Olgu sunumu Ali MERT CTF Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

Olgu:Yeni ITP tanılı 25 Y/E hasta son 4 haftadır günde 60 mg prednizolon almakta I-Öyküsünden son 1 haftadır; 1-Ateş 2-Balgamsız öksürük 3-Baş ağrısı 4-Bulantı-kusma II-Fizik muayenede; 1-Ense sertliği 2-Ateş: 39 C 3-Sağ akc alt alanında raller

Akc grafisi ve toraks BT

Rutin laboratuvar bulguları Htc % 40, lökosit 20.000 (%90 PNL, %5 L;1000), Plt 230.000 ESH 80 mm/s, CRP x40 BOS: Renk bulanık, 5000 lökosit (%90 PNL), glukoz 15 mg/dl (kanda 100), protein 250 mg/dl Gram / EZN / çini mürekkebi(-)

Enfeksiyon hastalıkları; Epidemiyolojik olarak Toplum kökenli Hastane kökenli (nozokomiyal) İmmündüşkün hasta Hastamız Yapay cisimli hasta ve Splenektomili hasta Enfeksiyonları olmak üzere 5 alt gruba ayrılır

İmmündüşkün hasta enfeksiyonları HIV enfeksiyonlu hasta Febril nötropenik hasta Kök hücre transplantlı hasta Solit organ transplantlı hasta (böbrek, kc gibi) Kortikosteroid alan hasta Hastamız KS dışı immünsüpresif tedavi alan hasta İmmündüşkünlük oluşturan hastalığı olan hasta

Enfeksiyonlara eğilimi arttıran en az KS dozu ve en kısa süre? Soru 1 Enfeksiyonlara eğilimi arttıran en az KS dozu ve en kısa süre? 1- Pred >10 mg/gün, >21 gün 2- Pred >20 mg/gün, >2 ay 3- Pred >30 mg/gün, > 3 ay Klein NC et al. Infect Dis Clin North Ame 2001; 15: 423-32. Cunha BA. Critical Care Clin 1998; 14: 263-82.

KS’ler enfeksiyonlara eğilimi arttırılar I-Bakteriler 1- Pnömokok 2- Legionella 3- M. tuberculosis 4- Nocardia asteroides II-Mantarlar 1- Aspergillus, Candida, 2- C. neoformans 3- P. jiroveci (carinii) III-Virüsler CMV IV-Parazitler 1- T. gondi 2- Strongyloides stercoralis

Kortikosteroid alan hastanın enfeksiyonlarında olası etkenler İmmünnormal hastanın olası etkenleri + Steroid kullanımının eklediği fırsatçıl veya reaktive olan olası etkenler

Hastamızın menenjit sendromu süresine göre ? Soru 2 Hastamızın menenjit sendromu süresine göre ? 1- Akut 2- Subakut 3- Kronik

Hastamızın BOS bulguları hangisine uyar? Soru 3 Hastamızın BOS bulguları hangisine uyar? 1- Pürülan menenjit 2- Viral menenjit 3- TB menenjit 4- Mantar (C. neoformans) menenjiti

Hastamızda sadece öykü, FM ve rutin lab göre; En olası ön tanı ? Soru 4 Hastamızda sadece öykü, FM ve rutin lab göre; En olası ön tanı ? 1- Pnömokok pnömonisi ve menenjiti 2- Lejyoner hastalığı 3- Aspirasyon pnömonisi ve TB menenjit 4- TB pnömonisi ve menenjiti 5- C. neoformans pnömonisi ve menenjiti 6- Nocardia pnömonisi ve menenjiti

Ampirik AB başlarmıydınız ? Soru 5 Ampirik AB başlarmıydınız ? 1-Başlardım 2-Başlamazdım

Hangi AB’leri başlardınız ? Soru 6 Hangi AB’leri başlardınız ? 1- Seftriakson + klaritromisin 2- Levofloksasin 3- PIP/TZ + anti-TB tedavi 4- Anti-TB tedavi 5- TMP/SMZ + meropenem + anti-TB tedavi 6- TMP/SMZ + amikasin + seftriakson

Hastamızda BOS’un aerop kültürü (Koloni ve Gram/modifiye EZN boyama)

Klinik izlem Dissemine nokardiyoz (akc + menenjit) tanısı konuldu ve meropenem +TMP/SMZ Klinik durumu gittikçe kötüleşen hasta, kliniğinin 21 .günü, hastaneye yatışının 14. günü eks oldu (7 gün servis + 7 gün YBÜ)

Nokardiyoz Epidemiyoloji Risk faktörleri Etiyoloji Klinik formları Tanı Tedavi Prognoz

Nokardiyoz: Epidemiyoloji 1888’de veteriner Edmond Nocard tarafından izole edildi Toprağın florasıdır Küresel dağılım gösterir İnhalasyonla solunum yolundan, bazen de deriden travmayla bulaşır; insandan insana bulaşmaz Son 2 dekatta immündüşkün hasta popülasyonun artmasıyla artmıştır KS kullanımı nokardiyoz için bağımsız risk faktörüdür AIDS’lilerde CD4 <100 inince %0.3 oranında görülür

Nokardiyoz: Risk faktörleri Primer deri nokardiyozu; normal konakta Diğerleri; immündüşkünlerde

Nokardiyoz: Etiyoloji Actinomycetales takımından, Nocardiaceae ailesinden Nocardiae cinsidir Nocardia cinsi >50 türü var; ~%50’si insanda enfeksiyon yapar; en sık türler 1-N. asteroides kompleksi (N. asteroides sensu stricto, N. farcinica, N. nova) 2-N. brasiliensis 3-N. otitidiscaviarum 4-N. transvalensis Gram pozitif, modifiye EZN ile (%1 sülfirik asit) boyanabilen dallanan bakteri Aerob, 2gün-3 haftada ürer

Nokardiyoz: Klinik formları İzole pulmoner nokardiyoz (en sık klinik form); tüm akc nokardiyozlu olguların ~%50’si disseminedir İzole (primer) deri nokardiyozu Dissemine nokardiyoz; Akc + MSS + diğerleri (deri, göz, böbrek, eklem, kemik, kalp) Nocardia sepsisi (bakteremi) enderdir

Primer deri nokardiyozu ve misetoma N. brasiliensis; genellikle (%80) tropikal ve subtropikal bölgelerde normal konakta etken Sellülit ve abse olarak prezente olur Misetoma 1-Ömisetoma (FSM) Fusarium spp, Scedosporium apiospermum (Pseudallescheria boydi), Madurella spp, Aspergillus spp 2-Aktinomisetoma Actinomadurae madurae, Nocardia spp., Streptomyces somaliensis, Actinomadurae pelletieri

Akc nokardiyozu Başvuru yakınmalar 1-3 hafta arasında değişir Akut, subakut, kronik pnömoni; abseleşebilir veya kavernleşebilir %25 olguda plörezi veya ampiyem görülebilir Öksürük belirgin, balgam da olabilir Kliniği TB’a benzeyebilir Alveolar tutulumdan interstisyel tutuluma kadar Nodüller, nokrozlaşan pnömoni (lober konsilidasyon), kavernler, tek veya çoklu abseler

MSS nokardiyozu Dissemine nokardiyozların %50’sinde görülür Tün nokardiyozların 1/3’ünde MSS tutulur (beyni sever) Tüm nokardiyozlarda MR çektirilmelidir Abse (tek veya çoklu) ve menenjit (ender) yapar

Nokardiyoz: Tedavi Duyarlılık sonuçları çıkana kadar ampirik tedavide; 3’lü kombinasyon önerilir (TMP/SMZ + amikasin + seftriakson veya karbapenem) İV, 2ay (başlangıç tedavisi) İdame tedavisi; oral (6-12 ay) (monoterapi yeter Klinik iyileşme ; 7-10 gün Linezolit; etkili, fakat deneyim az ve pahalı Serebral abselerde; cerrahi girişim

Nokardiyoz: Prognoz Primer deri nokardiyozu: Mortalite %0 Akc nokardiyozu: Mortalite % 10 Dissemine nokardiyozu (MSS dışı): Mortalite % 40 MSS nokardiyozu: Mortalite % 50 Primer deri nokardiyozu dışındakiler doğal seyirlerine bırakılırsa mortalite; %100

Sabrınız için teşekkürler Ey dostlar Havaya savurdum karanfilleri, gülleri Görüntüsü / kokusu kalbimizi yumuşatsın diye Tüm canlılar uzlaşsın / kaynaşsın diye Sabrınız için teşekkürler