MEKANİK VENTİLASYON UYGULANAN BEBEĞİN İZLEMİ Prof.Dr.Rahmi Örs NEÜ Meram Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı

ÖĞRENİM HEDEFLERİ (1) Solunum sisteminin değerlendirilmesinde kullanılan temel ilkeleri sayabilmek Kan gazı örneği alırken uyulması gereken kuralları sıralayabilmek Kan gazı değerlendirmesinde kullanılan öğeleri ve klinik anlamını söyleyebilmek Kan gazlarının yorumunu yapabilmek VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 08.04.2017

ÖĞRENİM HEDEFLERİ (2) Mekanik ventilatörde izlenen bebeğin iyilik halini değerlendirmede kullanılan diğer sistemlere ait öğeleri sayabilmek Nabız oksimetresinin kullanımını kısıtlayan durumları sıralayabilmek: Ventilatörde izlenen bebeğin dolaşım sisteminde ortaya çıkabilecek sorunları sıralayabilmek VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 08.04.2017

SOLUNUM SİSTEMİNİN İZLEMİ Mekanik ventilasyon tedavisinde başarı için: Kullanılan ventilatör ve hastalıkların seyri iyi bilinmeli, Ventilasyon desteği her bebeğe ve hastalığa özgün olarak düzenlenmeli, Mekanik ventilasyon uygulanan bebeklerin fiziksel incelemesi sık aralıklarla yapılmalı, Bebekler gerektikçe kan gazları, akciğer mekanikleri ve radyolojik incelemelerle izlenmeli, Değişen durumlara göre ventilatör ayarları yeniden yapılmalıdır. VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 08.04.2017

En sık yapılan incelemelerden biri KAN GAZI ANALİZİ En sık yapılan incelemelerden biri

Kan gazı endikasyonları Ventilasyon durumunu, oksijenizasyonu, Karbondioksit eliminasyonunu ve asit-baz durumunu belirlemek Ventilasyon sırasında değiştirilen bir parametreye veya bir girişime alınan yanıtı değerlendirmek Karboksihemoglobin, methemoglobin düzeylerini tayin etmek VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 08.04.2017

İdeal : Arteryel kan örneği VENÖZ kan pH hafif düşük PCO2 hafif yüksek PO2 değeri yok KAPİLLER kan VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 08.04.2017

GENEL KURALLAR VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 08.04.2017 İnfeksiyon kontrolü Ellerin yıkanması, eldiven kullanımı ve kan alınan yerin antiseptikle temizlenmesi Kanama eğilimine dikkat Özellikle arteryel kan örneği Stabil durum Ventilatör ayarları değiştirildikten veya bebek stabilleştikten sonra ……dakika bekle VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 08.04.2017

Arteryel kan gazı normal değerleri pH 7.35-7.45 PaCO2 35-45 mmHg PaO2 50-70 mmHg (term) 45-65 mmHg (preterm) HCO3 (18) 22-26 mEq/L BE ( Baz fazlalığı) -5 ila +5 mEq/L 02 saturasyonu %92-94 (?) VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 08.04.2017

Kan gazı değerleri 28 VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 08.04.2017 Normal değerler (1.saat, ventile değil) Preterm: pH 7.28-7.32, PCO2 35-45, PO2 50-80 Term: pH 7.30-7.35, PCO2 35-45, PO2 80-95 Klinik tabloya göre hedef değerler RDS: pH > 7.25, PCO2 45-55, PO2 50-70 BPD: pH > 7.25, PCO2 45-70, PO2 60-80 PPHN: pH 7.50-7.60, PCO2 25-40, PO2 80-120 VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 08.04.2017 28

Kan gazı analizi Arteryel kan gazı analizi“gold standart” Yorum: pH:Normal mi? asidotik veya alkalotik? PCO2: Normal mi? (respiratuar asidoz), veya (respiratuar alkaloz)? HCO3: Normal mi?, (metabolik asidoz), veya (metabolik alkaloz)? Basit bozukluk veya miks? Kompanse veya değil? PO2: Normal, hipoksi, veya hiperoksi? VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 08.04.2017 27

KAN GAZLARININ İZLEMİ Kan Gazlarının İnvazif Yöntemlerle İzlenmesi Mekanik ventilasyon uygulanan bebeklerde kan gazlarının ne sıklıkla ölçülmesi gerektiği konusu net değildir. Mekanik ventilasyon desteğine olan ihtiyacı giderek artan bebeklerin kan gazları daha sık değerlendirilmelidir. Göbek arter kateterine bağlı olarak gelişen istenmeyen durumlar arasında: Enfeksiyon NEK Hava embolisi, Tromboz, Hipertansiyon, Bacaklarda dolaşım bozukluğu, Aort anevrizması İdrar kesesi yırtılması Beyin kan akımı ve oksijenlenmede azalma sayılabilir. VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 08.04.2017

Respiratuar asidoz Metabolik alkaloz Metabolik asidoz Hipoventilasyon Asfiksi Apne Üst solunum yolu tıkanıklığı Akciğer dokusunda azalma RDS Pnömotoraks PİE V/Q uyumsuzluğu Mekonyum aspirasyonu Pnömoni Pulmoner ödem Geçici takipne PPHN Kalp hastalığı Metabolik alkaloz Baz artışı Bikarbonat uygulanması Asetat uygulanması Asit kaybı Kusma, nazogastrik drenaj Diüretik tedavi Hipokalemi, hipokloremi Metabolik asidoz Artmış asit üretimi Hipoksi ile laktik asidoz Doğuştan metabolizma hastalıkları Hiperalimentasyon Baz kaybı İshal RTA Asetazolamid uygulaması Respiratuar alkaloz Hiperventilasyon İyatrojenik, mekanik SSS yanıtı Hipoksi Annede eroin bağımlılığı Adapted from: Koszarek K. 1991. Nursing assessment and care for the neonate in acute respiratuar distress. In Acute respiratuar Care of the Neonate, Nugent J, ed. Petaluma, California: NICU INK, 61. VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 08.04.2017

Kan gazı analizi hata kaynakları Sık yapılan hatalar: Bebek bozulduktan veya ventilatör ayarları değiştirildikten hemen sonra örnek alınması Uygun olmayan koşullarda kanın bekletilmesi: Buz içinde bekletilmeli. Uygunsuz bekletilen kanda pH düşer, PCO2 artar, PO2 azalır. Oda hava kontaminasyonu: PCO2, PO2 setteki çok az miktar bile bunun için yeterli. Sıvı heparin /izotonik fazlalığı: pH aynı kalır, fakat kompanse metabolik asidoza benzeyen daha düşük PCO2 VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 08.04.2017 29

Yüksek C02, Normal veya Yüksek 02 Normal C02, Düşük 02 Düşük C02,Yüksek 02 Overventilasyon Şırıngada hava kalması Hiperventilasyon tedavisi (PPHN) Yüksek C02, Düşük 02 Pnömotoraks Yanlış ET pozisyonu Solunum yetmezliğinde şiddetlenme PDA Yetersiz solunum desteği Atelektazi Akciğer hastalığı (intrapulmoner şant) Yüksek C02, Normal veya Yüksek 02 Tüp tıkalı Tüp sağ ana bronşta Ventilatör çalışmıyor Normal C02, Düşük 02 Ajitasyon Uygunsuz ET pozisyonu Pulmoner hipertansiyon Pulmoner ödem VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 08.04.2017

Ventilatörle oynamadan önce Kan gazı sonucu Doğru mu? İnanıyor musun?? Klinik tablo ile uyuşuyor mu? Beklenen seyirle uygun mu(sürfaktan sonrası?) Hedefin ne? VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 08.04.2017

Ventilatör ayarları ile oluşan kan gazı değişiklikleri VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 08.04.2017

Yorumlama pH nasıl? Alkalemik? Asidemik? Respiratuar komponent nasıl? PCO2 >45 pH yı düşürür PCO2 <35 pH yı yükseltir Metabolik komponent HCO3 >26 pHyı yükseltir HCO3<22 pHyı düşürür Mikst problem asidozla daha sık Kompansasyon var mı? Klinik ve yaşa göre istenen nedir? Manipulasyon ne olacak? VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 08.04.2017

5/18/01 Kompansasyon Vücudun asid-baz durumunu normale döndürmek için girişimi ( pH nın 7.4’e yakın olması) Primer Problem Kompansasyon Respiratuar asidoz Metabolik alkaloz Respiratuar alkaloz Metabolik asidoz Metabolik asidoz Respiratuar alkaloz Metabolik alkaloz Respiratuar asidoz VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 08.04.2017 ABG Interpretation

Asit Baz Dengesi Bozuklukları ve Arteriyel Kan Gazları pH PaCO2 BE Olası Neden NORMAL 7,35-7,45 35-45 mmHg (-3)-(4) mmol/L SOLUNUMSAL Akut Asidoz ↓ ↑ N Hipoventilasyon Pnömotoraks, MSS Bozuklukları Kronik Asidoz Hipoventilasyon MSS Bozuklukları Kas Hastalıkları Akut Alkaloz Hipoksemi Hiperventilasyon Kronik Alkaloz Uzun süreli MV METABOLİK Ketoasidoz, ishal HCO3 kaybı Üremi Diyabetik Asidoz Laktik Asidoz HCl kaybı, kusma HCO3 alımı Birincil hipokalemik alkaloz VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 08.04.2017

Non-invaziv kan gazı takibi Pulse oksimetri(Sa02) Transkütan karbondioksit (tcPC02) End-tidal C02 monitorü ( PETC02) VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 08.04.2017

Nabız oksimetre VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 08.04.2017 Sınırlamalar: Düşük ve yüksek oksijende kötü korelasyon Sa02 aralık: % 92-94 ?? (~Pa02 : 50-80 mm Hg) Avantajlar: Non-invaziv, manual kalibrasyon gereksiz, cilt ısısı ve perfüzyondan az etkilenir Dezavantajlar: Hasta hareketlerinden ve ışıktan etkilenme, anormal hemoglobinlerde yanlış bilgi. VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 08.04.2017

KAN GAZLARININ İNVAZİF OLMAYAN YÖNTEMLERLE İZLENMESİ Nabız oksimetresinin kullanımını kısıtlayan durumlar: Bebeğin hareketli olması Ortamın aydınlatması: Floresan lambalar yanlış ölçümlere yol açabilir. Perfüzyon bozukluğu Ödem (arteryel akımı bozacak düzeyde) Ciddi anemi Boyalar Hemoglobindeki değişiklikler: Karboksihemoglobin (COHb) ya da methemoglobin varlığında ölçümler hatalı olmaktadır. VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 08.04.2017

Kan Gazı İzlem Yöntemlerinin Karşılaştırılması Üstünlükler Kısıtlılıklar Göbek arteri kateteri Sürekli ve güvenilir kan gazı izlemi sağlar, Genellikle kolay yerleştirilebilir, Sıvı ve ilaçlar da verilebilir, Kan basıncı da sürekli izlenebilir. İstenmeyen etki olasılığı yüksektir, %10-15 olguda kateter takılamayabilir. Çevresel arter kateteri Kan basıncı da sürekli izlenebilir İskemi olasılığı yüksektir, %25 olguda katater takılamayabilir, Sıvı-ilaç verilemez. Aralıklı olarak arterden kan alınması Kolay bir yöntemdir. Sık kan alma durumunda başarı şansı azalır, İskemi olasılığı vardır. Kapiller örnekleme Kolay uygulanır, İstenmeyen etki oranı düşüktür. Ödemli bebeklerde güvenli değildir, PO2 bilgisi uygun değildir, Dolaşım iyi değilse doğru sonuç vermez. Deri yoluyla yapılan ölçümler İnvazif değildir, BPD’li hastalarda PO2 ve PCO2’nin sürekli izlemini olanaklı kılar Pahalıdır, Dolaşım iyi değilse doğru sonuç vermez, Elektrot yerinde yanık olasılığı vardır. Nabız-Oksimetresi O2 sürekli olarak izlenebilir, Yanıklara yol açmaz. Bebeğin hareket etmesinden etkilenir, Kan basıncı düşük ve ödemli bebeklerde doğru sonuç vermez Kapnografi PCO2’nin sürekli izlemini olanaklı kılar, Trakeal entübasyonun başarısını gösterir. Düşük hacimle ventile edilen bebekler için uygun değildir, Ölü boşluğu arttırır VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 08.04.2017

AKCİĞER MEKANİKLERİNİN İZLEMİ Hasta başında izlem mümkündür Pulmoner grafikler ile; Akciğer kompliansı, Bebek-ventilatör uyumu, Hava yollarındaki tıkanıklığı, Akciğer parankim hasarı Restriktif hava kaçakları hızlıca değerlendirilebilir VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 08.04.2017

RADYOLOJİK İZLEM Akciğer grafisi izlemde vazgeçilmez ! Akciğer parankimini, Trakeal tüpün yeri Varsa göğüs tüplerinin yeri değerlendirilir Doz ve pozisyona dikkat ! Bebeğin başı fleksiyonda iken çekilen grafilerde trakeal tüp ileride, baş ekstansiyonda iken çekilen grafilerde ise gerideymiş gibi görülebilir. Akciğer grafisi çok önemli bilgiler vermekle birlikte etrafa X ışını yayar Fayda/zarar olasılıkları dikkatle değerlendirilmelidir. Bebeğin gonadlarını korumak için kurşun levha kullanılmalı, Grafiyi çeken ve yardım eden kişiler kurşun önlük ve tiroid koruyucusu takmalı. VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 08.04.2017

RADYOLOJİK İZLEM Ne Zaman Akciğer Grafisi Çekilmeli? Trakeal entübasyon sonrası Sürfaktan tedavisine yanıt (6. saatte) Mekanik ventilasyon sırasında sorunlar ortaya çıkıyorsa Hava kaçaklarından şüphe ediliyorsa ayakta veya şüphe edilen taraf üstte olacak şekilde yan Ekstübasyona karar verebilmek için Pnömoni, pnömotoraks veya atelektazi saptanmayan bebeklerin ekstübasyon başarıları daha yüksek Ekstübasyon sonrası kontrol grafi ? VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 08.04.2017

DOLAŞIM SİSTEMİNİN İZLEMİ PDA yönünden yakın takip gerekir PDA’nın erken ve geç dönemde ölüm ve kronik akciğer hastalığı üzerine olumsuz etkileri vardır Klinik Bulgular: RDS'nin düzelme döneminde devamlı üfürüm, Taşikardi, Geniş nabız basıncı, Sıçrayıcı nabız Karaciğer büyümesi İlk iki günde hiç klinik bulgu olmayabilir Zamanından önce doğan bebeklere PDA açısından mutlaka ekokardiyografi yapılmalıdır. VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 08.04.2017

DOLAŞIM SİSTEMİNİN İZLEMİ Pulmoner hipertansiyon ve fetal dolaşımın devamı izlenmelidir Mekonyum aspirasyonu ya da doğumsal diyafram fıtığı nedeniyle solunum yetmezliği gelişen ve mekanik ventilasyon uygulanan bebekler yüksek risklidir. Duktus öncesi (sağ kol) ve duktus sonrası (sol kol veya bacaklar) oksihemoglobin satürasyonu arasında %20’den fazla fark olması fetal dolaşımın devam ettiğine işaret eder, Bu durumdaki bir bebek ekokardiyografik olarak incelenmeli ve sağdan-sola şant olup olmadığına bakılmalıdır. Sağdan-sola şant varlığında zaman yitirmeden tedaviye başlanmalıdır. VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 08.04.2017

DOLAŞIM SİSTEMİNİN İZLEMİ Kan basıncı, dolaşımın yeterliliği ve idrar miktarı yakından takip edilmelidir. Mekanik ventilasyonda kanın kalbe dönüşü ve kalp debisini azalır; kan basıncı  Pratik kan basıncı hesabı: Kan basıncı düşük ise önce EKO ile PDA aranmalıdır PDA var ise: Kapatma tedavisi verilmeli PDA yok ise: Sıvı yüklenmeli (10-20 ml/kg SF, 0.5-1 saat) ve devam sıvısı verilmeli Dopamin başlanması gerekebilir. Ortalama kan basıncı = Gebelik yaşı (hafta) Sistolik kan basıncı = Gebelik yaşı + 20 VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 08.04.2017

DOLAŞIM SİSTEMİNİN İZLEMİ Dopamin: Doz = 5-20 mcg/kg/dk Dobutamin: Kalp debisi düşük ve ventrikül işlevleri bozulmuş olan bebeklerde ilk sırada Doz= 5-20 mcg/kg/dk Sıvı uygulaması, dopamin ve dobutamin tedavilerine rağmen kalp debisi düşük olan bebeklere ikinci kez serum fizyolojik verilebilir, Yanıt yok  Adrenalin infüzyonu: Doz = 0.05-2.5 mcg/kg/dk Yanıt yok; kan basıncı hala düşük: Böbreküstü bezi içine kanama (?)  Abdominal US Kanama var veya US yapılamıyor ise: Steroidler (??) Hidrokortizon 2.5 mg/kg ya da Deksametazon 0.25 mg/kg VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 08.04.2017

BESLENME Uygun şekilde beslenme: Mekanik ventilasyon süresini kısaltır Başarı şansını artırır Tüm bebekler için en uygun besin kendi annesinin sütüdür Bebekler en kısa zamanda emerek veya orogastrik sonda ile beslenmelidir Beslenme miktarı 10-20 ml/kg/gün olarak artırılabilir VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 08.04.2017

BESLENME Mekanik ventilasyon veya CPAP uygulanması orogastrik yolla beslenme için engel oluşturmaz. Dolaşımı dengede olmayan veya mide-bağırsak sisteminde bir sorun olan bebeklere TPN başlanmalıdır Enteral yoldan beslenemeyen bebeklere, bağırsakların uyarılması amacıyla orogastrik yolla 3-4 saatte bir 1 ml anne sütü verilmelidir Beslenme izleminde: Karın şişliği, Midede artık süt kalması ve Diğer sorunlar (apne, kusma vb.) yakından izlenmelidir VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 08.04.2017

HEMATOLOJİK İZLEM Doku oksijenlenmesinin sağlanması oldukça önemlidir Bebekler anemi açısından yakından izlenmelidir, Mümkün olduğunca kan kayıpları azaltılmalıdır. Mekanik ventilasyon uygulanan bebeklerde Venöz hematokrit değerleri > %40’ın üzerinde olmalıdır Hematokrit düzeyi < %40 ve solunum ve dolaşım işlevleri dengede olmayan bebeklere eritrosit süspansiyonu verilebilir. Bebeğe verilen kan mutlaka lökosit süzgecinden geçirilmelidir. VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 08.04.2017

SORULAR VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 08.04.2017