GERİYATRİK HASTADA REJYONAL ANESTEZİ Prof. Dr. Erkan Tomatır Rejyonal Anestezi Sempozyumu ve Kadavra Kursu, 17 – 18 Haziran 2006, İstanbul

... gençlik bir uçta yaşlılık bir uçtadır birleştikleri gerçek o müthiş sonuçtadır Atilla İlhan

YENİ BİR ALT DİSİPLİN: GEROANESTEZİ  Gelecekte olguların çoğu geriyatrik olacak ! Society for the Advancement of Geriatric Anesthesia ASA Geriyatrik Anestezi Komitesi 2000 Monk TG, 2003

YAŞLILIĞIN TANIMI Tüm organ sistemlerinde; ilerleyici hücre kaybı ve fonksiyonel rezervde azalma ile seyreden bir süreçtir.

YAŞLILIĞA BAĞLI DEĞİŞİKLİKLER Dolaşım Solunum Sinir Kas-İskelet Boşaltım Endokrin Nutrisyon Farmakoloji

Dolaşım Sistemi Kalp ve damarların kompliyansı azalır Kalp debisi düşer, organların perfüzyonu azalır Kalp-damar hastalığı sıktır Baroreseptör duyarlılığı azalır Kompansatuvar yanıtlar körelir  Beta bloker ya da ACE inhibitörü ile daha belirgin !

Solunum Sistemi Akciğer ve göğüs duvarı kompliyansı azalır Gaz değişimi azalır (PaO 2 =100-Yaş/4 mmHg) KOAH daha sıktır Atelektazi, akciğer embolisi ve enfeksiyon daha sıktır  Yardımcı solunum kaslarının önemi artar !

Sinir Sistemi İşlevde genel bir azalma olur Demans görülebilir (80 yaşın üzerinde % 20) Görme ve işitme duyusu kaybı sıktır Termoregülasyon bozulur, hipotermiye eğilim artar Midenin boşalma süresi gecikir, aspirasyon riski artar Otonom disfonksiyon gelişir  Hemodinami daha labildir !

Kas-İskelet Sistemi Dejeneratif hastalıklar sıktır Osteoporoz sıktır Ligamentlerin çoğu gevşer Lig. flavumda kalsifikasyon ve kemikleşme olabilir İntervertebral foraminalarda sklerozan daralma olur Araknoid villusların boyutu ve dura geçirgenliği artar

Boşaltım Sistemi Glomerüler filtrasyon ve tübüler işlev azalır Kas kitlesi azaldığı için kreatinin yapımı düşer Kreatinindeki hafif artış, ciddi bozukluğu gösterebilir Böbrekle atılan ilaçların klirensi düşer Hipo ve hipervolemiye kompansatuvar yanıtlar azalır  Sıvı dengesi daha kritiktir !

Endokrin Sistem Diabet daha sıktır (80 yaşın üzerinde % 25) Tüm sistemler etkilenir  Dolaşım sistemi  Sinir sistemi  Böbrekler  Gözler

Nutrisyon Malnutrisyon daha sıktır  Mortalite ve morbidite artışına neden olur  Nutrisyonel destek gerekebilir

Farmakoloji Çoğu ilaca karşı duyarlılık artar Çoğu ilacın eliminasyonu yavaşlar Çoğu ilacın toksisite riski artar TR’de 65 yaşın üstünde 4 milyon kişi;  % 89’unun kronik hastalığı var  % 32 iki, % 23 üç, % 14 dört ya da daha fazla hastalık  Uzun süreli ve çoklu ilaç kullanımına dikkat !

 Güvenlik, yaşlıdaki farklılıkların iyi bilinmesine bağlı !

REJYONAL ANESTEZİNİN TERCİH NEDENLERİ Cerrahiye nöroendokrin yanıt daha az İmmun supresif etki daha az Tromboembolik komplikasyonlar daha az Solunumsal komplikasyonlar daha az Ağrı kontrolü daha üstün Barsak fonksiyonunda iyileşme daha hızlı Postoperatif yorgunluk daha az

PREOPERATİF HAZIRLIK Ayrıntılı öykü alınmalı Mental ve bilişsel durum kaydedilmeli Kalp yetmezliği ve solunumsal hastalık iyi değerlendirilmeli EKG ve gereken diğer testler istenmeli Elektif olgular optimum duruma getirilmeli Postoperatif yoğun bakım gereksinimi önceden planlanmalı  Preoperatif hazırlık yaşamsal önem taşır !

REJYONAL ANESTEZİDE ÖNEMLİ FARKLILIKLAR Premedikasyon Ön yükleme Teknik güçlük Epidural test dozu Lokal anestezik dozu Sedasyon gereksinimi Blok yüksekliği Blok süresi Hipotansiyon tedavisi Solunumsal sorunlar Hipotermi Üriner retansiyon Başağrısı İşitme kaybı

Premedikasyon Sedasyona doğal eğilim var Benzodiazepinler SA sırasında hipoksemiye neden olabilir Yüksek blokta puls oksimetre izlemi ve O 2 desteği zorunlu Munoz HR ve ark, 2003 Gerekli görüldüğünde düşük dozlar verilmeli Lorazepam, flunitrazepam ve midazolama göre daha güvenli  Çoğu yaşlıda premedikasyon gerekmez !

Ön Yükleme Dehidratasyona eğilim var Volüm değişikliklerine tolerans az  fazla yüklenirse: akciğer ödemi riski  az yüklenirse: böbrek yetmezliği riski Büyük volüm değişiklikleri olacaksa CVP ya da PAWP izlemi Öneri: 8 ml/kg, 80 yaş üzerinde 5 ml/kg  Ön yükleme düşük volümle ve yavaş yapılmalı ! Critchley LA, 1996; Khatouf M ve ark, 2005

Teknik Güçlük Girişim sayısı artar Birden fazla iğne kullanma gereksinimi artar  Teknik güçlük daha fazla ! Tessler MJ ve ark, 1999

Epidural Test Amaçlı Adrenalinin Güvenilirliği Adrenaline yanıt daha az 40 yaşın altında 10  g adrenalin yeterli Daha yaşlılarda 15  g adrenalin bile güvenilir değil Nedeni; beta-adrenerjik reseptör duyarlılığında azalma  Test amaçlı adrenalinin güvenilirliği daha az ! Guinard JP ve ark, 1995

Lokal Anestezik Dozu Lokal anesteziklere duyarlılık daha fazla Doz azaltılmalı Spinal anestezi için öneri: Bupivakain 5-7,5 mg + fentanil 10  g ya da sufentanil 5  g “Hemodinamik stabilite daha iyi, üriner retansiyon daha az”  Lokal anestezik dozu düşürülmeli ! Ben-David ve ark, 2000; Gupta A ve ark, 2003; Asehnoune K ve ark, 2005

Sedasyon Gereksinimi Sedasyona doğal eğilim var Gerektiğinde düşük dozlar verilmeli Spinal anestezinin kendisi de sedatif etkili  EEG kaydı ile uyumlu  Olası nedeni: ARAS’a afferent uyarı girişinde azalma  Çoğu yaşlıda sedasyon gereksinimi olmaz ! Kurup V ve ark, 2005

Blok Yüksekliği Epidural anesteziye ilişkin ağırlıklı görüş:  duyusal blok 1-3 segment daha fazla yükselir  kaudale yayılım daha fazladır  motor blok daha hızlı ve güçlü olur  Santral bloklar daha fazla yükselir ! Spinal anestezide yükseklik artışı daha az belirgin Cousins MJ, Veering BT, 1998 Kleinman W, 2002

Blok Süresi Santral bloklar  Motor blok süresi pek değişmez  Duyusal blok süresi tartışmalı (uzar X kısalır)  Periferik blokların süresi uzar ! Periferik bloklar  duyusal ve motor blok süresi önemli düzeyde uzar Veering BT ve ark, 1992; Nydahl PA ve ark, 1991 Schnider ve ark, 2002; Hanks RK ve ark, 2006

Hipotansiyon Tedavisi Aşırı sıvıdan kaçınılmalı, vazopresör tercih edilmeli Efedrinin yaşlılardaki etkinliği tartışmalı Öneri: metaraminol inf. (<10 ml/saat, 20 ml içinde 10 mg) Spinal anestezide hipotansiyon riski öngörülebilir  “kalp hızı değişkenliği” özgül ve güvenilir Hanss RR ve ark, 2006 Critchley LA, 1996  Erken dönemde vazopresör kullanılmalı !

Solunumsal sorunlar Solunum rezervi düşük hastalar  yüksek spinal/epidural  interskalen  supraklavikuler  interkostal blokları tolere edemeyebilir.  Solunum rezervi düşük hastalara dikkat ! Bridenbaugh PO, 1996

Üriner Retansiyon Önlemler:  fazla sıvı yüklenmemesi  düşük doz ve dilue lokal anestezik kullanılması  opioid adujuvandan kaçınılması ya da düşük doz opioid kullanılması  Üriner retansiyon riski daha yüksek ! Lau H, Lam B, 2004

Başağrısı ve İşitme Kaybı BOS volümü ve basıncı daha düşük Duraki delikten BOS kaybı daha az  Başağrısı ve işitme kaybı riski çok daha düşük ! Gultekin S, Ozcan S, 2004

Hipotermi Termoregülatuvar kontrol azalır Titreme eşiği düşer Hipotermiye eğilim artar Santral bloklar için öneri:  80 yaş üzerinde ısı koruyucu yaklaşım ve ısı izlemi  RA’de derin hipotermiyi fark etmek daha zor ! Vassilieff N ve ark, 1995

POSTOPERATİF BAKIM Oksijen tedavisi Ağrı kontrolü  NSAİD ya da parasetamol eklenmeli  opioid dozu düşürülmeli Isıtma Sıvı yönetimi Olası komplikasyonların tedavisi  Postoperatif döneme özel bir önem verilmeli ! Monk TG, 2003

SONUÇ Geriyatrik rejyonal anestezi; yaşlılığa bağlı farklılıkları temel alan, özenli ve dikkatli bir yaklaşımı zorunlu kılar.