Peritonitler ve Karıniçi Apseler Doç. Dr. Tamer Akça

periton üstte mezotelial hücreler ve onun altında damardan zengin gevşek bağ dokusu karın içi organlar karın duvarı diafragma retroperitoneal bölge

pariyetal periton visseral periton karın veya pelvis boşluğu diafragma yüzeyi visseral periton karın ve pelvis içi organlar mezenter Karın İçi Apseler ve Peritonit

Karın İçi Apseler ve Peritonit

Peritonitin Patofizyolojisi

bakterilerin peritondan temizlenmesi enfeksiyon ajanı makrofajlardan histamin ve PG vd ve permiabilite artışı fibrin, pıhtılaşma faktörleri, İG ve komplemanların ekstravazasyonu eksuda (opsonin içerir) bakteri destrüksiyonu mezotelden salınan doku tromboplastini ve hücre içi proteinler nötrofil kemotaksisi bakterilerin peritondan temizlenmesi Karın İçi Apseler ve Peritonit

apse enfeksiyon eksuda kan elemanları destrükte hücreler bakteriler fibrin parçaları vb. apse Karın İçi Apseler ve Peritonit

sistemik cevap Ateş yükselmesi genel durum bozulması dolaşımda koagülapatilerin artması preşok idrar çıkışında azalma taşikardi kan basıncında giderek düşme eğilimi dokularda yetersiz perfüzyon sonucu anaerobik metabolizma kompanzasyon için solunumun hızlanması ile respiratuvar alkoloz Karın İçi Apseler ve Peritonit

ileri hipotansif durum fizyopatolojik olayların hızlanması peritonit geniş bir yüzeyde ödem ileri hipotansif durum fizyopatolojik olayların hızlanması kısa sürede hayati tehlike Karın İçi Apseler ve Peritonit

ölüm primer olarak sıvı kaybı ve hipovolemi sonucu enflamatuvar ödem peritonun 1 mm kalınlaşması hücre dışı sıvı boşluğundan 6-8 lt sıvının periton boşluğuna salgılanması ölüm primer olarak sıvı kaybı ve hipovolemi sonucu Karın İçi Apseler ve Peritonit

Sekonder Peritonitler Peritonit Türleri Sekonder Peritonitler Akut süpüratif peritonitler Gastrointestinal sistem perforasyonları Barsak duvarı nekrozları Pelvis peritoniti Bakteriyel translokasyon Postoperatif peritonitler Anastomoz ya da tek sütür sızıntısı Kör lup sızıntısı Güdük sızdırması Posttravmatik peritonit Künt travmalar Penetran travmalar Primer Peritonitler Yetişkinlerde spontan peritonit Çocuklarda spontan peritonit Tüberküloz, granülomatöz peritonit Tersiyer Peritonitler Fungal peritonitler Patojen olmayan ajanlarla olan peritonitler Herhangi bir patojen saptanamayan peritonitler Diğer Peritonit Türleri Steril / aseptik peritonit Periyodik peritonit, porfirik peritonit Kurşun / ilaç zehirlenmesine bağlı peritonit Yabancı cisim / talk peritoniti İntraabdominal Apseler Primer peritonitle gelişenler Sekonder peritonitle gelişenler Karın İçi Apseler ve Peritonit

Akut Sekonder Bakteriyel Peritonit Karın İçi Apseler ve Peritonit

Peritonitin Nedenleri Şiddet Sebep Mortalite Oranı Ilımlı Apandisit Perfore gastroduodenal ülser Akut salpenjit < %10 Orta Divertikülit (lokalize perforasyon) Nonvasküler ince barsak perforasyonu Gangrenöz kolesistit Multipl travma <%20 Şiddetli Kolon perforasyonu İskemik ince barsak yaralanmaları Akut nekrotizan pankreatit Postoperatif komplikasyonlar %20-%80 Karın İçi Apseler ve Peritonit

etken mikroorganizmalar sepsis patojenlerin virülansına bakteri yüklerine bakteri proliferasyonunun süresine sinerjistik etkileşimlerine genellikle polimikrobiyel birden fazla aerobik ve ikiden fazla anaerobik etken gram negatif bakteriler E.Koli, streptokoklar, proteus ve enterobakter-klebsiella anaerobik etkenler B.Fragilis’in yanında anaerobik koklar ve klostridia fekal anaerobik ve aerobik bakteriler arasındaki sinerjizm enfeksiyonun şiddetini artırır. Karın İçi Apseler ve Peritonit

belirti ve bulgular Lokal Bulgular Sistemik Bulgular Fizik muayene bulguları birincil yaralanmadan kaynaklanan karın bulguları sistemik enfeksiyon bulguları Lokal Bulgular pariyetal peritoneal irritasyon ve sonucunda gelişen ileus karın ağrısı, hassasiyet, defans veya rijidite, distansiyon, peritoneal serbest hava ve azalmış barsak sesleri Sistemik Bulgular ateş, titreme veya kasılma, taşikardi, terleme, taşipne, huzursuzluk, dehidratasyon, oligüri, desoryentasyon ve inatçı şok (hipovolemi ve multipl organ yetmezliği ile giden septiseminin etkisi ile) tekrarlayıcı açıklanamayan şok  ciddi intraperitoneal sepsis Karın İçi Apseler ve Peritonit

kronik güçsüzlüğü olanlar immünsüprese olanlar steroid alanlar çok yaşlılar çocuklar kronik güçsüzlüğü olanlar immünsüprese olanlar steroid alanlar postoperatif hastalar parasentez veya diagnostik peritoneal lavaj gecikmiş tanı, yüksek mortalitenin en önemli nedeni Karın İçi Apseler ve Peritonit

Laboratuar Bulguları Radyolojik Bulgular tam kan sayımı, kros, arteryel kan gazı, elektrolitler, pıhtılaşma profili, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri kan, idrar, tükürük ve periton sıvısı kültürleri Radyolojik Bulgular ince barsak tipi hava-sıvı seviyeleri barsak duvarında kalınlaşma ödeme bağlı olarak psoas gölgesinde silinme Ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi ile yerleşim yeri Karın İçi Apseler ve Peritonit

intravenöz sıvı, elektrolit ve kan desteği tedavi preoperatif bakım intravenöz sıvı, elektrolit ve kan desteği ileri septisemi bakımı (MOY) antibiyotik Karın İçi Apseler ve Peritonit

tedavi cerrahi tedavi sepsisin kontrolü peritoneal lavaj tüm enfekte materyalin dışarı alınması altta yatan etkeni ortadan kaldırmak oluşabilecek geç komplikasyonları engellemek peritoneal lavaj peritoneal drenaj Karın İçi Apseler ve Peritonit

tedavi ‘open abdomen’ ciddi peritonitlerde karnı 1-3 günde bir reeksplorasyon fermuar veya steril plastik bir torba (Bogota) ameliyathanede veya yoğun bakım şartlarında, genel anestezi (±) 48 saatten daha fazla süreyle ciddi intraabdominal sepsiste kalmış ve beraberinde MOY gelişmekte olan hastalarda abdominal kompartman sendromunu ileri derecede distansiyon gelişen olgularda (peritonite bağlı ileus) engellemek için Karın İçi Apseler ve Peritonit

tedavi Postoperatif Bakım yoğun bakım monitorizasyonu solunum desteği hayati organların yeteri derecede kanlanması sıvı ve kan ürünleri ile kardiak inotropik ajanlar antibiyotikler; 10-14 gün tedaviye cevabın değerlendirilmesi; idrar çıkışının düzelmesi ateş ve lökositozun azalması ileusun çözülmesi hastanın kendini iyi hissetmeye başlaması Karın İçi Apseler ve Peritonit

Gerrit Dou (Dutch, 1613-75) Lady Playing a Virginal Oil on oak panel (37.7 x 29.8cm) Painted in Leiden, 1660-5

Primer Peritonit

hepatik RES güçsüzlüğü veya bakteri yıkımındaki zafiyet  bakteriyemi Gİ perforasyonu yok kan yoluyla yayılım sonrasında, periton boşluğunun translüminal veya doğrudan bakteri invazyonu ile hepatik RES güçsüzlüğü veya bakteri yıkımındaki zafiyet  bakteriyemi en sık siroz ve ilerlemiş karaciğer hastalıkları assit sıvıda protein içeriği  nüks fazla, genelde fatal SLE, nefrotik sendrom, splenektomi sonrası çocuklarda Karın İçi Apseler ve Peritonit

Klinik Bulgular Tedavi sekonder bakteriyel peritonitte olduğu gibi ¼’ünde hiç bulgu veya minimal ileri siroz veya nefroza ait klinik ve laboratuar hipoalbüminemi uzamış protrombin zamanı assit kültürlerinde en sık e.koli, klebsiella veya streptokok Tedavi üçüncü kuşak sefalosporin beta laktam-klavulonik asit kombinasyonu

Tüberküloz Peritoniti Karın İçi Apseler ve Peritonit

yeni saptanmış tüberküloz olgularının %0.5’inde pulmoner, intestinal, renal veya uterin tubal tutulum olmaksızın primer enfeksiyon olarak peritonit gelişir mezenterik lenf nodlarının hasarlanması uzak bir odaktan kan yoluyla yayılımı ile etkin olmayan peritoneal odağın reaktivasyonu Klinik Bulgular Bir haftadan daha uzun süren karın ağrısı ve distansiyon, ateş, gece terlemeleri, kilo kaybı ve barsak alışkanlığında değişiklikler assit %50 hastada parasentez, laparoskopi veya peritoneal biyopsi hematolojik ve biyokimyasal tetkikler nadiren faydalı Karın İçi Apseler ve Peritonit

tedavi kronik olgularda cerrahi dışı tedavi akut semptomlarda sadece laparatomi ile tanı rezeksiyon+anastomoz barsaklarda sınırlı kısa segment tutulumlarında yan yana anastomoz ile bypass veya striktüroplasti multipl striktürler gelişen olgularda sadece peritoneal veya omental nodül biyopsisi obstrüksiyon veya perforasyonun olmadığı vakalarda tanı konar konmaz anti tüberküloz kemoterapi kombinasyonu Karın İçi Apseler ve Peritonit

Karın İçi Apseler Karın İçi Apseler ve Peritonit

Sık Görülen Karıniçi Apseler Lokalizasyon Nedenleri Subfrenik, sağ subhepatik ve sol suprahepatik Akut kolesistit, apandisit, pankreatit Mide, safra yolları ve dalak cerrahisinden sonra Mide perforasyonu veya delici yaralanmalar Sağ parakolik (karın içi) Apandisit, rejyonel enterit, duodenum ülseri perforasyonu, çekum perforasyonu Sol parakolik (karın içi) Divertikülit, kolon-rektum perforasyonu Barsak ansları arası (karın içi) Delici barsak yaralanmaları Barsak perforasyonları Apandisit, divertikülit Pelvis Apandisit, kolorektal perforasyon Jinekolojik septik olaylar Ameliyat sonrası gelişmeler Karın İçi Apseler ve Peritonit

belirti ve bulgular predispozan faktörlere sahip tüm hastalarda şüphelenilmeli antibiyotik alanlarda ateş, taşikardi, ağrı daha az veya hiç yok yavaş iyileşme, uzamış ileus, lökositoz alt kadranlarda veya pelviste kitle göğüs ağrısı, dispne, omuzda veya kalça ekleminde ağrı veya bazal atelektazi veya effüzyon pelvik apselerde diare veya idrar sıklığı Karın İçi Apseler ve Peritonit

Laboratuar Bulguları Radyolojik Bulgular lökositoz anormal karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri hiperglisemi anormal arteryel kan gazı Radyolojik Bulgular akciğer grafisi plevral effüzyon, yükselmiş diafragma, bazal infiltrasyon veya atelektezi ADBG; ileus durumu, yumuşak doku kitlesi, hava-sıvı seviyeleri, serbest veya yer yer gaz birikintisi, psoas gölgelerinin silinmesi ve visseral organların yer değiştirmesi ultrasonografi %80 oranında tanı koydurucu bilgisayarlı tomografi %95 sensitif ve spesifik nükleer taramalar %80 sensitif manyetik rezonans görüntülemenin bilgisayarlı tomografiye belirgin bir üstünlüğü yok Karın İçi Apseler ve Peritonit

tedavi Perkütan Drenaj Açık Drenaj apsenin bir seferde tamamen drenajı primer nedenin kontrol altına alınması ilave olarak etkili antibiyotiklerin kullanımı Perkütan Drenaj tek, iyi sınırlanmış ve fistül ilişkisi veya solid debris içeriği olmayan yüzeysel bakteriyel apselerde ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi ile tanı iğne apse boşluğuna ilerletilerek içerik dışarı alınır kültüre gönderilir kaviteye uygun genişlikte bir katater ile drenaj olguların %75’inde uygulanabilir Açık Drenaj perkütan denemelerin uygun olmadığı veya başarısız olduğu durumlarda tedavinin başlangıcından 3 gün içerisinde klinik bulgularda düzelme Karın İçi Apseler ve Peritonit

Renoir Dance at Bougival 1883 (30 Kb); The Museum of Fine Arts at Boston