HEPATİK KOLOREKTAL METASTAZLAR

Kolorektal kanserli hastalarda karaciğer metastazı görülme oranı %40-70 dir. Otopsi çalışmalarının 1/3 ünde Karaciğer yayılım görülen tek organdır. Senkron kolorektal metastaz görülme sıklığı %15-30 dır. 3 yıllık süre içeresinde metakron metastaz gelişme sıklığı aynıdır. Tedavi edilmemiş hastalarda ortalama sağ kalım süresi 6-18 aydır.

Kötü Prognostik Faktörler Birden çok Karaciğer metastazı varlığı Metastatik lenf nodu Ekstrahepatik metastazlar CEA seviyelerinin yüksek olması Primer tümörün grade’inin yüksek olması Bunlar içinde en önemlisi Karaciğer tutulumudur.

Hepatik rezeksiyon sağ kalımı olumlu yönden etkileyen en önemli tedavidir. Tanı konulduğunda hastaların çoğunda tümör unrezektabl olarak kabul edilmektedir Güncel kriterler ; % 10-20 si rezektabl

Unrezektablitenin en önemli nedeni yeterli fonksiyonel residuel (> %30) parankim kalmamasıdır. %40 dan fazla KC düşük risk, %25-40 KC orta risk %25 den az KC yüksek risk

Ekstrahepatik tumor varlığı Onkoloijk kontraendikasyon dur.

Cerrahi rezeksiyonda amaç tümörün tam olarak çıkartılmasıdır. İnkomplet rezeksiyonlarda sağ kalım nonoperelerle aynıdır.

Unrezektable hepatik metastazların tanımı Metastazların sayı ve boyutu Rezeksiyon sınırı Ekstrahepatik metastazların varlığı Hastanın uzun dönem sağ kalım ihtimali *Günümüzde kesin kontraindikasyonu rezeksiyon sonrası yeterli fonksiyonel karaciğer dokusu kalmasıdır

Metastaz sayısı ve büyüklüğü Eskiden metastaz sayısının 4 veya daha fazla olması rezeksiyon için kontrendikasyondu. Günümüzde değil Metastazların 5 cm den büyük olması günümüzde kontrendikasyon olarak kabul edilmemekte . Ancak prognozunun iyi olmadığı bilinmelidir.

Karsinolojik unrezektabilite Yetersiz cerrahi sınır Kural olarak 1 cm lik cerrahi sınır olmalı Multinodülarite ve damarlara yakınlık nedeni ile makroskopik olarak tutulum yoksa cerrahi sınır daha yakın olabilir.

Ekstra hepatik hastalık varlığı Özellikle pulmoner metastazlarda olmak üzere ekstrahepatik tutulumun komplet rezeksiyonu uzun dönem sağkalımı belirgin olarak arttırmaktadır. Metastatik lenf nodlarında uzun dönem prognoz beklenmez. Kemoterapi ile downstage hastalarda hepatik rezeksiyon lenfadenektomi ile kombine edilebilir

Teknik unrezektabilite nedenleri Unrezektabilitenin en önemli nedenidir Bunlar: Hepatik rezeksiyonun genişletilmesi ve daha radikal yapılması gerekliliği Metastaz sayısı Multinodülarite Lokalizasyon

Rezektabiliteyi artırma yöntemleri Amaç tümörün downstage sonrası R0 rezeksiyon ve en az %30 fonksiyonel karaciğer kalması. ( hasta kendi içinde değerlendirilmeli ) Kemoterapi Portal ven embolizasyonu Lokal ablasyon tedavileri İki evreli hepatektomi Tekrarlayan hepatektomiler

Kemoterapi 5 FU + folinikasit +(oksaliplatin-irinotekan) sağkalımı ve yaşam kalitesi artırır. Unrezektabl olan hastalarda downstaging (tümör boyutunu düşürerek) ile rezektabiliteyi sağlayabilir.

Bu şekilde rezeksiyon yapılan hastalardaki sağkalım eğrisi primer rezeksiyon yapılanlara benzer.

Portal ven embolizasyonu (PVE) PVE perkutan yapılabilir PVE kompansatuar hipertrofiye neden olur Daha güvenli cerrahi sınır sağlanır Kemoterapi sonrası kalacak KC dokusunun kemoterapiden görebileceği hasar akılda tutulmalıdır. 4-6 hafta sonra hipertrofi gelişir (BT tarama)

Lokal Ablasyon Tedavileri Cerrahiye uygun olmayan tümörlerde Kriyoterapi ve radyofrekans etkilidir Tümör 30 mm den büyük olmamalı Major biliyer ve vasküler yapılarla ilişkili olmamalı Multinodülaritede cerrahi tedaviye ek olarak küratif amaçla kullanılabilir Laparatomi sırasında unrezektabl olan tümörlere uygulanabilir

Lokal Ablasyon Tedavileri Multinodüler bilateral tutulumlarda geniş hepatektomiye ek olarak kalan dokudaki küçük nodüllerin ablasyonu için faydalıdır. Kryoterapi ve RF nin benzer komplikasyonları vardır. Lokal nüksde RF daha düşük oranı vardır Lokal ablasyon teknikleri PVE ile birlikte non embolize segmentte kullanılabilir

İki evreli hepatektomi Tek defada rezeke edilemeyecek iki lobuda tutmuş multinodüler metastazlarda uygulanır. İlk rezeksiyonda en fazla sayıda met. çıkarılır. Hipertrofi geliştikten sonra ve kemoterapi baskısı altında metastazların gelişmesi ve yayılımı sınırlanır

İki evreli hepatektomi Kemoterapide cerrahi öncesi kullanılan protokol kullanılır. İlk rezeksiyondan 3 hafta sonra başlar, erken KC rejenerasyonunu engellemez. İkinci seans tümör progresyonu görülmeyen ve rezeksiyon sonrası yeterli hipertrofik KC dokusu kalacak hastalara yapılır. PVE ile birlikte kullanılabilir

Tekrarlayan hepatektomiler Küratif rezeksiyon yapılan hastaların 1/3 ünde izole KC met. Rekürrensi gelişecektir. Rekürrens cerrahisi zor olmakla birlikte ilk hepatektomi ile karşılaştırılabilir mortalite, morbidite ve sağ kalım bildirilmiştir Üçüncü hepatektomilerde benzer sağkalım sonuçları verilmiştir.

Strateji Teknik unrezektabilitenin sebepleri 1-Multinodulerite ( en sık ) 2-Tümörün major hepatik damarlar ve vena kavayı tutmasıdır

Multinodulerite %60-70 den fazla rezeksiyon gerektiren durumlarda preoperatif PVE Bilober metastaz bulunup rezeksiyon sonrası sayıca 3den az, büyüklükçe 3 cm den küçük nodül kalan olgularda cerrahi yanında RF veya kriyo faydalıdır Metastazektomi sonrası 3den fazla veya 3 cm den büyük metastaz kalanlarda multistage hepatektomi uygulanabilir