KİMYASAL AJAN MARUZİYETİNDE TIBBİ YAKLAŞIM Mesut ORTATATLI Yrd.Doç.Dr.Tbp.Yb. KBRN BD. Bşk.lığı 4/8/2017
KBRN TEHDİTLERİ Kimyasal silahlar ve zehirli endüstriyel maddeler Biyolojik silahlar ve toksinler Radyasyon yayan cihazlar ve radyasyon kazaları Nükleer silahlar ve nükleer santraller 4/8/2017
KBRN RİSK ANALİZİ ZAYİAT GERÇEKLEŞME İHTİMALİ NÜKLEER SİLAHLAR BİYOLOJİK 100.000 1.000 10.000 100 GELİŞTİRİLMİŞ CİHAZ KİMYASAL RADYASYON YAYAN CİHAZLAR 4/8/2017
KBRN OLAYI MADDİ HASAR CAN KAYIPLARI KİTLESEL YARALANMA PANİK KAOS PSİKOLOJİK ÇÖKÜNTÜ SİSTEMİN KİLİTLENMESİ 4/8/2017
KBRN KAYNAKLI KİTLESEL YARALANMALAR OLAY ÖNCESİ KBRN OLAYI KBRN OLAYI SONRASI OLAY BÖLGESİ HASTANE AŞAMASI *RİSK YÖNETİMİ VE HAZIRLIK * TIBBİ YARDIM *ARAMA-KURTARMA DEKONTAMİNASYON TAHLİYE ZAMAN 4/8/2017
KBRN TEHDİTLERİ (Kitle İmha Silahları) * Kimyasal silahlar ve zehirli endüstriyel maddeler * Biyolojik silahlar ve toksinler * Radyasyon yayan cihazlar ve radyasyon kazaları * Nükleer silahlar ve nükleer santraller 4/8/2017 6
ÜLKEMİZDE KBRN SAVUNMASI KURUMLAR ARASI KOORDİNASYON * Ulusal düzeyde sivil kurumlar (Başbakanlık) - İçişleri Bakanlığı . Emniyet Genel Md.lüğü . Valilikler . Sivil Savunma Gn. Md.lüğü - Sağlık Bakanlığı . İl Sağlık Müdürlükleri . Refik Saydam Hıfzıs. Mrk. Bşk.lığı - Dışişleri Bakanlığı - Adalet Bakanlığı askeri kurumlar (Gnkur. Bşk.lığı) - Kuvvet Komutanlıkları - TSK Sağlık Komutanlığı * Yerel otorite (Valilik ve kaymakamlıklar) - İl Emniyet Md.lüğü - İl Sivil Savunma Müdürlükleri - Belediyeler - İtfaiye Teşkilatları - Kamu (üniversite) ve Özel Hastanelerin Baştabiplikleri 4/8/2017 7
KİMYASAL SİLAHLARIN UZUN SÜRELİ ETKİLERİ Kronik hastalıklar Karsinojenez ve mutajenez İnfeksiyon hastalıkları Ekolojik etkiler. 4/8/2017
Tetraetilpirofosfat (TEPP) (İlk ChE inhibitörü) 1854 SİNİR AJANLARI Tarihçe Tetraetilpirofosfat (TEPP) (İlk ChE inhibitörü) 1854 Tabun (Schrader, Almanya) 1936 Sarin (Schrader, Almanya) 1937 Silah olarak çok miktarda üretim (Almanya) 1942 Sarin saldırısı (Matsumoto Japonya) 1994 Sarin saldırısı (Tokyo metrosu) 1995 4/8/2017
SİNİR AJANLARI SARİN Moleküler Yapı TABUN SOMAN VX 4/8/2017
SİNİR AJANLARI Maruziyet Solunum sistemi Cilt Sindirim sistemi Göz 4/8/2017
Asetilkolinin (ACh) yıkılamaması ve aşırı birikimi SİNİR AJANLARI Etki Mekanizması Kolinerjik kavşaklarda asetilkolinesterazın (AChE) geri dönüşsüz inhibisyonu Asetilkolinin (ACh) yıkılamaması ve aşırı birikimi 4/8/2017
ASETİLKOLİN (Ach) ASETİLKOLİN YIKIMI Asetilkolin kolin asetat hidroliz + AChE
SİNİR AJANLARI-AChE Etki mekanizması AChE ACh Sinir Ajanı
SİNİR AJANLARI-AChE Etki mekanizması
SİNİR AJANLARI-AChE AChE ESKİMESİ Bir alkil grubunun yerine hidroksil
SİNİR AJANLARI-AChE-OKSİM AChE REAKTİVASYONU
SİNİR AJANI MARUZİYETİ KLİNİK TABLOLAR Akut İntoksikasyon (zehirlenme) İntermediate (ara) sendrom Gecikmiş tip polinöropati 4/8/2017
AKUT SİNİR AJANI MARUZİYETİ TEDAVİ Solunum desteği Dekontaminasyon Antidot tedavisi Destek tedavisi 4/8/2017 19
AKUT SİNİR AJANI MARUZİYETİ Solunum Desteği Aspirasyon Oksijen Ventilasyon 4/8/2017 20
Dekontaminasyon (Temizleme) AKUT SİNİR AJANI MARUZİYETİ Dekontaminasyon (Temizleme) Islak Su Sabun Sodyum hipoklorür (%0.5) Kuru Aliminyum silikat Magnezyum silikat Kil Reçineler 4/8/2017 21
AKUT SİNİR AJANI MARUZİYETİ DESTEK TEDAVİSİ Dolaşım desteği Asit-baz dengesi Elektrolit ve sıvı desteği 4/8/2017 22
AKUT SİNİR AJANI MARUZİYETİ ANTİDOT TEDAVİSİ Atropin Oksimler Diazepam 4/8/2017 23
AKUT SİNİR AJANI MARUZİYETİ ATROPİN Başlangıç dozu Erişkin: 2-6 mg Çocuk:0.15 mg/kg İdame dozu (5-30 dk tekrar) Erişkin: 1-2 mg Çocuk: 0.15 mg/kg Uygulama yolu kasiçi/damariçi 4/8/2017 24
Oksim; RHC=N-OH yapısında olan organik bileşiklerin genel adıdır. OKSİM TEDAVİSİ Oksim; RHC=N-OH yapısında olan organik bileşiklerin genel adıdır. Oksim anyonunun bir pridinyum halkasına bağlanması ile meydana gelir. 4/8/2017
OKSİM TEDAVİSİ 4/8/2017
OKSİM TEDAVİSİ Oksim tipinden bağımsız olmak üzere 4g/ml serum konsantrasyonunun, sinir ajanının etkilerini geri döndürmek için yeterli olduğu tespit edilmiştir ve bu miktar bir konsept olarak kabul edilmektedir. Bu konsantrasyonu sağlamak için pralidoksim klorür 15-25 mg/kg, İ.V. infüzyon ile uygulanır. Obidoksim 250 mg bolus, 750 mg/24 saat İ.V. infüzyon ile uygulanır. Otoenjektörlerin içinde ya 600 mg pralidoksim ya da 220 mg obidoksim tek başına ya da 2 mg atropin ile birlikte kombine bir şekilde bulunmaktadır 4/8/2017
I. SİNİR AJANLARI 4/8/2017
DİAZEPAM TEDAVİSİ Sinir ajanlarının neden olduğu konvülsif aktiviteyi ve buna bağlı beyin hasarını azaltmak için kullanılır. Erişkinlerde yavaş bir şekilde 10-20 mg (i.v.), çocuklarda 300-400 mikrogram/kg (i.v.) dozları tercih edilir 4/8/2017
Tedavide acil antidot uygulamayı gerektiren belirtiler SİNİR AJANLARI Tedavide acil antidot uygulamayı gerektiren belirtiler Göz yaşarması ile birlikte görme bulanıklığı Frontal bölgede göz diplerinde ağrı Göğüste bası hissi (sıkışma), öksürük Burun akması 4/8/2017
Atropinizasyon kriterleri Ağız kuruluğu I. SİNİR AJANLARI Atropinizasyon kriterleri Ağız kuruluğu Akciğerde rallerin tamamen ortadan kalkması 4/8/2017
Kükürtlü Mustard Azotlu Mustard Lewisit (arsenikli vezikan) YAKICI AJANLAR Kükürtlü Mustard Azotlu Mustard Lewisit (arsenikli vezikan) 4/8/2017
MUSTARD Zararlı etkileri, göz ve deri başta olmak üzere, akciğerlerde, sindirim sisteminde, üreme sisteminde ve diğer pek çok sistemde ortaya çıkabilmektedir. DNA hasarı yapma potansiyelinden dolayı maruz kalan vakalarda ani ölüm gerçekleşmese bile kanser ve enfeksiyon riski ciddi şekilde artmaktadır. Kısa vadeli etkilerinin yanında orta ve uzun vadeli problemler oluşturması yönüyle de mustard grubu kimyasallar popüleritesi azalmayan kimyasal savaş ajanlarıdır. 4/8/2017
YAKICI AJANLAR -Mustard- BELİRTİLER Gözler ( fotofobi, bleferospazm, konjuktivit ve korneal lezyonlar ) Deri ( eritem, yanık, veziküller ve nekroz ) Solunum yolları (irritasyon ve konjesyon, akciğer ödemi, mekanik asfiksi ve bakteriyel enfeksiyon ) GIS ( bulantı, kusma ve diare ) Sistemik ( başağrısı, lökopeni ve anemi ) 4/8/2017
MUSTARD 4/8/2017
II. YAKICI AJANLAR -Mustard- TEDAVİ Temel tedavi yaklaşımı hızlı dekontaminasyon ve göz, cilt ve solunum bölgesi lezyonlarının semptomatik tedavisidir. Sabun, alkollü sabun ve sıvı sabun, sodyum hipoklorit ve kloraminler dekontaminasyonda kullanılır. Sodyum tiyosülfat (%2.5) ve izotonik sodyum bikarbonat (%1.2) 4/8/2017
II. YAKICI AJANLAR -Lewisit- BELİRTİLER Gözlerde aniden bıçak gibi saplanan bir ağrı ve bleferospazm Cilt ve solunum bölgesinde yakıcı bir ağrı Hemoliz ve şiddetli vakalarda sarılık Hipotansiyon, Bulantı, kusma, anoreksi, diyare, Kas kramplarına kadar giden güçsüzlük, Susama ve hipotermi 4/8/2017
II. YAKICI AJANLAR -Lewisit- Temel tedavi yaklaşımı hızlı dekontaminasyon Sıvı desteği, Ağrı kontrolü için morfin Korneal erozyonda atropin sülfat merhemi TEDAVİ 4/8/2017
AKCİĞER İRRİTANLARI (BOĞUCU GAZLAR) Fosgen (CG), Klor (CL) Klorpikrin (PS)
FOSGEN Etki Mekanizması Terminal bronşiollerde ve alveolar membranlarda yapısal bütünlük bozulur Kapiller-alveolar duvarın geçirgenliği artar Alveoller içine plazma sızar Pulmoner ödem
FOSGEN Semptom ve Bulgular Göz yaşarması, boğaz ağrısı Göğüste sıkışma, bulantı, kusma ve baş ağrısı Dispne, masif pulmoner ödem Hipotansiyon, bronkospazm Sağ ventrikül yetmezliği, siyanoz ve şok Semptom ve Bulgular
FOSGEN Tedavi ABC Mutlak istirahat Aspirasyon Bronkospazmın tedavisi: Beta agonistler Teofilin Steroid Oksijen Destekleyici tedavi
Hidrojen Siyanür (HCN) Siyanojen Klorür SİSTEMİK ZEHİRLER Hidrojen Siyanür (HCN) Siyanojen Klorür 4/8/2017
-Hidrojen Siyanür (HCN)- SİSTEMİK ZEHİRLER -Hidrojen Siyanür (HCN)- GENEL ÖZELLİKLER Renksiz, çok uçucu, acı badem kokusundadır Maskelerin aktif karbonları ile zayıf olarak tutulurlar. Toksik belirtiler daha çok Merkezi Sinir Sistemi kaynaklı ve ölüm nedeni de solunum felcidir. 4/8/2017
-Hidrojen Siyanür (HCN)- IV.SİSTEMİK ZEHİRLER -Hidrojen Siyanür (HCN)- BELİRTİLER Solunum derinliğinde artma, 20-30 saniye sonra şiddetli konvülsiyonlar, Birkaç dakika içerisinde solunum arresti ve kardiyak yetmezlik, Bacaklarda güçsüzlük, kusma ve başağrısı, Kan gazlarında arteriyovenöz oksijen saturasyonu farkı azalır. 4/8/2017
-Hidrojen Siyanür (HCN)- IV.SİSTEMİK ZEHİRLER -Hidrojen Siyanür (HCN)- TEDAVİ Akut zehirlenmelerde amil nitrit + Sodyum nitrit + Sodyum tiyosülfat, (Methemoglobinemi) 4-Dimetilaminofenol hidroklorid (4-DMAP), %100 oksijen verilir, Gaz maskesine güvenilmemelidir, Tıbbi personel, ağızdan ağıza resüsitasyondan kaçınmalı ve hastaya veya gastrik içeriklere korunmasız temas etmemelidir. 4/8/2017
1) Depresan ajanlar (3-Kinüklidinil Benzilat (BZ)) KAPASİTE BOZUCU AJANLAR Bu ajanlar SSS’ini etkileyip stimulasyon veya depresyon yoluyla geçici davranış ve fiziksel kapasite bozukluklarına neden olurlar 1) Depresan ajanlar (3-Kinüklidinil Benzilat (BZ)) 2) Stimulanlar (D-Liserjik asit dietilamid (LSD))
DEPRESAN AJANLAR (BZ) Etki Mekanizması Antikolinerjik Belladona alkaloidleri, atropin ve skopolamin benzeri Beyin ve spinal korddaki muskarinik bölgelerdeki kolinerjik iletimi engeller
DEPRESAN AJANLAR (BZ) Semptom ve Bulgular 1-4 saat: Taşikardi, halsizlik, ataksi, kusma, ağızda kuruluk, görmede bulanıklık, konfüzyon, stupora kadar giden sedasyon hali görülür. 4-12 saat: Sorulanlara cevap verememe, hareket edememe gibi belirtiler başlar. 12-96 saat: Aktivite artışı, halüsinasyonlarla devam eder ve maruziyet sonrası 48-96 saat içerisinde normale dönüş
DEPRESAN AJANLAR (BZ) Tedavi İnhalasyonla Temas 1) Hasta kontamine ortamdan uzaklaştırılır. 2) Solunum fonksiyonları kontrol altına alınır. 3) Kendisine ve başkalarına zarar veremeyeceği sakin ve güvenli bir yerde gözlem altında tutulur. 4) Antidot olarak Fizostigmin salisilat uygulanır. 5) Semptomatik tedavi uygulanır. Taşiaritmiler i.v. propranolol Hipertermi için vücut soğutulmalı İdrar retansiyonu takip edilmelidir.
DEPRESAN AJANLAR (BZ) Tedavi Oral Temas: 1) Kusturma: Hasta komada değilse, konvülziyon yoksa ipeka ile kusturulur. Gecikmiş olunsa bile mide boşaltılmalıdır. 2) Aktif Kömür: 3) Antidot olarak fizostigmin salisilat uygulanır. 4) Semptomatik tedavi yapılır.
STİMULANLAR (LSD) Etki Mekanizması Ergoalkoloidlerinden izole edilen beyaz katı bir madde olup, kristalize serbest baz şekli suda çözünmez Bir serotonin agonistidir İmpuls transmisyonunu kolaylaştırarak aşırı sinirsel aktiviteye neden olurlar
STİMULANLAR (LSD) Semptom ve Bulgular Somatik: Uyku hali, bulantı, kusma, diyare, fotofobi, midriyasis, lakrimasyon, taşikardi, anoreksi, hipertermi, terleme, ataksi Duyusal: Şekil ve renklerde değişme, dikkatte dağılma, işitmede keskinleşme ve nadiren sinestezi Psişik: Ruh halinde değişiklikler, düşüncelerin ifadesinde güçlük, hallüsinasyonlar, akut psikozlar, paranoya.
STİMULANLAR (LSD) Tedavi Oral temasta hasta komada değil ve konvülsiyon geçirmiyorsa kusturulur, ipeka şurubu verilir Akut anksiyete durumunda diazepam ile sedasyon sağlanır
KARGAŞA KONTROL AJANLARI Kullanıldıklarında temas süresinden biraz daha uzun bir süre devam eden, hızlı, fakat geçici kapasite kaybına neden olan çok düşük toksisiteye sahip irritanlardır Göz Yaşartıcı Ajanlar: Kloroasetofenon (CN), o-klorobenziliden malononitril (CS) ve dibenzoksazepin (CR) Kusturucu ajanlar: DM (ADAMSİT- difenilminarsinklorid)
KARGAŞA KONTROL AJANLARI Etki Mekanizması GÖZYAŞARTICI AJANLAR konjuktivanın bazı iritanlara karşı özellikle duyarlı olması ve oluşan cevapta gözyaşı sekresyonunun artmasından yararlanılarak kullanılırlar. KUSTURUCU AJANLAR ise burun ve üst solunum yolları mukozalarında iritasyon yaparlar.
KARGAŞA KONTROL AJANLARI Tedavi Hasta kontamine olmuş ortamdan uzaklaştırılır. Kontamine olmuş giysiler çıkartılır. Vücut ve giysiler bol su ve sabunla yıkanır. Tıbbi personel kendini kontamine etmemek için gerekli önlük, maske ve eldiven gibi koruyucu önlemleri kullanmalıdır. Spesifik antidotları yoktur. Semptomatik ve destekleyici tedavi yaklaşımları uygulanır.
BİTKİ ÖLDÜRÜCÜ AJANLAR a) Bitkilere doğrudan uygulanıp yok eden ajanlar 2,4D ( 2,4- Diklorofenoksiasetik asit) 2,4,5-T (2,4,5-Triklorofenoksiasetik asit) Kakodilik asit (Dimetil arsenik asit) Pikloram b) Toprağı sterilize eden kimyasal maddeler Bromasil
Sabrınız için teşekkürler
Pridostigmin tablet, atropin ve oksim ampulleri KİMYASAL AJAN SALDIRISINA KARŞI BULUNDURULMASI GEREKEN TIBBİ ARAÇ, GEREÇ VE İLAÇLAR Pridostigmin tablet, atropin ve oksim ampulleri Dimerkaprol ampul, merhem ve pomadı Nitrit preperatları 4-DMAP ampul ve Na tiyosülfat ampul Dekontaminasyon seti Koruyucu giysi ve maske 4/8/2017
KİMYASAL SAVAŞTA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR Kaynağı bilinmeyen bir sis veya duman mevcut olduğunda şüpheli bir koku veya sıvı tesbit edildiğinde, Sebebi bilinmeyen burun akması, göz yaşarması ve nefes almada güçlük hissetmede derhal nefes almayı kesin ve maskenizi takınız. 4/8/2017
KİMYASAL SAVAŞTA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR Gerekli olduğundan emin olmadıkça atropin iğnesini yapmayın. Bulunduğunuz bölgenin artık tehlikeli olmadığı tesbit edilip, maskenizi çıkarmanız söylenene kadar maskenizi takmaya devam edin. 4/8/2017
KİMYASAL SAVAŞTA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR Kimyasal maddelerden temizlenme (=Dekontaminasyon) işlemine çok önem verin ve dikkatle uygulayınız. Kimyasal silahların etkilerini çok iyi öğreniniz. 4/8/2017
DERHAL MASKE TAKMAYI GEREKTİREN KOŞULLAR Personel aşağıda belirtilen hususlarda kimyasal taarruz alarmını beklemeksizin derhal maskeleri takarlar. Topçu, havan ve roket ateşi veya hava bombardımanlarında, Havadan püskürtme suretiyle taarruz edildiğinde, Kaynağı bilinmeyen bir sis veya duman mevcut olduğunda, 4/8/2017
DERHAL MASKE TAKMAYI GEREKTİREN KOŞULLAR Şüpheli bir koku veya sıvı tespit edildiğinde, Bir kimyasal taarruzdan şüphelenildiğinde, Kimyasal bir gazla kirletildiğinden şüphe edilen veya kirletildiği bilinen bir bölgeye girildiğinde, 4/8/2017
DERHAL MASKE TAKMAYI GEREKTİREN KOŞULLAR Kişileri etkileyen aşağıdaki hususlar meydana geldiğinde: Sebebi bilinmeyen burun akması. Boğulma hissi göğüs ve boğazda sıkışma. Görüş bulanıklığı ve yakındaki cisimleri görmede zorluk. Gözlerde tahriş. Nefes almada güçlük veya çok sık nefes alma ihtiyacı. 4/8/2017