SİNÜZİTE YAKLAŞIM VE RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME Araş.Gör.Dr.Tülay ALTINEL TÜTF Aile Hekimliği AD 16.01.2006 http://ailehekimligi.trakya.edu.tr

AMAÇ Katılımcıların sinüzit hakkında ve sinüzitin radyolojik değerlendirilmesi konusunda bilgilendirilmeleri amaçlanmıştır.

TANIM Bir veya daha fazla paranazal sinüs mukoperiostiumunun enflamasyonuna SİNUZİT denir

EPİDEMİYOLOJİ Yıllık insidans 135/1000 Erişkinlerde ÜSYE’nın %0,5 i sinüzitle sonuçlanır Yılda 8-9 ÜSYE geçiren çocuklarda %5-10’u sinüzitle sonuçlanır Erişkinlerde en sık maksiller > etmoid > frontal > sfenoid Çocuklarda en sık etmoid Maksiller sinüzit süt çocuklarında çok nadir, 4 yaş sonrası sıklığı artar Maksiller sinüzitlerin %10 u enfekte diş apsesinden kaynaklanır

PATOGENEZ SİNÜZİT OSTEOMEATAL KOMPLEKS veya sinüs osteomu mukozal ödem Sinüs osteom tıkanıklığı Sinüs O2 konsantrasyonu azalır , Siliya fonksiyonu bozulur , Sekresyon koyulaşır,sinüste birikir Bakteriyel çoğalma SİNÜZİT

Frontal , maksiller, anterior etmoid sinüs Meatus media Sfenoid, Posterior etmoid sinüs Meatus posterior

Hastalık önce burundan başlar (rinit), ostiumlar vasıtası ile sinüslere ilerler. Bu nedenle “RİNOSİNOZİT” olarak adlandırmak daha doğru. Genellikle birden fazla sinüs tutulmuştur. Nedeni osteomeatel kompleks. NAMCS çalışması: Sinüzit , antibiyotik tedavisi verilen 5. en yaygın hastalık

OSTEOMEATAL KOMPLEKS (OMK) Maksiller, anterior etmoid ve frontal sinüs ostiumları bulunur. OMK bölgesindeki ostiumlar dar (<3mm) , hafif ödemde bile sinüzit olabilir. Anterior rinoskopi ve direkt sinüs grafisi ile iyi değerlendirilemez OMK koronal paranazal sinüs CT ile görüntülenir.

SINIFLANDIRMA ENFEKSİYOZ NONENFEKSİYOZ Viral Allerjik Viral-bakteriyal ETİYOLOJİK SINIFLAMA ENFEKSİYOZ Viral Viral-bakteriyal Bakteriyal Fungal NONENFEKSİYOZ Allerjik Toksik HASTALIĞIN SÜRESİNE GÖRE Akut Subakut Rekürrent akut Kronik

SINIFLAMA SÜRE ÖYKÜ/FM Aynı > 12 hafta AKUT SUBAKUT REKÜRRENT AKUT ≥ 2 Major 1 major ve ≥2 minör FM pürülan nazal akıntı SUBAKUT > 4 hafta < 12 hafta Aynı REKÜRRENT AKUT Yılda ≥4 epizot, her epizot en az 7 gün sürer, epizotlar arası sempton / bulgu yok KRONİK > 12 hafta

SINIFLANDIRMA LOKALİZASYONA GÖRE SINIFLAMA Maksiller Frontal Etmoidal Sfenoidal Polisinüzit Pansinüzit

PREDİSPOZAN FAKTÖRLER ÜSYE Allerjik rinit Anatomik varyasyonlar (tonsiller-adenoit hipertrofi,septum deviasyonu,nazal polip,damak yarığı…) Dental enf./girişim/ travma İritan inh. (sigara) İyatrojenik(mek.vent.,nazotrekeal/nazal tüp) Nazal kuruluk Barotravma Sistemik faktör (DM, steroid td.,imm.yetm, malnutrisyom,…) American Family Physician® > Vol. 58/No. 8 (November 15, 1998)

SİNÜZİT ETKENLERİ Akut Sinüzit: S.pneomonia ve H influenza ( %70 ) Moraksella catarrhalis (%25)( çocuk ) Streptokoklar (%8) (erişkin) S.aureus (%6) (erişkin) Diğer ( Neisseria,anaeroblar, Gr(-)kok) Virüsler( çocuklarda %10 ) Funguslar ( Aspergillus ..) Kr. Sinüzit: Anaeroplar (en sık) Streptokoklar, H. İnfluenza S.aureus

SİNÜZİT ETKENLERİ

TANI ANAMNEZ* FM* GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Direkt radyografi Endoskopik görüntüleme CT / MR LABORATUAR (lökosit ,CRP,alerji testleri, nazal smaer, imminolojik araştırma, kültür, biyopsi)

ANAMNEZ Predispoze eden faktörler sorgulanır (ÜSYE,barotravma, alerji,diş enf.,iritan madde inh., ) Ek hastalık ( DM,immun yetm.,malnutriston,kistik fibrozis) Lokal Semtomlar Yüz/baş ağrısı Burun tıkanıklığı Burun akıntısı Geniz akıntısı Öksürük (sabah ) Ağız kukusu Ses kısıklığı Koku alma boz. Periorbital şişlik (öz.çocukta) Genel Semptomlar Halsizlik Kırgınlık Çalışma isteksizliği Depresyon Ateş

ANAMNEZ Baş ağrısı:öne eğilme ,öksürme ,başını sallama ile artar , basınç hissi veya zonklayıcı şekilde, özellikle başın ön bölümündedir. Erişkinde tek taraflı burun akıntısı sinüziti düşündürür Baş ağrısı tutulan sinüs üzerinde hissedilir Maksiller sinüzit: yanak üstü, üst dişlerde Frontal sinüzit: alında Etmoid sinüzit: burun mediali ve göz çevresinde Sfenoid sinüzit: verteks,oksipital veya bitemporalde

ANAMNEZ Göz çevresinde ödem ve yanak hizasında basmakla artan ağrı Akut Sinüzitin en tipik bulgusudur. Geceleri şiddeti artan burun tıkanıklığı Kronik Sinüzitin en önemli bulgusudur Kr.sinüzitte göz çevresinde ve alın hizasında sinsi baş ağrısı var. Kr.sinüzit hastalarında >%50 alerjik faktörler bulunur.

ANAMNEZ BELİRTİ SİNÜZİT ALLERJİ SOĞUK ALGINLIĞI Yüzde basınç / ağrı Var Bazen Süre 10-14 günden fazla Değişken 10 günden az Burun akıntısı Koyu, sarı-yeşil Berrak, akıcı Koyu beyazı veya akıcı Ateş Yok Başağrısı Üst dişlerde ağrı Kötü ağız kokusu Öksürük Burun tıkanıklığı Hapşırma

FİZİK MUAYENE Pürülan nazal akıntı Nazofarinkste postnazal pürülan akıntı Burun mukozasında ödem ve hiperemi Tutulan sinüs perküsyonu ile hassasiyet Pradizpoze eden bulgular ( anatomik varyasyonlar..)

SİNÜZİT BULGU VE SEMPTOMLARI MAJÖR Yüzde basınç hissi/ ağrı Nazal obstrüksiyon Nazal/postnazal pürülan akıntı Hiposmi/anosmi Ateş (akut sinüzitte) MİNÖR Baş ağrısı Ateş(akut sinüzitte çok) Halitozis Diş ağrıları Öksürük Gözlerde ağrı/ basınç AAFP > Vol. 63/No. 1 (January 1, 2001) Adapted with permission from Hadley JA, Schaefer SD. Clinical evaluation of rhinosinusitis: Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117(3 pt 2):S8-S11.

Akut ve kronik sinüzit tanısında diğer nazal somptrom/bulgular yoksa, ateş veya yüz ağrısı/basınç hissi anlamlı değil Semptomların 5 gün sonra kötüleşmesi Semptomlar >10 gün sürmesi Viral enfeksiyonla orantılı olmayan semptom AKUT BAKTERİYAL SİNÜZİT ? AAFP > Vol. 63/No. 1 (January 1, 2001)

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ DİREKT SİNÜS GRAFİSİ Teşhisi desteklemek için kullanılabilir WATERS : Maksiller ve frontal CALDWELL: Frontal ve kısmen etmoid LATERAL : Sfenoid ve post. frontal SUBMENTOVERTEKS : Sfenoid ve post.etmoid

DİREKT GRAFİDEKİ PATOLOJİLER SİNÜS KAPALILIĞI (opak ) MUKOZA KALINLAŞMASI (MK>6mm,uzun süreli olay) HAVA-SIVI SEVİYESİ (akut sinüziti gösteren en önemli bulgu) MK sinüs duvarına paralel, sinüs konturuna uygun Mukoza polipoid yapıda , MK konveks görünümde Enfeksiyoz olay Alerjik olay

Sol maksiller sinüste opasite Sağ maksiller sinüste kist

DİREKT GRAFİNİN DEZAVANTAJI ? Majör sinüsler konusunda önemli bilgi verir ancak, OMK bölgesi hakkında yeterli bilgi vermez

Medikel td.ye dirençli olgularda Kr. Sinüzitte NAZAL ENDOSKOPİ Medikel td.ye dirençli olgularda Kr. Sinüzitte Anatomik bozukluklar saptanır,kültür alınabilir, tedavi yapılabilir. FONKSİYONEL ENDOSKOPİK SİNÜS CERRAHİSİ (FESS) ile kr.sinüzitlerin %90 ı tedavi edilir Teşhis edilen her kr.sinüzit önce medikal tedavi edilmeli. Kalıcı iltihabi değişiklikler varsa FESS uygulanır.

PARANAZAL SİNÜS CT Sinüzit tanısında “ALTIN STANDART” Sinüzit yaygınlığını,predispozan durumları,OMK anatomisini gösterir Medikal td.ye cevapsız ,rekürrent akut sinüzit veya kr.sinüzitlerde ve operasyon düşünülen hastalarda yapılabilir.

Coronal computed tomographic scan (A,B,C) (bone windows, noncontrasted) through the paranasal sinuses anterior (frontal sinuses) to posterior (sphenoid sinuses). Diffuse pansinusitis with mucosal thickening and polyposis is seen. In addition, fluid is evident in a concha bullosa cell (aerated middle turbinate) on the patient's left (see arrow in B).

tümör

TEDAVİ Diyet Buhar SF ile yıkama,sprey (geçici rahatlama) Mukolitik ajanlar Antihistaminik (Alerjiye bağlı sinüzitte) İnranazal steroid (Semptomatik subakut ve kronik sinüzitte ) Analjezik-antiinflamatuar

Topikal dekonjestan (En fazla 3-4 gün ) Phenylephrin (Rinosil damla , 6 x 2-3 damla) Naphazolin (Deltarhinol damla, 3 x 1-2 damla) (Sulfarhim burun merhemi, 3x1) Oxymetazoline (İliadin damla/sprey , 2 x 1-2) Xylometazoline (Otrivin sprey, 2-3 x 2-3 paf) (Rinizol damla/sprey,2-3 x 2-3 ) Oral dakonjestan Antibiyotik (En az 10 gün)

ANTİBİYOTİK DOZ BİRİNCİ BASAMAK TADAVİ İKİNCİ BASAMAK TEDAVİ Trimethoprim-sulfametoxazole ( BACTRİM) Amoxicillin (ALFOXİL,AMOKSİNA,TRİMOSİN) 160/800mg 2x1 500 mg 3x1 İKİNCİ BASAMAK TEDAVİ Amoxicillin-clavilunat (AUGMENTİN,AMOKLAVİN..) Ampicillin-sulbactam (ALFASİD,DUOCİD.COMBİCİD) Cefaclor (CECLOR) Cefuroxim (CEFTİN) Cefixime (SUPRAX) Clarithromycin (KLACİD,DEKLARİT,MACROL) Doxycyclıne (MONODOKS,TETRADOX) 125/500mg 3X1 125/500 mg 2-3 x1 500mg 3x1 500mg 2X1 400mg 2X1 500mg 2x1 1.gün 100mg 2x1 Sonra 100mg 1x1 AAFP, Vol.58/No.8 (November 15 ,1998)

Semptomatik tedavi,hidrasyon ve gözlem Semptomların 5 gün sonra kötüleşmesi,Semptomlar >10 gün sürmesi,Viral enf. orantısız semptom: BAKRERİYAL ENF. ? Semptom ve bulgularda 5-7 günde gerileme varsa: VİRAL ENF lehine Senptomatik td. ve gözleme son verilir Sağlıklı erişkinde, toplumsal kaynaklı enf.; yüksek doz amoxicillin veya TM-SX , 7-14 gün Hospitalize,DM,renal yetm,immün yetm.,kr.ac hast.,kistik fibtozis, rekürrent akut enf. olup 8-9 hafta içinde antb. tedavisi alanlarda ; geniş sprekrumlu ve beta-laktamaz-rezistan AB , 7-14 gün 2-3 günde düzelme yok ise geniş spektrumlu ve beta-laktamaz-dirençli antb.7-14 gün AAFP: Vol.63/No 1(january1,2001)

KOMPLİKASYONLAR LOKAL Mukozal kalınlaşma Nazal polip Osteomiyelit Oroantral fist ORBİTAL Preseptal sellülit Orbital sellülit Subperiostal abse Orbital abse Körlük SOLUNUMSAL Adenoit Tonsillofarenjit Larenjit KOAH ve astımı şiddetlendirir İNTRAKRANİYAL Menenjit Epidural/subdural apse Beyin apsesi Kavernöz sinüs tromboflebit

SİNÜZİT ÖNLENEBİLİR Mİ ? Günlük hayat koşullarında değişiklik yapılarak sinüzit riski azaltılabilir Evlerde nem oranı %35-50 tutulmak Alerji kontrol altına alınmak Burnu tahriş eden maddelerden (sigara dumanı..) uzak durmak Dengeli beslenmek,düzenli egzersiz yapmak Uçak seyahati ve su altı dalışlardan kaçınmak Soğuk algınlığı sırasında bol su içmek Enfeksiyonu olan insanlarla ilişkileri sınırlamak veya önlem almak (el yıkama, ortak eşya kullanmama..)

KAYNAKLAR American Family Physician® > Vol. 58/No. 8 (November 15, 1998),Acute Sinusitis: A Cost-Effective Approach to Diagnosis and Treatment American Family Physician®> Vol. 63/No. 1 (January 1, 2001),Adult Rhinosinusitis: Diagnosis and Management KBB Hastalıkları Tanı ve Tedavide İlk Adım; Prof.Dr Metin Önerci;Sinüzit, S:60-68 www.almanhastanesi.com.tr/makale/makaleler/sinuzit.htm www.tip2000.com/doktorlar/sinuzit.html