Yoğun Bakımda Sedayon, Analjezi ve Deliryum Dr. Remzi Bağ Toraks 2007

yoğun bakım ortamı, rutinleri ve tedavisi Ajitasyon %71 Aksiyete deliryum, psikozlar ağrı dispne uyku yoksunluğu yoğun bakım ortamı, rutinleri ve tedavisi Ajitasyon: Ajitasyon iç sıkıntının yansıması olarak görülen aşırı motor aktivitedir ([i]).Hasta ızdırabını (distress) genel olarak ajitasyon olarak ifade eder. Entübe veya şuuru bulanık kişilerde ızdırabın sebeplerini tesbit etmek her zaman kolay olmasa da, yerinde tedavi uygulanabilmesi için vazgeçilmez bir koşuldur. Aksiyete, deliryum, psikozlar, ağrı, dispne, uyku yoksunluğu, yoğun bakım ortamı, rutinleri ve tedavisi sık olarak ajitasyona yol açar. [i] Tietze KJ, Wittbrodt ET. Use of sedative medications in critically ill patients. Uptdate 5.1 Sıkıntı aşırı motor aktivite

Anksiyete %50 Gerçek veya farazi tehlikelere karşı geliştirilen sürekli endişe ve otonomik uyarılmışlık hali Istırap Sağlık durumunun hızla bozulması ölüm korkusu iletişim kuramama Kaderini yabancılara bırakma Hastalıklar ilaçlar (teofilin, yoksunluk sendromları vs.) Bulantı İştahsızlık nefes darlığı baş dönmesi, baş ağrısı Uykusuzluk çarpıntı ve angina Terleme Taşikardi Hiperventilasyon titreme, gerginlik MV uyumsuzluk

Anksiyeteye Yol Açan Tıbbi Durumlar Kardiyovasküler Anjina Aritmi Konjestif Kalp Yetmezliği Hipovolemi Myokard enfarktüsü Senkop Kapak hastalıkları Endokrin ve Metabolik Hiperadrenalizm Hipokalsemi Hiper ve hipotiroidi Hipoglisemi Hiponatremi, hiperkalemi Diğer Anemi İlaçlar Nörolojik Ensefalopati Konvülziyon Huzursuz ayak sendromu Deliryum Solunumsal Astım KOAH Pnömoni Pulmoner ödem Pulmoner emboli Pnömotoraks Ventilatör bağımlılığı Tümörler Karsinoid İnsulinoma Faekromositoma

YBda Anksiyete ve Ajitasyon Sık Nedenleri İletişim yetersizliği Gürültü Alarmlar Tıbbi cihazlar Sürekli ışık Aşırı uyarı Yandaki hastaların durumu Yetersiz analjezi Oda ısısı Yoğun bakım tedavisi Sık vital bulgu takibi Pozisyon değiştirme Hareketsizlik Uyku siklus bozuklukları

Anksiyete Nasıl Azaltılır? Iletişim (hasta ve yakınları) Her vizitte konuşmak, hal-hatır sormak Hastaya durumunu anlatmak Adam yerine koymak Temas (elini tutma vs.) Insani davranış Sık olarak reorientasyon Konfor sağlamak Çevresel optimizasyon

Sedatifler Ajite YB hastalarında sedasyon ancak yeterli analjezi sağlandıktan ve reversibl fizyolojik nedenler ortadan kaldırıldıktan sonra kullanılır (Grade C) Sedation of agitated critically ill patients should be started only after providing adequate analgesia and treating reversible physiological causes. (Grade of recommendation = C)

Sedasyon ve Ajitasyonda Kullanılan Skalalar Riker Sedasyon Ajitasyon Skalası Motor Activity Assessment Scale (MAAS) Ramsay skalası

RİKER SEDASYON-AJİTASYON SKALASI (SAS) SKOR DURUM AÇIKLAMA 7 Tehlikeli ajite Endotrakeal tüpü (ET) ve kateterleri çeker, yataktan kalkmaya çalışır ve debelenir, çalışanlara saldırır. 6 Aşırı ajite ET ısırır, sık sözlü uyarılara rağmen sakinleşmez, fiziksel müdahale gerektirir. 5 Ajite Anksiyöz veya hafif ajite, oturmaya çalışır, sözlü uyarılar ile sakinleşir. 4 Sakin ve koopere Sakin, kolayca uyanır, emirlere uyar. 3 Sedatize Sözlü veya hafif sarsma ile uyanır, tekrar uyur, basit emirlere uyar. 2 Aşırı sedatize Fiziksel uyarı ile uyanır fakat iletişim kurulamaz, emirlere uyamaz. 1 Farkında değil Uyarılara minimal yanıt veya yanıtsız, iletişim kurulamaz, emirlere uyamaz.

MOTOR AKTİVİTE DEĞERLENDİRME SKALASI (MAAS) SKOR DURUM AÇIKLAMA 6 Tehlikeli ajite Endotrakeal tüpü (ET) ve kateterleri çeker, yataktan kalkmaya çalışır ve debelenir, çalışanlara saldırır. 5 Ajite ETT ısırır, sık sözlü uyarılara rağmen sakinleşmez, fiziksel müdahale gerektirir. 4 Huzursuz ve koopere Uyarıya gerek yoktur, hasta çarşafla veya tüple oynar, üzerini açar, emirlere uyar. 3 Sakin ve koopere Uyarıya gerek yoktur, hasta örtü ve giysilerini amaçlı olarak düzeltebilir, emirlere uyar. 2 Dokunma veya adına yanıt veren Dokunulduğunda ve adı ile seslenildiğinde gözlerini açar veya kaşlarını kaldırır veya başını uyarının geldiği tarafa çevirir veya ekstremitelerini hareket ettirir. 1 Sadece aşırı uyarıya yanıt veren Sadece aşırı uyarı ile gözlerini açar veya kaşlarını kaldırır veya başını uyarının geldiği tarafa çevirir veya ekstremitelerini hareket ettirir. Yanıtsız Aşırı uyarıya rağmen yanıt yoktur.

RAMSAY SKALASI 1 2 3 4 5 6 SKOR DURUM AÇIKLAMA Uyanık Hasta anksiyöz ve ajite veya huzursuz. 2 Hasta koopere, oryente ve sakin. 3 Sadece emirlere uyar. 4 Uykuda Hafif glabellar vuruya veya yüksek sesli uyarıya belirgin yanıt verir. 5 Hafif glabellar vuruya veya yüksek sesli uyarıya hafif yanıt verir. 6 Hafif glabellar vuruya veya yüksek sesli uyarıya yanıt vermez.

SEDASYON HEDEFİ Kolay uyandırılabilen Koopere olunabilen Kabul edilebilir sükunette Ağrıdan uzak Yoğun bakım uygulamalarına uyum gösteren Sakin hasta Normal uyku siklusunun korunması (Riker 3-4, MAAS 2-3, Ramsay skoru 3-4 ).

İlaç Etkinin Başlama Süresi Yarı Ömrü İntermittan İV Doz İnfüzyon Dozu Sedatif ve Antipsikotik Ajanlar. Society of Critical Care Medicine kılavuzundan modifiye edilmiştir (5) İlaç Etkinin Başlama Süresi Yarı Ömrü İntermittan İV Doz İnfüzyon Dozu Yan Etki Diazepam 2-5 dk 20-120 sa 0.03-0.1 mg/kg / 0.5-6 saat Flebit Midazolam 3-11 sa. 0.02-0.08 0.5-2 saat 0.04-0.2 mg/kg/saat Propofol 1-2 dk 26-32 sa 5-80 μg/kg/dk TG yüksekliği Ağrılı inj. Haloperidol 3-20 dk 18-54 sa 0.03-0.15 0.04-0.15 QT uzaması

Sedatif ilaçların etki spektrumu

Analjezik Ajanlar Society of Critical Care Medicine kılavuzundan modifiye edilmiştir (5) İlaç Yarı Ömrü Analjezik Doz (İV) İntermittan Doz İnfüzyon Dozu Yan Etki Fentanil 1.5-6 saat 200 μg 0.35-1.5 μg/kg iv /0.5-1 sa 0.7-10 μg/kg/sa Yüksek dozlarda rijidite Morfin 3-7 saat 10 mg 0.01-0.15 mg/kg iv /1-2 sa 0.07-0.5 mg/kg/sa IV bolus ile histamin salınımı Meperidin 3-4 saat 75-100 mg MAOI ve SSRI ile kullanma Remifentanil 3-10 dk 0.6-15 μg/kg/sa Süper pahalı Asetaminofen 2 saat 325-650 mg oral q 4-6 sa

Deliryum Organik mental bir sendrom Zaman içinde değişkenlik gösteren (azalıp artan), geri dönüşüm olasılığı olan hezeyanlarla karakterize, bilinç ve yüksek beyin fonksiyon bozukluğu hali Kısa süreli hafızada bozulma, algılama bozukluğu ve aralıklı disorientasyon

YBda Deliryum Renal yetmezlik Karaciğer yetmezliği Sepsis Tiroid hst. Travma Hipoksemi Akut serebral hadiseler Ilaçlar benzodiazepin, antihistamine, beta blocker, corticosteroid, antiarrhythmic, digitalis glycosides, atropine, H2 blocker Alkol ve uyuşturucu çekilme sendromları

CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU) Mental durumda akut başlangıçlı değişiklik veya dalgalanma ve Dikkat bozukluğu ve Bilinç seviyesinde değişiklik Düzensiz düşünce veya DELİRYUM

Sedasyon, ama nasıl? Bireye özgü Amnezi ya da bilinç kaybı her zaman gerekmez Sakinlik cevapsızlık değildir ! Rahat (hem fiziksel, hem psikolojik), koopere, bakıma uyum gösteren hasta. Komada olup, ventilatörle uyumsuz olanlar Sedasyon yetersiz! Entübe, MV, multipl kateterler; alert ve huzurlu Yeterli sedasyon Yoğun bakımda sağlıkları kritik olarak tehdit altında olanlar, çeşitli fiziksel ve duygusal streslerle karşı karşıya kalırlar. Bu durum, humoral faktörlerin salınımı ve otonomik sinir sistemi aktivasyonu ile karakterize bir “strese yanıt”a yol açar. Ağrı ve anksiyetetinin yetersiz kontrolü stres yanıtının ağırlaşmasına, morbidite ve mortalitede artışa sebep olabilir. Bu nedenlerle akut ajitasyon, konfüzyon ve psikoz tıbbi bir acildir. İyi analjezi ve sedasyon kaliteli yoğun bakımın yerinde bir ölçütüdür.

Reversibl sebepleri düzelt Hasta rahat mı? Reversibl sebepleri düzelt Nonfarmakolojik yöntemler Ağrı skalası ile ağrıyı değerlendir Sedasyon skalası ile ajitasyon/anksiyeteyi değerlendir Deliryum açısından değerlendir Hedefe ulaşmak için tedaviyi titre et Hergün uyandırıp sedasyonu yeniden düzenle Hemodinami stabil değil ise Fentanil 25-100 µg IVP q 5-15dk Hemodinami stabil ise Morfin 2-5 mg IVP q 5-15dk Ağrı kesilinceye kadar devam, daha sonra uygun dozu (standart ve gerektikce) order et Akut ajitasyon Midazolam 2-5 mg IVP q5-15 dk Devam eden sedasyon Midazolam 1-5 mg/sa IV + 2-5 mg q5-15 dk Propofol 5-10μg/kg/dk, 5 dk.da bir titre et (3 gune kadar) Haloperidol 2-10 mg IVP q 20-30 dk, daha sonra 6 saatte bir yükleme dozunun %25’i Hayır Evet 2 saatten daha sık IVP gerekiyor mu? Narkotik analjezik + sedatif infüzyonu Narkotik analjezik / benzodiazepini her gün %10-25 tire et