STRES İNKONTİNANSTA CERRAHİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ Dr Vedat ATAY GATA İstanbul

SÜİ Operasyon Yaşam kalitesini artıran operasyon Minimal invazif Kısa ve uzun dönemde ciddi komplikasyonsuz Hasta memnuniyeti önemli Klinik başarı (subjektif ) > Ürodinamik başarı (objektif) Kalıcı başarı Hastaya özel operasyon (Her hastaya uygun bir operasyon henüz tarif edilmemiştir)

Üriner İnkontinans Konstipasyon Anal İnkontinans Pelvik Organ Prolapsı Üriner İnkontinans Seksüel Disfonksiyon Konstipasyon Anal İnkontinans

Stres İnkontinansda Operasyon Kondüsyonları Doğru tanı konmalı Önce konservatif tedavi denenmeli Fertilite arzusu olmamalı (+/-)

Operatif Tedavi Endikasyonları Konservatif tedavinin etkili olmaması Şiddetli inkontinans Günde ikiden fazla idrar kaçırma 5 yıldan uzun süren inkontinans Öksürük stres test ile kolayca idrar kaçırma Prolaps ile birlikte inkontinans Mobil olmayan üretra

Ürodinami Kullanım Amaçları Ürodinamik stres inkontinans tanısı (klinik tanı PPV %74) Üretral hipermobilite ile ISD ayırıcı tanısı İnkontinans şiddetinin objektif gösterilmesi POZİTİF PRODÜKTİF DEĞER klinik olarak pur stress inkontinans tanısı alanların %26 sında ürodinamik olarak başka tanılar olabilmekte

Ürodinami Kullanımındaki Kısıtlamalar Preoperatif rutin kullanımının klinik faydası kesin değil Cost effektif değil İnvazif yapısı minimal operasyon uygulanımına ters düşmekte Methodoloji problemleri var Sonuçların değerlendirilmesi uzmanlık gerektirmekte

Ürodinami Endikasyonları Rekürrens İleri yaş Semptomlar ile klinik muayene uyumsuzluğu Rezidiv idrar Miks inkontinans İdrar yapma güçlüğü Prolaps

Kolporafi anterior, Burch ve Pereyra prosedürü randomize klinik çalışma postoperatif kür oranlarının karşılaştırılması

Operasyon Seçimi: Başarı Oranları Burch kolposüspansiyonu %68-97 (ortalama %84) Pubovaginal sling %77-89 (ortalama %81) TVT, TOT %81-100 (ortalama %88)

TVT vs L/S Burch Klinik Başarı Jelovsek JE ve ark, BJOG 2008

Ward ve Hilton, 2002: Açık Burch ve TVT’nin Karşılaştırıldığı Prospektif Randomize Çalışma 14 merkezden 344 hasta randomize edildi. 6 ay sonunda kür oranları arasında belirgin farklılık yok: TVT - %66; Burch - %57 TVT’de mesane yaralanması daha sık Burch’te idrar yapma ve iyileşme süreleri daha uzun

Fascial Sling vs Burch N:655, çok merkezli randomize kontrollü çalışma 24 ayda başarı oranları - Sling %66 - Burch %49 ; p<0.001 Sling operasyonu ile üriner enfeksiyon, idrar yapmada zorluk ve postoperatif urge inkontinans daha fazla Albo ve ark.(2007)

Burch Operasyonu Seçimi Laparotomi /laparoskopi gerekliliği Kalıcı meş istemeyen olgular TVT/TOT erozyonu, enfeksiyonu, ağrısı olan rekürren stres inkontinans

Midüretral Sling (sentetik) vs Subüretral Sling (biyolojik)

Sling Prosedürleri AHCPR Review Çalışması Fascial Sentetik Çalışmalar 9 6 n 434 298 Kür/Başarı %89/%92 %78/%84 Komplikasyon oranı Daha yüksek Daha düşük

Sentetik Midüretral Sling Birinci nesil: RETROPUBİK İkinci nesil: TRANSOBTURATOR Üçüncü nesil: TEK İNSİZYON MİNİ SLİNG Hangi hasta için hangi sling? fark eder mi

Midüretral Slingler Monoflament / multiflament Değişik por aralıkları Polypropilen / silikon vb değişik materyaller Monoflament büyük por aralıklı polypropilen

Sentetik Slinglerin Avantajları Lokal anestezi altında uygulanabilir. Operasyon süresi kısadır. Ayaktan prosedürdür. Tape gevşek olarak yerleştirilir; anatomik distorsiyon minimaldir. Postoperatif işeme disfonksiyonları insidansı daha azdır.

TVT Komplikasyonları Mesane perforasyonu %3.8 Minör işeme zorlukları %7.6 Retansiyon %2.3 Retropubik hematom %1.9 Majör damar yaralanması %0.07 Komplikasyon nedeniyle %0.3 postop laparatomi ihtiyacı ( Kuuva ve Nilsson, 2002 )

Pubik tüberkülumun hemen medialinde olmalı İlioinguinal sinir pubik tüberkülumun hemen lateralinde seyreder. TVT sonrası % 16-20 oranında ilioinguinal sinir yaralanasına sekonder kasık ve labiumlara vuran ağrı yakınması bu nedenle olabilmektedir

TVT de Yukarıdan Aşağı Geçiş Tekniği Muhtemel avantajlar Rektus fasciası yakınında (damarsal yapılara ve obturator sinire daha yakın alan) iğnenin daha rahat kontrolü ? Bağırsak yaralanması riski daha az Muhtemel dezavantajlar ? Daha fazla vaginal diseksiyon ihtiyacı Üretral yaralanma riski daha fazla

TOT ve Normal Puboüretral Ligament

Transobturator Sling Tercih Nedenleri Doğal süspansiyon mekanizması oluşturur (Hammock) - Aşırı düzeltme, urgency, disüri riski daha az Güvenli geçiş - Damar, bağırsak, mesane yaralanması riski daha az - Sistoskopiye gerek yok Öğrenmesi ve öğretmesi kolay

Transobturator İğnenin Geçişi İğnenin giriş yeri, iskiopubik ramusun lateral kenarı boyunca, adduktor longus tendonunun insersiyon yerinin hemen altından başlar.

TOT tape yerleşimi

Transobturator İğnenin Geçiş Düzlemi İğnenin yolu iskiopubik ramusun etrafındadır. İğne grasilis, adduktor brevis, obturator eksternus kaslarını, obturator membranı, obturator internus kasını, periüretral endopelvik fasciayı geçer ve vaginal insizyondan çıkar.

1.Gün 9.gün 12.gün

Transobturator Yaklaşım DIŞTAN İÇE veya İÇTEN DIŞA

Obturator / Pudendal (nörovasküler) Obturator sinir injurisi, pudendal sinir ve pudendal damar injurisi, iskiorektal fossa abseleri TOT’un ciddi komplikasyonlarıdır. İleride Teknik yaygınlaştıkca bu komplikasyonların tedavi üzerindeki olumsuz etkisi ön plana çıkabilir TOT-O da yani içten dışa geçişte TVT nin cildde çıkış planı TOT giriş alanına göre daha yukarı ve laterale kaynmakta bu durum da derin eksternal pudendal damarların injurisi için risk oluşturmaktadır. Pudendal nerve medialde obturator foremanın 1 cm altında obturator internus kası alt kenarı ile transversus perinei profundus kası arasında seyreder. TOT uygulanımında obturator foremanı ararken needl’ın transvers konumdaki ucu pudendal sinire zarar verebilir. Oysa TOT-O da vertikal ilerleyen needle ucunun pudendal sinire ulaşması kemik sayesinde engellenir. Obturator / Pudendal (nörovasküler)

Transobturator Yaklaşımda TVT ye göre kontinans oranları benzer, ancak postop ağrı ve urgency şikayetleri daha az

MD Barber Cleveland Clinic, 2006 TOT vs TVT TOT TVT p Majör kanama %4 %2 .16 Retropubik hematom %2 %1 .44 Mesane yaralanması %0 %5.1 .004 Bağırsak yaralanması %0 %0 1.00 Sinir yaralanması %2 %1 .44

Bacak komplikasyonu %0.5 %0.5 .89 İşeme disfonksiyonu %2.9 %8.9 .01 TOT TVT p Bacak komplikasyonu %0.5 %0.5 .89 İşeme disfonksiyonu %2.9 %8.9 .01 Postop antikolinerjik %6.3 %14 .05 Üriner enfeksiyon %7.4 %12.7 .08 Meş erozyonu %0.5 %1 .99 Stres inkontinans için reop %1.5 %2.4 .51

TOT vs TVT TOT ve TVT’de komplikasyon oranı düşüktür. TOT TVT’ye göre daha az mesane yaralanmasına, işeme disfonksiyonuna ve postoperatif antikolinerjik kullanımına neden olur. TVT ya da TOT ile aynı anda pelvik organ prolaps cerrahisi yapılması, mesane yaralanması veya işeme disfonksiyonu riskini artırmaz.

ISD’de TOT ile TVT’nin Randomize Kontrol Çalışması, Schierlitz ve ark, 2008 USUI’li ve MUCP<21cmH2O ve/veya VLPP<61cmH2O olan 164 hasta, TVT ve TOT için randomize edildi. 6 ay sonra, TVT yapılan hastaların %21’i, TOT yapılanların %45’inde tekrar stres inkontinans gelişti (p=.004) ISD hastalarında nüks eden stres inkontinans için yeniden cerrahi uygulama riski, TOT sonrası 2.6 kat daha yüksek ISD hastalarında TVT tercih edilir

TVT secur (midüretral minisling) temel olarak obturator internus kasını geçerek esnek olmayan daha az esnek olan fiksasyon sağlar

U pozisyonda sağlam fiksasyon TOT sonrası rekürrensde seçenek oluşturabilir.

Midüretral slingler artmakta SUI cerrahisi artmakta Kolposuspansiyon azalmakta Midüretral slingler artmakta SUI cerrahisi artmakta

Stres İnkontinansda Operasyon Seçimi Durum Cerrahi - Primer stres inkontinans TOT, TVT , Burch Hipermobil üretra - Rekürren stres inkontinans TVT , Burch Hipermobil üretra + ISD

Stres İnkontinansda Operasyon Seçimi Durum Cerrahi - SUI ve vajinal prolaps tamiri TOT - Rekürren SUI TVT Hipermobil + ISD pubovaginal sling

Stres İnkontinansda Operasyon Seçimi Durum Cerrahi - Rekürren SUI Periüretral bulking; Mobilite yok Tight TVT SECUR Herhangi bir LPP - Prolapsın azalttığı TOT veya mini sling ‘Potansiyel’ SUI Vaginal tamir

Stres İnkontinansda Operasyon Seçimi Durum Cerrahi - Tıbbi tedavinin başarısız olduğu TOT mikst stres ve urge inkontinans - Hafif işeme disfonksiyonu veya TOT düşük debili idrarı olan SUI

Stres İnkontinansda Operasyon Seçimi

Sonuç Pubovajinal sling en başarılı, ancak morbiditesi fazla Burch ancak seçilmiş olgularda uygulanabilir Pubovajinal sling en başarılı, ancak morbiditesi fazla Preoperatif Ürodinami, komplike olgularda kesinlikle yapılmalı Midüretral sling en sık yapılan gold standart operasyon * Tip I monoflament tape TVT veya TOT yapılmalı * Midüretral sling komplikasyonlarına karşı duyarlı olmalı * Sling pür stres inkontinansda miks inkontinansa göre daha etkili Özel Durumlarda üretral enjeksiyon