ŞOKTA İNOTROPİK DESTEK Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Anestezi Ve Reanimasyon Kliniği Dr.Berge EDE

ŞOK Tanım: * Yetersiz doku perfüzyonu nedeniyle özellikle oksijen ve beslenme ürünleri açısından dokulardaki hücrelerin metabolik ihtiyaçlarını karşılayamaması durumu. * O2 nin aerobik metabolizmayı karşılayamadığı, yaygın sellüler hipoksi ve, vital organ disfonksiyonuna neden olan bir durumdur. * En basit tanımıyla yetersiz doku perfüzyonu ve yetersiz periferik dolaşım sonucu ortaya çıkan klinik bir durumdur.

Şok Tipleri 1-Hipovolemik Şok:Kanama, Travma, Yanık, İleus, Dehidratasyon(Kusma,Diyare,Fistül) 2-Kardiak Şok:MI, Aritmi, KMP, PE, Akciğer Ödemi, Perikard Tamponadı, Tansiyon Pnömotorax. 3-Septik Şok:Peritonit, Safra yolları enfeksiyonu, Abse, İntravenöz katater enf., Septik Abortus. 4-Nörojenik şok:Spinal anestezi, Medulla spinalis yaralanması

Şok tipleri 1-Hipovolemik Şok 2- Kardiyak Şok 3-Distribütif Şok A: SIRS B: Septik Şok C: Anaflaktik Şok D: Nörojenik Şok

Tedavi: Sıvı Resüsitasyonu: Vazoaktif İlaçlar: Pulmoner Destek Ve Oksijen Tedavisi:

Vazoaktif ilaçlar Şokta, ( özellikle kardiyak şok) yeterli sıvı resüsitasyonu yapılmasına rağmen hala TA yükselmiyorsa vazoaktif ilaçlarla destek tedavisine başlanır.

Bu ilaçlar: 1-İnotroplar: Dobutamin Dopamin Norepinefrin İsoproteranol Digoxin Diğer: - Amrinon, Glukagon 2-Vazodilatatörler: -Nitroprussid: -Nitrogliserin:

Dobutamin 1 İnotrop, minimum kronotrop ve periferik vazokonstriktör etkisi olan β1 adrenerjik agonisttir. Norepinefrin salınımına neden olmadığından dopamine göre avantajlıdır. Minimum kronotrop etkisinden dolayı miyokardın 02 gereksinimini arttırmadan ventrikül performansı iyileştirir. En güçlü etkisi azalmış kardiyak indeksli ve artmış dolma basınçlı hastalarda görülür.

Dobutamin 2 Dilate ventriküllü hastalarda duvar gerilimini ve dolma basınçlarını azaltır. Bu durum miyokardın diastolde daha iyi beslenmesine olanak sağlar Çalışmalarda dobutaminin ortalama 8.5 μg/kg/dk dozunda verildiğinde kalp hızı ve sistemik basınçta değişiklik olmadığı, sistemik vasküler resistansın azaldığı ve kardiak indeksteki iyileşmenin %33 olduğu bulunmuştur. Kalp hızında belirgin artış olmaksızın 40 μg/kg/dk ‘lık doza kadar çıkılabilir.

Dopamin 1 Etkileri uygulanan doza bağlı değişiklik gösterir. Düşük dozlarda (4 μg/kg/dk altında) renal kan akımını böbreklerdeki D1 reseptörleri uyararak arttırır ve norepinefrin salınımına yol açmayan D2 reseptörleri yoluyla periferik vazodiatasyona neden olur. 5-10 μg/kg/dk’lık dozlarda kardiyak fonksiyonu iyileştirir ve miyokardın oksijen tüketimini arttırmadan kan basıncını yükseltir. Sistemik vasküler resistans genellikle artmaz.

Dopamin 2 10 μg/kg/dk gibi yüksek dozlarda α adrenerjik reseptörleri stimüle ederek sistemik vasküler resistansı arttırır ve β adrenerjik reseptör stimülasyonu ile kalp hızıda artar. Çalışmalarda miyokard infarktüsü sonrası kardiyak şok gelişen hastalarda koroner perfüzyon basıncını yeterli düzeyde tutmak için ortalama 17 μg/kg/dk doza gereksinim olduğu bulunmuştur. Dopamin bu gibi yüksek dozlarda miyokardın oksijen gereksinimini arttırır, taşikardiye yol açar ve renal perfüzyonu azaltır. Kardiyojenik şokta dikkatli kullanılmalıdır. Çünkü miyokardın oksijen sunumu ve tüketimi arasındaki dengeyi bozabilir.

Norepinefrin α ve β adrenerjik etkiye sahiptir. Düşük dozlarda β adrenerjik etki ile kan basıncı ve kardiak outputu arttırır. Yüksek dozlarda öncelikle α adrenerjik reseptörlere etkiler ve sistemik vasküler resistansı arttırarak kan basıncını destekler. Yüksek dozlarda ayrıca taşikardi, aritmiler ve periferik organ iskemisine neden olabilir. Yüksek dozlarda sol ventrikül afterloadını arttırıp miyokardiyal iskemiyi kötüleştirebildiğinden dolayı dikkatle kullanılmalıdır. Eğer kardiojenik şok dopamin ve dobutamine dirençli ise, norepinefrin 1-2 μg/kg/dk dozlarla başlanabilir ve kan basıncı yükselene kadar arttırılabilir.

İzoproterenol Taşikardiye neden olan bir ajandır. Miyokardın kontraktilitesini arttırır ve β1 ve β2 reseptörlerin stimülasyonu ile periferik vasküler resistansı azaltır. Miyokardiyal oksijen tüketimini dramatik olarak azaltır. İzoproterenol, koroner kan akımını arttırmasına rağmen, iskemik alanlardan oksijeni uzaklaştırarak infarkt büyüklüğünü arttırır. Bradikardi ve ciddi aort yetmezliği durumlarında endikasyonu sınırlıdır. IV uygulamaya 0.01 μg/kg/dk dozda başlanır ve istenen etki gözleninceye kadar arttırılır.

Digoxin Digital preparatları inotropik etkiye sahip olmasına karşın hızlı ventrikül yanıtlı atrial fibrilasyon hariç şok tedavisinde yeri yoktur. Digoksinin düşük İ.v dozları diastolik dolma zamanını düzeltebilir ve kardiak outputu arttırır.

Amrinon Katekolaminden bağımsız olarak kontraktiliteyi arttıran zayıf bir inotroptur. etki mekanizması bilinmemesine karşın intrasellüler cAMP ve Ca konsantrasyonunu arttırır. Periferik ve pulmoner vasküler resistansı arttırır; koronerleri dilate eder. Kalp hızını arttırmadan atım volümünü arttırır. Yükleme dozu 3-5 dk içinde 0.75 mg/kg dır. İkinci bolus dozu 30 dk sonra verilir. Bolus dozlarını sürekli İ.v infüzyon (5-10 μg/kg/dk ) takip eder. Total günlük doz 10 mg/ kg aşmamalıdır.

Glukagon Kardiyak kontraktiliteyi arttırır ve periferik vasküler resistansı azaltır. Herhangi bir etki üretip üretmediğini test etmek için 4-6 mg test dozu İ.v olarak verilmelidir. Eğer başarılı olunursa 4-12 mg /sa lik sabit infüzyonla devam edilmelidir. Sol ventrikül yetmezliği ve kardiyojenik şok tedavisi için yararlı olduğu görülmüştür. Aritmiler geliştiği zaman yada diğer ajanlara yanıt alınmadığında düşünülmelidir. β bloker tedavi sonucu sol ventrikül disfonksiyonu geliştiğinde glukagon yararlı olabilir. Hiperglisemi yan etkisi vardır.

Nitruprussid Hem afterloadı hemde preloadı azaltır. Optimal dozlarda kullanılıdığında, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda artışa ve sistemik vasküler resistansta azalmaya neden olur. Tedavi 5-10 μg/kg doz ile başlar ve kardiyak outputta belirgin artış olncaya dek her 10 dakikada bir 2.5-5 μg/kg lık artışlarla devam eder. Eğer sistolik kan basıncı 90 mmHg altına düşerse doz azaltılmalıdır. 3 günden fazla süre kullanılırsa toksisiteye yol açabilir.

Nitrogliserin Sol ventirkül doluşunu ve preloadını refleks olarak azaltan bir nitrat türevidir. Koroner damarların dilatasyonunu sağlar ve iskemiye bağlı kardiyak şokta ilk tercih edilen ajandır. Ayrıca akut valvüler yetmezliğin tedavisinde etkilidir. Uygulama öncesi hastanın hipovolemide olmadığı bilinmelidir. Normal başlangıç dozu 10 μg/dk olup, her 5-10 dk. da bir 10 μg/dk‘lık artışlarla total 50-100 μg/dk‘lık dozlara çıkılabilir.