ARTER KAN GAZI

KAN GAZLARININ NORMAL DEĞERLERİ pH = 7.36 – 7.44 (7.40) PCO2 = 36 – 44 mmHg (40) HCO3 = 22 – 26 mEq/L (24)

Kan Gazları Analizinde Kullanılan Parametreler pH PaO2 PaCO2 Aktüel bikarbonat:Kan örneğinde ölçülen bikarbonat değeridir. Toplam CO2 veya H.Hasselbach eşitliğine göre pH ve PaCO2 değerinden hesaplanarak bulunur.(20-24mmol\lt)

Kan Gazları Analizinde Kullanılan Parametreler Standart bikarbonat: 37 C de ve % 100 O2 satürasyonunda PaCO2 40mmHg ya kalibre edilerek ölçülen plazma konsantrasyonudur.(20-28mmol) Total CO2: Aktüel bikarbonat ile plazmada çözünmüş CO2 in toplamıdır.(24-29mmol\lt) Baz açığı

BAZ FAZLASI (base excess) pH=7,4 olması için ne kadar asit veya baz eklemek gerektiğini gösterir. BE=(ekstra sellüler HCO3 - 24) + 12 (pH -7,4) formülü ile hesaplanır. Normalde ihmal edilecek düzeyde olmalı ( (-3) ile (+3) mEq/L). Bu parametre Hb ve PaCO2’den bağımsızdır. Asit-baz dengesinin solunuma bağlı olmayan bozukluklarının saptanmasında önemlidir. > +3 METABOLİK ALKALOZ < - 3 METABOLİK ASİDOZ olarak değerlendirilir.

ANYON AÇIĞI Plazmadaki ölçülebilen anyonlarla katyonlar arasındaki farktır. Aslında böyle bir fark yoktur ve tam eşitlik vardır. Anyon Açığı=Na – (Cl +HCO3 ) 9-15meq \lt normal sınırlarıdır. Anyon açığı var olan bir kısım katyon ve anyonların ölçülemeyişinden kaynaklanır. Plazma albümini normalde anyon açığının en büyük fraksiyonunu oluşturur. Plazma albüminin her 1mg\lt düşüşünde anyon açığı 2,5meq\lt azalır.

Anyon Açığı Artışı Böbrek yetmezliği, ketoasidoz(diyabetik. açlık) ,laktik asidoz, nonketotik hiperosmolar koma, alkolizim, doğuştan metabolizma defektleri, toksinler (salisilat,metanol,etilen glikol,paraldehit toluen kükürt) rabdomiyoliz durumlarında görülür.

Asit -Baz Dengesine Genel Bakış Asit -baz dengesini tanımlayan klasik yaklaşım Henderson - Hasselbach eşitliğidir. pH = 6.1 + log [HCO3] / 0.03 x PaCO2 Hidrojen iyonu konsantrasyonunun negatif logaritması pH olarak tanımlanır. Hidrojen iyonunun belirli sınırlar içinde tutulmasına izohidri denir.Normal kan pH’ ı 7,35-7,45 arasındadır.

pH = 7.4 değeri 40 mmol/lt’ lik hidrojen konsantrasyonunu yansıtır. pH = 7,2-7,5 değerleri arasında, hidrojen iyonu konsantrasyonu eğrisi rölatif olarak lineerdir ve pH 7,4’e kıyasla oluşan her 0,01’ lik değişiklik için hidrojen iyonu konsantrasyonunun 1mmol/lt arttığı veya azaldığı tahmin edilebilir.

pH’ ı düşüren her türlü bozukluk asidoza, arttıran bozukluk ise alkaloza neden olur. Primer olarak HCO3 ilgilendiren bozukluklar metabolik, PaCO2yi ilgilendiren bozukluklar ise respiratuar olarak değerlendirilir.

H+ konsantrasyonundaki değişikliklere karşı oluşan cevaplar üç aşamada sınıflandırılır. 1-Hemen oluşan kimyasal tamponlar( bikarbonat, hücre içi proteinler, hemoglobin,fosfatlar) 2-Solunum sistemi :pH ve PaCO2 santral ve periferik, PaO2 ise sadece periferik kemoreseptörler aracılığı ile solunum merkezini etkiler. 3-Böbrek kompanzasyonu: Daha etkin ve düzenleyici fonksiyon gösterirler. Bikarbonat reabsorbsiyonu, asit ve amonyak itrahı ile asit –baz dengesini düzenlerler.

Asit -Baz Dengesinin Yorumlanmasına Pratik Yaklaşım Asit-baz durumunun hızla yorumlanması arteriyel kan gazı, pH, elektrolit ölçümleri ve öykü ile sağlanan verilerin değerlendirilmesini içerir. Bu verilerin basamak şeklindeki yorumu, durumu kolaylaştırır.

AKG verileri 6 basamakta değerlendirilir 1) KANDA ASİDOZ / ALKALOZ VAR MI? Normal kan pH 7,40 ± 0,05 arasında seyreder. Asidoz pH değerinin < 7,35, alkaloz pH değerinin > 7,45 olmasıdır.

2) PRİMER PROBLEM METABOLİK? SOLUNUMSAL? Solunumsal problemler PaCO2’yi, metabolik olaylar HCO3’ü değiştirir. Eğer pH azalmışsa ya PaCO2 artmıştır ya da HCO3 azalmıştır. PaCO2 artmışsa primer solunumsal asidoz, HCO3 azalmışsa primer metabolik asidoz söz konusudur. Eğer pH artmışsa ya PaCO2 azalmıştır ya da HCO3 artmıştır. PaCO2 azalmışsa primer solunumsal alkaloz, HCO3 artmışsa primer metabolik alkaloz olarak nitelendirilir.

3) SOLUNUM OLAYI AKUT MU ? KRONİK Mİ? Akut solunumsal bozuklukta pH’ta her 0,08 değişimde PaCO2 10 mmHg sapar. PaCO2 40 → 50, pH 7,40 →7,32 PaCO2 40 → 30, pH 7,40 → 7,48 şeklinde değişiklik gösterir. Kronik solunum bozukluklarında HCO3’ın renal atılımına bağlı olarak pH kompanse edilir. Renal kompansasyon 1-2 saat / 4 gün arasında etki gösterir. Kronik olaylarda PaCO2’de her 10mmHg artış için pH 0,03 azalır.

4)METABOLİK ASİDOZ VARSA ANYON AÇIĞI VAR MI? Metabolik olaylar 1) Anyon açığı artmış 2) Anyon açığı azalmış olabilir. ANYON AÇIĞI ölçülen serum katyonlar ı( + yüklü partiküller) ve serum anyonları (- yüklü partiküller) arasındaki farktır. Ana katyon Na, ana anyon Cl ve HCO3’tır. ANYON AÇIĞI=(Na) – ( (Cl) + (HCO3) ) formülü ile hesaplanır. Normal ANYON GAP 12 ‘dir.

5) ARTMIŞ ANYON GAP OLAN METABOLİK ASİDOZ VARSA BAŞKA METABOLİK OLAY VAR MI? HCO3 ölçülemeyen anyonların varlığına bağlı olarak, anyon açığı olan metabolik asidozda azalır.Bu şekilde mevcut her molekül anyon açığı için bir molekül HCO3 kaybolur. Doğru HCO3 miktarını hesaplamak için normalden daha fazla olan anyon açığı ölçülen HCO3 miktarına eklenir. Doğrulanmış HCO3 normal değilse ek bir metabolik bozukluk daha vardır

6)SOLUNUM SİSTEMİ METABOLİK BOZUKLUĞU YETERİNCE KOMPANSE EDEBİLİYOR MU? Bu aşama sadece primer metabolik bozukluk saptanmış olan hastalarda gereklidir. Vücut metabolik asidoza solunum artırarak yanıt verir ve kanda CO2 azalır.Bu yanıt önceden tahmin edilebilir. Eğer ölçülen PaCO2 beklenenden yüksekse solunum sistemi kompansasyonu yeterli değildir. Fakat metabolik alkaloza verilecek solunum yanıtını önceden tahmin etmek zordur. Metabolik alkaloza solunum yanıtı hipoventilasyon şeklindedir ve HCO3 ile lineer ilişkili değildir. Kompanzasyon için vücut hipoventilasyon yaparak PaCO2’yi artırmaya çalışır. Bu hipoventilasyon sınırlı olduğu için belirli bir düzeyden daha aşağıya çekilemez. Metabolik alkalozun respiratuar kompanzasyonu çok sınırlı alanda gerçekleşir

ASİT BAZ DENGESİZLİĞİ pH PaC02 HC03- Metabolik asidoz Düşük Normal Düşük Metabolik alkaloz Yüksek Normal Yüksek Solunumsal asidoz Düşük Yüksek Normal Solunumsal alkalozYüksek Düşük Normal

Metabolik Asidozun Sınıflandırılması Normal Anyon Gap 1-Diyare 2-Biliyer drenaj 3-Renal tübüler asidoz Yüksek Anyon Gap 1-Laktik veya keto asitlerin aşırı üretimi 2-Yıkım ürünlerinin artmış retansiyonu 3-Aşırı miktarda aspirin alınması 4-Metanol veya etilen glikol alınması

Metabolik Asidozun Oluşturduğu Fizyolojik Etkiler Azalmış miyokardiyal kontraktilite Artmış pulmoner vasküler rezistans Azalmış sistemik vasküler rezistans Kardiyovasküler sistemin endojen ve eksojen katekolaminlere yanıtında bozulma Kompansatuar hiperventilasyon

Metabolik Asidozun Tedavisi Primer fizyopatolojik olayın geri döndürülmesi (hipoperfüzyon,arteriyel hipoksemi) Sodyum bikarbonat (Bikarbonat açığı=[(0,6xPaCO2)- HCO3] X hasta kg x 0,6 Kompansatuar hiperventilasyonu sürdürmek

Respiratuar Asidoz Nedenleri CNS depresyonu: İlaçlara bağlı, serebral iskemi, serebral travma, uyuma bozuklukları Nöromusküler bozukluklar: Myopati, nöropati Toraks duvarı deformiteleri: Yelken göğüs, kifoskolyoz Plevra anomalileri: Pnömotoraks, plevral effüzyon Hava yolu anomalileri: Yabancı cisim, tümör, larengospazm Alt hava yolu anomalileri: Astım, KOAH, malignite Diğer: Pulmoner ödem, pulmoner emboli, pnömoni, aspirasyon, interstisyel akciğer hastalıkları, iatrojenik

Akut solunumsal asidozun tedavisi: Neden olan faktörlerin (opioidler, kas gevşeticiler) elimine edilmesini ve gerektikçe ventilasyonun mekanik olarak desteklenmesini içerir. Kronik solunumsal asidoz nadiren mekanik ventilasyonla sağaltılır, çoğunlukla pulmoner fonksiyonu olumlu yönde etkileyerek daha etkin CO2 eliminasyonu sağlanır.

Metabolik Alkaloz pH >7,45 ve Bikarbonat >27mEq/lt Metabolik alkaloz sıklıkla hospitalize edilmiş hastalarda görülür. Metabolik alkaloz çeşitli fizyolojik etkilere yol açar. Hiperbikarbonatemi hastanın hipovolemik veya hipokalemik durumu için uyarıcı olmalıdır.

Metabolik Alkaloz Nedenleri Nazogastrik aspirasyon Kronik diüretik kullanımı Azalmış renal akımı Hipokalemi

Metabolik Alkalozun Tedavisi Akciğerlerin iatrojenik hiperventilasyonundan kaçınmak %0,9 sodyum klorür ile intra-operatif sıvı tedavisi(laktatlı ringer, bikarbonat için ek kaynak sağlar) Renal perfüzyonu arttırmak için intravasküler sıvı volümünü arttırmak Potasyum Asetozolamid (bikarbonatın renal ekskresyonuna neden olur).

Solunumsal Alkaloz Ventilasyonun artması ve PaCO2’ nin azalması sonucu oluşur. Akciğerler normalden fazla ventile olmuştur. Bu durum nadiren patolojik şartlar nedeniyle görülür. Çoğu kez psikonöroz şahsı alkaloza sokacak derecede aşırı hızlı solunuma neden olabilir. Yüksek irtifalarda fizyolojik bir alkaloz oluşur.

Solunumsal Alkaloz Nedenleri Santral uyarı: Ağrı, korku, iskemi, apopleksi, tümör, yüksek ateş, analeptikler, progesteron, gebelik Periferik uyarı: Hipoksemi, yüksek irtifa, pulmoner hastalıklar, KKY, astım, pulmoner emboli, şiddetli anemi, sepsis, ventilatörlerin yanlış bağlanması

Solunumsal Alkalozun Fizyolojik Etkileri Hemoglobinin oksijene affinitesi artar. Dokulara oksijen bırakılması zorlaşır. H+ hücre dışına, K+ hücre içine girer, hipopotasemi olur. İyonize kalsiyum azalır ve dolaşım depresyonu, nöromüsküler irritabilite izlenir. Serebral kan akımı azalır, sistemik vasküler rezistans artar. Akciğerlerde bronkokonstrüksiyon yapar.

Solunumsal Alkaloz Tedavisi Nedene yöneliktir. Ağır alkalozda (pH>7,60) intravenöz HCl veya amonyum klorür verilebilir.

Kombine Asit-Baz Bozuklukları En yaygın kombine bozukluk res.ve met. asidozun birlikte görülmesidir. Kardiyak arrestte, pulmoner ödemde, KOAH, hipoksemi, hipokalemik miyopati ve metabolik asidozun birlikte olduğu durumlarda görülür. Bazı toksinler (metanol, etilen glikol, karbonmonoksit, sodyum nitroprussid) solunumu deprese ederler ve aynı zamanda metabolik asidoza yol açarlar. Arteriyel kan gazında PaCO2 yüksektir ve negatif BE artmıştır.

Solunumsal ve Metabolik Alkaloz KOAH ve kalp yetersiziği olan hastalara diüretik verilmesiyle gelişebilir. Tanı pozitif baz fazlalığı ve kompansatuar PaCO2 veya HCO3 yükselmesinin beklenenden fazla oluşu ile konur.

Solunumsal ve Metabolik Alkaloz Bu kombinasyonun özellikle cerrahi hastalarda mortalitesi yüksektir. Alkalozda, myokard depresyonu, vazokonstruksiyon ve oksijen disosiyasyon eğrisinin sola kayması ile dokulara oksijen sunumu azalır.

Solunumsal ve Metabolik Alkaloz Masif kan transfüzyonu yapılan hastalarda sitratın metabolize edilmesiyle metabolik alkaloz gelişir.(1ünite kandan 17mmol HCO3 oluşur) Bu hastalar genellikle ventilatörde olan veya hiperventile edilen hastalardır. Gebelerde de kusma veya hiperventilasyon sonucu gelişir.Kan gazında PaCO2 düşük,BE pozitiftir.

Solunumsal Alkaloz ve Metabolik Asidoz En sık salisilat zehirlenmelerinde ve karaciğer hastalıklarında görülür. Laktik asidozda da hiperventilasyon aşırıdır. Arteriyel kan gazı sonuçlarında negatif BE ve kompansatuvar PaCO2 düşmesinin beklenenden daha fazla olması ile tanı konur.

Masif Kan Transfüzyonunun Asit-Baz Dengesine Etkisi Saklanmakta olan kanların pH değeri asit olmasına rağmen(yaklaşık pH=6,30) masif transfüzyonda alkaloz görülür. Kan ürünlerinde antikoagülan olarak bulunan sodyum sitrat karaciğerde sodyum bikarbonata çevrilir. Böylece ortaya çıkan alkaloz başlangıçta hemoglobinin oksijene olan afinitesini artırır, dokulara oksijen bırakılması azalır.

Masif Kan Transfüzyonunun Asit-Baz Dengesine Etkisi Bununla birlikte Embden-Myerhof glikoliz yolu uyarılacağından, alkalozun net etkisi eritrositlerdeki 2,3DPG artışına neden olması ve eritrositlerin oksijen transportunu düzeltmesi şeklindedir.Transfüzyon sonrası pH 7,48-7,50 arasındadır ve K artışı ile birliktedir. Rutin bikarbonat uygulaması şiddetli alkaloza neden olabilir.

Bozukluk pH PCO2 HCO3 BE RES.Asidoz düşük yüksek normal Akut komp olmamış düşük yüksek normal Subakut kısmen kompanse Kronik tam kompanse RES.ALKALOZ Akut kompanse olmamış

Bozukluk pH PCO2 HCO3 BE Metabolik Asidoz düşük normal Akut kompanse olmamış düşük normal Subakut kısmen kompanse Kronik tam kompanse Metabolik Alkaloz yüksek

teşekkürler...