Hafif persistan astımda düzenli tedavi: gerekli değildir Dr. Adile Berna DURSUN Özel Ankara Güven Hastanesi

Çıkar çatışması beyanı: YOK

Astım tedavisinde beklentiler/hedefler Semptomların kontrol altına alınması Akciğer fonksiyonlarının düzelmesi Atak gelişme riskinin önlenmesi Akciğer fonksiyonlarında kayıp riskinin azalması Yan etki riskinin azalması/olmaması NAEPP-EPR3: 2007

Günlük düzenli IKS kullanımı NAEPP-EPR3: 2007 Semptom azalması Yaşam kalitesinde artış Atak sayısında azalma FEV1 azalmasına etki ??? Remodelling üzerine etki ??? Doğal seyir üzerine etki ??? Uyum sorunu Yan etki sorunu

Astımda IKS kullanımı ile ilgili güncellemeler Astım gelişimi açısından yüksek riskli infantlarda IKS tedavisi astım gelişimini önlemede başarılı değildir. Sürekli IKS kullanımı ne erişkinde ne de çocuklarda astımın doğal seyri üzerine etkili değildir. IKSlerin zaman içerisinde akciğer fonksiyon kaybına etkisi konusunda veriler tutarsızdır. Akciğerlerden absorbe olan IKSlerin lokal ve sistemik yan etkileri ile hem erişkin hem çocuklarda karşılaşılmaktadır. Hem erişkin hem çocuk astımlılar asemptomatik dönemlerinde düzenli günlük tedavi alınması gerekliliğine karşı belirgin uyumsuzluk göstermektedir. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011; 11: Lancet 2011; 377: Lancet 2011; 377:

Persistan astım tedavisinde yeni arayışlar Oral biyoyararlanımı veya akciğerlerden emilimi azaltılmış ve dolaşımda inaktif olan yeni IKS formülasyonlar için araştırmalar Kümülatif IKS maruziyet inin azaltılabildiği bir strateji ile belirtilerin tekrarlama riski olmaksızın güvenli bir şekilde astım tedavisinin düzenlenmesi Lancet 2011; 377:

Farklı bir IKS kullanım şekli olabilir mi ? Hafif persitan astımda gereğinde/aralıklı İKS kullanımı

IMPACT: the Improving Asthma Control Boushey HA, NEJM 2005; 352: Gereğinde: BUD 2x800 mcg 10 gün veya Prednisone 0.5 mg/kg-oral 5 gün Sabah PEF FEV1-pre&post Atak sıklığı Semptomsuz gün sayısı Yaşam kalitesi Balgamda eosinofil FeNO BHR

Boushey HA, NEJM 2005; 352: Sabah PEF FEV1-pre &post Atak sıklığı Semptomsuz gün sayısı Yaşam kalitesi Balgamda eosinofil FeNO BHR

25 hastada (%11.1) 30 atak BUDESONIDEZAFIRLUKASTINTERMITTENT Atak sayısı /hasta sayısı1 / 8 3 / 2 1 / 61 / 7 3 / 1 Yıllık atak oranı16.1 %12%11.3% OKS gereken atak sayısı5/142/64/10 Acil başvurusu gereken atak sayısı 311 Yatış gereken atak sayısı--- Boushey HA, NEJM 2005; 352:

IMPACT Hafif persistan astımda kısa süreli inhaler veya oral KS ile tedavi mümkün olabilir. Boushey HA, NEJM 2005; 352:

BEST: Beclamethasone plus salbutamol treatment study Papi A, NEJM 2007; 356: mcg BDP+100 mcg albuterol/ 2puffs 100 mcg albuterol/ 2puffs 250 mcg BDP/ bid 250 mcg BDP+100 mcg albuterol/ bid

Papi A, NEJM 2007; 356: ADULT

Papi A, NEJM 2007; 356: BEST: Gereğinde ve düzenli IKS alanlarda: Daha az nokturnal semptomlar Daha az kurtarıcı ilaç kullanımı Daha fazla semptomsuz gün sayısı

BEST: Gereğinde kEBA Gereğinde IKS+KEBA Düzenli IKSDüzenli IKS+KEBA Atak sayısı (ağır atak sayısı) 83 (10)38 (-)33 (4)83 (3) Yıllık atak oranı17.8%4.92%5.66%10.9% Atak sayısı/hasta/yıl Papi A, NEJM 2007; 356:

BEST: ilaç alım miktarları Gereğinde KEBA kümülatif dozu (ort±SS) Beklametazon kümülatif dozu (ort.±SS) Gereğinde KEBA9.74±14.17 mg- Gereğinde IKS + KEBA7.39±10.1 mg18.48±25.25 mg Düzenli IKS(BDP)6.59±9.02 mg76.97±17.35 mg Düzenli IKS + KEBA7.25±10.5 mg77.07±17.55 mg p-değeri0.06<0.001

BEST Semptom artışına bağlı olarak tek bir inhaler cihaz ile BDP+ albuterol gereğinde kullanımı düzenli 2x250 mcg BDP kullanımı kadar etkilidir. 6 aylık süre içinde daha düşük kümülatif doza maruz kalınmasını sağlar. Papi A, NEJM 2007; 356:

TREXA Martinez FD, Lancet 2011; 377: GÜNLÜK IKS+GEREĞİNDE KOMBİNE: BDP 40 mcg 2x1; Rescue BDP(80 mcg) + Albuterol (180 mcg) GÜNLÜK IKS+GEREĞİNDE KEBA: BDP 40 mcg 2x1; Rescue Placebo+ Albuterol (180 mcg) GEREĞİNDE IKS+KEBA : Placebo inh.2x1; Rescue BDP(80 mcg) + Albuterol (180 mcg) PLASEBO: Placebo inh. 2x1; Rescue Placebo+ Albuterol (180 mcg) 4 hafta tarama 40 hafta izlem

Martinez FD, Lancet 2011; 377: Birincil sonuç: Prednizon gerektirecek ilk atağa kadar geçen süre İkincil sonuç: FEV1, FeNO, semptom günlüğü, Kontrol ve yaşam kalitesi anketleri, Lineer büyüme TREXA

Martinez FD, Lancet 2011; 377: GUNLUK IKSGEREĞİNDE IKS + KEBA PLASEBO GEREĞİNDE KOMBİNE GEREĞİNDE KEBA Atak sıklığı (n) 31% (22)28% (20)35% (25)49%(36) Tdv ytm5.6% (4)2.8%(2)8.5% (6)23% (17) BDP doz/gün puf/gün puf/gün TREXA

Martinez FD, Lancet 2011; 377: TREXA: Kontrollü astım gün sayısı, AKT, albuterol kullanımı Semptomsuz gün sayısı, yaşam kalitesi indeksleri FEV1-preBD & PEF değişkenliği BHR-metakolin Ağırlık artışı Anlamlı fark yok FeNO: günlük ve gereğinde kombine tedavi grubunda çalışma süresince daha düşük değerler Lineer büyüme: belirgin farklılık….

günlük ve gereğinde kombine tedavi < gereğinde BDP < plasebo grubu 1.1 cm 0.3 cm TREXA Martinez FD, Lancet 2011; 377:

TREXA study Kontrollü hafif persitan astımda çocuklarda gereğinde albuterol ile birlikte IKS kullanımı, gereğinde tek başına albuterol kullanımına göre atakları azaltmada daha etkilidir. Bu şekilde günlük IKS ve buna bağlı yan etki görülme riski azalabilir. Martinez FD, Lancet 2011; 377:

MIST study Maintenance and Intermittent Inhaled Corticosteroids in Wheezing Toddlers

MIST study Astım ataklarını azaltmada günlük düşük doz IKS kullanımı kısa süreli yüksek doz IKS kullanımından daha etkili değildir. Bir yılın sonunda günlük düzenli ilaç kullanımı daha fazla miktarda ilaca maruziyete yol açar.

Ortak nokta Kontrol altında hafif persistan astımda, gereğinde IKS±KEBA kullanımı gereğinde tek başına KEBA kullanımından daha etkilidir. Elimizdeki veriler daha iyi doz azaltımı stratejilerinin belirlenmesi için farklı inhaler KS tip ve cihazlarının da karşılaştırılmasına yönelik gelecekte yeni araştırmaların planlanmasını gerektirmeye yeterlidir. Evet, yapabiliriz….

Hafif persistan astımda IKS kullanımı

JACI 2011: 128; «kronik inflmasyon….remodelling» ???? Remodelling astım atakları sonucunda gelişiyor 52 hf, paralel-randomize, çift-kör BUD/For (200/6) –as-needed vs. BUD/For (800/12)-daily RBM kalınlaşması her ikisinde de benzer oranda azalmış….

JACI 2011: 128;