Randomized Trial Comparing 3 Approaches to the Initial Respiratory Management of Preterm Neonates Michael S. Dunn, Joseph Kaempf, Alan de Klerk, Rose de Klerk, Maureen Reilly, Diantha Howard, Karla Ferrelli, Jeanette O'Conor, Roger F. Soll and for the Vermont Oxford Network DRM Study Group Pediatrics 2011;128;e1069 Dr.Funda Tüzün

GİRİŞ <30 hafta pretermlerin çoğu solunum desteğine ihtiyaç duyar En iyi yaklaşım hala net değildir Eksojen Surfaktan uygulaması RDS komplikasyonlarını azaltır

Profilaktik veya selektif surfaktan ?Profilaktik veya selektif surfaktan ? Pnömotoraks Neonatal mortalite BBD & Mortalite Profilaktik uygulama ile Cochrane Rev Günümüz pratiğine uygun mu? -Antenatal steroid kullanımının azlığı -Surfaktan ve mekanik ventilasyon protokollerindeki farklılıklar

Son 10 yıldır erken CPAP ve surfaktan + CPAP faydaları ortaya konmuştur erken CPAP, surfaktan + CPAP (INSURE) surfaktan + mekanik ventilasyon ?

METHOD Çok merkezli (Vermont Oxford Network merkezleri) 26 0/ /7, Hedef Spo2: % Çalışma grupları Profilaktik surfaktan (PS) Entube-Surfaktan- Ekstübe (ISX) nCPAP

Profilaktik surfaktan (PS) Entube-Surfaktan- Ekstübe (ISX) 5-15.dk entübasyon + surfaktan, Mekanik vent (min. 6 h) Tekrarlayan surfaktan : FiO2>30 (6h süreyle) ayırma: MAP≤7 cm FiO2< dk entübasyon + surfaktan, 1saat içinde extubasyon CPAP (FiO2 <60, apne, RD yoksa) 5-15.dk nCPAP 5- 7 cm H2O Binazal kısa prong En az 72 saat, O2 ihtiyacı varsa 1 hf. Başarısızlık: FiO2>40, pCO2>65, >12 apne (6 saat) nCPAP

Primer sonuç: –Mortalite veya orta-ağır BPD (36.hafta) Sekonder sonuçlar –Surfaktan alan infant sayısı –Surfaktan doz sayısı –Postnatal steroid kullanımı –Asiste ventilasyon, nCPAP ve O2 ihtiyaç günü –Prematürite komplikasyonları ve mortalite

İstatistiksel analiz –Ki kare –Logistik regresyon analizi (cins, DA, antenatal steroid, doğum şekli,…) –Örneklem büyüklüğü: BPD/mortalite’de % 30 azalma sağlamak ( α= 0.05, β=0.95) (292/ grup)

SONUÇLAR n= 648 (Eylül 2003 – Mart 2009) Ortalama DA: 1055 g, GH: 28 1/7 –26 0/ /7 : 301 infant –28 0/ /7 : 347 infant

Maternal özellikler Neonatal özellikler Demografik veriler PS (n=209)ISX (n=216)nCPAP (n=223)

nCPAP n/N (%) Entübe n/N (%) Entübasyon yaşı, median, dk Surfaktan uygulaması n/N (%) Ekstübasyon n/N (%) Yaklaşım PS (n=209) ISX (n=216) nCPAP (n=223) İlk bir saatte solunumsal destek

PS ISX RR (%95 CI) nCPAP RR (%95CI) Genel, N ― Mortalite % ― Mortalite / BPD% /7 hafta — Mortalite,% — Mortalite / BPD% /7 hafta ― Mortalite,% ― Mortalite / BPD%

Surfaktan doz sayıları 1.hafta entübasyona ihtiyacı CPAP: 100 infant (%45.1) ; ISX grubunda 75 infant (%41.7)

PS ISX nCPAP O2 süresi (gün) nCPAP alma n/N(%) nCPAP süresi (gün) Herhangi bir mod ventilasyon n/N (%) Herhangi bir mod ventilasyon süresi (gün) HFV alma n/N(%) HFV süresi (gün) Nazal kanül >1 lt/dk n/N (%) Nazal kanül süresi (gün) Solunum desteği

PS ISX RR (%95 CI) nCPAP RR (%95CI) Prematürite komplikasyonları Pnömotoraks Pulmoner kanama PDA NEK NEK cerrahisi GİS perforasyonu Sepsis Geç bakteriyel KNS Geç fungal TF USG İVK Ağır İVK PVL ROP Ağır ROP ! Özellikle pnömotoraks açısından fark yok

TARTIŞMA  Gruplar arasında sonuçların farklı olmaması örneklem büyüklüğünün etkisi ?)  nCPAP entübasyonu % 48, surfaktan uygulamasını % 54

NCPAP- elektif entübasyon çalışmaları COIN (NEJM, 2008 ) SUPPORT (NEJM, 2010) VON (Pediatrics, 2010) Protokol nCPAP vs entübasyon +MV nCPAP vs surfaktan+MV nCPAP - ISX vs PS GH25-28 hafta N= hafta N= hafta N=648 Mortalite /BPD %33.9- %38.9%48.7-%54.1Fark yok MortaliteFark yok %23.9-%32.1 (24-26 hf.) ** Fark yok Pnömo- toraks %9- %3 *%6.8 - %7.4Fark yok Prematüre komp. Fark yok

NCPAP vs INSURE çalışmaları Colombian Network (Pediatrics, 2009) CURPAP (Pediatrics, 2010) VON (Pediatrics, 2011) ProtokolnCPAP vs INSURE nCPAP - ISX vs PS GH27-31 hafta N= hafta N= hafta N=648 Mortalite /BPD Fark yok Mortalite/BPD BPDFark yok (30-31 h.da var) * Fark yok Pnömo- toraks % 9- %2 *Fark yok Prematüre komp. Fark yok

Çelişkiler  Metaanaliz sonuçlarındaki farklılıklar (Cochrane 2001, 2007) –Erken nCPAP seçeneğinin ve –Antenatal steroidin olmaması  Pnömotoraks riskindeki değişiklikler ― FiO2 eşiğinin farklılığı (COIN > %60; VON ve CURPAP %40) ― Surfaktan uygulamasında farklılıklar

Ortak noktalar Erken NCPAP  Entübasyon ve surfaktan ihtiyacında % 50 azalma  Mortalite ve BPD’de azalma eğilimi  Komplikasyon artışı yok

SONUÇ hafta pretermlerde nCPAP veya INSX sonuçlarının profilaktik surfaktan ve mek.ventilasyon’dan farkı yoktur. Erken nCPAP: √ Zararsız √ Az invazif √ Düşük maliyetli olması nedeniyle ilk seçenek olarak önerilebilir.

TEŞEKKÜRLER

YORUM Dr.Hasan Özkan

Non-invaziv solunum desteği nCPAP nSIPAP Yüksek akımlı nazal kanül nIPPV nSIMV nHFO

Kontrol grubu MV olan çalışmalar 36. haftada Mortalite veya BPD riski RR COIN0.87 ( ) SUPPORT0.90 ( ) VON0.94 ( ) TOTAL0.89 ( )

36. haftada Mortalite veya BPD riski RR ROJAS0.86 ( ) CURPAP1.07 ( ) VON0.94 ( ) TOTAL0.96 ( ) Kontrol grubu INSURE olan çalışmalar

Sonuç nCPAP  Mekanik ventilasyon ve surfaktan ihtiyacını %50  <28 hafta infantlarda mortalitede azalma eğilimi  Güvenilir, noninvazif ve ekonomik  Preterm yenidoğanların solunum desteğinde ilk seçenek olarak düşünülebilir.