MULTİTRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIM

TANIM Vücudun birden fazla bölümünde veya organında meydana gelen yaralanma durumudur. Travma sonrası ölüm zamanı 3’ e ayrılır. %50 olay yerinde %30 hastaneye varıştan sonraki ilk dakikalarda %20 yoğun bakımda

Yaklaşım İleri travma yaşam derneğine göre; Birinci değerlendirme Hızlı resüsitasyon İkincil değerlendirme Tanısal tetkikler ve sonuçlandırma

BİRİNCİ DEĞERLENDİRME Havayolu obstrüksiyonu Tansiyon pnömotoraks Açık pnömotoraks Yelken göğüs Kalp tamponadı Masif hemoraji, varlığı aranmalı ve tespit edilmelidir.

İlk Yapılması Gerekenler Airway + C – spine Breathing / Ventilation Circulation / Hemorrhage control Disability Exposure

Havayolu ve Boyun Hastanın anlamlı konuşması havayolunun açık beyin perfüzyonunun iyi olduğunu gösterir. Kaba ve gürültülü solunum tıkanıklığın işareti olabilir. Yabancı cisimler ve maxillofasiyal yaralanmalar tıkanma nedeni olabilir. Havayolunun en sık tıkanma nedeni dilin geri kaçmasıdır. ( oral , nazal airway ) Boyun mutlaka sabitlenmelidir.

GKS : 8 ve altı olan hastalar endotrakeal entübasyon…. Havayolu ve Boyun Head tilt-Chin lift Jaw-thrust GKS : 8 ve altı olan hastalar endotrakeal entübasyon…. Entübasyon yapılması zorsa krikotiroidotomi… RSI…

SOLUNUM Paradoksal göğüs duvarı hareketi Trakea deviasyonu Krepitasyon Solunum seslerinin olmaması Tespit edildiği zaman….

SOLUNUM Yelken göğüs Tansiyon pnömotoraks Açık – kapalı pnömotoraks Sternum – kot kırığı Hemotoraks Kalp tamponadı ( beck triadı, perikardiyosentez, torakotomi..) TÜP TOROKOSTOMİ….

SOLUNUM Tansiyon pnömotoraks klinik ile tanı konulur ve film beklenmez. İlk müdahele iğne torakostomidir. Masif hemotoraks tüp torakostomiden sonra 1500 cc’ den fazla kan gelmesi, 2-4 saat içinde 200 cc/saat’den fazla kanama veya sürekli kan tranfüzyonuna ihtiyaç duyulmasıdır. Torakotomi endikasyonu doğurur.

Açık Pnömotoraks Toraks duvarındaki açıklık trakea çapının 2/3’ünden büyükse oluşur Dispne, taşikardi Yara bölgesinde;sesler az/yok, fazla havalanma perküsyon timpan ses Vazelinli gazlı bezle deliğin üç tarafını bantlayıp bir taraftan hava çıkışı sağlanır Delik kapatılır, Tüp torakostomi

SOLUNUM Yelken göğüs ardışık iki ve daha fazla kotta en az iki yerden kırık olması ve paradoksal göğüs duvarı hareketlerinin olmasıdır. Sıklıkla akciğer kontüzyonu eşlik eder. Hasarlı akciğer dokusu sıvı yüklenmesine çok hassastır. Sıvı resüsitasyonuna dikkat edilmelidir. Gerektiğinde entübasyon yapılmalıdır.

6 ani ölümcül göğüs yaralanması (birincil bakıda tespit et) Hava yolu obstrüksiyonu Tansiyon Pnömotoraks Açık Pnömotoraks Masif Hemotoraks Flail chest (yelken göğüs) Kardiyak tamponad

6 potansiyel ölümcül göğüs yaralanması Aort diseksiyonu Myokard kontüzyonu Trakeobronşial yırtılma Özefagusta perforasyon Akciğer kontüzyonu Diafram yırtığı

DOLAŞIM Travmalı bir hastada hipotansiyon varsa aksi ispatlanana kadar hemorajik şok kabul edilir. Dolaşan kan hacminin %30’u kaybedilene kadar şok tablosu oluşmayabilir. Çocuklarda evre 4’e kadar şok gizlenebilir. Kanama yaralanmalara bağlı ölümün en sık nedenidir. Hemodinamik durum bilinç ve nabıza bakılarak değerlendirilmelidir. Cilt rengi gri %30 kayıp Kapiller dolum zamanı güvenilir değil.

DOLAŞIM Dış kanamalarda doğrudan bası uygulanmalıdır. Crush yaralanmalarda turnike iskemiyi artıracağından dolayı uygulanmamalıdır. Sıvı resüsitasyonuna yaşlılarda kalp yetmezliği açısından dikkat edilmelidir. Hemodinamik olarak anstabil hastalarda 2000 cc kristaloid, gerekirse kan verilmelidir. Çocuklarda 20cc/kg sıvı, 10cc/kg kan…

Şok Evrelemesi EVRE 1 EVRE 2 EVRE 3 EVRE 4 KAN KAYBI mL < 750 750-1500 1500-2000 >2000 KAN KAYBI % < 15 15-30 30-40 >40 KALP HIZI < 100 100-120 120-140 >140 BİLİNÇ HAFİF ANKSİYÖZ ORTA ANKSİYÖZ KONFÜ LETARJİ - KOMA KAN BASINCI NORMAL DÜŞÜK SOLUNUM SAYISI 14-20 20-30 SIVI TEDAVİSİ KRİSTALOİD KRİSTALOİD VE KAN (GRUBUNA GÖRE) KRİSTALOİD VE KAN ( 0 Rh – OLABİLİR )

ŞOKUN DİĞER NEDENLERİ Tansiyon pnömotoraks Kalp tamponadı Nörojenik şok

FAST focused abdominal sonographic examination MORRİSON POŞU: Karaciğer ve sağ böbrek arasıdır. İlk olarak sıvı burda toplanır. PERİSPLENİK ALAN: Dalak ve sol böbrek arasıdır. Sıvı sol tarafta ya burada ya da subfrenik alanda toplanır. MESANE ETRAFI: Kadınlarda sıvı douglas, erkeklerde retrovezikal poşta toplanır. PERİKARD: Kalp tamponadı…

FAST Akciğer bazallerinin incelenmesi hemotoraks açısından faydalıdır. Çünkü yatan hastada kan ilk önce posteriorda toplanır. FAST bir kez değil sık tekrarlanmalıdır.

NÖROLOJİK MUAYENE A: ALERT V: VERBAL P: PAİN U: UNRESPONSIVE Ayrıca pupil çapı( izokorik olmalıdır), ışık refleksi değerlendirilmelidir.

GKS GÖZLE YANIT SÖZLE YANIT MOTOR YANIT 4: SPONTAN AÇIK 5: ANLAMLI YANIT 6: İSTENİLENİ YAPAR 3: SÖZLE AÇAR 4: KONFÜ YANIT 5: AĞRIYI LOKALİZE EDER 2: AĞRIYLA AÇAR 3: ANLAMSIZ KELİMLER 4: AĞRI İLE ÇEKER 1: YANITSIZ 2: ANLAMSIZ SESLER 3: DEKORTİKE 2:DESEREBRE 1:YANITSIZ

GKS 13-14 minör travma 9-12 orta travma 3-8 ağır travma

GİYİSİLERİN ÇIKARILMASI Tüm vücut inspeksiyonu için gerekli. Kütük çevirme yöntemi ile hastanın posterior kısmı muayene edilir. Rektal muayene yapılır.

KATATERLER Üretral meada kan Skrotumda kan, ekimoz Rektal muayenede yüksek prostat, Bozulmuş bağırsak ansı, Dışkıya bulaşık kan, Varsa idrar sondası kontrendike..

KATATERLER Mide kateterizasyonu aspirasyon ve distansiyonu azaltır. Kafa tabanı kırıklarında nasal kataterizasyon kontrendike.

İKİNCİL BAKI ABC tekrarı Tepeden - Tırnağa Bak-Dokun-Hisset Tam ve eksiksiz hikaye Tam ve eksiksiz muayene Kesin tedaviler Sık bilinç ve vital kontrolü Konsültasyonlar

Baş - Göz - Boyun SAÇLI DERİ: kanama varsa bası KAFA TASI: kırık, çökme, steplenme KAFA TASI TABANI FRAKTÜRÜ *Racoon eyes, *Battle sign GÖZLER: kanama, penetran yaralanma, görme keskinliği, lensi değerlendir PUPİLLER yeniden değerlendir BOYNU yeniden değerlendir

Maksillofasiyel Ağız içinde:laserasyon, kanama, diş kırığı Maxiller fraktür :*Le-fort kontrolü Mandibular fraktür :*abeslank testi Burun, Kulak : Epistaksis,Septal Hematom,Hemotimpanum,Rinore,Otore *Ring testi*

Göğüs İns; ön, arka ve yan duvarlarda yaralar Palp; künt ve penetran yaralar, cilt altı amfizem, hassasiyet, krepitasyon Osk; solunum sesleri ve kalp sesleri X-Ray değerlendir.

Batın İns; künt/penetran yaralar, iç kanama Osk; barsak sesleri Perk; rebound, hassasiyet Palp; hassasiyet, defans ve rebound Rektal tuşe yap Yatak başı USG

Laparotomi Endikasyonları Ateşli silah yaralanmaları Evisserasyon Peritoneal bulgular Serbest hava

Rektum - Vajina Rektumda kan, Sfinkter tonusu, Prostat yerleşimi, Barsak duvarı bütünlüğü, Kemik fragmanları Vajende kanama; Vajinal laserasyon

Nörolojik Bilinç, kişi, yer, zaman, oryantasyonu Pupilleri yeniden değerlendir GKS Motor ve duyu, refleks yanıtları Kraniyal sinirler

Kas-iskelet 4 Ekstremite inspeksiyonu; kontüzyon,laserasyon ve deformite 4 Ekstremite palpasyonu; hassasiyet, krepitasyon, anormal hareket ve duyu Periferik nabızlara bak

Pelvis-Omurga Pelviste kırık, kanamayı değerlendir KÜTÜK YUVARLAMASI YAP (3-4 kişi ile) Tüm spinöz proseslere dokun Kırık şüphesi olan alanların grafisini iste

GÖRÜNTÜLEME Lateral servikal (C1-7, T1) AP akciğer AP pelvis * Servikal AP ve odontoid * Yatak başı USG * BBT

YAN SERVİKAL GRAFİ T1 korpusunun üst sınırı görülmeli Dört hat kontrolü ( anterior vertebral hat, anterior ve posterior spinal kanal hattı, spinös proçes hattı ) Yumuşak doku alanları ( C2-3’de 7mm, C5’de 22 mm) Faset eklem genişliği, çıkığı Spinöz çıkıntılar arasında açılma

İNSTABİLİTE KRİTERLERİ OMURLAR ARASI AÇI>10 DERECE İKİ OMUR ARASI FARK > 3.5 mm OMUR GÖVDESİ YÜKSEKLİK KAYBI> % 25

TORAKS GRAFİSİ PNÖMOTORAKS HEMOTORAKS CİLT ALTI AMFİZEM KOT KIRIĞI DİĞER KEMİK YAPILAR KALP VE MEDİASTEN GENİŞLİĞİ

SİMPİSİS PUPİS AYRILMASI PELVİS GRAFİSİ KEMİK BÜTÜNLÜĞÜ HALKALARIN SİMETRİSİ SAKROİLİAK AYRILMA ASETABULAR YAPILAR SİMPİSİS PUPİS AYRILMASI

LABORATUVAR İlk olarak hemogram,htc, kan grubu çalışılmalı. Kadınlarda beta Hcg… İntoksikasyon açısından etanol ve ilaç düzeyleri Tit :hematüri

Diğer Tetkikler Hastaların kliniğine göre Üre, kreatinin, AST, ALT, glukoz,CK, CK –MB, AKG Diğer grafiler USG BBT ve diğer sistem BT görüntülemesi

TEDAVİ Tetanoz, AB (perineal, vajinal, rektal, içi boş organ, açık kırık) Oksijen, 30º yükseltme, mannitol, (herniasyonda) İV Prednizolon?? spinal yaralanma ilk 6 saatte; 30 mg/kg puşe, 5.4 mg/kg/st, 23 st infüzyon

TETANOZ Son 5 yıl içinde aşı uygulanmamışsa: tetanoz toksoidi Yaşam boyu 3 dozdan az aşı yapılmışsa: tetanoz toksoidi Son 10 yılda aşı uygulanmamışsa ve yara çok kirli ise: tetanoz toksoidi+ tetanoz immunglobulin

SON OLARAK Her bulguyu kaydet. Yazılmamışsa yapılmamıştır.