Asit-baz dengesi bozukluklarında kullanılan ilaçlar Doç.Dr.M.Kemal Yıldırım

Vücuttaki hücrelerin normal şekilde fonksiyon yapabilmesi için intraselüler ve ekstraselüler pH’nin dar bir aralıkta sabit tutulması gerekir. Arteriyel kan pH’sinin 7.35 ve 7.45 arasında olması vücut sıvılarında asid-baz dengesinin normal düzeyde olduğunun bir göstergesi olarak kabul edilir.

Vücutta hücre metabolizması, enerji üretimi (oksidatif metabolizma) ve protein yıkılması sonucu çeşitli asid maddeler oluşur. Bunlar başlıca iki organdan elimine edilirler: i)Metabolizma sonucu vücutta fazla miktarda meydana gelen karbon dioksid akciğerlerden atılır.

ii) Katı organik ve inorganik asidler ve karbon dioksidden karbonik anhidraz reaksiyonu sonucu oluşan bikarbonat böbrekler tarafından elimine edilirler. Hücre metabolizması sonucu meydana gelen ve vücut sıvılarının pH’sini etkileyen maddeler asidik maddelerdir.

Bu bağlamda vücutta bazik nitelikli bir madde oluşmaz. Bu nedenle asid-baz homeostazını sağlayan fizyolojik mekanizmalar asidleri tamponlamaya veya elimine etmeye yöneliktir.

Asidoz ve alkaloz durumları: Asid-baz bozukluğunun 4 tipi vardır: Asidoz durumunda plazmanın pH’si 7.35’lik sınırın altına iner. Asidozun iki tipi vardır: i)Respiratuvar asidoz: Ventilasyonun azalması veya alveollerden gaz değiştokuşunun azalması sonucu akciğerlerden CO2 atılmasının azalmasına ve bu gazın vücutta birikmesine bağlıdır.

ii)Metabolik asidoz: Metabolizma bozuklukları sonucu, asid metabolitlerin aşırı miktarda oluşumuna veya karaciğer ve diğer dokularda yeterince yıkılamaması sonucu vücut sıvılarında birikmelerine bağlıdır. Metabolik asidozun bir alt-tipi renal asidozdur ve böbreklerden hidrojen iyonu atılmasının azalmasına bağlıdır.

Alkaloz durumunda ise plazmanın pH’si 7. 45’in üstüne çıkar Alkaloz durumunda ise plazmanın pH’si 7.45’in üstüne çıkar. Bunlar da genellikle iki türlü olur:i)Respiratuvar alkaloz: Akciğerlerden aşırı miktarda CO2 atılmasına bağlıdır, ii)Metabolik alkaloz: Gastrointestinal kanaldan hidrojen iyonlarının kaybı, böbreklerden H+ kaybı ve fazla miktarda sodyum bikarbonat alınması sonucu olur.

Asidoz durumlarının tedavisi için kullanılan solüsyonlar: 1.Sodyum bikarbonat solüsyonu: İzotonik sodyum bikarbonat solüsyonu %1.3’lüktür. %2-8.4 oranında sodyum bikarbonat içeren hipertonik solüsyonlar genellikle doğrudan doğruya değil, diğer sıvıların içine katılarak i.v. İnfüzyonla kullanılabilirler; çökmeye neden olabileceği için kalsiyum veya magnezyum içeren solüsyonlara karıştırılmamalıdır.

%0. 15-0. 30 sodyum bikarbonat ve %0. 3-0 %0.15-0.30 sodyum bikarbonat ve %0.3-0.4 sodyum klorür içeren kombine solüsyonlar da kullanılabilir. Asidozun, sodyum bikarbonat solüsyonu ile tedavisi sırasında, plazma bikarbonat düzeyinin yaklaşık 15 mEq/L’ye çıkarılması ve böylece asidoza bağlı olarak gelişen santral sinir sistemi ve kalp bozukluklarının düzeltilmesi öngörülür.

Verilecek bikarbonat miktarı bikarbonat defisitini gösteren aşağıdaki formüle göre hesaplanır: Bikarbonat defisiti, mEq:(24-plazma bikarbonat düzeyi,mEq/L)x0.5xvücut ağırlığı(kg) Bu formülden bulunan miktarın yarısının verilmesi, plazma bikarbonat düzeyinin 15mEq/L’lik hedef düzeye çıkarılmasını sağlar.

Asidozun bikarbonat solüsyonu ile çok çabuk bir şekilde düzeltilmesinden sakınmak gerekir. Çünkü, asidoz genellikle yavaş geliştiği için santral sinir sistemi düşük pH’ye dengelenmiştir. Bikarbonat solüsyonu verilmeye başlandığında, beyinde ekstraselüler sıvının ve BOS’un pH’sinin yükselmesi plazmadakine göre yavaş olur.

Hızlı bikarbonat yüklenmesi, BOS’un ve beyin ekstraselüler sıvısının bikarbonat düzeyinin yükselmesine zaman bırakmadan, kan bikarbonat düzeyini yükseltir ve böylece BOS’ta ve beyinde nisbi bir asidoz oluşturur. Bu durum bilinç kaybı, konvülsiyonlar, koma ve hatta ölüme neden olabilir.

Ayrıca sodyum bikarbonat solüsyonu uygulanırken plazma K+ düzeyinin izlenmesi gerekir. Plazma pH’sinin yükselmesi ekstraselüler potasyumu hücre içine kaydırabilir. pH hızlı yükselirse ağır semptomatik hipokalemi oluşabilir. Ayrıca, sıvı ve Na+ yüklenmesi nedeniyle sodyum bikarbonat, eğilimi bulunan olgularda konjestif kalp yetmezliği meydana getirebilir.

Kronik böbrek yetmezliği, asidoz yapacak kadar ağırsa hastaya zaten, genellikle hemodiyaliz programı başlanmıştır. Hastada kronik sodyum ve su yüklenmesi bulunduğu için bu durumda, acil durumlar hariç, bikarbonat solüsyonu verilmez, diyalizatın bikarbonat konsantrasyonu ayarlanarak pH hemodiyalizle düşürülür.

Respiratuvar asidozda vücutta karbondioksid retansiyonuna yol açan ve alveollerin ventilasyonunu kısıtlayan akciğer hastalığının düzeltilmesi esastır. 2.İzotonik (1/6 molar) sodyum laktat solüsyonu: Laktat iyonu karaciğerde asetik asit üzerinden karbon diokside ve böylece bikarbonata dönüşür. O halde sodyum laktat gerçekte bikarbonat prekürsörüdür.

Ancak, kanda laktik asit düzeyinin yükseldiği laktik asidoz hallerinde, sodyum laktat yerine, sodyum bikarbonat solüsyonu kullanılmalıdır. Sodyum laktat, sodyum bikarbonatın aksine ısıya dayanıklı olduğu için steril solüsyonu kolay hazırlanır ve stabilitesini iyi korur.

3.Hipertonik sodyum laktat solüsyonu: Hipertonik laktat solüsyonu, dehidratasyonsuz ve sıvı kısıtlanması öngörülen asidoz hallerinde tercih edilen preparattır. Kullanılmadan önce en az iki kez dilüe edilmesi gerekir.

4.Sodyum sitrat ve disodyum hidrojen sitrat: Hafif asidoz hallerinde oral olarak 2-4 saatte bir 1-2 gram dozunda verilebilir. Sitrat anyonu vücutta oksitlenerek bikarbonat oluşturur: Sitrat- + O2 CO2+H2O+HCO-3

5.Sodyum sitrat ve sitrik asit solüsyonu (Shohl solüsyonu): Ml’de 1 mEq sodyuma ve bikarbonata eşdeğer sodyum sitrat ve sitrik asit içeren solüsyondur. Renal tübüler asidoz ve diğer nedenlere bağlı kronik metabolik asidoz olgularında ağızdan kullanılır.

6.Trometamin solüsyonu: Tris-buffer ve THAM adlarıyla da bilinir. Hidrojen iyonu akseptörüdür. Respiratuvar asidoz olgularında 0.3 molar solüsyonu intravenöz yoldan kullanılır. Karbon dioksidle kompleks yaparak onu da bağlayabilir. Metabolik asidoz olgularında ise diğer ilaçlara göre bir üstünlüğü yoktur.

Sodyum içermemesi ve osmotik diüretik etkisinin olması bazı olgularda tercih nedeni olabilir. Hücre içine de nüfuz eder. Solunumu deprese ettiği için trometamin, ancak mekanik (yapay) solunum olanaklarının mevcut olduğu durumlarda kullanılmalıdır.

Alkaloz durumlarının tedavisi için kullanılan solüsyonlar: Metabolik alkaloz tedavisinde aşağıdaki asitleştirici solüsyonlar kullanılabilir: 1.Amonyum klorür’ün izotonik solüsyonu (1/6 molar) solüsyonu: Alkaloz hallerinde intravenöz yoldan verilebilir. 1 g amonyum klorür 70 kg’lık bir erişkinde yedek alkaliyi %1.1 hacim azaltır.

Özellikle (pilor stenozu gibi) belirgin klorür kaybı ile birlikte olan ağır alkaloz olgularında parenteral amonyum klorür verilmesine başvurulur. Fazla ağır olmayan durumlarda amonyum klorür günde 4 g dozunda enterik kaplamalı tablet (0.5 g’lık) şeklinde ağızdan verilir.

Amonyum klorür, karaciğerde metabolize edilerek eşdeğer miktarda H+ oluşturur. İdrar yolları infeksiyonlarının kemoterapötiklerle tedavisi sırasında idrarı asitleştirmek için günde 4 kez ağızdan 1-2 g verilmesi yeterli olabilir. Karaciğer ve böbrek yetmezliği bulunan hastalarda, amonyum iyonu metabolize veya itrah edilemediğinden, bunların alkalozunda amonyum klorür kullanılmamalıdır.

Amonyum klorür’ün 1/6 molarlık solüsyonu %0 Amonyum klorür’ün 1/6 molarlık solüsyonu %0.9’luk sodyum klorür solüsyonu içinde de hazırlanabilir. Her ne kadar bu solüsyon hipertonik ise de, vücutta amonyum klorür metabolize edilip üre şeklinde kaybolduğundan, sonuçta izotonik olarak kabul edilebilir. Amonyum klorür solüsyonları i.v. yoldan dikkatli bir şekilde uygulanmalıdır. Aşırı dozda verildiklerinde konvülsiyonlara neden olabilirler.

2.Arginin hidroklorür: Karaciğerde metabolize edilmesi sonucu, amonyum klorürünkine benzeyen bir mekanizma ile hidrojen iyonu oluşturur. Alkaloz hallerinde, 20 g ilacın 50 ml steril distile suda çözmek suretiyle hazırlanan solüsyonu kullanılır.

Bu solüsyon ½-1 L izotonik dekstroz solüsyonu ile karıştırılarak 4 saatten kısa olmayan bir süre içinde i.v. infüzyon yapılır. Karaciğer yetmezliği olan olgularda kullanılmamalıdır, karaciğer koması gelişmesini kolaylaştırır.