Menapozda Yaşam Kalitesi ve Cinsellik Doç.Dr.Ferit Saraçoğlu Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi

IT WASN’T UNTIL 1900 THAT THE AVERAGE LIFE-EXPECTANCY FOR A WOMAN REACHED 50 YEARS OF AGE.

Menapozal Semptomlar Fiziksel Uriner semptomlar Menslerde düzensizlik Sıcak basmaları Gece terlemeleri Çarpıntı Uykusuzluk Eklem ağrısı Baş ağrısı Uriner semptomlar Saçlarda , ciltte incelme Osteoporoz Psikolojik Duygu durum değişikliği Irritabilite Anksiyete Konsantrasyon zorluğu Toleransta azalma Unutkanlık Cinsellik Libido kayıbı Vajinal kuruluk Vajinal atrofi Ağrılı ilişki

Hala menapoz Kadınların % 60 – 80 i , ortalama 2-5 yıl süreyle vazomotor semptomları yaşamaktadır Menapozun sağlık üzerine olan uzun süreli etkileri iyi bilinmektedir 4

This is CDC’s HRQOL Surveillance Program’s homepage. Use this slide just to familiarize the class with the website and what it contains. Note the definition of HRQOL in the main paragraph. 5

Yaşam Kalitesi Fiziksel, psikolojik, sosyal,aktivite, maddi ve yapısal alanda tatminiyet ihtiyacının derecesidir Fiziksel,fonksiyonel, emosyonel ve sosyal faktörlerin kombinasyonundan oluşan bir iyilik halidir Bireyin yaşamının iyi ve tatminkar özelliklerinin genel değerlendirimidir. Hastaların kendi yaşamlarını değerli buldukları şekilde sürdürme yetileri yaşam kalitesi=doğal ihtiyaçlar (hastanın ailesinin bu yöndeki çabaları+toplumun bu yöndeki çabaları)

Yaşam Kalitesinin Özellikleri a) dinamik özelliği (zaman içinde değişim gösterebilmesi) b) çok boyutluluk c) interaktif olması (bireyler ve çevre ile olan etkileşimden etkilenmesi) d) bireyin beklentileri ve yaşamındaki olaylara uyum göstermesi″yaşam kalitesi=doğal ihtiyaçlar (hastanın ailesinin bu yöndeki çabaları+toplumun bu yöndeki çabaları)″

Genel yaşam kalitesi sadece fonksiyonel yetileri değil; aynı zamanda semptomları, tedavilerin yan etkilerini, sosyal, psikolojik, ruhsal, ailesel ve finansal bakış açıları gibi değişik boyutları da içerir Yaşam kalitesini değerlendirmek amacıyla kullanılacak ölçütler çok boyutlu, subjektif, kullanışlı, geçerli ve güvenilir olması gerekmektedir

Günlük Değerlendirme Genel anlamda sağlık mükemmel, çok iyi, iyi yada kötü diye adlandırılabilir. Son 30 gün içerisinde fiziksel yada ruhsal olarak kendinizi kötü hissettiniz ? Son 30 gün içerisinde kaç gününüzde fiziksel yada ruhsal olarak kendinizi iyi hissetmediğiniz için günlük aktivitelerinizden, bakımınızdan, işinizden geri kaldınız These are the 4 core Healthy Days measures (HRQOL-4) used in the Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS) and the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). While there are other Healthy Days measures that are sometimes included in these surveys (Activity Limitations module (4 questions), Healthy Days Symptoms module (5 questions)) (see http://www.cdc.gov/hrqol/hrqol14_measure.htm), these are 4 core questions that are most widely used. 9

Sağlıksız günler = son 30 gün içerisinde fiziksel ve ruhsal olarak geçirilmiş sağlıksız günler = fiziksel olarak kötü günler = Ruhsal olarak kötü günler = Sağlıklı günler This graphic provides an idea as to how physically, mentally, and overall unhealthy days are calculated from the questions on the previous slide. Unhealthy days are an estimate of the overall number of days during the previous 30 days when the respondent felt that either his or her physical or mental health was not good. To obtain this estimate, responses to questions 2 and 3 are combined to calculate a summary index of overall unhealthy days, with a logical maximum of 30 unhealthy days. For example, a person who reports four physically unhealthy days and two mentally unhealthy days is assigned a value of six unhealthy days, and someone who reports 30 physically unhealthy days and 30 mentally unhealthy days is assigned the maximum of 30 unhealthy days. The majority of individuals report substantially different numbers of physically unhealthy days versus mentally unhealthy days; for example, in the 1998 Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS), 67.8% of the 68,619 adults who reported any unhealthy days reported only physically unhealthy days or mentally unhealthy days. 10

Yaş gruplarına göre sağlıksız geçirilen günler—BRFSS, 1993-2007 Graph displays mean unhealthy days by age group over time, from 1993-2007. Note relatively little change in mean unhealthy days within age groups over this period. Relevance: Assignment requires students to consider trends in the HRQOL data according to demographic variables. 11

Cinslere göre sağlıksız geçirilen günler ―BRFSS, 1993–2007 Graph displays mean unhealthy days by sex over time, from 1993-2007. Note the upward trend for both males and females. Also note difference in mean unhealthy days between men and women. Relevance: Assignment requires students to consider trends in the HRQOL data according to demographic variables. 12

Menapoz Yaşam Kalitesini Etkilermi ? Tüm yaşam boyunca , sağlıkla ilgili olarak fizyolojide yada psikolojide değişime neden olan her şey yaşam kalitesini etkileyen önemli bir olaydır Fizyolojik Olaylar ; ergenlik, menarş, gebelik, menapoz, yaşlanma vb, Patolojik Olaylar: Diabet, kanser, hipertansiyon vb

Menapozu Etkileyen Faktörler Küresel Değişkenler ( PQLI-quantifiable) Demografik değişimler Ekonomik durum ve Sosyal güvenlik (HDI), Beslenme ve güvenli çevre (HDI) Eğitimde fırsat , yaşam becerilerini geliştirme, farkındalık (HDI), Beklenen yaşam süresi (HDI), Sık görülen hastalıklar (MRS!!!) Kadın hakları ve cinsler arası eşitlik (GDI)

Menapozu Etkileyen Faktörler Kültürel Faktörler (subjektif) Davranış ve İnançlar Semptomlar / görülüş şekilleri / nasıl karşılandığı Kafa- vücut- ruh ve psikolojik durumun etkileşimi Evlilikle ilgili durumlar/ üreme durumu / gebelik / dulluk / Boşanmak Geleneksel / Dini ve Duygusal yönelimler

Yardım Şekli Vücut : Tıbbi kontroller, ekzersiz programı, diyet, HRT , gerekli diğer ilaçlar, vb Bilinç : Danışmanlık, meditasyon, psikoterapi Sosyal : genişlemiş aile normları Ruhsal: insani davranışlar, okuma, dini kitaplar, dualar, vb

QLI i Geliştirmek için Yapılabilecekler EĞİTİM – vücut- akıl etkileşimini (bilgi/farkındalık) sağlamak EKONOMİ– Yeterli ve bilinçli beslenme ve kendine güvenin gelişmesi HİZMET SUNUMU – sağlık arama başvurularının artması, sağlığın dışa vurumu DENETİM

European Menopause Survey Linda Abrams ve ark. Avrupa Kadınların Yaşı 45-60 Örnek Sayısı 4201 Zaman Ocak 2005 Ülkeler Hollanda, İngiltere, Belçika, İspanya, Almanya, Fransa, İsviçre Görüşme Telefon

Menapoz Semptomlarından Etkilenme Q17. Feeling about the menopause Almost 1 in 2 women are afftected by the menopause. This is not as many as in Europe but many enough to justify being addressed. % 46

Tedaviye Başvurma Nedeni Avrupa Base: women who sought treatment for menopausal symptoms n=2721 Unlike in Asia where sleeplessness & hot flushes are the reasons for seeking treatment, in Europe hot flushes are by far the biggest reason for seeking treatment. % women

Avrupa’da Kullanılan Tedaviler

HRT Hakkında Genel Düşünceler 9% Negative43% 48%

HRT Kullanımını Engelleyen Faktörler 55% compares fairly well to 61% European women’s association of breast cancer risk with the HRT. % of women

Az sayıdaki kadın HRT konusunda doktorların önerilerine güvenmekte yada HRT yi düşünmekte Q35. Confidence to use HRT with doctor’s advice Q36. Ever considered treatment for menopausal symptoms

Kendi Kendine Meme Muayenesi

Meme Kanseri Olmaktan Endişe Duyma

Meme Kanseri İçin İnanlına Risk Faktörleri (Avrupa)

Değişik HRT ler Hakkında Bilinenler (Avrupa) Kadınların % 99 u değişik HRT uygulamalarının memeler üzerindeki etkisini bilmemektedir % women

Azalmış Cinsel Fonksiyonlar Experience reduced sexual functioning and/or reduced libido 4% 25% 71%

İlişkide Rahatsızlık Hissetmek Experienced vaginal pain, dryness or discomfort during sex 6% 19% 75%

Cinsel İsteksizliğin Yarattığı Negatif Durumlar Partnerle olan ilişki: 66% Kadınlık 64% Yaşam kalitesi 65% Kendine güven 34% 28

Tedavi Aramamanın Nedenleri % women

Menapoz Öncesi ve Sonrası Cinsel İlişkilerin Önemi Before menopause Now Very important Important Unimportant Very unimportant Don’t know % 74 % 45

Take medication/drugs Cinsel sorunlar başgösterdiğinde çözüm aramak ve tedavi uygulamak isteyenler Seek treatment Take medication/drugs not not Don’t know YES NO Base: All respondents

Cinsel Sorunlar Nedeniyle HRT kullanma İstemi Take hormone replacement therapy Not Don’t know YES NO Base: All respondents

Cinsel Sorunların Ana Nedeni Menapoz ve Yaşlanmaktır % women

Menapoz ve Semptomlarını Kiminle Konuşuyorlar 18 % women

Cinsel Fonksiyonlardaki Düzelme Yaşamdan Keyif Almayı Artırmaktadır 5% 34% 61% Base: All respondents

Kadınların % 75 i doktorları konuyu açtıkları taktirde konuşacaklarını belirtmektedir 2% 23% 75%

Bunu yatak odasına koymalıyız

Cinsel Sorunlar İstatistiksel olarak en sık: Genç kadınlarda ve yaşlı erkeklerde Eğitimsiz gruplarda görülür Cinsel sorunlar subjektif bir olgudur Cinsel sorunlar yaşıyan herkesin mutsuz olması gerekmez

Yaşlılıkla İlgili Mitler Yaşlılar fiziksel olarak cinsel ilişkide bulunamaz Fantazileri yada cinsel istekleri olan yaşlı normal değildir Yaşlılar aseksüel olmalıdır Yaşlılık cinsel tatmini azaltır Yaşlılar değişikliğe karşıdır, yeni şeyleri öğrenemezler Kadınlar menapozdan sonra seksten uzaklaşırlar Menapoz cinselliği , ve kadınlığı yok eder Yaşlılıktaki cinsel sorunlar için yapacak bir şey yoktur

> 60 yaş Erkekler daha fazla seks istemektedir (erkeklerde % 56 , kadınlarda % 25) Erkeklerde cinselliği düşünme, fantezi kurma, istek duyma ve kendini uyarmaya daha sıktır Kadınlara göre erkekler daha fazla cinsel olarak aktif olduklarını söylemektedir Cinsel sorunlar nedeniyle erkekler daha fazla doktora başvurmaktadır ( erkeklerde % 14, kadınlarda %1) Aşık olup evlenen kadın ve erkeklerde sekse daha sık rastlanmaktadır

> 60 yaş Yoksul, ilkokul ve altı eğitimi olan >60 yaş yetişkinlerde cinsel isteklerin daha az olduğu rapor edilmektedir Cinsel olarak aktiflik sağlıklı olmak ve kendini iyi hissetmekle doğru orantılıdır Erkeklerin % 52 sinin , kadınlarınsa % 25 inin son yıl içerisinde masturbasyon yaptığı saptanmıştır Sadece % 4 ü daha az seks istemektedir Yaşlıların cinsellikten vazgeçmelerinin ana nedeni biyolojik yada fiziksel nedenler değil psikolojik ve sosyal nedenlerdir

>60 yaş Cinsellik % 48-53 ünün ayda 1-3 kez ilişkisi olmaktadır % 39 u bu sıklıktan memnundur % 39 u daha fazla olmasını arzulamaktadır Bu yaş grubu aşık olmayı ve cinsel istekleri cinsel kimliklerinin bir parçası olarak görmektedir (romantizm, arkadaşlık, temas, çekici görünmek vb) % 75 i ilişkiyi daha çok emosyonel olarak tatmin edici bulmaktadır Tanımlanmamış yada düzeltilemeyen cinsel sorunlar depresyona yada sosyal geri çekilmeye neden olmaktadır

İlaçların Etkileri Yaklaşık 200 ilacın cinsel hayatı olumsuz etkilediği bilinmektedir Genellikle hekimler ilaçların bu etkilerini hastalarıyla tartışmamaktadır Psikiyatrik ilaçlar Antidepresanlar: isteği ve uyarılmayı azaltmaktadır, kullanıcıların % 60 ında orgazm olmamakta yada geç olmaktadır Antipsikotikler: uyarılma ve orgazm sorunları Trankilizarlar (diazem, xanax, vd.): orgazmı olumsuz etkilemektedir Antihipertansifler İstek, uyarılma ve orgazmı bozmaktadır Diğerleri Bazı GIS ilaçları ve antihistaminikler istek, uyarılma ve orgazmı olumsuz etkilemektedir Methadone istek, uyarılma ve orgazmı olumsuz etkiler

Kültürel Etkiler Çocukluktan gelen negatif duygular Ailenin cinselliğe olumsuz yaklaşımı , olumsuz aile içi ilişkiler Cinselliğe günah yada utanç duyulacak bir şey gibi bakılması ileriki hayatta cinsel sorunlara yol açmaktadır Cinsellikte Çifte Standart Araştırma: Cinsellikte eşit rol alınması hem kadında hemde erkekte daha doyurucu tatmine neden olmaktadır Kadın yada Erkeğin cinsel beklentilerine olumsuz yaklaşım sorunlara neden olmaktadır Erkeğin cinselliğin daima erkek tarafından istenmesi, eşten gelen isteklerin uygun olmadığını düşünmeleri Kadınların seksi istemelreinin olumsuz karşılanacağı korkusu, yada istmlerini tam olarak partnerine söyleyememesi

Kişisel Faktörler Cinsellikle ilgili bilgi ve tutum Vücutları tanımak, nasıl zevk duyulduğunu öğrenmek gelecekteki cinsel problemleri azaltmaktadır Cinsel Taciz ve Tecavüz Batı toplumlarında adolesan dönem öncesi erkeklerin % 12 si , kızlarınsa % 17 si cinsel tacize uğramaktadır Erkeklerin % 3 ü kadınların % 17.6 sı tecavüze uğramakta yada girişimle karşılaşmaktadır Bunlar kendine güveni azaltmakta, ileride istek, uyarılma ve orgazm sorunlarına neden olmaktadır

Psikolojik FAKTÖRLER Depresyon yada anksiyete Kızgınlık /Stress Hayatı tehdit eden hastalıklar Performans anksiyetesi Suçluluk Kaybedilmiş eşe sadakat Zarar görme korkusu Kendisini çekici hissetmeme Partnerle iletişim bozukluğu Partnerle tercih farklılıkları , anlaşamama

Partnerin ağır , ölümcül olabilecek hastalıkları Çeşitli anlaşmazlıklar (para, program, akrabalarla ilgili vb) Partnerin cinsel sorunları Daha önce partner tarafından şiddete yada tacize maruz kalma

Kişisel Faktörler dün bugün

Kişisel Faktörler Kendine bakış Kadın ve erkekte özgüven cinsel tatmini artırmaktadır Vücut imajı cinselliği etkilemektedir Özellikle kadında; Vücutlarıyla ilgili rahtsızlıklar hissettiklerinde bu doğrudan cinsel yaşamlarınıda etkilemektedir Medyanın yarattığı kadın imajının etkileri , medyada kadınların daha zayıflamaları , kozmetik uygulamalar 1980 ler : Ortalama bir mankenin ağırlığı , ortalama Amerikan kadınından % 8 daha azken bugün bu fark % 23 tür Genital kozmetik işlemler , laser vajinal gençleştirme, labioplasti vb operasyonlar devreye girmiştir Erkeklerde medyadan etkilenmektedir Erkek modellerin artık vücutlarında tüy yoktur, daha kaslıdır Pornolar penis boyuyla ilgili gerçek dışı imajlar yaratmaktadır

Benim için koitus öncesi hapı , onun içinde post koital hap lütfen

Menapozal Dönem Cinselliğinde Zorluklar Partnerin Olmaması – kadın için daha zordur Kadınlar daha uzun yaşıyor Yaşlı erkek genç kadınla evlenebilir Kadında yaşlanma istenen bir durum değildir ?? Partnerin isteksizliği Yavaş cevap özellikte erkeklerde anksiyeteye neden olabilir– sorunu daha kötü hale getirir Negatif vücut imajı – özellikle kadınlarda önemlidir

Menapoz Total estrojen , estron, estradiol yapımı % 80 düşer Androjen yapımı % 50 düşer Androstenedione yapımı % 75 düşer Estrojen/androjen dengesi bozulur, zayıflarda durum daha da kötüdür

Genito-Üriner Atrofi

Menapozda Vajinal Değişimler Vajen duvarlarında incelme Vajen elastisitesinin kayıbı Uyarılmada daha az engorjman Orgazmda vajinal ve uterin kontraksiyonlarda azalma Vajinal lubrikasyonun azalması yada kayıbı

TESTOSTERONE Overleri alınan kadınlarda uygulanabilir Halsizlik ve libido kayıbında etkilidir İmplant, hap yada bantları vardır Sadece estrojen alan kadınlarda kullanılan bantlar (300mcg/day) FDA onaylıdır

Testosteron Tedavisi Estratest Methyltestosterone (Android), 1.25 -2.5 mg/gün Mikronize oral testosteron, 5mg PO 2x1 Testosterone propionate 2% jel Testosteron enjeksiyonlar

24 haftalık tedavi süresinde toplam tatmin edici cinsel aktivite INTIMATE SM 1 INTIMATE SM 2 6 p=0.0003 p=0.001 5 Placebo + Oestrogen 4 Testosterone + Oestrogen 3 4 Wk. Frequency (SEM) 2 Baseline In both trials the change seen in active was about double that seen in placebo with the improvement over baseline you see noter, 74 and 51%. (Could use text from study report – women increased from approx 3 to 5 times per month which represents a x% increase over baseline.) State what baseline level was, what the 24 week level was, and state that the change reflected a X% increase. For Study 133-Unadjusted Mean Change from Baseline Placebo 0.98 , slightly higher baseline activity level sm 1 TTP 2.1 For Study 134-Unadjusted Mean Change from Baseline- sm 2 Placebo 0.73 TTP 1.56 1 Placebo Testosterone Placebo Testosterone % Increase From Baseline 33% 74% 23% 51% Simon JA et al. J. Clin. Endocrinol. Metab., Sep 2005; 90: 5226 - 5233 Buster JE et al. Obstetrics and Gynecology 2005; 105:944-52 60

Tibolon ve ccCE/MPA ın Cinsel Fonksiyonlara Etkileri Sexual drive, interest and/or performance Change on the Qualiy of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire (Q-LES-Q) * * P = 0.017 tibolone vs. ccCE/MPA Huber et al. Br J Obstet Gynaecol 2002;109:886-893

Hipoaktif Cinsel İsteğin Medikal Tedavisi Zestra: Klitoris ve vulvaya uygulanan yağ cinsel cevapları artırmaktadır ArginMax: Besin desteği olarak verildiğinde klitoral duyarlılığı , vajinal lubrikasyonu ve orgazm sıklığını artırmaktadır Bremelanotide: Araştırma fazındadır, inhalan olarak alındığında sinirleri uyararak istek ve genital uyarılmayı sağlamaktadır Alprostadil, prostaglandins, veya L-arginine içeren kremler genital bölge kan akımını artırarak uyarılma ve orgazmı güçlendirmektedir

Gelecekteki Tedaviler 1. Androjenler 2. Prostaglandinler 3. Nitrik oksid sistemleri 4. Dopaminerjik agonistler 5. Melanokortin stimule edici hormon 6. Cinsel ilişkide ağrıyı azaltan ilaçlar (örneğin gabapentin)

Nezaman Refere Edilmelidir ? Uzun süreli disfonksiyon Çoklu disfonksiyon Yeni yada eski taciz vakası Psikolojik hastalık yada yeni psikolojik atak Etyolojisi bilinmeyen Tedaviye cevap vermeyen