardiyopulmoner resusitasyon (KPR) spontan kalp atımı, spontan solunum ve beyin fonksiyonlarının tekrar kazandırılma çabasıdır KPSR veya kardiyoserebral resusitasyon ?

İKYD; TYD’nin devamıdır “Temel Yaşam Desteği” için geçerli olan tüm kurallar “İleri Kalp Yaşam Desteği” için de geçerlidir İKYD; TYD’nin devamıdır

YAŞAM ZİNCİRİ İşin Ehli Olmayan Kurtarıcı – Lay Rescuer (LR) Sağlık Çalışanı Kurtarıcı – Healthcare Provider (HCP)

YAŞAM ZİNCİRİ  Erken Tıbbi Yardım (112)  Erken Temel Yaşam Desteği  Erken Defibrilasyon  Erken İleri Yaşam Desteği

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ Temel Yaşam Desteği (TYD) acil kardiyak bakımın önemli bir parçasıdır; Kardiyak arrestin tanınması Acil tıp sistemi (112) ile bağlantı kurulması Temel KPR girişimlerinin uygulanması Eğitim gerektirir

TYD Çevre güvenliği Bilincin değerlendirilmesi A – Havayolu (Airway) B – Solunum (Breathing) C – Dolaşım (Circulation) D – Defibrilasyon (Defibrillation)

TYD - İlk Yaklaşım Bilinç Değerlendirmesi Omuzlarından tutarak sarsın ve “İyi misin” diye sorun Yanıt yoksa 112’yi arayın

TYD - İlk Yaklaşım Önce Ara Hızlı Ara Erişkin arrest hastaları Aritmi için yüksek riski olduğu bilinen çocuklardaki arrestler Hızlı Ara Çocuk ve bebek arrest hastaları Travmaya bağlı tüm arrestler Suda boğulmalara bağlı tüm arrestler Aşırı ilaç alımına bağlı tüm arrestler

TYD - İlk Yaklaşım TYD uygulamalarını hasta sert bir zeminde sırt üstü yatarken uygulayın

A - Hava yolu Bilinci kapalı hastalarda hava yolu tıkanıklığının en önemli nedeni dilin geriye kaçmasıdır

A - Hava yolu Ağız içini kontrol edin Yabancı cisim var ise görerek çıkartın

A - Hava yolu Baş geriye - çene yukarıya manevrası Travma şüphesi var ise yapmayın (HCP)

A - Hava yolu Çeneyi öne ve yukarı itme manevrası Servikal yaralanma şüphesi var ise hava yolunu açmak için bu yöntemi kullanın LR için önerilmemektedir (2005)

B - Solunum Bak Dinle Hisset Göğüs kafesi inip kalkıyor mu? Dinle Soluk sesi duyuluyor mu? Hisset Yanakta soluk havası hissediliyor mu? Bu işlem 10 saniyeden fazla sürmemelidir. (2000) Bu işlem 5-10 saniye arası sürmelidir (2005) LR – Hastanın solunumu “normal” mi? HCP – Hastanın solunumu “yeterli” mi?

B - Solunum Soluk yok ya da yetersiz ise 2 kurtarıcı soluk ver Ağızdan ağıza

B - Solunum 2 kurtarıcı soluk ver Ağızdan buruna

B - Solunum 2 kurtarıcı soluk ver Ağızdan stomaya

B - Solunum 2 kurtarıcı soluk ver Ağızdan yüz maskesine

B - Solunum 2 kurtarıcı soluk ver Ağızdan maskeye

B - Solunum Kurtarıcı soluk göğüs kafesini yükseltmiyor ve hava yolu pozisyonu doğru ise yabancı cisim olabileceğini düşün Heimlich manevrası yap (sadece HCP)

Hava Yolu Tıkanıklığı Bilinci açık hastada hava yolu tıkanıklığı belirtileri var ise Panik Konuşamama Morarma Soru: “Boğuluyor musun?” Yanıt: (baş haraketi ile) “Evet” Heimlich manevraları

Hava Yolu Tıkanıklığı 5 defa Heimlich manevrasını uygulayıp hastayı tekrar değerlendir

B - Solunum Kurtarıcı soluk sayısı ülkeden ülkeye değişir İlk 2 soluk her biri 2 saniye içinde verilmelidir (2000) İlk 2 soluk her biri 1 saniye içinde verilmelidir (2005) Tidal volüm 10 ml/kg olmalıdır Daha fazla tidal volüm intragastrik basıncı arttırır O2 verilebiliyor ise tidal volüm 6-7 ml/kg olacak şekilde ayarlanmalıdır Her soluk “göğüs kafesini yükseltecek kadar” olmalıdır

C - Dolaşım 2005 – LR – nabıza bakmadan göğüs basısına geçer 1968 - İlk resüsitasyon kılavuzu Dolaşım değerlendirmesinin en önemli parçası nabız varlığının araştırılması 2000 - İlk uluslararası ortak resüsitasyon kılavuzu Nabız kontrolü yeteri kadar güvenilir mi? Yanlış negatiflik çok yüksek Uzun zaman ayrılıyor LR – “nabız kontrolü yerine dolaşım belirtisi bakar” 2005 – LR – nabıza bakmadan göğüs basısına geçer 2005 – HCP – nabız kontrolü (en fazla 10 saniye)

C - Dolaşım Erişkinlerde Karotid arter palpasyonu ile kardiyak aktiviteyi değerlendirin

C - Dolaşım Kalp masajı 100 masaj/hız göğüs kafesi 4-5 cm çökecek şekilde ritmik seri

C - Dolaşım 2005 TYD kılavuzu Eski kılavuzlar 1 kurtarıcı - 15 masaj / 2 solunum 2 kurtarıcı - 5 masaj / 1 solunum 2000 TYD kılavuzu 1 ya da 2 kurtarıcı - 15 masaj / 2 solunum 2005 TYD kılavuzu 1 ya da 2 kurtarıcı – 30 bası / 2 solunum

GÖĞÜS KOMPRESYONU Göğüse bası uygulandığında göğüs içindeki basınç artar. Meme uçları arası çizgide göğüs kafesinin merkezi(KOMPRESYON SEVİYESİ) Bu basınç etkisiyle kan akışı sağlanır. Kanın beyne ve kalp kasına ulaşması sağlanır. Aynı zamanda defibrilasyonun (şoklama) başarısını da artırır. İlk 5 dk. çok önemlidir. Elinizi hastanın göğsünün ortasına yerleştiriniz.

GÖĞÜS KOMPRESYONU Diğer elinizi ilk elinizin üstüne koyunuz. Parmaklarınızı birbirine kenetleyiniz. Üst abdomen veya ksifoide baskı uygulamayınız.

GÖĞÜS KOMPRESYONU Omuzlarınız dirsekleriniz ve el bilekleriniz hastanın göğsüne dik olmalıdır Dirseğinizi kilitleyin Göğüs kemiğini aşağı doğru 3-5 cm çöktürün Dakikada 100 ritmik kompresyon yapın Kompresyon ve bırakma fazları eşit olmalıdır 1, 2, 3 ...15 diye saymak yararlı olabilir Kompresyon / solunum oranı = 30 / 2 olmalıdır Göğüs basısı sayısı dk. da ortalama 100 olmalıdır. Basınç göğsü 4-5 cm. içeri çöktürebilmeli. Kalp boşluklarının dolmasına fırsat verilmeli. Uygulama ve bırakma süresi eşit olmalı.

C - Dolaşım Masaj sırasında vücudunuzu hastanın vücuduna dik olacak şekilde tutun

Kompresyon metodu: MANEVRA ERİŞKİN > 8 yaş ÇOCUK 1 – 8 yaş BEBEK Metot: 2 EL 2 EL yada TEK EL 2 PARMAK Derinlik: 3-5 cm Göğüs genişliğinin 1/3 yada ½ si kadar Hız: Ortalama 100 kompresyon / dakika Kompresyon / ventilasyon oranı 30 / 2 (erişkin, tek- iki kurtarıcı) 30/2 (çocuk, tek kurtarıcı) 15/2 (çocuk, iki kurtarıcı) Kan akımı ile oksijen dağılımı arasındaki en iyi oran 30:2 dir.

Kompresyon seviyesini belirleme: MANEVRA ERİŞKİN > 8 yaş ÇOCUK 1 – 8 yaş BEBEK < 1 yaş Kompresyon seviyesi: Meme uçları arası çizgide göğüs kafesinin merkezi Meme uçları arası çizginin hemen altı

Hasta entübe değilse Hasta entübe ise 30 kompresyon- 2 ventilasyon asenkron ventilasyon dakikada 100 göğüs basısı / 8 - 10 solunum İleri Havayolu Desteği sağlanırsa Ventilasyon ve kompresyon oranlarına bakılmaz Ventilaston kendi içinde 8-10/dk Kompresyon kendi içinde 100/dk

2005 Kılavuzu - Temel Değişiklik Solunum yok, nabız alınıyor Dakikada 10 – 12 solunum Solunum ve dolaşımın değerlendirilmesi: 1 dakikada bir 2 dakikada (5 siklus sonrası) 2 dakikada bir iki kurtarıcının yer değiştirmesi Ne zamana kadar yapalım...

Zaman - Serebral Perfüzyon Arrest-KPR Zaman 0 - 4 dk.  Geri dönüşsüz beyin hasarı beklenmez 4 - 6 dk.  Beyin hasarı görülebilir 6 -10 dk.  Beyin hasarı olasılığı yüksek 10 dk.   Geri dönüşsüz beyin hasarı

D - Defibrilasyon Yetişkinlerde ani nontravmatik kardiyak arrestlerin % 70-80 nedeni VF’dir. Defibrilasyondaki her 1 dakikalık gecikme hayatta kalma şansını % 7-10 azaltır.

Defibrilasyon 112 (hastane öncesi sağlık ekibi) arrest sonrası 4-5 dakikadan daha geç ulaşıyorsa önce 2 dakika KPR sonra defibrilasyon (2005)

Çocuk ve Bebekte TYD

Dolaşım Bebekte brakiyal (kol) nabzın kontrolü Sadece sağlık çalışanları için

Dolaşım Çocukta karotid nabzın (şah damarı) kontrolü Sadece sağlık çalışanları için

Dolaşım Bebekte iki parmak ile göğüs basısı tekniği (Tek kurtarıcı)

Dolaşım Bebekte iki başparmak ile eller göğsü çevreleyerek uygulanan göğüs basısı tekniği (İki kurtarıcı) Sadece sağlık çalışanları için

Dolaşım Çocukta tel el ile göğüs basısı tekniği veya Çift el tekniği

Yabancı cisim Bebekte yabancı cisme bağlı tam tıkanıklığı çıkartmak için uygulanan sırta vurma

Yabancı cisim Yabancı cisim tıkanıklığı olan bilinci açık çocukta uygulanan karından bası

Yabancı cisim Sırt üstü yatan bilinçsiz çocukta uygulanan karından bası

İleri Kalp Yaşam Desteği Bilincin değerlendirilmesi Defibirlasyon A – Havayolu (Airway) B – Solunum (Breathing) C – Dolaşım (Circulation) D – Ayrıcı tanı (Differential diagnosis) DAC B C D

Havayolu için gerekli malzemeler 4 Maske Ambu Laringoskop Entübasyon tüpü Trakeostomi kanülü Spinal ponksiyon iğnesi - angiocath 3 1 5 6 2

Havayolu Kanülü Orofaringeal Kanül (airway) Nazofaringeal Kanül

Orofaringeal Kanül (airway) Plastikten yapılmış, ağız-farinks arasındaki mesafenin açık kalmasını sağlayan ve aspirasyonuna izin veren bir aygıttır. Kanül kıvrımlı kısmı sayesinde dilin arkasına uzanır ve dilin geriye düşmesini engeller. Sadece bilinci kapalı olan hastalarda kullanılmalıdır Burun ucu ile kulak memesi arasındaki mesafeye yakın boyda bir oral airway seçimi uygun olacaktır .

Orofaringeal Kanül (airway) Erişkinlerde; önce kanül ters tutularak ağız içine sokulur ve yumuşak damağa değinceye kadar itilir, damağa dayandığı hissedilince açıklığı öne bakacak şekilde çevrilerek itilir ve yerine yerleştirilir.

Havayolunun (airway) yerleştirilmesi

Nazofaringeal Kanül Yumuşak kauçuk veya plastikten yapılmış bir tüp olup burun ile farinks arasındaki mesafenin açık kalmasını sağlar. Keserek kısaltılmış bir endotrakeal tüp de kullanılabilir.

Nazofaringeal Kanül Bilinci açık olan hastalarda da kullanılabilir. Kanülün boyu burun ucundan tragusa kadar olan mesafe kadar olmalıdır. Takılırken gliserin gibi bir kayganlaştırıcı kullanılmalıdır. Nazik bir şekilde takılmalıdır, travmaya neden olabilir. Kanül uzun olursa vagal uyarı ile bradikardiye neden olabileceği gibi epiglot ve vokal kordlarda travmatik hasar yapabilir.

Aspirasyon 80-120 mmHg gücündeki bir negatif basınç yeterlidir. Vagal uyarı ile ciddi bradikardi gelişebilir Endotrakeal aspirasyon steril teknikle yapılmalıdır Kateter endotrakeal tüpün ucuna veya 1-2 cm aşağısına kadar ilerletilmelidir. Aspirasyonun hemen öncesinde ve sonrasında kısa süreli olarak %100 oksijen ile ventilasyon yapılmalıdır Aspirasyon işlemi 10 saniyeden uzun sürdürülmemelidir.

Balon-Maske ile Laringeal Maske ile Trakeal Tüp ile VENTİLASYON Balon-Maske ile Laringeal Maske ile Trakeal Tüp ile

BALON-MASKE İLE VENTİLASYON Yüz Maskeleri: Kauçuk, silikon veya plastikten yapılmıştır, Şeffaf olan maskeler tercih edilmelidir, Maske hastanın ağzını ve burnunu içine almalı Burun kökü ile alt çene ucu arasına oturmalı, gözlere bası yapmamalıdır.

BALON-MASKE İLE VENTİLASYON Ventilasyon sırasında göğsün yeterince havalanamadığı gözlenirse ; başa yeniden pozisyon verilmeli, maskenin yüze sıkıca oturup oturmadığı kontrol edilmeli, alt çene yukarı ve öne doğru itilmeli, gerekiyorsa hava yolu aspire edilmeli ve manuel ventilasyon cihazının sağlam olduğu kontrol edilmelidir. Bilinci kapalı olan hastalarda gastrik distansiyonu önlemeye yönelik olarak krikoid kıkırdak üzerine hafifçe bası yapılabilir (Sellic manevrası)

Maske ve ambu ile destek

ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON Mekanik ventilasyonun en güvenilir ve en etkili yöntemi trakeal tüp ile yapılandır. Çünkü; Hava yolu selektif olarak trakea içine doğru açılmıştır, mide distansiyonu olmadan yeterli ventilasyon ve oksijenasyon sağlanır, Mide içeriğinin trakeaya aspirasyonu riski azalır, Hava yolundaki sekresyonlar kolayca aspire edilebilir, Ventilasyonla birlikte göğüs kompresyonu yapıldığında ventilasyonun etkinliği bozulmaz, İnspirasyon zamanı kontrol edilebilir, Gerektiğinde ekspiryum sonunda hava yoluna basınç uygulanabilir.

ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON ENDİKASYONLAR Santral sinir sistemi kontrolünün yeterli olmaması, Fonksiyonel veya anatomik olarak hava yolunun tıkalı olması, Solunum iş yükünün aşırı olması, Yüksek inspiryum basıncına gereksinim olması, Derin sedasyona gereksinim olması.

Trakeal Tüp Trakeal tüp steril tek kullanımlık ve şeffaf olmalıdır. Üzerinde santimetre işaretleri, vokal kord işareti ve radyoopak çizgisi bulunmalıdır. İç çapı uniform olmalı, uç kısmında daralma olmamalıdır. Distal uçta yan tarafta da delik (Murphy gözü) olmalıdır 8 yaşın altındaki hastalarda kafsız tüp kullanılmalıdır. Tüp çapı seçilirken en az travma ile en geniş havayolu sağlanabilmesi prensibi göz önünde tutulur.

Trakeal Tüp Erişkinlerde kullanılan tüplerde kafı şişirmek için bir valf, bir pilot balon, ince bir şişirme tüpü kaftan oluşan bir sistem vardır. Kaf trakeanın iç yüzeyi ile tüpün dış yüzeyi arasındaki aralığı kapatarak aynı zamanda aspirasyon riskini de azaltır. Çocuklarda kafsız tüp kullanımı kaf basıncının trakeaya yapacağı zararı önler.

Endotrakeal entübasyonda tüp çapı Yaş Tüpün iç çapı(mm) Tüp boyu(cm) Termde doğmuş bebek 3,5 12 Çocuk 4+(yaş/4) 14+(yaş/4) Erişkin Kadın Erkek 7,5-8,0 8,0-8,5 21 23

ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON Laringoskop Sap kısmı Uç kısmı (bıçak) Düz veya eğri olabilir Süt çocuğunda düz bıçak tercih edilmelidir Pil Ampülden oluşmaktadır.

ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON Entübasyona Hazırlık Gerekiyorsa entübasyon öncesinde balon-maske ile solunuma yardım edilmeli Baş ve boyun travmasından şüphe ediliyorsa entübasyondan önce servikal immobilizasyon mutlaka yapılmalıdır. Elektif entübasyon öncesinde laringoskop, aspirasyon cihazı, oksijen kaynağı ve manuel vatilasyon cihazı kontrol edilmelidir.

Direkt Laringoskopi ve Entübasyon Tekniği Başarılı entübasyon hastaya iyi pozisyon verme ile olasıdır. Başın altına yastık konması, boyun fleksiyonu ve atlanto-oksipital eklemin ekstansiyonu entübasyonu kolay-laştırır. En iyi görüşü sağlamak için hastanın başı uygulayıcının ksifoid çıkıntısı ile aynı düzeyde olmalıdır.

Direkt Laringoskopi ve Entübasyon Tekniği Direkt laringoskopi ,yumuşak dokuları iterek ağız ve farenks yolundan larenksin görülmesini sağlar. 2 yaşından büyük ve travması olmayan çocuklar için en uygun pozisyon boynun hafifçe önde ve başın hafifçe ekstansiyonda olduğu pozisyondur. Bunu sağlamak için başın altına ince bir yastık konabilir. 2 yaşından küçük çocukların oksiputları belirgin olduğundan ayrıca yastık koymaya gerek yoktur, başın hafif ekstansiyonu yeterlidir.

Direk Laringoskopi ve Entübasyon Tekniği Laringoskop sol elle tutulur.Hastanın ağzı mümkün olduğu kadar geniş bir şekilde açılarak spatül orofarenksin sağ kenarına yerleştirilir, dil sola itilir. Epiglottis Dil Vallekula Glottis Vokal kordlar Özefagus

Direk Laringoskopi ve Entübasyon Tekniği Eğri olan spatülün ucu valluculaya, düz spatülün ucu epiglotun arka yüzüne yerleştirilir. Mandibula öne (yukarı) doğru çekilerek kord vokallerin görünmesi sağlanır.

Direk Laringoskopi ve Entübasyon Tekniği Sağ elle tutulan endotrakeal tüp kord vokallerin arasından geçirilerek trakeaya yerleştirilir. Tüp laringoskop bıçağının yarığından sokulmamalıdır, çünkü bu yarık entübasyonu yapan kişinin larinks ve vokal kordları görmesini sağlar.

Direk Laringoskopi ve Entübasyon Tekniği İşlemler sırasında bir başka kişinin trakeaya dışarıdan hafifçe bası uygulamasıyla vokal kordlar daha iyi bir şekilde görünür hale gelebilir. Tüpü trakeaya sokarken görüntü kaybedilmemeli ve tüpün vokal kordlar arasından içeriye girdiği mutlaka görülmelidir. Laringoskop dişlere zarar vermemeye çalışılarak çıkarılmalıdır. Tüpün trakea da olduğu doğrulanmalıdır.

Direk Laringoskopi ve Entübasyon Tekniği Kaf kaçağı önleyecek en düşük basınçla şişirilir. Pilot balonu palpe edilerek kafın içindeki basınç kontrol edilir.Pilot balonu kulak memesi kıvamında olmalıdır. Tüp yerinde ise pozisyonu değişmemesi için flasterle yüz cildine tesbit edilir. Tüp trakeada değilse çıkarılıp maske ve oksijen ile hasta ventile edilir.Yeniden pozisyon verilerek gerekirse stile de kullanılarak başka bir tüp ile(gerekirse daha ince bir tüp ile ) ve değişik bir spatülle tekrar denenmelidir.

Primer Doğrulama Yöntemleri; Solunum seslerinin oskültasyonla iki taraflı olarak eşit duyulması, Solunum seslerinin mide üzerinde duyulmaması, Göğüs hareketlerinin yeterli ve simetrik olması, Ekspiryum sırasında tüp içinde buhar oluşması, Oksijen saturasyonunun artması, rengin pembeleşmesi. Solunum yetmezliğine neden olan patolojilere (pnömotoraks, atelektazİ, vb) bağlı olarak doğru entübasyondan sonra bile solunum sesleri eşit duyulamayabilir veya göğüs simetrik olarak havalanmayabilir.Bu durumda muayene bulguları dikkate alınmalı ve sekonder doğrulma yöntemleri kullanılmalıdır.

Sekonder Doğrulama Yöntemleri; Ekspiryum havasındaki CO2 monitori-zasyonu: Ekspiryum havasındaki CO2 kolorimetrik aletler veya devamlı kapnografi ile ölçülebilir. Acil durumlarda sıklıkla kolorimetrik CO2 dedektörü kullanılmaktadır. Akciğer Grafisi. (tüp trakeadaysa konumunu belirlemek için) 3. Direkt laringoskopi.

Krikotomi(Trakeostomi) Trakeostomi, perkütan veya cerrahi olarak, bir iğne veya kataterin trakeaya sokularak, oksijenasyon ve gereken durumlarda ventilasyonun sağlanması olarak tarif edilebilir. Perkütan iğne trakeostomisiyle oksijenasyon genellikle başarılı olurken ventilasyon yetersiz olabilir, çünkü küçük çaplı intravenöz kataterden oksijenli havanın sokulması oldukça zordur, fakat yaşamın idame ettirilmesi için bazen tek yol olabilir.

İğne Trakeostomi Tekniği Tiroid kartilaj Krikotiroid membran Krikoid kartilaj Omuzların altına rulo konarak baş hiperekstansiyona ve larinks öne doğru getirildikten sonra tiroid ile krikoid kıkırdak arasında yer alan krikotiroid membran palbe edilmelidir.

Bir enjektöre bir miktar izotonik çekilir, ucuna intraket takılır. Bu şekilde krikotiroid membrana girilirken bir taraftan da enjektör çekilerek kontrol edilir. Sıvının içinde hava kabarcıkları görül-düğünde trakeaya girdi-ğimizi anlarız. Trakeaya girildikten sonra iğne intraketten çekilir ve intraketin ucuna trakeal tüp adaptörü takılır.

C - Dolaşım Standart göğüs masajı En yaygın kullanılan yöntemdir Basit ve invaziv değildir Kalp sternum ve vertebralar arasında sıkıştırılır ve bu yolla ventriküller ile büyük atardamarlar arasında basınç farkı oluşturulur İntratorasik basınç artar; periferal dolaşım sağlanır Normal kardiyak outputun %25-33’üne ulaşılabilir

C - Dolaşım TYD uygulamaları gibi öncelikle karotid arterler aracılığı ile dolaşımın varlığı değerlendirilir. Spontan dolaşım yok ise kardiyak masaja başlanmalıdır Miyokardial kan akımı koroner perfüzyon basıncına bağlıdır Standart göğüs masajına alternatif olarak yeni teknikler geliştirilmiştir

C - Dolaşım Değişmeli abdomen ve göğüs masajı Koroner kan akımı İntratorasik basınç Aortik basınç Sağ atrial basınç Yeterli klinik veri yok

C - Dolaşım Aktif kompresyon - dekompresyon yöntemi Aktif göğüs ekspansiyonu Sağ atrial basınç Koroner perfüzyon Standart masaja üstünlüğü gösterilememiştir

C - Dolaşım Hasta “monitörize” edilir Sıvı ve ilaç uygulaması için “damar yolu” açılır İki damar yolu Mümkün olduğunca geniş lümenli (18-16 G) Antekubital veya boyun venlerinden Her ilaç sonrası 20 mL bolus sıvı ver ve kolu yukarı kaldır İlaçların öncelikle IV veya IO verilmesi önerilmektedir

Sıvılar İzotonik kristaloid sıvılar (normal salin, ringer) Kolloidlerin erken resüs döneminde yararı yok Glukoz içeren sıvılar yalnızca belirlenmiş hipoglisemi varlığında (class IIb)

C - Dolaşım Damar yolu açılamaz ise ilaçlar endotrakeal tüpten verilebilir Adrenalin Atropin Lidokain Naloksan Diazem Normalin 2-2.5 katı 5-10 cc disitle su veya SF’e tamamlanır Yeni klavuza bu nedenle dozlar verilmemiş

D - Ayırıcı tanı Altta yatan olası nedenler araştırılmalıdır Ayrıntılı hikaye alınır Sign and symptoms – Belirti ve bulgular Allergies - Alerjileri Medications – Kullandığı ilaçlar Past medical history - Özgeçmişi Last meal – En son ne zaman yemek yediği Event – Olayın nasıl olduğu Ayrıntılı fizik muayene yapılır

İKYD - İlaçlar Epinefrin (Adrenalin) Vazopressin Amiodaron Lidokain Magnezyum Atropin Bikarbonat

Epinefrin Alfa ve beta adrenerjik aktivitesine sahip doğal bir ketakolamindir Epinefrin verilmesi ile ….. artar: Sistemik vasküler direnç Sistolik ve diastolik kan basıncı Myokardın elektriksel aktivitesi Koroner ve serebral kan akımı Myokard kontraksiyonunun gücü Otomatisite

Epinefrin-Endikasyonlar Kardiyak arrest VF / nabızsız VT (başlangıç şoklara yanıtsız) Asistoli Nabızsız Elektriksel Aktivite Semptomatik Bradikardi Diğer seçenekler (atropin, dopamin, TCP) başarısız ise (Sınıf IIb) Ciddi hipotansiyon Şoka bağlı hipotansiyon Anafilaksi, ciddi alerjik reaksiyon Sıvı verilmesi, steroid ve antihistaminiklerle beraber

Epinefrin-Doz Doz: 1 mg =1:1000’den 1 cc IV 1:10000’lik solüsyondan 10 mL Sonraki doz miktarına bakılmaksızın verilme aralığı 3-5 dk’yı geçmemelidir Uygulama protokolleri arasında klinik fark yok Artan doz ; 1 mg, 3 mg, 5 mg Ara doz ; 5 mg Yüksek doz ; 0.1 mg/kg

ÇİLYAD, ŞOK VE KARDİYAK ARREST TEDAVİSİ ADRENALİN DOZ: 0.01 mg/kg İV yada Kİ (1:10.000’lik çözeltiden 0.1 ml/kg), 0.1 mg/kg trakeal yoldan (1:1.000’lik çözeltiden 0.1 ml/kg) Kardiyak arrest devam ettiği sürece doz her 3-5 dakikada bir tekrarlanır. ÇİLYAD, ŞOK VE KARDİYAK ARREST TEDAVİSİ

ÇİLYAD, ŞOK VE KARDİYAK ARREST TEDAVİSİ ADRENALİN 1:10.000’lik Çözelti Hazırlanması: 1/1 Adrenalin ampül (1 mg) 1 ml adrenalin+9 ml SF ½ Adrenalin ampül (0.5 mg) 1 ml adrenalin+4 ml SF ¼ Adrenalin ampül (0.25 mg) 1 ml adrenalin+1.5 ml SF ÇİLYAD, ŞOK VE KARDİYAK ARREST TEDAVİSİ

Epinefrin-Sonraki Dozlar Yüksek doz epinefrin…..myokardiyal ve nörolojik disfonksiyonu alevlendirir Yüksek doz epinefrinin zararlı olduğuna dair kanıt yoktur. Başlangıç yüksek doz epinefrinin uzun dönem hayatta kalma ve nörolojik sonuç üzerine olumlu etkisi yok Başlangıçta 1 mg epinefrin dozu başarısızsa, yüksek dozda (5 mg veya 0.1 mg/kg) verilebilir Yüksek doz epinefrin ne önerilmekte, ne de vazgeçirilmektedir

Epinefrin Dikkat: Alkali solüsyonlarla beraber aynı infüzyonda verilmez (+) inoptropik ve (+) kronotropik etkisi sebebiyle myokardiyal iskemiyi alevlendirir. Kardiyak arrestte olmayan hastalara verildiğinde hipertansiyona neden olur. Özellikle dijital kullanan hastalarda ventriküler ektopiler oluşturabilir.

Vazopressin Arjinin vazopressin = antidiüretik hormon Kısa süreli VF sonrası, vazopressin uygulanması ile: Koroner perfüzyon basıncı Vital organlara kan akımı VF sıklığını Serebral oksijen akımını Nonadrenerjik periferik vazokonstriktör Düz kas hücrelerinde V1 reseptörlerini uyararak periferik vazokonstriksiyon yapar

Vazopressin Beta adrenerjik aktivitesi olmadığı için, CPR süresince myokardiyal oksijen tüketiminde artış yapmaz Vazopressin+epinefrin vs vazopressin LV myokard kan akımı artar Serebral perfüzyon azalır Katekolaminlerin plazma düzeyi azalsa da miyokard oksijen tüketimi azalır Dozu: 40 IU İV Yarılanma ömrü hayvan modellerinde 10-20 dakikadır KPR’daki epinefrinden daha uzun

TÜRKİYE’de yok Vazopressin Nabızsız tüm ritimler için önerilir Epinefrin’in birinci veya ikinci dozu yerine TÜRKİYE’de yok

Amiodaron Endikasyonları: VF/ nabızsız VT AF ve Atrial flutter Stabil dar kompleksli taşikardiler Stabil monomorfik VT

Amiodaron Aritmi dozu: Kardiyak Arrestte dozu: 150 mg iv 10 dk. içinde 1 mg/dk infüzyon ilk 6 saatte Gerekirse 150 mg IV puşe tekrarlanabilir Kardiyak Arrestte dozu: 300 mg IV puşe (20-30 mL D5W’le dilüe ) Dirençliyse 150 mg IV tekrar İnfüzyon 1 mg/dk/ ilk 6 saatte Ardından 0.5 mg/dk iv. Total 2.2 gr/24 saat

Lidokain-Endikasyonları Şoka dirençli VF/nabızsız VT Geniş kompleks taşikardiler Stabil monomorfik VT Stabil polimorfik VT

Lidokain-Doz Kardiyak arrest: Perfüzyonun devam ettiği aritmilerde: 1-1.5 mg/kg İV başlangıç dozu Refraktör VF’de ek doz 0.5-0.75 mg/kg İV puşe, toplam doz 3 mg/kg İV Kardiyak arestte tek doz 1.5 mg/kg kabul edilebilir Trakeal uygulamada 2-4 mg/kg Perfüzyonun devam ettiği aritmilerde: 1-1.5 mg/kg İV puşe 0.5-0.75 mg/kg 5-10 dk içinde tekrarlanabilir; maksimum toplam doz 3 mg/kg İdame infüzyon: 1-4 mg/dk (30-50 µg/kg/dk)

Lidokain Dikkat: Akut MI olan hastalarda profilaktik kullanımı önerilmez Sol ventrikül veya karaciğer fonksiyonları bozuksa idame dozu azaltılır (yükleme dozu değil) Zehirlenme bulguları gelişirse infüzyonu durdur

Magnezyum Ciddi magnezyum eksikliği kardiyak aritmilere neden olur: Dirençli VF Ani kardiyak ölüm Endikasyonları: Torsades de pointes’i gibi polimomorfik VT (Sınıf IIb) Hipomagnezemi (Sınıf IIb) Digital zehirlenmesine bağlı ventriküler aritmiler

Magnezyum Doz: Bilinen hipomagnezemik durumun olduğu inatçı veya tekrarlayan VF / nabızsız VT 2 g, 10 mL D5W ile dilüe, 1-2 dakika puşe QT intervalinin uzadığı polimomorfik VT Yükleme dozu – 2 g, 50-100 mL D5W ile dilüe, 5-60 dakika infüzyon Takiben, 0.5-1 g/st İV (torsadı kontrol ederek dozu titre et) Hipomagnezeminin eşlik ettiği AMI Yükleme dozu – 1-2 g, 50-100 mL D5W ile dilüe, 5-60 dakika Takiben, 0.5-1 g/st İV - 24 saat boyunca

Atropin sülfat Parasempatolitik etkili Sinüs nodu otomatisitesini ve AV nod iletimini hızlandırır Artmış parasempatetik tonusa bağlı gelişen semptomatik bradikardi tedavisinde kullanılır Hemodinamik etkilenme, iskemi, sık ventriküler ektopi 1. derece ve Mobitz tip I blokta normal AV nodal iletiyi ve elektriki aktiviteyi düzeltir

Atropin sülfat-Endikasyonları Semptomatik sinüs bradikardisi (Sınıf I) Yüksek seviyedeki AV bloklarda (sınıf IIa) Asistoli veya NEA (Sınıf belirsiz)

Atropin sülfat-Doz Asistoli ve NEA 1 mg İV puşe Her 3-5 dakikada bir tekrar (asistoli devam ederse), maksimum 0.03-0.04 mg/kg Hastaların çoğu için toplam vagolitik doz 3 mg (veya 0.04 mg/kg) Bradikardi Gerekli olduğu sürede 3-5 dakikada bir 0.5-1 mg (2000) 0.5 mg (2005), toplam 3 mg (0.04 mg/kg) (2000), 3 mg (2005) dozu geçmemek kaydı ile Endotrakeal uygulama 2-3 mg, 10 mL SF ile sulandırılarak

Atropin sülfat Dikkat: Tekrarlayan doz gerekiyorsa 3 mg’ı geçme Aşırı dozu antikolinerjik semptomlara neden olur Deliryum, taşikardi, koma,kırmızı-sıcak deri, ataksi, görme bozukluğu 0.5 mg’dan daha az dozu paradoksik bradikardiye neden olur Düşük dozların erişkinlerdeki santral veya periferik parasempatomimetik etkileri ile

Bikarbonat Endikasyonları dışında gereksiz kullanımı yaygın Potansiyel tehlikeleri Klinik sonucu iyileştirdiğine yönelik kanıt yok Ekstrasellüler alkaloza bağlı O2’nin dokulara salınımı azalıyor Doku ve beyin hipoksisi CO2 miyokardial depresan etkili Hiperozmolarite ve hipernatremi gelişebiliyor Katekolaminlerin etkilerini inhibe ediyor

Bikarbonat-Endikasyonları Bilinen hiperkalemi (Sınıf I) Bikarbonata yanıt verdiği bilinen metabolik asidoz (Sınıf IIa) TCA aşırı dozu (Sınıf IIa) Barbitürat ve salisilat zehirlenmesinde idrarı alkalileştirme (Sınıf IIa) Entübe edilmiş, iyi ventilasyon yapılan uzamış arrestlerde (Sınıf IIb) Uzamış arrestlerden sonra dolaşımın dönmesi (Sınıf IIb) Hiperkarbik asidozda kontrendike (Sınıf III)

Bikarbonat 1 mEq/kg IV

Sık Yapılan Yanlışlar Damar yolunu mavi (22) ya da pembe (20) branül ile el sırtından açmak İlk takılacak sıvı olarak Isolyte, İzodeks, D5W, D10W, Gelofusine vb tercih etmek İlaçları periferik damar yolundan verdikten sonra arkasından 20 cc SF flush yapmamak ve kolu 5 sn yukarıya kaldırmamak

Sık Yapılan Yanlışlar Endotrakeal yoldan ilaç uygularken IV yol ile aynı dozda uygulamak ET ilacı takiben BVM kullanmamak Resüsitasyona direkt BİKARBONAT ile başlamak. Resüsitasyonda yeri olmayan steroid, kalsiyum, antihistaminik vb ilaçları kullanmak

Ölümcül Disritmiler ve Elektriksel Tedavisi

İLERİ DOLAŞIM DESTEĞİ Ölümcül Ritimler Kardiyak Arrest VF Ventriküler Fibrilasyon NEA Nabızsız Elektriksel Aktivite Nabızsız VT Nabızsız Ventriküler Taşikard i Asistoli = Defibrilasyon (Şok) Kullanılan Ritimler

Ventriküler Fibrilasyon Genelde bir VT ile tetiklenir EKG: Biçim ve genlik olarak birbirine benzemeyen anormal, düzensiz dalgalanmalar Normal QRS kompleksleri izlenemez ST - T dalgaları yoktur İzoelektrik hat seçilemez

VF Tipleri Kaba Dalgalı VF İnce Dalgalı VF Elektriksel tedaviye daha iyi yanıt verir İnce Dalgalı VF Elektriksel Tedavisi geciken kaba dalgalı VF’nin dönüşümü Tedaviye yanıtı kötüdür

Yetişkinlerde ani nontravmatik kardiyak arrestlerin % 70-80 nedeni VF’dir. VF arrestinde hayatta kalmanın en önemli belirleyicisi defibrilasyon zamanıdır.

VF=Nabızsız VT Tedavisi Tanıklı kollaps arrestinde Defibrilatör yok veya uzakta… Prekordiyal darbe (thump) (Class IIb) Göğüsün 20 cm yukarısı Verilen Enerji:  5 J VF’de başarı: %2 VT’de başarı:%23 İlk 30 sn içinde uygula

NSR-VT-VF(Monitörize hasta)

VT ve VF’ye bağlı kardiyak arrestin en etkin tedavisi erken ve uygun elektiriksel tedavidir

Defibrilatör Manuel Monofazik(360 J) Bifazik(120-200 J) AED

DEFİBRİLASYON TEKNİĞİ Elektirik akımının kalp kasını depolarize etmesi Kalbin doğal uyarıcı sisteminin tekrar kontrolü sağlaması Defibrilatör cihazları: Direkt akım sağlayan güç kaynağı İstenilen enerji düzeyine şarj edilebilen kapasitör Elektrik akımını ileten pedallar

DEFİBRİLATÖR DALGA BİÇİMLERİ Monofazik Dalga Enerji düzeyinin gittikçe arttırmak gerekli (200-300-360J)

Bifazik Dalga: Verilmesi gereken Optimal enerji (?) Bifazik 150 J  Monofazik 200 J Defibrilasyon eşiği daha düşük, Monofazik şoklara göre daha başarılı Verilmesi gereken enerji miktarı daha az: Miyokardial Komplikasyonlar daha az Kapasitörleri ve güç kaynakları daha küçük Küçük, Hafif, Kolay taşınabilir Verilmesi gereken Optimal enerji (?) Önerilen: Tekrarlayan şoklarda 150 - 200 J yeterli Her şokta enerjiyi yükseltmek gerekmez

Defibrilasyon başarısını etkileyen faktörler Miyokarda ulaşan enerji miktarı (%4) & Transtorasik Empedans Seçilen enerji düzeyi Önceden uygulanan şokların sayısı ve aradaki süre Kaşıkların büyüklüğü Kaşıklar arasındaki uzaklık Kaşıklara uygulanan baskı Kaşıklar ile deri arasında iletkenlik Solunum fazı Hastanın metabolik durumu Miyokardiyal iskeminin derecesi Antiaritmik tedavi ve diğer ilaçlar

Defibrilasyon başarısını artıracak girişimler Transtorasik Empedansın azaltılması Göğüs kıllarının temizlenmesi İletken jel sürülmesi Kaşıkların yeterince büyük olması (>50cm2 ) Kaşıkların göğüs duvarına kuvvetli bastırılması Defibrilasyonun expirasyon fazında yapılması

Miyokarda ulaşan enerji miktarının artırılması Elektrodların doğru yerleştirilmesi: Anterolateral Yerleşim Üst sternuma - klaviküla altına 5. IKA - ön aksiller çizgi kesişim yerine

Elektrodların doğru yerleştirilmesinin önemi

Anteroposterior Yerleşim: AL defibrilasyonun başarısız olduğu vakalarda Ön pedal: sol alt sternal kenarda (sol klavikulanın altına) Arka pedal: sol skapulanın altına Hastanın pozisyonu: Sağ döndürülerek pedallar ile Dekübit pozisyonunda: arka pedal yerine adhesiv patch kullanılarak

Otomatik Eksternal Defibrilatör Hekim olmayan kişilerin erken müdahale edebilmesi için geliştirilmiştir: Ambulans personeli İtfaiyeciler Polisler Hostesler, Havaalanı çalışanları Konulması önerilen yerler: Havaalanları, Uçaklar Stadyumlar Alışveriş merkezleri, Eğlence Yerleri

Otomatik Eksternal Defibrilatör Yapışan Elektrodlar standart poziyona yerleştirilir Elektrotlar kalp ritmini algılar ve şok verir Tanıma duyarlılığı: Kaba VF: %100 İnce VF: %90

Otomatik Eksternal Defibrilatör Kalp ritmine ait bilgiler ve kullanıcının ne yapması gerektiği cihazın monitöründen veya sesli olarak bildirilir. Cihaz otomatik olarak: ritmi tanıyabilir şokun gerekli olduğuna karar verebilir gerekli enerjiyi şarj edebilir Şok verebilir Bazı cihazlar manüel olarak da kontrol edilebilir

Defibrilasyon 200 J 300 J 360 J Hava yolunu aç, masaja başla İlaç Eski Uygulama

VF/ nabızsız VT 1. Basamak: Temel yaşam desteği uygulayın, Varsa oksijen desteği yapın Hastayı monitörize edin. Ritm kontrolu yapın

VF/ nabızsız VT 1.şok 2. Basamak: VF/nabızsız VT varsa 1 şok verin Bifazik defibrilatörle 120-200 joule Monofazik defibrilatörle 360 joule Şok sonrası hemen KPR uygulayın (5 siklus) 5 tur KPR sonrası ritmi kontrol edin

VF/ nabızsız VT 2.şok 3. Basamak: Şok verilebilir ritm varsa 1 şok verin. Bifazik defibrilatörle aynı veya bir üst enerji Monofazik defibrilatörle 360 joule Şoktan sonra hemen KPR uygulayın (5 siklus) Vazopressör ilaç uygulayın Epinefrin 1 mg IV/IO (3-5 dak tekrar) Vazopressin 40 U IV/IO tek doz

VF/ nabızsız VT 3.şok 4. Basamak: Şok verilebilir ritm varsa 1 şok verin Antiaritmikleri uygulayın Amiodarone 300 mg IV/IO bir kez 150 mg IV/IO ek doz Lidokain 1-1.5 mg/kg IV ilk doz, 0.50-0.75 mg/kg ek, max 3 mg/kg Magnezyum Torsades de pointes varlığında 1-2 gr IV/IO

Asistoli Kardiyak elektriksel aktivitenin olmaması Monitörde elektriksel aktivitenin olmadığı birkaç derivasyonda doğrulanmalı.. Monitörün ara bağlantılarında kopma ? Ambulansta oluşabilecek sarsıntılar, monitörde elektriksel aktivite görünümü... ACLS protokollerine göre tedavi edilir.

NEA (Nabızsız elektriksel aktivite) Nabız olmamasına rağmen, VF/ VT dışında herhangi bir elektriksel akım veya aktivitenin olması Asistoli gibi kabul edilir.

Nabızsız Elektriksel Aktivite (6H, 6T oldu) Tablet/Toksinler Tamponad, kardiyak Tansiyon pnomotoraks Tromboz (koroner) Tromboz(pulmoner) Travma Hipovolemi Hipoksi Hidrojen (asidoz) HİPER/HİPOKALEMİ Hipotermi HİPOGLİSEMİ

Asistoli - Nabızsız Elektriksel Aktivite 1. Basamak: Temel yaşam desteği uygulayın, Varsa oksijen desteği yapın Hastayı monitörize edin. Ritm kontrolu yapın  Asistoli / NEA

Asistoli -Nabızsız Elektriksel Aktivite 2. Basamak: Hemen KPR uygulamaya başlayın Vazopressör ilaç uygulayın Epinefrin 1 mg IV/IO (3-5 dak tekrar) Vazopressin 40 U IV/IO Atropin 1 mg IV/IO (3-5 dak tekrar max 3 doz)

Asistoli - Nabızsız Elektriksel Aktivite 3. Basamak: 5 Tur KPR sonrası ritmi kontrol edin Şok verilebilir ritm varsa VF/VT algoritmini uygulayın Şok verilebilir ritm yoksa asistoli, NEA algoritmine devam edin

ASİSTOLİ VE NEA CPR CPR CPR CPR Defibrilatöre ulaş Vasopressor Adrenalin Atropin Kardiyak arrest CPR CPR CPR Ritim kontrol Ritim kontrol Ritim kontrol CPR = 5 siklus veya 2 dk CPR

VF/Nabızsız VT CPR CPR CPR CPR + + + CPR + Kardiyak arrest Defibrilatöre ulaş Vazopressör Antiaritmik CPR CPR CPR CPR + + + Ritim kontrol Ritim kontrol Ritim kontrol 5 siklus veya 2dk CPR Defibrilatör şarj edilirken CPR CPR Şok +