Midurethral Sentetik Slingler: TVT ,TOT; güncel durum Prof.Dr.İsmail Mete İtil Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı

Üriner İnkontinans Tanım “Objektif olarak gösterilebilen ‘istemsiz olarak idrar kaçırma hali’nin sosyal ve hijyenik bir sorun oluşturması” International Continence Society ( ICS ) 2000 tanımı

ÜRİNER İNKONTİNANS TİPLERİ Stress İnkontinans Aşırı aktif mesane sendromu Mixed İnkontinans Taşma inkontinansı ( overflow inkontinans ) By-pass inkontinansı ( ekstraurethral inkontinans) Psikojenik inkontinans

Stres Üriner İnkontinans ( SUI ) “Efor, egzersiz, gülme, hapşırma ya da ıkınma gibi eylemlerde istemsiz idrar kaçırma” Haylen et al, 2010

Kontinans Cerrahisinin Evrimi 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Kelly TVT Ulmsten Pacey Burch Petros IVS MMK SPARC Staskin Pereya Delorme MONARC Stamey TVT-O DeLeval Gittes TVT-S Aldridge Raz MiniArc Moir

SUİ cerrahisi – değişen eğilimler İngiltere’de 1998 ve 2006 arasında; SUİ nedeniyle yıllık operasyon sayısı % 28 Kolposuspansiyon operasyonunda % 90 Kelly plikasyonu, slingler ve kollagen inj. % 50 Artış tamamen Midurethral sentetik sling ( MUS )kullanımıyla ilişkilidir... Hilton,2008

2000-2009 ABD’de 182110 SUI operasyonu % 80.5 TVT/TOT % 10.5 Burch % 9 diğer sadece 527 Kelly plikasyonu  data between 2000 and 2009 from a database containing health care claims data from employer-based plans in the United States.

Midurethral Sentetik Sling ( MUS ) İntegral teoriye dayanır Petros and Ulmsten* Urethral kapanma 3 yapının ortak çalışmasıyla oluşur. Pubourethral ligamentler Suburethral vaginal hamak Pubococcygeus kası * An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical consideration. Acta Obstet Gynecol Scand 1990:69 (Suppl 153).

Retropubik yukarıdan aşağıya Transobturator ‘içten dışa’ Transobturator ‘dıştan içe’ Retropubik aşağıdan yukarı

Retropubik aşağıdan yukarı KLASİK TVT -TEKNİK

TVT- kısa ve orta dönem sonuçlar

Metanaliz 2010 Burch vs TVT: TVT : % başarı Objective kür (-stress test/) % mesane perforasyonu Benzer pad test ve subjektif başarı hematoma, ÜYE AÜS disfonksiyonu re-operasyon Slingler vs TVT: Benzer etkinlik Slingler: daha fazla AÜS disfonksiyonu

TVT vs Burch/slingler Metaanaliz - Cochrane (2009) Minimally invasive synthetic suburethral sling operations are highly efficacious both in the short and medium term for treatment of women with SUI with low rates of complications. MUS’ler Benzer etkinlik / Burch perioperatif komplikasyonlar işeme disfonksiyonu operasyon süresi hospitalizasyon mesane perforasyonları (6%)

TVT vs Laparoscopic Burch Cochrane review Mid urethral sentetik sling’ler ↑ objektif kür oranı (12ay – stress test ve ürodinami) ↓ Operasyon süresi (ort.fark 20.3min) ↓ hospitalizasyon süresi Normal aktiviteye kısa sürede dönüş fark yok: Subjektif kür oranları QOL Perioperatif komplikasyonlar De novo DO İşeme zorlukları

TVT UZUN DÖNEM SONUÇLAR

SONUÇ: SUI cerrahisinde TVT, 17 yıllık takip sonucunda etkinliği ve dayanıklılığı kanıtlanmış bir operasyondur...

10 yıllık takip sonunda, mükemmel objektif ve subjektif sonuçlar Re-operasyon oranı son derece düşük. Tedaviden tatmin olma oranının 10 yıl sonra hafif azalma göstermesi, yaşla ortaya çıkan urge semptomlarına bağlanabilir......

Transobturator tape ( TOT ) De Lorme 2001.. (dıştan içe ) İlk TOT ( Mentor Porges ) De Leval 2003 (içten dışa) Tüm dünyada 500.000’in üzerinde operasyon….. Sistoskopi gerekmiyor. Obez hastalarda… Daha önce batın operasyonu / retropubik op. Geçirenlerde…. Vaginal operasyonlarla uyumlu…. Basit ve etkin Barsak, mesane yaralanması ve major kanama riski az

TOT & Normal PU Ligament TVT’nin sebep olduğu obstrüksiyon ve kanama, TOT’un anatomik spesifitesi ile önlenebilir. de LORME, 2001

obturator alanı medial lateral 4.4cm 2.62±2.6cm Obturator sinir posterior dal

Delorme Tekniği

de Leval tekniği TVT-O (Gynecare)

TOT Sonuçları 102 olguluk retrospektif çalışma 4-8-12 aylarda takip %95 kür oranı 8. haftada.. (97/102 hasta ) 12 ay izlenen 88 olgu: % 95 kür oranı 2 olguda lateral vaginal sulcus perforasyonu 17 olguda bacak ağrısı 1 olguda mesh erozyonu Feng et al 2008

TVT vs TOT 2009 Cochrane Metaanaliz 24 RCT TVT vs TOT/ TVT-O ω

TVT vs TOT/TVT-O Metananaliz 2010 11 RCTs TVT vs TVT-O 9 RCTs TVT vs TOT Benzer subjektif başarı , erozyon, ÜYE, kateterizasyon, re-operasyon TVT: daha fazla objektif başarı vs TVT-O, mesane yaralanması, hematom, üriner disfonksiyon (anlamlı değil)) TVT-O: bacak ağrısı, TOT’a göre daha az % vaginal travma ..

MUS diğer parametreler Mixed inkontinans Obesite İSY (tip III) Seksüel aktif kadınlar

MUI için cerrahi tedavi yanıtları (kür, iyileşme) 13 çalışma (6 RKÇ 7KÇ), 2693 olgu MUI için cerrahi tedavi yanıtları (kür, iyileşme) SUI komponenti için iyi sonuçlar (%85-97) UUI komponenti için değişken sonuçlar (%30-85) SUI semptomları daha önce başladıysa tedavi başarısı artarken, UUI baskın yada eşit derecede ise tedavi başarısı azalıyor. Tedavi başarısının prediksiyonu ise belirsiz.. MUS (TVT, TVT-O, TOT) seçenekleri arasında fark yok

Mid urethral sentetik slingler Obezite Fark yok: Rafii et al 2003, Killingsworth et al; 2009, Rechberger et al 2009 BMI >25 , azalmış etkinlik....(OR, 2.9) Stav et al 2009

164 SUI + ISD olgu, RKÇ, TVT vs TOT TVT ISD olgularında daha etkili bulunmuş 6. ay (%79 vs %55) TOT uyg. 9 olgu için reop. TVT uyg.da gerekmemiş...

Midurethral sentetik slingler/ Cinsel aktivite Cinsel aktif kadınlar: Serati et al Syst Rev 2008 14 çalışma / 904 kadın de novo dyspareunia <15 % risk. TVT vs TOT için yeterli data yok.. Kim et al 2008 FSFI : TVT/ TOT arasında fark yok Sentilhes et al 2009 Pre-post op fark yok.. TVT/ ΤΟΤ

SUİ SONUÇLAR MUS ‘ler SÜİ cerrahisinde altın standarttır. TVT’ nin uzun dönem sonuçları ve etkinliği kanıta dayalıdır. TOT kısa dönem sonuçları ile TVT kadar etkinliği olan bir operasyondur. İçten-dışa ya da dıştan içe kullanımları arasında etkinlik farkı bulunmamaktadır.

SUİ SONUÇLAR İSY ‘si olan olgularda retropubik MUT, transobturator MUT’e göre daha başarılıdır. Mixed inkontinans olgularında, UI komponenti ön plandaysa başarı oranı düşmektedir. Obez olgularda, değişken sonuçlar mevcuttur. MUT sonrası cinsel aktivite ile ilgili, bir sonuç çıkaracak kadar yeterli data yoktur.

TEŞEKKÜRLER.....